Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Ryzyko związane ze szczepieniami i chorobami, którym zapobiegają – cz. 10: gruźlica

26.06.2019
mgr Małgorzata Ściubisz
specjalista zdrowia publicznego, redaktor „Medycyny Praktycznej – Szczepień”

lek. Iwona Rywczak
Oddział Immunologii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie, zastępca redaktora naczelnego „Medycyny Praktycznej – Szczepień”

Skróty: BCG – szczepionka przeciwko gruźlicy, HIV – ludzki wirus niedoboru odporności, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, UE/EOG – Unia Europejskia/Europejski Obszar Gospodarczy, WHO – World Health Organization, ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Wprowadzenie

Szczepienie przeciwko gruźlicy (BCG) jest jednym z pierwszych szczepień (obok szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B) podawanych dziecku – zgodnie z programem szczepień ochronnych należy je wykonać niedługo po urodzeniu, jeszcze przed wypisaniem noworodka ze szpitala. Między innymi z tego powodu, że szczepienie BCG podawane jest w tak krótkim czasie po urodzeniu, budzi niepokój rodziców o ryzyko wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP). Czy jednak obawy rodziców małych dzieci są uzasadnione? Czy rzeczywiście ryzyko NOP po szczepieniu BCG jest duże? Czy są świadomi, jakie konsekwencje może mieć zachorowanie na gruźlicę? Niniejszy artykuł może stanowić pewną podpowiedź w rozmowie z pacjentami oraz ich rodzicami.

Gruźlica

Gruźlica (tab. 1) jest chorobą zakaźną, którą wywołują prątki kwasooporne należące do Mycobacterium tuberculosis complex. Źródłem zakażenia jest chory wydalający prątki podczas oddychania, mówienia, a szczególnie kaszlu.1,2
Zaraźliwość chorych zależy przede wszystkim od umiejscowienia choroby. Chorzy na gruźlicę pozapłucną (bez współistniejącej gruźlicy płuc), z wyjątkiem chorych na gruźlicę krtani, nie stanowią źródła zakażenia dla osób z bliskiego kontaktu. Dla osób z otoczenia zakaźne nie są również osoby z utajonym zakażeniem prątkiem gruźlicy oraz dzieci do ok. 12. roku życia. Natomiast nieleczona młodzież oraz dorośli chorzy na gruźlicę płuc mogą być zakaźni dla otoczenia nawet przez wiele lat.3 Przyjmuje się, że jeden nieleczony, prątkujący chory zakaża w ciągu roku średnio 10–15 osób. W badaniach diagnostycznych osób, które miały kontakt z chorymi, wykazano zakażenie u 1 osoby na 100 badanych.

Tabela 1. Charakterystyka gruźlicya
epidemiologia – w krajach UE/EOG w 2017 r. zgłoszono 55 337 zachorowania na gruźlicę, zapadalność wynosiła śr. 10,7/100 000; prawie 45% wszystkich zachorowań wystąpiło w 3 krajach (Polsce, Rumunii i Wielkiej Brytanii), w tym w samej Rumunii >23%
– w Polsce w 2017 r. zarejestrowano 5787 przypadki gruźlicy, zapadalność wyniosła 15,1/100 000; większość zachorowań stanowiła gruźlica płuc; gruźlica pozapłucna stanowiła 4,4% przypadków; rozpoznano 11 przypadków gruźliczego ZOMR, wśród tych przypadków nie było dzieci
okres wylęgania trudny do ustalenia; przyjmuje się, że od momentu zakażenia do pojawienia się zespołu pierwotnego lub dodatniego odczynu tuberkulinowego mija 2–10 tygodni
zaraźliwość – jeden nieleczony, prątkujący chory zakaża w ciągu roku śr. 10–15 osób
– badania diagnostyczne osób, które miały kontakt z chorymi, wykazują zakażenie u 1/100 badanych
odporność – przechorowanie gruźlicy nie daje trwałej odporności
– po szczepieniu BCG odporność może się utrzymywać przez 15–20 lat
skuteczność szczepieniab
   gruźlica płuc noworodki:c 59–82%
dzieci w wieku szkolnym, po wykonaniu PT:c 64–74%
   gruźlicze ZOMR
   i gruźlica    prosówkowa
noworodki:d 90%
dzieci w wieku szkolnym, po wykonaniu PT:d 92%
   pierwotne    zakażenie prątkiem    gruźlicye 19%
a Na podstawie 1.–13. pozycji piśmiennictwa
b Na podstawie 14. pozycji piśmiennictwa
c Dane z metaanaliz badań z randomizacją i kohortowych
d Dane z metaanalizy badań z randomizacją
e Dane z metaanalizy badań kohortowych, w których zakażenie prątkiem gruźlicy oceniano za pomocą testu IGRA

BCG – szczepionka przeciwko gruźlicy, EOG – Europejski Obszar Gospodarczy, IGRA – Interferon Gamma Release Assay – pomiar wydzielania interferonu γ, PT – próba tuberkulinowa, UE – Unia Europejska, ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Osoby zakażone wykazują różnego stopnia odporność na kolejne zakażenia prątkiem. Uważa się, że większość przypadków gruźlicy u dorosłych jest wynikiem reaktywacji istniejących ognisk, chociaż możliwe jest także ponowne zakażenie egzogenne, szczególnie u osób z upośledzeniem odporności. Ryzyko reinfekcji po kolejnej ekspozycji jest największe w ciągu 18 miesięcy od pierwszego zakażenia. Ryzyko zakażenia nowymi szczepami prątków jest większe u chorych na gruźlicę niż u osób zakażonych, u których choroba się nie rozwinęła.1
W odniesieniu do gruźlicy nie można mówić o typowym okresie wylęgania, ponieważ jest trudny do ustalenia i zależy od wielu czynników. Przyjmuje się, że od momentu zakażenia do pojawienia się zespołu pierwotnego lub dodatniego odczynu tuberkulinowego mija 2–10 tygodni.2
Choć w większości przypadków zakażenie prątkami gruźlicy przebiega bezobjawowo, to pozostają one w gruzełkach w wielu narządach i w niekorzystnych dla człowieka warunkach mogą ulec reaktywacji. Na czynną gruźlicę zachoruje tylko 5–10% zakażonej populacji. Zachorowania bezpośrednio po zakażeniu nazywa się gruźlicą pierwotną, a pozostałe przypadki to gruźlica popierwotna.1,2 Ryzyko rozwoju czynnej gruźlicy jest odwrotnie proporcjonalne do wieku w momencie zakażenia. W populacji osób bez zaburzeń odporności najbardziej narażone na zachorowanie po zakażeniu (czynną gruźlicę) są dzieci do 2. roku życia – choruje aż 30–40% niemowląt zakażonych M. tuberculosis. Dzieci między 2. a 4. rokiem życia chorują rzadziej niż dzieci młodsze, jednak ryzyko gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) i gruźlicy rozsianej (prosówkowej) jest w tej grupie wiekowej większe niż u dorosłych (tab. 2).4,5 Zwiększone ryzyko dotyczy również osób z chorobami współistniejącymi predysponującymi do zakażenia oraz osób z upośledzeniem odporności (zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności [HIV] to najsilniejszy czynnik ryzyka [ramka]). Ryzyko rozwoju aktywnej gruźlicy jest największe w okresie 1–2 lat po zakażeniu, ale może się ono utrzymywać przez całe życie.1,3

Tabela 2. Ryzyko czynnej gruźlicy po zakażeniu M. tuberculosis u dzieci bez zaburzeń odpornościa
Wiek w momencie zakażenia Ryzyko gruźlicy płuc lub węzłów chłonnych śródpiersia Ryzyko gruźliczego ZOMR lub gruźlicy rozsianej
<12 mies. 30–40/100 10–20/100
12–24 mies. 10–20/100 2–5/100
2–4 lat 5/100 0,5/100
5–10 lat 2/100 <0,5/100
>10 lat 10–20/100 <0,5/100
a Na podstawie 4. i 5. pozycji piśmiennictwa
ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Grupy dużego ryzyka zakażenia prątkiem gruźlicy

  • osoby zakażone HIV
  • osoby, które miały kontakt z osobami prątkującymi (prątki obecne w plwocinie)
  • osoby z „minimalnymi” zmianami w płucach (widocznymi na RTG klatki piersiowej)
  • osoby pijące alkohol w ilości ≥40 g/d i/lub zażywające narkotyki
  • bezdomni
  • imigranci z obszarów o dużej zapadalności na gruźlicę
  • chorzy na nowotwory złośliwe, przewlekłą niewydolność nerek wymagającą dializoterapii, cukrzycę, pylicę krzemową, z niektórymi zaburzeniami odporności; chorzy leczeni immunosupresyjnie, chorzy leczeni lekami anty-TNF lub innymi lekami biologicznymi o działaniu przeciwzapalnym
  • osoby palące tytoń oraz byli palacze
  • osoby ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) ≤20 kg/m2

Różnorodność przebiegu klinicznego

Gruźlica zwykle rozwija się w płucach (gruźlica płucna) i tak najczęściej postrzegają ją pacjenci i ich rodzice. Jednak choroba ta może wystąpić w każdym narządzie (gruźlica pozapłucna). Zdarza się, że choroba obejmuje jednocześnie płuca i inny narząd. W przebiegu zakażenia M. tuberculosis może również dojść do ciężkiego, krwiopochodnego rozsiewu prątków (prosówka gruźlicza i ZOMR), zwłaszcza u osób z upośledzoną odpornością oraz dzieci do 2. roku życia.1,5 Gruźlica pierwotna (w krajach o dużej zapadalności najczęściej dotyczy dzieci) charakteryzuje się wystąpieniem zespołu pierwotnego (jednoczesne zmiany w płucu i węzłach chłonnych wnęki lub śródpiersia), choć może się również objawiać jako wysiękowe zapalenie opłucnej lub rzadziej jako zakażenie rozsiane. U niektórych chorych na gruźlicę pierwotną (zwłaszcza u młodzieży i młodych dorosłych) nie obserwuje się powiększenia węzłów chłonnych, ale w szczytach płuc rozwijają się zmiany naciekowe z rozpadem. Ogólnoustrojowe objawy gruźlicy mogą występować niezależnie od umiejscowienia choroby i należą do nich: podwyższona temperatura ciała, nocne poty, zmniejszenie łaknienia, utrata masy ciała i złe samopoczucie. W przebiegu zakażenia prątkiem gruźlicy może się pojawić rumień guzowaty i pryszczykowe zapalenie spojówek.1

Epidemiologia gruźlicy

Gruźlica jest dziewiątą przyczyną zgonów na świecie i jedną z głównych przyczyn zgonów z powodu chorób zakaźnych, przewyższając pod tym względem umieralność z powodu HIV/AIDS. Szacuje się, że na świecie prątkiem gruźlicy zakażonych jest około 2–3 mld ludzi. World Health Organization (WHO) podaje, że w 2017 roku na gruźlicę chorowało około 10 mln osób, przy czym 2/3 z tych zachorowań odnotowano w 8 krajach (Indie, Chiny, Indonezja, Filipiny, Pakistan, Nigeria, Bangladesz, Republika Południowej Afryki). Z powodu gruźlicy zmarło 1,3 mln osób niezakażonych HIV oraz 300 000 osób zakażonych HIV. W 2017 roku odnotowano 6,4 mln nowych zachorowań na gruźlicę, a około 7% z nich dotyczyło dzieci <15. roku życia. Zapadalność na gruźlicę różni się istotnie w poszczególnych krajach i wynosi od <10/100 000 w większości krajów wysoko rozwiniętych, przez 150–400/100 000 w większości krajów o dużej zapadalności, do >500/100 000 m.in. w Mozambiku oraz Filipinach i Południowej Afryce. Poważnym zagrożeniem zdrowia publicznego jest nadal gruźlica oporna na leczenie. W 2017 roku odnotowano 558 000 nowych przypadków gruźlicy opornej na ryfampicynę, z których 82% stanowiła gruźlica wielolekooporna (MDR-TB).6
W krajach Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru Gospodarczego (UE/EOG) w 2017 roku zgłoszono 55 337 zachorowania na gruźlicę. Podobnie jak w poprzednim roku 3 kraje (Polska, Rumunia i Wielka Brytania) odpowiadały za prawie 45% wszystkich zachorowań, w tym sama Rumunia za >23%. Zapadalność wynosiła średnio 10,7/100 000, choć jest bardzo zróżnicowana, od 2,6/100 000 w Liechtensteinie do 66,2/100 000 w Rumunii. Zapadalność <10/100 000 zgłosiło 24 z 30 krajów. Zdecydowaną większość zachorowań stanowiła gruźlica płuc (ok. 68,8%), a istotnie mniej gruźlica pozapłucna (niecałe 22,6%). Zachorowania na obie postacie jednocześnie dotyczyły 7% zgłoszonych przypadków. W Polsce w 2017 roku zarejestrowano 5787 przypadki gruźlicy, a zapadalność wyniosła 15,1/100 000, czyli więcej niż średnia w krajach UE/EOG. Gruźlica pozapłucna stanowiła w Polsce 4,4% przypadków, znacznie mniej niż średnia w krajach UE/EOG. Najczęściej była to gruźlica opłucnej, węzłów chłonnych, układu kostno-stawowego i układu moczowo-płciowego. W 2017 roku w Polsce rozpoznano 11 przypadków gruźliczego ZOMR, a żadne nie dotyczyło dzieci. W większości krajów odnotowano zmniejszenie wskaźników zapadalności, ale roczne zmniejszenie jest niewystarczające do osiągnięcia celu postawionego przez WHO, czyli do całkowitej eliminacji zachorowań do 2050 roku w krajach o małej zapadalności.7

Konsekwencje zakażania prątkiem gruźlicy

Gruźlica płuc

Gruźlica układu oddechowego dotyczy tkanki płucnej (także tchawicy, oskrzeli i krtani) i jest najczęstszą postacią choroby (ok. 70% zachorowań na gruźlicę). Typowe kliniczne objawy gruźlicy płuc obejmują (u osób w podeszłym wieku objawy te mogą nie występować): zmęczenie, kaszel (początkowo suchy, a potem wilgotny z wykrztuszaniem śluzowej lub ropnej wydzieliny), zmniejszenie łaknienia, utratę masy ciała, gorączkę, nocne poty, krwioplucie oraz ból w klatce piersiowej (może wynikać z gruźliczego ostrego zapalenia wsierdzia). Duszność pojawia się w zaawansowanych postaciach gruźlicy (m.in. w serowatym zapaleniu płuc, prosówce gruźliczej), w których może dojść do niewydolności oddechowej.1 Castillo-Barrientos i wsp. przeanalizowali populację 2855 dzieci w wieku <15 lat chorych na gruźlicę płuc (58%) lub jednocześnie gruźlicę płuc i pozapłucną (42%). W zależności od wieku u dzieci stwierdzano: gorączkę (70–80%), zmęczenie (50–80%), gorsze łaknienie (50–80%), zmniejszenie masy ciała (50–80%), bladość powłok skórnych (30–55%), kaszel (80–90%), nocne poty (10–30%), krwioplucie (2–40%), ból w klatce piersiowej (2–15%), duszność (30–40%), nudności, wymioty (15–30%), biegunkę (10–30%) oraz ból głowy (1–15%). Najczęściej obserwowaną manifestacją kliniczną gruźlicy były: gruźlica prosówkowa (16%), gruźlica węzłów chłonnych (15%) oraz gruźlica ośrodkowego układu nerwowego (14%).4
Powikłania gruźlicy układu oddechowego (w tym płuc) obejmują: krwioplucie (najczęściej jako jeden z objawów czynnej gruźlicy, ale także jako powikłanie po zakończeniu leczenia), choroby opłucnej (odmę opłucnową [w okresie, kiedy leczenie przeciwprątkowe nie było powszechnie dostępne, spontaniczna odma opłucnowa była częstym i niebezpiecznym powikłaniem gruźlicy płuc; obecnie szacuje się, że występuje u ok. 1% pacjentów hospitalizowanych z powodu gruźlicy płuc], ropniak opłucnej, zwłóknienie opłucnej), rozstrzenie oskrzeli, marskość płuca, przetokę oskrzelowo-płucną, przewlekłą aspergilozę płucną, wysięk w jamie opłucnej i amyloidozę. W wyniku nieleczonej lub niewłaściwie leczonej gruźlicy płuc może dojść do postępującego, rozległego zniszczenia płuca lub obu płuc, w tym martwiczego zapalenia płuc.1,2,8 W przebiegu gruźlicy płuc u 1–2% pacjentów rozwija się gruźlicze zapalenie osierdzia.9 Gruźlica krtani może wystąpić również niezależnie od gruźlicy płuc (14%), jako choroba pierwotna, która rozwija się w wyniku bezpośredniego zajęcia krtani przez prątki, lub choroba wtórna, która rozwija się w wyniku rozsiewu prątków przez oskrzela przy zaawansowanej postaci gruźlicy płucnej lub przez krew albo limfę. W opisie serii 127 przypadków gruźlicy krtani odnotowano, że najczęstszymi objawami tej postaci gruźlicy były: chrypka (96%), zmniejszenie masy ciała (46%), kaszel (38%), zaburzenia połykania (26%), ból przy przełykaniu (25%) oraz świst wdechowy (stridor) (9%).8
Gruźlica prosówkowa występuje rzadko zarówno w przebiegu gruźlicy pierwotnej (częściej), jak i popierwotnej (1–3% przypadków gruźlicy). Rozwija się w wyniku rozsiewu prątków przez krew. Może obejmować pojedyncze organy (<5% przypadków), ale głównie dotyczy kilku organów lub całego ciała, dając obraz gruźlicy uogólnionej (>90% przypadków). Dzieci <5. roku życia chore na gruźlicę prosówkową często doświadczają ciężkiego przebiegu choroby powikłanej gruźliczym ZOMR. Ogółem u 25% chorych na gruźlicę prosówkową stwierdza się współistnienie ZOMR. Choroba ma ciężki przebieg, towarzyszy jej wysoka gorączka i silna duszność. U większości pacjentów w pierwszej kolejności pojawiają się: osłabienie i zmęczenie (80%), zmniejszenie masy ciała (80%) oraz ból głowy (10%). Następnie występuje niewysoka gorączka (20%), gorączka (80%), kaszel (60%), uogólniona limfadenopatia (40%), powiększenie wątroby (40%) oraz śledziony (15%), zapalenie trzustki (<5%), a w niektórych przypadkach dochodzi do niewydolności wielonarządowej i niewydolności kory nadnerczy. Bez odpowiedniego leczenia współczynnik śmiertelności sięga 100%, a po jego zastosowaniu (odpowiednio wcześnie) około 10%. Częstość nawrotów szacuje się na 0–4%, zazwyczaj dochodzi do nich w okresie 24 miesięcy po zakończeniu leczenia.1,10
Serowate zapalenie płuc jest następstwem odoskrzelowego rozsiewu mas serowatych z węzłów chłonnych. Ta postać choroby charakteryzuje się bardzo gwałtowanym przebiegiem, stąd historyczna nazwa „galopujące suchoty”. W obrazie klinicznym dominują objawy toksemii z wysoką gorączką o torze hektycznym i silną dusznością. Często występuje krwioplucie. Gruźlica włóknisto-jamista jest następstwem długotrwałego procesu chorobowego. Ta postać gruźlicy rozwija się u chorych, u których rozpoznanie ustalono z opóźnieniem lub zastosowano niewłaściwe leczenie. Jamy mogą być miejscem zakażeń bakteryjnych i grzybiczych.1

Gruźlica pozapłucna

Gruźlica pozapłucna dotyczy około 20% wszystkich zachorowań na gruźlicę, częściej występuje u osób z niedoborami odporności (zwłaszcza zakażonych HIV).
Najczęstszą postacią jest gruźlica węzłów chłonnych i dotyczy 39% chorych na gruźlicę pozapłucną. Zajęcie węzłów chłonnych jest spowodowane zakażeniem uogólnionym, które szerzy się przez krew z ognisk w płucach, a w przypadku węzłów szyjnych naczyniami chłonnymi z węzłów śródpiersiowych. Występuje przede wszystkim u dzieci i młodych dorosłych. W około 50% przypadków gruźlicy węzłów chłonnych towarzyszą zmiany w płucach. Węzły zmienione gruźliczo są początkowo powiększone, twarde, niebolesne, a skóra nad nimi pozostaje niezmieniona, nieocieplona, z czasem ulegają rozmiękczeniu i tworzą się przetoki. Choroba charakteryzuje się okresami zaostrzeń i remisji.1
Gruźlica opłucnej (24% przypadków gruźlicy pozapłucnej) najczęściej występuje kilka miesięcy po zakażeniu pierwotnym, choć może również się rozwinąć w przebiegu gruźlicy popierwotnej, zwłaszcza u osób w starszym wieku. W jej przebiegu obserwuje się gorączkę, suchy kaszel, niekiedy duszność i ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym.1
Gruźlica kości i stawów (7% przypadków gruźlicy pozapłucnej) dotyczy przede wszystkim (ok. 50% przypadków) odcinka piersiowo-lędźwiowego i krzyżowego kręgosłupa. Występuje głównie u osób starszych, choć w krajach o dużym rozpowszechnieniu gruźlicy rozwija się także u osób w młodym wieku. Poza kręgosłupem mogą też być zajęte duże stawy. Głównym objawem jest ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości stawu. Choroba zazwyczaj trwa dość długo, zanim ujawni się klinicznie. Gruźlica kręgosłupa rozpoczyna się jako zapalenie krążków międzykręgowych, niszczy powierzchnie sąsiadujących kręgów, prowadzi do złamań kręgów, patologicznej kifozy i zaburzeń neurologicznych. Często powstają miejscowe ropnie.1
W obrazie klinicznym gruźlicy układu moczowo-płciowego (5% przypadków gruźlicy pozapłucnej) dominują objawy miejscowe, takie jak bolesne i/lub utrudnione oddawanie moczu oraz częste oddawanie moczu. U mężczyzn obserwuje się zapalenie gruczołu krokowego oraz zapalenie jąder lub najądrzy, natomiast u kobiet – objawy zapalenia narządów miednicy mniejszej, zaburzenia miesiączkowania (niekiedy), a nawet związaną z tym zachorowaniem bezpłodność.1,10
Gruźlica ośrodkowego układu nerwowego jest najgroźniejszą postacią gruźlicy, która znacznie częściej występuje u dzieci (<5. rż.) niż u dorosłych (p. tab. 2). Przebiega pod postacią gruźliczego ZOMR lub gruźliczaków. Gruźlicze ZOMR odpowiada za 5,4% przypadków gruźlicy pozapłucnej i około 1% przypadków gruźlicy w ogóle. Rozwija się głównie w podstawie mózgu i prowadzi do uszkodzenia nerwów czaszkowych, zaburzeń w krążeniu płynu mózgowo-rdzeniowego i zmian zakrzepowych w drobnych naczyniach krwionośnych. Przebieg choroby początkowo może być łagodny, ze stanem podgorączkowym, sennością oraz bólem głowy utrzymującym się (często z przerwami) 2–3 tygodni. W dalszej fazie choroby pojawiają się nudności, wymioty i sztywność karku, często też niedowłady oraz objawy piramidowe i móżdżkowe. Encefalopatia charakteryzuje się zaburzeniami świadomości i drgawkami.1,10 W duńskim wieloośrodkowym badaniu obserwacyjnym z retrospektywnym zbieraniem danych przeanalizowano grupę 50 pacjentów hospitalizowanych w latach 2000–2008 z powodu gruźliczego ZOMR. U 46% z nich gruźlicze ZOMR współistniało z gruźlicą płuc, a u 16% z gruźlicą innych narządów. U większości pacjentów stwierdzono gorączkę (84%) oraz ból głowy (72%), a klasyczny objaw ZOMR, czyli sztywność karku, stwierdzono u niespełna połowy z nich (42%). Wśród objawów neurologicznych obserwowano splątanie (52%), porażenie nerwów czaszkowych (36%) i drgawki (16%). Do pełnego wyzdrowienia doszło u 32% pacjentów, a u 46% stwierdzono powikłania neurologiczne. Współczynnik śmiertelności wyniósł 18%, a najczęstszą przyczyną zgonu było ciężkie wodogłowie i/lub uszkodzenie mózgu.11 Podobną retrospektywną obserwację 104 pacjentów hospitalizowanych z powodu gruźliczego ZOMR przeprowadzili Anderson i wsp., którzy u 70% badanych stwierdzili powikłania neurologiczne. Najczęstszym z nich (42% pacjentów) było wodogłowie. U 33% pacjentów gruźlicze ZOMR było powikłane udarem mózgu. U niemal 30% pacjentów doszło do porażenia co najmniej jednego nerwu czaszkowego. W trakcie hospitalizacji u 28% pacjentów wystąpiły napady padaczkowe. Śmiertelność wyniosła >20%. Najczęściej występującymi odległymi (mediana obserwacji 18 mies.) powikłaniami neurologicznymi były: upośledzenie funkcji poznawczych (12%), padaczka (11%), niedowład nerwu okoruchowego (6%), niedowład połowiczy (5%) oraz ciężka utrata słuchu (5%).12
Gruźlica układu pokarmowego obecnie występuje rzadko. Może dotyczyć otrzewnej, żołądka, jelit lub wątroby. Choroba często rozwija się skrycie, a objawia się bólem brzucha i wodobrzuszem (często przy gruźlicy otrzewnej). Gruźlica jelit może prowadzić do powstawania owrzodzeń lub przerostu błony śluzowej z następczym zwężeniem i niedrożnością jelit.1 Konsekwencje zakażenia prątkiem gruźlicy i częstość ich występowania podsumowano w tabeli 3.

Tabela 3. Konsekwencje zakażenia prątkiem gruźlicy i częstość ich występowaniaa
czynna gruźlica 5–10/100b
zgony ogółem 3/100c
gruźlica płuc 70/100c
   odma opłucnowa 1/100
   gruźlicze zapalenie osierdzia 1–2/100
gruźlica prosówkowa 1–3/100b
z gruźliczym ZOMR 25/100
gruźlica pozapłucna 20/100c
gruźlica węzłów chłonnych 39/100d
gruźlica opłucnej 24/100d
gruźlica kości i stawów 7/100d
gruźlica układu moczowo-płciowego 5/100d
ZOMR ok. 1/100c lub ok. 5/100d
   gorączka 84/100e
   ból głowy 72/100e
   sztywność karku 42/100e
   splątanie 52/100e
   porażenie nerwów czaszkowych 32/100e
   drgawki 16/100e
   trwałe powikłania neurologiczne ok. 30/100e
      wodogłowie ok. 40/100e
      porażenie co najmniej 1 nerwu czaszkowego 30/100e
      udar mózgu 30/100e
      upośledzenie funkcji poznawczych 12/100e
      napady padaczkowe 11/100e
      niedowład nerwu okoruchowego 6/100e
      niedowład połowiczy 5/100
      ciężka utrata słuchu 5/100
   zgon 10/100e
a Na podstawie 1.–14. pozycji piśmiennictwa
b Częstość u osób zakażonych prątkiem gruźlicy
c Częstość u osób, u których rozwinęła się czynna gruźlica
d Częstość u osób chorych na gruźlicę pozapłucną
e Częstość u osób chorych na gruźlicze ZOMR
ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Zdarzenia niepożądane po szczepieniu przeciwko gruźlicy

Jedyną dostępną szczepionką przeciwko gruźlicy jest nadal szczepionka BCG zawierająca żywe prątki Bacillus Calmette-Guérin, mutanty prątka bydlęcego (Mycobacterium bovis). Zdarzenia niepożądane po szczepieniu BCG zależą od różnych czynników, takich jak podszczep BCG obecny w szczepionce, ilość prątka w dawce szczepionki, technika wykonania szczepienia i liczba przyjętych dawek.2,14,15 W Polsce stosuje się preparat zawierający podszczep Moreau, wywodzący się z podszczepu BCG Rio de Janeiro. Szczepionki z różnymi podszczepami BCG różnią się profilem bezpieczeństwa – reakcje niepożądane częściej obserwowano po podaniu szczepionek zawierających podszczep francuski 1173P2 i Copenhagen 1331 niż w przypadku stosowania szczepionek z podszczepem Moreau lub Tokyo-172.15
Szczepionkę BCG podaje się śródskórnie w 1/3 zewnętrzną górną część lewego ramienia.16 Po prawidłowo wykonanym wstrzyknięciu pojawia się pęcherzyk o średnicy ≤10 mm, który po kilku minutach zanika. 2–3 tygodnie po szczepieniu w miejscu wstrzyknięcia powstaje naciek, a na jego szczycie tworzy się pęcherzyk z treścią ropną. Po jego pęknięciu powstaje owrzodzenie, które goi się w ciągu 2–4 miesięcy, pozostawiając charakterystyczną bliznę. Jednak obecność blizny nie jest wskaźnikiem skuteczności szczepienia. Blizna nie powstaje nawet u około 10% osób zaszczepionych BCG.14 Jeżeli odczyn pojawi się wcześnie, między 2. a 7. dniem po szczepieniu, zjawisko to określa się jako poronny fenomen Kocha.17 Przyspieszony odczyn zwykle stwierdza się w przypadku podania szczepionki BCG dzieciom już zakażonym prątkiem gruźlicy.
Wśród NOP po BCG wymienia się odczyny miejscowe (np. ropień, alergiczne zapalenie skóry w okolicy wstrzyknięcia szczepionki), limfadenopatię, zapalenie kości, zapalenie kości i szpiku, rumień guzowaty oraz uogólnione zakażenie prątkiem szczepionkowym.

Ropień w miejscu wstrzyknięcia i miejscowe zmiany skórne

Przyczyną powstania ropnia może być niewłaściwa technika szczepienia, np. podanie podskórnie zamiast śródskórnie lub zła lokalizacja anatomiczna miejsca wstrzyknięcia.
Bardzo rzadkim powikłaniem jest gruźlica skóry wywołana prątkiem szczepionkowym, również w lokalizacjach odległych od miejsca szczepienia, np. gruźlica toczniowa (lupus vulgaris).18 Tworzenie się blizny w miejscu wcześniejszego owrzodzenia powstałego po szczepieniu może być powikłane powstaniem bliznowca (keloidu).

Limfadenopatia

Powiększenie lokalnych węzłów chłonnych zwykle następuje 2–3 miesięcy po szczepieniu BCG. Za NOP należy uznać powiększenie węzłów chłonnych do wielkości >1 cm. Na ogół stwierdza się powiększenie węzłów pachowych po stronie lewej, rzadko węzłów nadobojczykowych. Twarde, niebolesne powiększenie węzłów chłonnych może się utrzymywać przez wiele miesięcy. Taki NOP nie wymaga rutynowej diagnostyki w kierunku niedoboru odporności, nie jest również konieczne odraczanie innych szczepień ani kierowanie dziecka do poradni ds. szczepień. Doświadczenia własne wskazują jednak, że takie postępowanie w przypadku powiększenia lokalnych węzłów chłonnych bez innych objawów jest dość częste. Limfadenopatia może przebiegać pod postacią ropnego zapalenia węzłów chłonnych z tworzeniem się przetoki. Zwykle po ich opróżnieniu następuje samoistne wygojenie.
Dane z piśmiennictwa wskazują, że miejscowe zmiany ropne i powiększenie węzłów chłonnych obserwuje się u <1% zaszczepionych osób bez niedoboru odporności. Częstość występowania limfadenopatii zależy od podszczepu prątka szczepionkowego. Stosowanie szczepionek zawierających podszczep Moreau i Tokio wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia takiego NOP.2 Około połowa NOP zgłaszanych po szczepieniu BCG w Polsce dotyczy limfadenopatii, głównie powiększenia węzłów chłonnych bez tworzenia przetoki.

Zapalenie kości oraz zapalenie kości i szpiku

Zapalenie kości oraz zapalenie kości i szpiku należą do rzadkich NOP. Częstość ich występowania, w zależności od zastosowanej szczepionki i techniki szczepienia, szacuje się na 0,01–30/1 mln zaszczepionych osób. Mogą wystąpić 4–24 miesięcy po szczepieniu. Zmiany najczęściej są zlokalizowane w przynasadach kości długich.14 W badaniu przeprowadzonym w Finlandii, w którym oceniono przebieg zapalenia kości wywołanego prątkiem szczepionkowym (podszczep Göteborg i Glaxo) u 222 dzieci, objawy wystąpiły średnio po 1,5 roku w przypadku szczepienia w okresie noworodkowymi i po 2 latach po szczepieniu w wieku 2–12 miesięcy. Rokowanie było dobre. U 97% dzieci nie obserwowano trwałych powikłań.19

Uogólniony rozsiew prątka szczepionkowego

Uogólniony rozsiew prątka szczepionkowego (BCG-itis) należy do bardzo rzadkich powikłań. Zwykle stwierdza się go u dzieci z zaburzeniami odporności, np. z ciężkim złożonym niedoborem odporności (SCID), zaburzeniami szlaków związanych z interferonem γ i interleukiną 12, zakażonych HIV. W Polsce, w latach 2006–2015 zgłoszono 10 przypadków BCG-itis. Według piśmiennictwa częstość BCG-itis u niemowląt zakażonych HIV wynosi 403–1300/100 000 dawek szczepionki.20 Zaburzenie to może się objawiać gorączką, powiększeniem węzłów chłonnych, zmniejszeniem masy ciała lub brakiem przyrostu masy ciała, powiększeniem wątroby i śledziony oraz ropniami skóry.21 Zanim zakażenie HIV rozpowszechniło się na całym świecie, BCG-itis zgłaszano z częstością 0,19–1,56/mln zaszczepionych.20

Częstość NOP po szczepieniu przeciwko gruźlicy

W tabeli 4 przedstawiono szacunkową częstość występowania NOP po szczepieniu BCG w Polsce na podstawie zgłoszeń dokonanych w latach 2006–2015, podsumowywanych w corocznych raportach dotyczących realizacji szczepień ochronnych przygotowywanych przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny.22 Wybór takiego zakresu lat był podyktowany faktem, że od 2006 roku w ramach obowiązkowych szczepień przeciwko gruźlicy noworodkom podaje się 1 dawkę BCG, natomiast nie wykonuje się rewakcynacji w wieku szkolnym oraz oceny rozmiaru blizny w wieku 12 miesięcy. Należy oczywiście pamiętać, że dane te mogą być niedoszacowane, ponieważ być może nie wszystkie NOP zostały zgłoszone.

Tabela 4. Szacunkowa częstość NOP po szczepieniu BCGa
miejscowy odczyn skórnyb
   duża krosta 18/100 000
   duże owrzodzenie 5/100 000
powiększenie węzłów chłonnych 59/100 000
ropne zapalenie węzłów chłonnych 6/100 000
   z przetoką 3/100 000
ropień podskórny 17/100 000
   z przetoką 3/100 000
martwica węzłów chłonnych typu serowatego 1–3/mln
keloid pojedyncze przypadki
uogólnione zakażenie prątkiem szczepionkowym pojedyncze przypadki
zapalenie kości, zapalenie kości i szpikuc 0,01–30/mln
a Dane Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny dotyczące lat 2006–2015
b Śr. >1 cm u noworodka lub >2 cm u starszych dzieci
c Na podstawie 20. pozycji piśmiennictwa
BCG – szczepionka przeciwko gruźlicy, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny

Podsumowanie

Ciężkie zdarzenia niepożądane po szczepieniu BCG występują bardzo rzadko. Szczepienie w okresie noworodkowym budzi kontrowersje wśród rodziców z uwagi na możliwość zaszczepienia dziecka z ciężkim niedoborem odporności. Starannie zebrany wywiad przy kwalifikacji do szczepienia pozwala jednak uniknąć przynajmniej niektórych z takich przypadków. Biorąc pod uwagę sytuację epidemiologiczną gruźlicy w Polsce i ryzyko powikłań choroby, a z drugiej strony ryzyko ciężkich NOP, bilans przemawia na korzyść szczepienia BCG.

Piśmiennictwo:

1. Grzelewska-Rzymowska I., Korzeniewska-Koseła M., Kruczak K. i wsp.: Gruźlica i mycobacteriozy. [W:] Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2018: 783–799
2. Tuberculosis vaccines. [W:] Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. (red.): Vaccines. Wyd. 7. Elsevier, 2017
3. Tuberculosis. [W:] Communicable Disease Control Manual 2012. www.health.govt.nz (dostęp: 18.03.2019)
4. Del Castillo-Barrientos H.: Clinical presentation of children with pulmonary tuberculosis: 25 years of experience in Lima, Peru. Int. J. Tuberc. Lung Dis., 2014; 18: 1066–1073
5. Korzeniewska-Koseła M.: Postępowanie wobec osób z kontaktu z chorym na gruźlicę. Aktualne zalecenia dla krajów europejskich o małej częstości występowania gruźlicy i polska perspektywa z uwzględnieniem zagadnień pediatrycznych. Med. Prakt. Szczep. www.mp.pl/87795
6. Global tuberculosis report 2018. Geneva: World Health Organization, 2018. www.who.int (dostęp: 18.03.2019)
7. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe, 2019. www.ecdc.europa.eu (dostęp: 22.03.2019)
8. Pozniak A.: Clinical manifestations and complications of pulmonary tuberculosis. www.uptodate.com (dostęp: 18.03.2019)
9. Stout J.: Tuberculous pericarditis. www.uptodate.com/contents/tuberculous-pericarditis (dostęp: 18.03.2019)
10. Lessnau K.D.: Miliary tuberculosis. www.emedicine.medscape.com (dostęp: 18.03.2019)
11. Christensen A.S., Andersen A.B., Thomsen V.O. i wsp.: Tuberculous meningitis in Denmark: a review of 50 cases. BMC Infect. Dis., 2011; 11: 47
12. Anderson N.E., Somaratne J., Mason D.F. i wsp.: Neurological and systemic complications of tuberculous meningitis and its treatment at Auckland City Hospital, New Zealand. J. Clin. Neurosci., 2010; 17: 1114–1118
13. Straetemans M., Glaziou P., Bierrenbach A.L. i wsp.: Assessing tuberculosis case fatality ratio: a meta-analysis. PLoS One, 2011; 6: e20755
14. BCG vaccines: WHO position paper – February 2018. Wkly Epidemiol. Rec., 2018; 93: 73–96
15. Szczuka I.: Bezpieczeństwo szczepień BCG – niepożądane odczyny poszczepienne. Część II. Przyczyny powstawania niepożądanych odczynów poszczepiennych. Postępowanie kliniczne. Przegl. Epidemiol., 2002; 56: 15–28
16. Majewska-Zalewska H.: Technika wykonania szczepienia BCG. [W:] Pietrzyk J.J., Szajewska H., Mrukowicz J. (red.): ABC zabiegów w pediatrii. Podręcznik dla studentów medycyny, pielęgniarek i lekarzy. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010
17. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania. Dz.U. z dnia 30 grudnia 2010 r. Nr 254, poz. 1711
18. WHO. Information sheet. Observed rate of vaccine reactions. Bacille Calmette-Guérin (BCG) vaccine. www.who.int (dostęp: 18.03.2019)
19. Kröger L., Korppi M., Brander E. i wsp.: Osteitis caused by bacille Calmette-Guérin vaccination: a retrospective analysis of 222 cases. J. Infect. Dis., 1995; 172: 574–576
20. von Reyn C.F.: BCG vaccination. www.uptodate.com/contents/bcg-vaccination (dostęp: 18.03.2019)
21. Talbot E.A., Perkins M.D., Silva S.F., Frothingham R.: Disseminated Bacille Calmette- Guérin disease after vaccination: case report and review. Clin. Infect. Dis., 1997; 24: 1139–1146
22. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-Państwowy Zakład Higieny. Szczepienia ochronne w Polsce. wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_p.html (dostęp: 18.03.2019)

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 20–21 września 2019 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Warszawa – 11–12 października 2019 r.: Warszawska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Przegląd badań