Skróty: BCG – szczepionka przeciwko gruźlicy, HIV – ludzki wirus niedoboru odporności, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, UE/EOG – Unia Europejskia/Europejski Obszar Gospodarczy, WHO – World Health Organization, ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Wprowadzenie
Szczepienie przeciwko gruźlicy (BCG) jest jednym z pierwszych szczepień (obok szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B) podawanych dziecku – zgodnie z programem szczepień ochronnych należy je wykonać niedługo po urodzeniu, jeszcze przed wypisaniem noworodka ze szpitala. Między innymi z tego powodu, że szczepienie BCG podawane jest w tak krótkim czasie po urodzeniu, budzi niepokój rodziców o ryzyko wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP). Czy jednak obawy rodziców małych dzieci są uzasadnione? Czy rzeczywiście ryzyko NOP po szczepieniu BCG jest duże? Czy są świadomi, jakie konsekwencje może mieć zachorowanie na gruźlicę? Niniejszy artykuł może stanowić pewną podpowiedź w rozmowie z pacjentami oraz ich rodzicami.
Gruźlica
Gruźlica (tab. 1) jest chorobą zakaźną, którą wywołują
prątki kwasooporne należące do Mycobacterium
tuberculosis complex. Źródłem
zakażenia jest chory wydalający prątki podczas
oddychania, mówienia, a szczególnie kaszlu.1,2
Zaraźliwość chorych zależy przede wszystkim
od umiejscowienia choroby. Chorzy na gruźlicę
pozapłucną (bez współistniejącej gruźlicy płuc), z wyjątkiem chorych na gruźlicę krtani, nie stanowią
źródła zakażenia dla osób z bliskiego kontaktu.
Dla osób z otoczenia zakaźne nie są również
osoby z utajonym zakażeniem prątkiem gruźlicy
oraz dzieci do ok. 12. roku życia. Natomiast nieleczona
młodzież oraz dorośli chorzy na gruźlicę
płuc mogą być zakaźni dla otoczenia nawet przez
wiele lat.3 Przyjmuje się, że jeden nieleczony, prątkujący
chory zakaża w ciągu roku średnio 10–15
osób. W badaniach diagnostycznych osób, które
miały kontakt z chorymi, wykazano zakażenie u 1 osoby na 100 badanych.
Tabela 1. Charakterystyka gruźlicya | |
---|---|
epidemiologia | – w krajach UE/EOG w 2017 r. zgłoszono 55 337 zachorowania na gruźlicę, zapadalność wynosiła śr. 10,7/100 000; prawie 45% wszystkich zachorowań wystąpiło w 3 krajach (Polsce, Rumunii i Wielkiej Brytanii), w tym w samej Rumunii >23% – w Polsce w 2017 r. zarejestrowano 5787 przypadki gruźlicy, zapadalność wyniosła 15,1/100 000; większość zachorowań stanowiła gruźlica płuc; gruźlica pozapłucna stanowiła 4,4% przypadków; rozpoznano 11 przypadków gruźliczego ZOMR, wśród tych przypadków nie było dzieci |
okres wylęgania | trudny do ustalenia; przyjmuje się, że od momentu zakażenia do pojawienia się zespołu pierwotnego lub dodatniego odczynu tuberkulinowego mija 2–10 tygodni |
zaraźliwość | – jeden nieleczony, prątkujący chory zakaża w ciągu roku śr. 10–15 osób – badania diagnostyczne osób, które miały kontakt z chorymi, wykazują zakażenie u 1/100 badanych |
odporność | – przechorowanie gruźlicy nie daje trwałej odporności – po szczepieniu BCG odporność może się utrzymywać przez 15–20 lat |
skuteczność szczepieniab | |
gruźlica płuc | noworodki:c 59–82% dzieci w wieku szkolnym, po wykonaniu PT:c 64–74% |
gruźlicze ZOMR i gruźlica prosówkowa | noworodki:d 90% dzieci w wieku szkolnym, po wykonaniu PT:d 92% |
pierwotne zakażenie prątkiem gruźlicye | 19% |
a Na podstawie 1.–13. pozycji piśmiennictwa b Na podstawie 14. pozycji piśmiennictwa c Dane z metaanaliz badań z randomizacją i kohortowych d Dane z metaanalizy badań z randomizacją e Dane z metaanalizy badań kohortowych, w których zakażenie prątkiem gruźlicy oceniano za pomocą testu IGRA BCG – szczepionka przeciwko gruźlicy, EOG – Europejski Obszar Gospodarczy, IGRA – Interferon Gamma Release Assay – pomiar wydzielania interferonu γ, PT – próba tuberkulinowa, UE – Unia Europejska, ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych |
Osoby zakażone wykazują różnego stopnia odporność
na kolejne zakażenia prątkiem. Uważa się,
że większość przypadków gruźlicy u dorosłych jest
wynikiem reaktywacji istniejących ognisk, chociaż
możliwe jest także ponowne zakażenie egzogenne,
szczególnie u osób z upośledzeniem odporności. Ryzyko
reinfekcji po kolejnej ekspozycji jest największe w ciągu 18 miesięcy od pierwszego zakażenia.
Ryzyko zakażenia nowymi szczepami prątków jest
większe u chorych na gruźlicę niż u osób zakażonych, u których choroba się nie rozwinęła.1
W odniesieniu do gruźlicy nie można mówić o typowym okresie wylęgania, ponieważ jest
trudny do ustalenia i zależy od wielu czynników.
Przyjmuje się, że od momentu zakażenia do pojawienia
się zespołu pierwotnego lub dodatniego
odczynu tuberkulinowego mija 2–10 tygodni.2
Choć w większości przypadków zakażenie
prątkami gruźlicy przebiega bezobjawowo, to
pozostają one w gruzełkach w wielu narządach i w niekorzystnych dla człowieka warunkach mogą
ulec reaktywacji. Na czynną gruźlicę zachoruje
tylko 5–10% zakażonej populacji. Zachorowania
bezpośrednio po zakażeniu nazywa się gruźlicą
pierwotną, a pozostałe przypadki to gruźlica
popierwotna.1,2 Ryzyko rozwoju czynnej gruźlicy
jest odwrotnie proporcjonalne do wieku w momencie
zakażenia. W populacji osób bez zaburzeń odporności
najbardziej narażone na zachorowanie
po zakażeniu (czynną gruźlicę) są dzieci do 2. roku
życia – choruje aż 30–40% niemowląt zakażonych
M. tuberculosis. Dzieci między 2. a 4. rokiem życia
chorują rzadziej niż dzieci młodsze, jednak ryzyko
gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
(ZOMR) i gruźlicy rozsianej (prosówkowej) jest w tej grupie wiekowej większe niż u dorosłych
(tab. 2).4,5 Zwiększone ryzyko dotyczy również osób z chorobami współistniejącymi predysponującymi
do zakażenia oraz osób z upośledzeniem odporności
(zakażenie ludzkim wirusem niedoboru
odporności [HIV] to najsilniejszy czynnik ryzyka
[ramka]). Ryzyko rozwoju aktywnej gruźlicy jest
największe w okresie 1–2 lat po zakażeniu, ale
może się ono utrzymywać przez całe życie.1,3
Tabela 2. Ryzyko czynnej gruźlicy po zakażeniu M. tuberculosis u dzieci bez zaburzeń odpornościa | ||
---|---|---|
Wiek w momencie zakażenia | Ryzyko gruźlicy płuc lub węzłów chłonnych śródpiersia | Ryzyko gruźliczego ZOMR lub gruźlicy rozsianej |
<12 mies. | 30–40/100 | 10–20/100 |
12–24 mies. | 10–20/100 | 2–5/100 |
2–4 lat | 5/100 | 0,5/100 |
5–10 lat | 2/100 | <0,5/100 |
>10 lat | 10–20/100 | <0,5/100 |
a Na podstawie 4. i 5. pozycji piśmiennictwa ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych |
Grupy dużego ryzyka zakażenia prątkiem gruźlicy
- osoby zakażone HIV
- osoby, które miały kontakt z osobami prątkującymi (prątki obecne w plwocinie)
- osoby z „minimalnymi” zmianami w płucach (widocznymi na RTG klatki piersiowej)
- osoby pijące alkohol w ilości ≥40 g/d i/lub zażywające narkotyki
- bezdomni
- imigranci z obszarów o dużej zapadalności na gruźlicę
- chorzy na nowotwory złośliwe, przewlekłą niewydolność nerek wymagającą dializoterapii, cukrzycę, pylicę krzemową, z niektórymi zaburzeniami odporności; chorzy leczeni immunosupresyjnie, chorzy leczeni lekami anty-TNF lub innymi lekami biologicznymi o działaniu przeciwzapalnym
- osoby palące tytoń oraz byli palacze
- osoby ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) ≤20 kg/m2
Różnorodność przebiegu klinicznego
Gruźlica zwykle rozwija się w płucach (gruźlica płucna) i tak najczęściej postrzegają ją pacjenci i ich rodzice. Jednak choroba ta może wystąpić w każdym narządzie (gruźlica pozapłucna). Zdarza się, że choroba obejmuje jednocześnie płuca i inny narząd. W przebiegu zakażenia M. tuberculosis może również dojść do ciężkiego, krwiopochodnego rozsiewu prątków (prosówka gruźlicza i ZOMR), zwłaszcza u osób z upośledzoną odpornością oraz dzieci do 2. roku życia.1,5 Gruźlica pierwotna (w krajach o dużej zapadalności najczęściej dotyczy dzieci) charakteryzuje się wystąpieniem zespołu pierwotnego (jednoczesne zmiany w płucu i węzłach chłonnych wnęki lub śródpiersia), choć może się również objawiać jako wysiękowe zapalenie opłucnej lub rzadziej jako zakażenie rozsiane. U niektórych chorych na gruźlicę pierwotną (zwłaszcza u młodzieży i młodych dorosłych) nie obserwuje się powiększenia węzłów chłonnych, ale w szczytach płuc rozwijają się zmiany naciekowe z rozpadem. Ogólnoustrojowe objawy gruźlicy mogą występować niezależnie od umiejscowienia choroby i należą do nich: podwyższona temperatura ciała, nocne poty, zmniejszenie łaknienia, utrata masy ciała i złe samopoczucie. W przebiegu zakażenia prątkiem gruźlicy może się pojawić rumień guzowaty i pryszczykowe zapalenie spojówek.1
Epidemiologia gruźlicy
Gruźlica jest dziewiątą przyczyną zgonów na świecie i jedną z głównych przyczyn zgonów z powodu
chorób zakaźnych, przewyższając pod tym względem
umieralność z powodu HIV/AIDS. Szacuje
się, że na świecie prątkiem gruźlicy zakażonych
jest około 2–3 mld ludzi. World Health Organization
(WHO) podaje, że w 2017 roku na gruźlicę
chorowało około 10 mln osób, przy czym 2/3 z tych
zachorowań odnotowano w 8 krajach (Indie, Chiny,
Indonezja, Filipiny, Pakistan, Nigeria, Bangladesz,
Republika Południowej Afryki). Z powodu
gruźlicy zmarło 1,3 mln osób niezakażonych HIV
oraz 300 000 osób zakażonych HIV. W 2017 roku
odnotowano 6,4 mln nowych zachorowań na gruźlicę, a około 7% z nich dotyczyło dzieci <15. roku
życia. Zapadalność na gruźlicę różni się istotnie w poszczególnych krajach i wynosi od <10/100 000 w większości krajów wysoko rozwiniętych, przez
150–400/100 000 w większości krajów o dużej zapadalności,
do >500/100 000 m.in. w Mozambiku
oraz Filipinach i Południowej Afryce. Poważnym
zagrożeniem zdrowia publicznego jest nadal gruźlica
oporna na leczenie. W 2017 roku odnotowano
558 000 nowych przypadków gruźlicy opornej
na ryfampicynę, z których 82% stanowiła gruźlica
wielolekooporna (MDR-TB).6
W krajach Unii Europejskiej/Europejskiego
Obszaru Gospodarczego (UE/EOG) w 2017 roku
zgłoszono 55 337 zachorowania na gruźlicę. Podobnie
jak w poprzednim roku 3 kraje (Polska,
Rumunia i Wielka Brytania) odpowiadały za prawie
45% wszystkich zachorowań, w tym sama
Rumunia za >23%. Zapadalność wynosiła średnio
10,7/100 000, choć jest bardzo zróżnicowana,
od 2,6/100 000 w Liechtensteinie do 66,2/100 000 w Rumunii. Zapadalność <10/100 000 zgłosiło
24 z 30 krajów. Zdecydowaną większość zachorowań
stanowiła gruźlica płuc (ok. 68,8%), a istotnie
mniej gruźlica pozapłucna (niecałe 22,6%). Zachorowania
na obie postacie jednocześnie dotyczyły
7% zgłoszonych przypadków. W Polsce w 2017 roku
zarejestrowano 5787 przypadki gruźlicy, a zapadalność
wyniosła 15,1/100 000, czyli więcej niż
średnia w krajach UE/EOG. Gruźlica pozapłucna
stanowiła w Polsce 4,4% przypadków, znacznie
mniej niż średnia w krajach UE/EOG. Najczęściej
była to gruźlica opłucnej, węzłów chłonnych, układu
kostno-stawowego i układu moczowo-płciowego. W 2017 roku w Polsce rozpoznano 11 przypadków
gruźliczego ZOMR, a żadne nie dotyczyło dzieci. W większości krajów odnotowano zmniejszenie
wskaźników zapadalności, ale roczne zmniejszenie
jest niewystarczające do osiągnięcia celu postawionego
przez WHO, czyli do całkowitej eliminacji
zachorowań do 2050 roku w krajach o małej
zapadalności.7
Konsekwencje zakażania prątkiem gruźlicy
Gruźlica płuc
Gruźlica układu oddechowego dotyczy tkanki
płucnej (także tchawicy, oskrzeli i krtani) i jest
najczęstszą postacią choroby (ok. 70% zachorowań
na gruźlicę). Typowe kliniczne objawy gruźlicy
płuc obejmują (u osób w podeszłym wieku objawy
te mogą nie występować): zmęczenie, kaszel (początkowo
suchy, a potem wilgotny z wykrztuszaniem
śluzowej lub ropnej wydzieliny), zmniejszenie
łaknienia, utratę masy ciała, gorączkę, nocne poty,
krwioplucie oraz ból w klatce piersiowej (może wynikać z gruźliczego ostrego zapalenia wsierdzia).
Duszność pojawia się w zaawansowanych postaciach
gruźlicy (m.in. w serowatym zapaleniu płuc,
prosówce gruźliczej), w których może dojść do niewydolności
oddechowej.1 Castillo-Barrientos i wsp.
przeanalizowali populację 2855 dzieci w wieku
<15 lat chorych na gruźlicę płuc (58%) lub jednocześnie
gruźlicę płuc i pozapłucną (42%). W zależności
od wieku u dzieci stwierdzano: gorączkę (70–80%),
zmęczenie (50–80%), gorsze łaknienie (50–80%),
zmniejszenie masy ciała (50–80%), bladość powłok
skórnych (30–55%), kaszel (80–90%), nocne
poty (10–30%), krwioplucie (2–40%), ból w klatce
piersiowej (2–15%), duszność (30–40%), nudności,
wymioty (15–30%), biegunkę (10–30%) oraz ból
głowy (1–15%). Najczęściej obserwowaną manifestacją
kliniczną gruźlicy były: gruźlica prosówkowa
(16%), gruźlica węzłów chłonnych (15%) oraz
gruźlica ośrodkowego układu nerwowego (14%).4
Powikłania gruźlicy układu oddechowego
(w tym płuc) obejmują: krwioplucie (najczęściej
jako jeden z objawów czynnej gruźlicy, ale także
jako powikłanie po zakończeniu leczenia), choroby
opłucnej (odmę opłucnową [w okresie, kiedy
leczenie przeciwprątkowe nie było powszechnie
dostępne, spontaniczna odma opłucnowa była częstym i niebezpiecznym powikłaniem gruźlicy płuc;
obecnie szacuje się, że występuje u ok. 1% pacjentów
hospitalizowanych z powodu gruźlicy płuc],
ropniak opłucnej, zwłóknienie opłucnej), rozstrzenie
oskrzeli, marskość płuca, przetokę oskrzelowo-płucną, przewlekłą aspergilozę płucną, wysięk w jamie opłucnej i amyloidozę. W wyniku nieleczonej lub niewłaściwie leczonej gruźlicy płuc może
dojść do postępującego, rozległego zniszczenia
płuca lub obu płuc, w tym martwiczego zapalenia
płuc.1,2,8 W przebiegu gruźlicy płuc u 1–2% pacjentów
rozwija się gruźlicze zapalenie osierdzia.9
Gruźlica krtani może wystąpić również niezależnie
od gruźlicy płuc (14%), jako choroba pierwotna,
która rozwija się w wyniku bezpośredniego zajęcia
krtani przez prątki, lub choroba wtórna, która rozwija
się w wyniku rozsiewu prątków przez oskrzela
przy zaawansowanej postaci gruźlicy płucnej
lub przez krew albo limfę. W opisie serii 127 przypadków
gruźlicy krtani odnotowano, że najczęstszymi
objawami tej postaci gruźlicy były: chrypka
(96%), zmniejszenie masy ciała (46%), kaszel (38%),
zaburzenia połykania (26%), ból przy przełykaniu
(25%) oraz świst wdechowy (stridor) (9%).8
Gruźlica prosówkowa występuje rzadko zarówno w przebiegu gruźlicy pierwotnej (częściej),
jak i popierwotnej (1–3% przypadków gruźlicy).
Rozwija się w wyniku rozsiewu prątków przez krew.
Może obejmować pojedyncze organy (<5% przypadków),
ale głównie dotyczy kilku organów lub całego
ciała, dając obraz gruźlicy uogólnionej (>90% przypadków).
Dzieci <5. roku życia chore na gruźlicę
prosówkową często doświadczają ciężkiego przebiegu
choroby powikłanej gruźliczym ZOMR. Ogółem u 25% chorych na gruźlicę prosówkową stwierdza
się współistnienie ZOMR. Choroba ma ciężki
przebieg, towarzyszy jej wysoka gorączka i silna
duszność. U większości pacjentów w pierwszej kolejności
pojawiają się: osłabienie i zmęczenie (80%),
zmniejszenie masy ciała (80%) oraz ból głowy (10%).
Następnie występuje niewysoka gorączka (20%),
gorączka (80%), kaszel (60%), uogólniona limfadenopatia
(40%), powiększenie wątroby (40%) oraz
śledziony (15%), zapalenie trzustki (<5%), a w niektórych
przypadkach dochodzi do niewydolności
wielonarządowej i niewydolności kory nadnerczy.
Bez odpowiedniego leczenia współczynnik śmiertelności
sięga 100%, a po jego zastosowaniu (odpowiednio
wcześnie) około 10%. Częstość nawrotów
szacuje się na 0–4%, zazwyczaj dochodzi do nich w okresie 24 miesięcy po zakończeniu leczenia.1,10
Serowate zapalenie płuc jest następstwem
odoskrzelowego rozsiewu mas serowatych z węzłów
chłonnych. Ta postać choroby charakteryzuje się
bardzo gwałtowanym przebiegiem, stąd historyczna
nazwa „galopujące suchoty”. W obrazie klinicznym
dominują objawy toksemii z wysoką gorączką o torze hektycznym i silną dusznością. Często występuje
krwioplucie. Gruźlica włóknisto-jamista
jest następstwem długotrwałego procesu chorobowego.
Ta postać gruźlicy rozwija się u chorych, u których rozpoznanie ustalono z opóźnieniem lub
zastosowano niewłaściwe leczenie. Jamy mogą być
miejscem zakażeń bakteryjnych i grzybiczych.1
Gruźlica pozapłucna
Gruźlica pozapłucna dotyczy około 20% wszystkich
zachorowań na gruźlicę, częściej występuje u osób z niedoborami odporności (zwłaszcza zakażonych
HIV).
Najczęstszą postacią jest gruźlica węzłów
chłonnych i dotyczy 39% chorych na gruźlicę
pozapłucną. Zajęcie węzłów chłonnych jest spowodowane
zakażeniem uogólnionym, które szerzy
się przez krew z ognisk w płucach, a w przypadku
węzłów szyjnych naczyniami chłonnymi z węzłów
śródpiersiowych. Występuje przede wszystkim u dzieci i młodych dorosłych. W około 50% przypadków
gruźlicy węzłów chłonnych towarzyszą
zmiany w płucach. Węzły zmienione gruźliczo
są początkowo powiększone, twarde, niebolesne, a skóra nad nimi pozostaje niezmieniona, nieocieplona, z czasem ulegają rozmiękczeniu i tworzą się
przetoki. Choroba charakteryzuje się okresami
zaostrzeń i remisji.1
Gruźlica opłucnej (24% przypadków gruźlicy
pozapłucnej) najczęściej występuje kilka miesięcy
po zakażeniu pierwotnym, choć może również
się rozwinąć w przebiegu gruźlicy popierwotnej,
zwłaszcza u osób w starszym wieku. W jej przebiegu
obserwuje się gorączkę, suchy kaszel, niekiedy
duszność i ból w klatce piersiowej o charakterze
opłucnowym.1
Gruźlica kości i stawów (7% przypadków
gruźlicy pozapłucnej) dotyczy przede wszystkim
(ok. 50% przypadków) odcinka piersiowo-lędźwiowego i krzyżowego kręgosłupa. Występuje głównie u osób starszych, choć w krajach o dużym rozpowszechnieniu
gruźlicy rozwija się także u osób w młodym wieku. Poza kręgosłupem mogą też
być zajęte duże stawy. Głównym objawem jest ból,
obrzęk i ograniczenie ruchomości stawu. Choroba
zazwyczaj trwa dość długo, zanim ujawni się klinicznie.
Gruźlica kręgosłupa rozpoczyna się jako
zapalenie krążków międzykręgowych, niszczy powierzchnie
sąsiadujących kręgów, prowadzi do złamań
kręgów, patologicznej kifozy i zaburzeń neurologicznych.
Często powstają miejscowe ropnie.1
W obrazie klinicznym gruźlicy układu moczowo-płciowego
(5% przypadków gruźlicy pozapłucnej)
dominują objawy miejscowe, takie jak
bolesne i/lub utrudnione oddawanie moczu oraz
częste oddawanie moczu. U mężczyzn obserwuje
się zapalenie gruczołu krokowego oraz zapalenie
jąder lub najądrzy, natomiast u kobiet – objawy
zapalenia narządów miednicy mniejszej, zaburzenia
miesiączkowania (niekiedy), a nawet związaną z tym zachorowaniem bezpłodność.1,10
Gruźlica ośrodkowego układu nerwowego
jest najgroźniejszą postacią gruźlicy, która znacznie
częściej występuje u dzieci (<5. rż.) niż u dorosłych
(p. tab. 2). Przebiega pod postacią gruźliczego
ZOMR lub gruźliczaków. Gruźlicze ZOMR
odpowiada za 5,4% przypadków gruźlicy pozapłucnej i około 1% przypadków gruźlicy w ogóle.
Rozwija się głównie w podstawie mózgu i prowadzi
do uszkodzenia nerwów czaszkowych, zaburzeń w krążeniu płynu mózgowo-rdzeniowego i zmian
zakrzepowych w drobnych naczyniach krwionośnych.
Przebieg choroby początkowo może być łagodny,
ze stanem podgorączkowym, sennością
oraz bólem głowy utrzymującym się (często z przerwami)
2–3 tygodni. W dalszej fazie choroby pojawiają
się nudności, wymioty i sztywność karku, często
też niedowłady oraz objawy piramidowe i móżdżkowe.
Encefalopatia charakteryzuje się zaburzeniami
świadomości i drgawkami.1,10 W duńskim
wieloośrodkowym badaniu obserwacyjnym z retrospektywnym
zbieraniem danych przeanalizowano
grupę 50 pacjentów hospitalizowanych w latach
2000–2008 z powodu gruźliczego ZOMR. U 46% z nich gruźlicze ZOMR współistniało z gruźlicą płuc, a u 16% z gruźlicą innych narządów. U większości
pacjentów stwierdzono gorączkę (84%) oraz ból głowy
(72%), a klasyczny objaw ZOMR, czyli sztywność
karku, stwierdzono u niespełna połowy z nich
(42%). Wśród objawów neurologicznych obserwowano
splątanie (52%), porażenie nerwów czaszkowych
(36%) i drgawki (16%). Do pełnego wyzdrowienia
doszło u 32% pacjentów, a u 46% stwierdzono powikłania neurologiczne.
Współczynnik śmiertelności wyniósł 18%, a najczęstszą przyczyną zgonu było
ciężkie wodogłowie i/lub uszkodzenie mózgu.11 Podobną
retrospektywną obserwację 104 pacjentów
hospitalizowanych z powodu gruźliczego ZOMR
przeprowadzili Anderson i wsp., którzy u 70%
badanych stwierdzili powikłania neurologiczne.
Najczęstszym z nich (42% pacjentów) było wodogłowie. U 33% pacjentów gruźlicze ZOMR było powikłane
udarem mózgu. U niemal 30% pacjentów
doszło do porażenia co najmniej jednego nerwu
czaszkowego. W trakcie hospitalizacji u 28% pacjentów
wystąpiły napady padaczkowe. Śmiertelność
wyniosła >20%. Najczęściej występującymi
odległymi (mediana obserwacji 18 mies.) powikłaniami
neurologicznymi były: upośledzenie funkcji
poznawczych (12%), padaczka (11%), niedowład
nerwu okoruchowego (6%), niedowład połowiczy
(5%) oraz ciężka utrata słuchu (5%).12
Gruźlica układu pokarmowego obecnie występuje
rzadko. Może dotyczyć otrzewnej, żołądka,
jelit lub wątroby. Choroba często rozwija się skrycie, a objawia się bólem brzucha i wodobrzuszem
(często przy gruźlicy otrzewnej). Gruźlica jelit
może prowadzić do powstawania owrzodzeń lub
przerostu błony śluzowej z następczym zwężeniem i niedrożnością jelit.1 Konsekwencje zakażenia
prątkiem gruźlicy i częstość ich występowania
podsumowano w tabeli 3.
Tabela 3. Konsekwencje zakażenia prątkiem gruźlicy i częstość ich występowaniaa | |
---|---|
czynna gruźlica | 5–10/100b |
zgony ogółem | 3/100c |
gruźlica płuc | 70/100c |
odma opłucnowa | 1/100 |
gruźlicze zapalenie osierdzia | 1–2/100 |
gruźlica prosówkowa | 1–3/100b |
z gruźliczym ZOMR | 25/100 |
gruźlica pozapłucna | 20/100c |
gruźlica węzłów chłonnych | 39/100d |
gruźlica opłucnej | 24/100d |
gruźlica kości i stawów | 7/100d |
gruźlica układu moczowo-płciowego | 5/100d |
ZOMR | ok. 1/100c lub ok. 5/100d |
gorączka | 84/100e |
ból głowy | 72/100e |
sztywność karku | 42/100e |
splątanie | 52/100e |
porażenie nerwów czaszkowych | 32/100e |
drgawki | 16/100e |
trwałe powikłania neurologiczne | ok. 30/100e |
wodogłowie | ok. 40/100e |
porażenie co najmniej 1 nerwu czaszkowego | 30/100e |
udar mózgu | 30/100e |
upośledzenie funkcji poznawczych | 12/100e |
napady padaczkowe | 11/100e |
niedowład nerwu okoruchowego | 6/100e |
niedowład połowiczy | 5/100 |
ciężka utrata słuchu | 5/100 |
zgon | 10/100e |
a Na podstawie 1.–14. pozycji piśmiennictwa b Częstość u osób zakażonych prątkiem gruźlicy c Częstość u osób, u których rozwinęła się czynna gruźlica d Częstość u osób chorych na gruźlicę pozapłucną e Częstość u osób chorych na gruźlicze ZOMR ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych |
Zdarzenia niepożądane po szczepieniu przeciwko gruźlicy
Jedyną dostępną szczepionką przeciwko gruźlicy
jest nadal szczepionka BCG zawierająca żywe
prątki Bacillus Calmette-Guérin, mutanty prątka
bydlęcego (Mycobacterium bovis). Zdarzenia niepożądane
po szczepieniu BCG zależą od różnych
czynników, takich jak podszczep BCG obecny w szczepionce, ilość prątka w dawce szczepionki,
technika wykonania szczepienia i liczba przyjętych
dawek.2,14,15 W Polsce stosuje się preparat
zawierający podszczep Moreau, wywodzący się z podszczepu BCG Rio de Janeiro. Szczepionki z różnymi podszczepami BCG różnią się profilem
bezpieczeństwa – reakcje niepożądane częściej obserwowano
po podaniu szczepionek zawierających
podszczep francuski 1173P2 i Copenhagen 1331
niż w przypadku stosowania szczepionek z podszczepem
Moreau lub Tokyo-172.15
Szczepionkę BCG podaje się śródskórnie w 1/3 zewnętrzną górną część lewego ramienia.16
Po prawidłowo wykonanym wstrzyknięciu pojawia
się pęcherzyk o średnicy ≤10 mm, który po kilku
minutach zanika. 2–3 tygodnie po szczepieniu w miejscu wstrzyknięcia powstaje naciek, a na jego szczycie tworzy się pęcherzyk z treścią
ropną. Po jego pęknięciu powstaje owrzodzenie,
które goi się w ciągu 2–4 miesięcy, pozostawiając
charakterystyczną bliznę. Jednak obecność blizny
nie jest wskaźnikiem skuteczności szczepienia.
Blizna nie powstaje nawet u około 10% osób
zaszczepionych BCG.14 Jeżeli odczyn pojawi się
wcześnie, między 2. a 7. dniem po szczepieniu,
zjawisko to określa się jako poronny fenomen Kocha.17 Przyspieszony odczyn zwykle stwierdza się w przypadku podania szczepionki BCG dzieciom
już zakażonym prątkiem gruźlicy.
Wśród NOP po BCG wymienia się odczyny
miejscowe (np. ropień, alergiczne zapalenie skóry w okolicy wstrzyknięcia szczepionki), limfadenopatię,
zapalenie kości, zapalenie kości i szpiku,
rumień guzowaty oraz uogólnione zakażenie
prątkiem szczepionkowym.
Ropień w miejscu wstrzyknięcia i miejscowe zmiany skórne
Przyczyną powstania ropnia może być niewłaściwa
technika szczepienia, np. podanie podskórnie
zamiast śródskórnie lub zła lokalizacja anatomiczna
miejsca wstrzyknięcia.
Bardzo rzadkim powikłaniem jest gruźlica
skóry wywołana prątkiem szczepionkowym, również w lokalizacjach odległych od miejsca szczepienia,
np. gruźlica toczniowa (lupus vulgaris).18
Tworzenie się blizny w miejscu wcześniejszego
owrzodzenia powstałego po szczepieniu może być
powikłane powstaniem bliznowca (keloidu).
Limfadenopatia
Powiększenie lokalnych węzłów chłonnych zwykle
następuje 2–3 miesięcy po szczepieniu BCG.
Za NOP należy uznać powiększenie węzłów chłonnych
do wielkości >1 cm. Na ogół stwierdza się
powiększenie węzłów pachowych po stronie lewej,
rzadko węzłów nadobojczykowych. Twarde, niebolesne
powiększenie węzłów chłonnych może się utrzymywać
przez wiele miesięcy. Taki NOP nie wymaga
rutynowej diagnostyki w kierunku niedoboru
odporności, nie jest również konieczne odraczanie
innych szczepień ani kierowanie dziecka do poradni
ds. szczepień. Doświadczenia własne wskazują
jednak, że takie postępowanie w przypadku powiększenia
lokalnych węzłów chłonnych bez innych
objawów jest dość częste. Limfadenopatia może
przebiegać pod postacią ropnego zapalenia węzłów
chłonnych z tworzeniem się przetoki. Zwykle po ich
opróżnieniu następuje samoistne wygojenie.
Dane z piśmiennictwa wskazują, że miejscowe
zmiany ropne i powiększenie węzłów chłonnych
obserwuje się u <1% zaszczepionych osób bez niedoboru
odporności. Częstość występowania limfadenopatii
zależy od podszczepu prątka szczepionkowego.
Stosowanie szczepionek zawierających
podszczep Moreau i Tokio wiąże się z mniejszym
ryzykiem wystąpienia takiego NOP.2 Około połowa
NOP zgłaszanych po szczepieniu BCG w Polsce
dotyczy limfadenopatii, głównie powiększenia węzłów
chłonnych bez tworzenia przetoki.
Zapalenie kości oraz zapalenie kości i szpiku
Zapalenie kości oraz zapalenie kości i szpiku należą do rzadkich NOP. Częstość ich występowania, w zależności od zastosowanej szczepionki i techniki szczepienia, szacuje się na 0,01–30/1 mln zaszczepionych osób. Mogą wystąpić 4–24 miesięcy po szczepieniu. Zmiany najczęściej są zlokalizowane w przynasadach kości długich.14 W badaniu przeprowadzonym w Finlandii, w którym oceniono przebieg zapalenia kości wywołanego prątkiem szczepionkowym (podszczep Göteborg i Glaxo) u 222 dzieci, objawy wystąpiły średnio po 1,5 roku w przypadku szczepienia w okresie noworodkowymi i po 2 latach po szczepieniu w wieku 2–12 miesięcy. Rokowanie było dobre. U 97% dzieci nie obserwowano trwałych powikłań.19
Uogólniony rozsiew prątka szczepionkowego
Uogólniony rozsiew prątka szczepionkowego (BCG-itis) należy do bardzo rzadkich powikłań. Zwykle stwierdza się go u dzieci z zaburzeniami odporności, np. z ciężkim złożonym niedoborem odporności (SCID), zaburzeniami szlaków związanych z interferonem γ i interleukiną 12, zakażonych HIV. W Polsce, w latach 2006–2015 zgłoszono 10 przypadków BCG-itis. Według piśmiennictwa częstość BCG-itis u niemowląt zakażonych HIV wynosi 403–1300/100 000 dawek szczepionki.20 Zaburzenie to może się objawiać gorączką, powiększeniem węzłów chłonnych, zmniejszeniem masy ciała lub brakiem przyrostu masy ciała, powiększeniem wątroby i śledziony oraz ropniami skóry.21 Zanim zakażenie HIV rozpowszechniło się na całym świecie, BCG-itis zgłaszano z częstością 0,19–1,56/mln zaszczepionych.20
Częstość NOP po szczepieniu przeciwko gruźlicy
W tabeli 4 przedstawiono szacunkową częstość występowania NOP po szczepieniu BCG w Polsce na podstawie zgłoszeń dokonanych w latach 2006–2015, podsumowywanych w corocznych raportach dotyczących realizacji szczepień ochronnych przygotowywanych przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny.22 Wybór takiego zakresu lat był podyktowany faktem, że od 2006 roku w ramach obowiązkowych szczepień przeciwko gruźlicy noworodkom podaje się 1 dawkę BCG, natomiast nie wykonuje się rewakcynacji w wieku szkolnym oraz oceny rozmiaru blizny w wieku 12 miesięcy. Należy oczywiście pamiętać, że dane te mogą być niedoszacowane, ponieważ być może nie wszystkie NOP zostały zgłoszone.
Tabela 4. Szacunkowa częstość NOP po szczepieniu BCGa | |
---|---|
miejscowy odczyn skórnyb | |
duża krosta | 18/100 000 |
duże owrzodzenie | 5/100 000 |
powiększenie węzłów chłonnych | 59/100 000 |
ropne zapalenie węzłów chłonnych | 6/100 000 |
z przetoką | 3/100 000 |
ropień podskórny | 17/100 000 |
z przetoką | 3/100 000 |
martwica węzłów chłonnych typu serowatego | 1–3/mln |
keloid | pojedyncze przypadki |
uogólnione zakażenie prątkiem szczepionkowym | pojedyncze przypadki |
zapalenie kości, zapalenie kości i szpikuc | 0,01–30/mln |
a Dane Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny dotyczące lat 2006–2015 b Śr. >1 cm u noworodka lub >2 cm u starszych dzieci c Na podstawie 20. pozycji piśmiennictwa BCG – szczepionka przeciwko gruźlicy, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny |
Podsumowanie
Ciężkie zdarzenia niepożądane po szczepieniu BCG występują bardzo rzadko. Szczepienie w okresie noworodkowym budzi kontrowersje wśród rodziców z uwagi na możliwość zaszczepienia dziecka z ciężkim niedoborem odporności. Starannie zebrany wywiad przy kwalifikacji do szczepienia pozwala jednak uniknąć przynajmniej niektórych z takich przypadków. Biorąc pod uwagę sytuację epidemiologiczną gruźlicy w Polsce i ryzyko powikłań choroby, a z drugiej strony ryzyko ciężkich NOP, bilans przemawia na korzyść szczepienia BCG.
Piśmiennictwo:
1. Grzelewska-Rzymowska I., Korzeniewska-Koseła M., Kruczak K. i wsp.: Gruźlica i mycobacteriozy. [W:] Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2018: 783–7992. Tuberculosis vaccines. [W:] Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. (red.): Vaccines. Wyd. 7. Elsevier, 2017
3. Tuberculosis. [W:] Communicable Disease Control Manual 2012. www.health.govt.nz (dostęp: 18.03.2019)
4. Del Castillo-Barrientos H.: Clinical presentation of children with pulmonary tuberculosis: 25 years of experience in Lima, Peru. Int. J. Tuberc. Lung Dis., 2014; 18: 1066–1073
5. Korzeniewska-Koseła M.: Postępowanie wobec osób z kontaktu z chorym na gruźlicę. Aktualne zalecenia dla krajów europejskich o małej częstości występowania gruźlicy i polska perspektywa z uwzględnieniem zagadnień pediatrycznych. Med. Prakt. Szczep. www.mp.pl/87795
6. Global tuberculosis report 2018. Geneva: World Health Organization, 2018. www.who.int (dostęp: 18.03.2019)
7. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe, 2019. www.ecdc.europa.eu (dostęp: 22.03.2019)
8. Pozniak A.: Clinical manifestations and complications of pulmonary tuberculosis. www.uptodate.com (dostęp: 18.03.2019)
9. Stout J.: Tuberculous pericarditis. www.uptodate.com/contents/tuberculous-pericarditis (dostęp: 18.03.2019)
10. Lessnau K.D.: Miliary tuberculosis. www.emedicine.medscape.com (dostęp: 18.03.2019)
11. Christensen A.S., Andersen A.B., Thomsen V.O. i wsp.: Tuberculous meningitis in Denmark: a review of 50 cases. BMC Infect. Dis., 2011; 11: 47
12. Anderson N.E., Somaratne J., Mason D.F. i wsp.: Neurological and systemic complications of tuberculous meningitis and its treatment at Auckland City Hospital, New Zealand. J. Clin. Neurosci., 2010; 17: 1114–1118
13. Straetemans M., Glaziou P., Bierrenbach A.L. i wsp.: Assessing tuberculosis case fatality ratio: a meta-analysis. PLoS One, 2011; 6: e20755
14. BCG vaccines: WHO position paper – February 2018. Wkly Epidemiol. Rec., 2018; 93: 73–96
15. Szczuka I.: Bezpieczeństwo szczepień BCG – niepożądane odczyny poszczepienne. Część II. Przyczyny powstawania niepożądanych odczynów poszczepiennych. Postępowanie kliniczne. Przegl. Epidemiol., 2002; 56: 15–28
16. Majewska-Zalewska H.: Technika wykonania szczepienia BCG. [W:] Pietrzyk J.J., Szajewska H., Mrukowicz J. (red.): ABC zabiegów w pediatrii. Podręcznik dla studentów medycyny, pielęgniarek i lekarzy. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010
17. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania. Dz.U. z dnia 30 grudnia 2010 r. Nr 254, poz. 1711
18. WHO. Information sheet. Observed rate of vaccine reactions. Bacille Calmette-Guérin (BCG) vaccine. www.who.int (dostęp: 18.03.2019)
19. Kröger L., Korppi M., Brander E. i wsp.: Osteitis caused by bacille Calmette-Guérin vaccination: a retrospective analysis of 222 cases. J. Infect. Dis., 1995; 172: 574–576
20. von Reyn C.F.: BCG vaccination. www.uptodate.com/contents/bcg-vaccination (dostęp: 18.03.2019)
21. Talbot E.A., Perkins M.D., Silva S.F., Frothingham R.: Disseminated Bacille Calmette- Guérin disease after vaccination: case report and review. Clin. Infect. Dis., 1997; 24: 1139–1146
22. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-Państwowy Zakład Higieny. Szczepienia ochronne w Polsce. wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_p.html (dostęp: 18.03.2019)