Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Szczepienia dla personelu placówek opieki zdrowotnej - cz. 1. Zalecenia amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (ACIP)

11.07.2012
Na podstawie: Immunization of health-care personnel. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.
A. Shefer, W. Atkinson, C. Friedman i wsp.
Morbidity and Mortality Weekly Report, 2011; 60 (RR-7): 1–45

Zobacz również:Szczepienia dla personelu placówek opieki zdrowotnej - cz. 2. Zalecenia amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (ACIP)Szczepienia dla personelu placówek opieki zdrowotnej - cz. 3. Zalecenia amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (ACIP)

Opracowali: lek. Iwona Rywczak, dr med. Jacek Mrukowicz
Konsultował: dr hab. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw., Klinika Pediatrii i Chorob Infekcyjnych Akademii Medycznej we Wrocławiu

Skróty: dTpa – szczepionka skojarzona zawierająca toksoid tężcowy oraz zmniejszone dawki toksoidu błoniczego i bezkomórkowych komponentów pałeczki krztuśca (dla dzieci szkolnych, młodzieży i dorosłych), HBIG – swoista immunoglobulina przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B, HBsAg – antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, MCV-4 – czterowalentna szczepionka skoniugowana przeciwko N. meningitidis grupy A, C, Y i W-135, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PSO – program szczepień ochronnych, Td – adsorbowana szczepionka błoniczo-tężcowa (dla młodzieży i dorosłych), TIV – trójwalentna inaktywowana szczepionka przeciwko grypie, VZIG – hiperimmunizowana immunoglobulina ludzka zawierająca duże stężenie swoistych przeciwciał przeciwko VZV, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Wprowadzenie

Ze względu na kontakt z chorymi lub z zakaźnym materiałem personel placówek opieki zdrowotnej jest narażony na choroby zakaźne, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Personel może również stanowić źródło zakażenia pacjentów i współpracowników, a epidemie chorób zakaźnych w placówkach opieki zdrowotnej mogą mieć poważne konsekwencje finansowe (koszt opanowania epidemii, w tym czasowego zawieszenia działalności usługowej), wizerunkowe (utrata zaufania pacjentów) i prawne (pozwy o odszkodowania). Zatem zarówno pracodawca, jak i pracownik są odpowiedzialni za podjęcie skutecznych działań w celu zapobiegania zakażeniom w trakcie wykonywania obowiązków służbowych oraz za ochronę pacjentów przed transmisją choroby zakaźnej, której można zapobiec poprzez szczepienie.

Cel i metodyka wytycznych

Cel

Optymalizacja programów zapobiegania i kontroli zakażeń w placówkach opieki zdrowotnej w celu ochrony pacjentów i personelu przed negatywnymi konsekwencjami chorób zakaźnych, którym można zapobiegać poprzez szczepienia.*

Odbiorcy

Lekarze, pielęgniarki i pielęgniarze, analitycy medyczni, laboranci, fizjoterapeuci, dietetycy, technicy i pozostały personel placówek opieki zdrowotnej (p. definicja poniżej), specjaliści odpowiedzialni za kontrolę zakażeń w placówkach opieki medycznej, menadżerowie placówek opieki zdrowotnej i pozostały personel kierowniczy.

Metodyka opracowania zaleceń
W skład Grupy Roboczej ds. Programu Szczepień Personelu Placówek Opieki Zdrowotnej weszli: naukowcy – specjaliści w zakresie pediatrii, medycyny rodzinnej, chorób wewnętrznych, medycyny pracy i środowiskowej; federalni i stanowi specjaliści ds. zdrowia publicznego; przedstawiciele Amerykańskiego Towarzystwa Epidemiologów Placówek Opieki Zdrowotnej (Society for Healthcare Epidemiology of America) oraz Komitetu Doradczego ds. Kontroli Zakażeń w Placówkach Opieki Zdrowotnej (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee). Grupa robocza zarysowała schemat wytycznych i ściśle współpracowała z odpowiednimi specjalistami zatrudnionymi w Amerykańskich Centrach Kontroli Chorób (Centers for Disease Control and Prevention), którzy napisali, poprawili lub zaktualizowali poszczególne rozdziały wytycznych, opierając się na wydanych wcześniej zaleceniach ACIP dotyczących szczepień w profilaktyce poszczególnych chorób zakaźnych. Grupa Robocza zrecenzowała roboczą wersję wytycznych i zgłosiła uwagi. Poprawioną wersję dokumentu przyjął w głosowaniu ACIP na wspólnym posiedzeniu w lutym 2011 roku.

Definicje i metodyka

1. Personel placówek opieki zdrowotnej – wszystkie osoby pracujące w którejkolwiek placówce opieki zdrowotnej (otrzymujące lub nieotrzymujące wynagrodzenia), które mają lub mogą mieć kontakt z pacjentem lub materiałem zakaźnym, w tym z próbkami pobranymi od pacjenta, skażonym sprzętem medycznym, skażonymi powierzchniami lub skażonym powietrzem. Do grupy tej zalicza się także (oprócz wymienionych powyżej adresatów wytycznych): sanitariuszy, salowe, terapeutów, personel stomatologiczny, aptekarzy, personel prosektoriów, studentów i uczniów odbywający zajęcia lub praktyki w placówkach opieki zdrowotnej, wolontariuszy oraz personel niezaangażowany bezpośrednio w opiekę nad pacjentem, ale potencjalnie narażony na zakażenie przenoszone od innych pracowników i/lub pacjentów (np. pracownicy administracji, ochrony, sprzątający i utrzymania placówki).

2. Szczepienia zalecane rutynowo całemu personelowi placówki opieki zdrowotnej ze względu na względnie duże ryzyko zakażenia w miejscu pracy i/lub poważnych następstw choroby (w tym ryzyka dla pacjentów, jeśli zarażą się od personelu) – szczepienie przeciwko: WZW typu B, grypie sezonowej, odrze, śwince i różyczce, krztuścowi i ospie wietrznej.

3. Szczepienia zalecane personelowi placówki opieki zdrowotnej w szczególnych okolicznościach: przeciwko meningokokom, durowi brzusznemu i poliomyelitis.

4. Metodyka opracowania zaleceń – patrz Metodyka opracowania zaleceń.

Zalecenia – szczepienia rutynowe

Szczepienie przeciwko WZW typu B

1. Zalecamy, aby nieuodporniony personel, który ma lub może mieć kontakt z krwią lub innymi potencjalnie zakaźnymi płynami ustrojowymi, otrzymał kompletne podstawowe szczepienie przeciwko WZW typu B (3 dawki). Optymalnie cały schemat szczepienia należy zakończyć przed podjęciem aktywności wiążącej się z ryzykiem zakażenia.

Trzy dawki szczepionki przeciwko WZW typu B (lub szczepionki skojarzonej przeciwko WZW typu B i A) podaje się domięśniowo w mięsień naramienny (u dzieci starszych i dorosłych) według schematu: 0, 1 i 6 miesięcy. U osób otyłych należy zastosować dłuższą niż standardowa igłę. Wstrzyknięcie w mięsień pośladkowy uznaje się za nieważne i trzeba je powtórzyć. Dłuższa niż zalecana przerwa pomiędzy kolejnymi dawkami nie jest wskazaniem do rutynowego rozpoczynania całego schematu szczepienia od początku.

1–2 miesięcy po zakończeniu pełnego szczepienia podstawowego ochronne stężenie przeciwciał anty-HBs (≥10 mIU/ml) w surowicy stwierdza się u >90% dorosłych w wieku ≤40 lat. Immunogenność szczepionki zmniejszają: wiek >40 lat, palenie tytoniu, otyłość, czynniki genetyczne (genetycznie uwarunkowany brak odpowiedzi na HBsAg) i niedobory odporności (pierwotne i wtórne, w tym wynikające z leczenia immunosupresyjnego lub choroby przewlekłej [np. niewydolność nerek lub wątroby]).

Po prawidłowo przeprowadzonym szczepieniu podstawowym ochrona przed objawowym i przewlekłym zakażeniem HBV utrzymuje się przez ≥22 lata, choć stężenie anty-HBs z czasem się zmniejsza. Mimo to osoby bez niedoborów odporności nadal są skutecznie chronione, dlatego nie zaleca się okresowej kontroli stężenia anty-HBs. W większości takich przypadków po kontakcie z wirusem (lub po podaniu dawki przypominającej szczepionki) stwierdzano szybkie i znaczne zwiększenie stężenia anty-HBs (odpowiedź anamnestyczna). W związku z tym osobom bez niedoboru odporności nie zaleca się dawek przypominających szczepionki.

Szczepionka jestdobrze tolerowana i bezpieczna – najczęstszym niepożądanym odczynem poszczepiennym (NOP) jest ból w miejscu wstrzyknięcia i gorączka >37,7°C (1–6%).

Przeciwwskazania do szczepienia: nadwrażliwość na drożdże lub jakikolwiek składnik szczepionki, ciężkie zdarzenie niepożądane (np. ogólnoustrojowa reakcja anafilaktyczna) po poprzedniej dawce tej szczepionki.

2. Zalecamy, aby specjaliści i/lub zespoły kontroli zakażeń w placówkach opieki zdrowotnej aktywnie sprawdzali, czy personel narażony na kontakt z krwią i innymi potencjalnie zakaźnymi płynami ustrojowymi przeszedł kompletną serię szczepień przeciwko WZW typu B oraz ocenę serologiczną odpowiedzi na szczepienie.

W razie braków w tym zakresie należy przeprowadzić kampanię szkoleniową (w tym cykliczne przypomnienia) i aktywny monitoring w celu jak najszybszego ich uzupełnienia. Dotyczy to także studentów i stażystów, którzy odbywają szkolenie w danej placówce.

3. Nie zalecamy rutynowego badania serologicznego w kierunku zakażenia HBV przed szczepieniem personelu.

Postępowanie takie jest nieefektywne kosztowo (w niektórych placówkach dyrekcja może jednak podjąć odmienną decyzję).

4. Zalecamy, aby – niezależnie od przebytych szczepień – u personelu z typowych grup ryzyka WZW typu B wykluczyć zakażenie HBV.

Zalecenie dotyczy między innymi pracowników: hemodializowanych, leczonych lekami immunosupresyjnymi lub preparatami krwi, lub podejmujących ryzykowne zachowania. U osób nieszczepionych krew do badania (oznaczenie HBsAg i anty-HBc/anty-HBs w surowicy) należy pobrać przed rozpoczęciem szczepień, w trakcie tej samej wizyty. W razie potwierdzenia zakażenia należy przerwać szczepienia.

5. Zalecamy, aby u wszystkich pracowników narażonych (aktualnie lub w przyszłości) na duże ryzyko kontaktu z krwią i innymi płynami ustrojowymi ocenić stężenie anty-HBs w surowicy 1–2 miesięcy po trzeciej dawce szczepienia podstawowego. Za zadowalającą odpowiedź na szczepienie uznaje się stężenie ≥10 mIU/ml.

Informacja o zadowalającej odpowiedzi 1–2 miesięcy po szczepieniu podstawowym jest krytyczna w podejmowaniu decyzji o optymalnym postępowaniu poekspozycyjnym (np. po przypadkowym ukłuciu skażoną igłą lub przecięciu skażonym skalpelem), gdyż umożliwia identyfikację osób trwale nieodpowiadających na szczepienie, które wymagają odmiennego postępowania (p. Med. Prakt. Szczep. 3/2012 – przyp. red.). Stężenie przeciwciał anty-HBs ≥10 mIU/ml uznaje się za ochronne, a wynik należy odnotować w dokumentacji medycznej pracownika. Rutynowe wykonywanie tego badania u personelu placówek opieki zdrowotnej z grupy małego ryzyka ekspozycji na materiał zakaźny (np. pracowników nie mających bezpośredniego kontaktu z pacjentami lub inwazyjnymi procedurami) prawdopodobnie nie jest korzystne finansowo.

6. Zalecamy, aby u pracowników, u których po ukończeniu kompletnego szczepienności podstawowego stężenie anty-HBs w surowicy wynosi <10 mIU/ml, powtórzyć całą serię szczepienia podstawowego.

W takich przypadkach ponowne podanie kompletnego szczepienia podstawowego (3 dawki w zalecanym schemacie) i oznaczenie stężenia anty-HBs w surowicy 1–2 miesięcy po trzeciej dawce powtórnej serii jest zwykle bardziej praktycznym postępowaniem niż wykonywanie badań serologicznych po każdej dodatkowej dawce szczepionki. Wśród osób, które nie odpowiedziały zadowalająco na podstawową serię szczepień, 25–50% uzyskuje ochronne stężenie anty-HBs po jednej dodatkowej dawce, a 44–100% po powtórzeniu kompletnego szczepienia podstawowego (standardową lub większą dawką antygenu). Jeżeli 1–2 miesięcy po rewakcynacji stężenie anty-HBs nie osiąga stężenia ochronnego, osoba taka jest zakażona HBV lub należy do grupy pierwotnie nieodpowiadającej na szczepienie. W tym drugim przypadku brak odpowiedzi może zależeć od czynników genetycznych.

7. Jeżeli po drugim szczepieniu podstawowym (tzn. w sumie po 6 dawkach) nie doszło do wytworzenia ochronnego stężenia anty-HBs (≥10 mIU/ml), nie zalecamy podawania kolejnych dawek. W takich przypadkach należy wykluczyć zakażenia HBV.

Osoby, u których wykluczono zakażenie (ujemny wynik badania HBsAg i anty-HBc w surowicy), należy uznać za trwale nieodpowiadające na szczepienie i podatne na zakażenie HBV. Należy je pouczyć o metodach zapobiegania zakażeniu i konieczności jak najszybszego podania swoistej immunoglobuliny przeciwko HBV (HBIG) w razie istotnego kontaktu z zakaźnym materiałem.

Osoby zakażone HBV lub te, które przebyły zakażenie w przeszłości, nie wymagają szczególnej profilaktyki w razie ekspozycji na HBV (szczepienie, HBIG).



Szczepienie przeciwko grypie

8. Zalecamy, aby personel placówek opieki zdrowotnej rutynowo, co roku szczepić przeciwko grypie (z wyjątkiem osób, u których stwierdzono przeciwwskazania).

Personel placówek opieki zdrowotnej mający kontakt z pacjentami jest narażony na zakażenie w miejscu pracy i może się stać źródłem zakażenia dla pacjentów, z których wielu należy do grupy dużego ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań grypy. Większość powikłań grypy wymagających hospitalizacji oraz zgonów notuje się wśród chorych przewlekle (bez względu na wiek), niemowląt i najmłodszych dzieci, osób w podeszłym wieku oraz kobiet ciężarnych. Nadrzędnym celem strategii zapobiegania grypie jest więc redukcja zachorowań w grupach dużego ryzyka powikłań.

Szczepienie personelu opieki zdrowotnej jest pośrednią metodą ochrony tych najbardziej narażonych grup. Jest korzystne zwłaszcza dla tych pacjentów, których nie można zaszczepić (np. niemowląt <6. mż. lub osób, u których wystąpiła ciężka reakcja anafilaktyczna po szczepieniu przeciwko grypie), lub którzy suboptymalnie odpowiadają na szczepienie (np. osoby w wieku ≥85 lat, z niedoborami odporności), lub których z powodu przeciwwskazań nie można leczyć lekami przeciwwirusowymi. Personel placówek opieki zdrowotnej należy zatem do grupy, której szczepienie przeciwko grypie – z uwagi na bezpieczeństwo pacjentów – jest priorytetem w każdym sezonie. Do profilaktyki można wybrać dowolną z zarejestrowanych szczepionek przeciwko grypie zalecanych w danym sezonie, zgodnie z jej wskazaniami (w Polsce dostępne są wyłącznie trójwalentne, inaktywowane [„nieżywe”] szczepionki – przyp. red.); podaje się 1 dawkę domięśniowo lub – w przypadku jednego preparatu – śródskórnie (z użyciem specjalnego aplikatora – przyp. red.). Zaleca się coroczne szczepienie, ponieważ dominujący wirus krążący w populacji zwykle zmienia się z sezonu na sezon, a stężenie swoistych przeciwciał po szczepieniu zmniejsza się w miarę upływu czasu. Skuteczność szczepionki w zapobieganiu zachorowaniom na grypę rożni się w zależności od sezonu epidemicznego (w tym m.in. od trafności dopasowania antygenów w szczepionce do dzikich wirusów krążących aktualnie w populacji), wieku zaszczepionej osoby i stanu jej zdrowia.

W kilku badaniach z randomizacją wykazano, że szczepienie personelu placówek opieki zdrowotnej przeciwko grypie wiązało się z istotnym zmniejszeniem umieralności ogólnej oraz zapadalności na choroby grypopodobne wśród pacjentów placówek przewlekłej opieki. Wyniki przeglądów systematycznych sugerują, że szczepienie personelu placówek dla osób w podeszłym wieku, w których zaszczepiono również pensjonariuszy, istotnie zmniejszyło ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny oraz zgonu z powodu zapalenia płuc. Brakuje jednak badań z randomizacją uwzględniających w ocenie swoiste punkty końcowe (np. umieralność z powodu potwierdzonej grypy).

Indywidualne korzyści dla personelu płynące ze szczepienia przeciwko grypie oceniono natomiast tylko w nielicznych badaniach z randomizacją. W jednym (nie potwierdzano zachorowań na grypę metodami wirusologicznymi) nie zaobserwowano istotnej redukcji ryzyka infekcyjnych zapaleń dróg oddechowych ani czasu trwania choroby, lecz odnotowano nieznaczne zmniejszenie absencji w pracy z powodu infekcyjnych zapaleń układu oddechowego (śr. 1,4 dnia vs 1 dzień). W innym badaniu szczepienie personelu przeciwko grypie wiązało się z istotnym zmniejszeniem ryzyka zakażenia wirusem grypy (śr. o 88–89%), jednak nie miało wpływu na czas trwania choroby układu oddechowego przebiegającej z gorączką, ani na liczbę dni nieobecności w pracy.

Szczepionki przeciwko grypie są bezpieczne i dobrze tolerowane. W badaniach z randomizacją wykazano, że – w porównaniu z placebo – u osób dorosłych najczęstszym NOP (10–64%) był ból w miejscu wstrzyknięcia. Reakcja miejscowa miała zwykle łagodny przebieg, utrzymywała się przez <2 dni i rzadko wpływała na codzienną aktywność.

Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko grypie jest wystąpienie w przeszłości ogólnoustrojowej reakcji anafilaktycznej (wstrząs) na białko jaja kurzego (w Europie są już zarejestrowane szczepionki produkowane w hodowlach komórkowych, które nie zawierają białek jaja kurzego – przyp. red.) lub inny składnik szczepionki, a także po poprzedniej dawce szczepionki. Wystąpienie zespołu Guillaina i Barrégo w ciągu 6 tygodni po poprzednim szczepieniu przeciwko grypie jest natomiast sytuacją wymagającą zachowania szczególnej ostrożności podczas kwalifikacji (indywidualna ocena ryzyka i korzyści [większość badań nie potwierdziła związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy szczepieniem przeciwko grypie a wystąpieniem zespołu Guillaina i Barrégo – przyp. red.]).

9. Zalecamy, aby każda placówka opieki zdrowotnej opracowała i konsekwentnie realizowała skuteczną strategię szczepień swojego personelu przeciwko grypie.

Strategie promocji szczepień przeciwko grypie obejmują kampanie edukacyjne na temat grypy (w tym ryzyka zachorowania i powikłań wśród personelu, a zwłaszcza pacjentów) oraz szczepionek (skuteczność, bezpieczeństwo, różnice pomiędzy dostępnymi preparatami) i innych metod profilaktyki, ułatwienie dostępu do szczepień (bezpłatne szczepionki dla personelu, szczepienia w dogodnym dla pracowników miejscu i czasie, łatwo dostępna informacja na ten temat), motywowanie do poddania się szczepieniu (np. przykładowe szczepienie ordynatorów i/lub innych lokalnych liderów opinii, finansowe dodatki motywacyjne, wymóg administracyjny poddania się szczepieniu przy zatrudnieniu na określonym stanowisku, wymóg złożenia pisemnej odmowy poddania się szczepieniu).

Mały odsetek zaszczepionego personelu najczęściej wynika z: obaw przed wystąpienie NOP (rzeczywistych i hipotetycznych), braku czasu i świadomości konsekwencji dla pacjentów, niedogodności związanych ze szczepieniem (w tym odpłatności za szczepionkę), przekonania o nieskuteczności szczepienia, wiary w małe ryzyko zakażenia, unikania leków lub lęku przed ukłuciem.

10. Zalecamy, aby w każdej placówce opieki zdrowotnej regularnie analizowano i przekazywano do wiadomości całego personelu oraz kierownictwa informacje o odsetku pracowników zaszczepionych przeciwko grypie na poszczególnych oddziałach, w jednostkach organizacyjnych oraz pośród poszczególnych specjalizacji.

Taki ranking może zwiększyć liczbę pracowników poddających się co roku szczepieniu. Poza tym odsetek zaszczepionego personelu powinien stanowić parametr oceny jakości opieki medycznej w placówkach, który należy regularnie przekazywać odpowiednim instytucjom.

* Od Redakcji: Opracowanie wytycznych dotyczy wyłącznie sytuacji zwiększonego ryzyka zakażenia związanego z wykonywaniem obowiązków służbowych w placówkach opieki zdrowotnej, nie obejmuje natomiast wskazań indywidualnych związanych ze stanem zdrowia pracownika (np. choroby przewlekłej, ciąży) lub obecnością innych czynników ryzyka (np. wiek, podroż zagraniczna w rejony endemiczne). W takich przypadkach należy stosować się do ogólnych zaleceń dla poszczególnych szczepień. Zasady postępowania w przypadku kontaktu z chorym na chorobę zakaźną i profilaktyka epidemii w placówkach opieki zdrowotnej zostaną omówione w odrębnym opracowaniu (p. Med. Prakt. Szczep. 3/2012).


Zobacz również:Szczepienia dla personelu placówek opieki zdrowotnej - cz. 2. Zalecenia amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (ACIP)Szczepienia dla personelu placówek opieki zdrowotnej - cz. 3. Zalecenia amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (ACIP)

Zobacz także

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Warszawa – 30 marca 2019 r.: V Mazowieckie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań