Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r. poz. 151, z późn. zm.) nie wskazuje wyraźnie miejsca, w którym można wykonywać szczepienia. Wymogi takie nie zostały również określone w przepisach wykonawczych do tej ustawy. Na gruncie wcześniejszego rozporządzenia1 pewne wskazówki można było odnaleźć w § 6. Zgodnie z tym przepisem szczepienia ochronne mogły być prowadzone:
- w zakładach opieki zdrowotnej,
- przez lekarzy wykonujących indywidualną praktykę lekarską,
- przez lekarzy wykonujących indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską,
- przez lekarzy wykonujących grupową praktykę lekarską,
- przez pielęgniarki i położne wykonujące indywidualną praktykę, indywidualną specjalistyczną praktykę lub grupową praktykę pielęgniarek i położnych.
W wykazie tym nie przewidziano więc możliwość przeprowadzenia zabiegu przez lekarzy wykonujących swój zawód wyłącznie w miejscu wezwania. Rozwiązanie takie mogło zatem sugerować, że wykonanie szczepienia było możliwe jedynie w pomieszczeniu przeznaczonym do udzielenia świadczeń zdrowotnych, czyli gabinecie lekarskim. Jednak w aktualnym rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 roku w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r. poz. 753) pominięto tę regulację. Odpowiedzi na zadane pytanie należy więc poszukiwać, opierając się na interpretacji innych unormowań.
Zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, obowiązkowe szczepienia ochronne generalnie przeprowadzają świadczeniodawcy, z którymi Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) zawarł umowy o udzielanie takich świadczeń. Można przyjąć, że zasadniczo uprawnionym do wykonywania takich szczepień będzie lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Tezę tę potwierdzają także postanowienia zawarte w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 września 2016 r. w sprawie zakresu zadań lekarza PZO, pielęgniarki POZ i położnej POZ (Dz. U. poz. 1567). Z aktu tego wynika bowiem, że w zakresie działań mających na celu zapobieganie zachorowaniom, zadaniem lekarza POZ jest kwalifikacja świadczeniobiorcy do obowiązkowych szczepień, koordynacja jego wykonania, zapewnienie jego wykonania (zgodnie z odrębnymi przepisami) oraz informowanie o szczepieniach zalecanych.
Warto również zwrócić uwagę na rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu POZ (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 86, z późn. zm.). Według załącznika nr 1 do tego aktu określającego wykaz świadczeń gwarantowanych lekarza POZ oraz warunki ich realizacji, obejmują one m.in. szczepienia ochronne realizowane zgodnie z zasadami określonymi w przepisach o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Rozporządzenie to wymaga ponadto, aby świadczenia te były udzielane z zachowaniem określonych warunków organizacyjnych. W odniesieniu do obowiązkowych szczepień ochronnych niezbędne jest zapewnienie funkcjonowania gabinetu zabiegowego, w tym punktu szczepień. Ponadto punkt ten powinien mieć możliwość funkcjonalnego połączenia z gabinetem zabiegowym. Wymóg wykonania szczepień w pomieszczeniu, w którym prowadzona jest praktyka lekarska, może również wynikać z umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej między świadczeniodawcą a NFZ. Zgodnie z § 7 ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 1146, z późn. zm.), świadczeniodawca jest zobowiązany do udzielania świadczeń w pomieszczeniach odpowiadających wymogom określonym w odrębnych przepisach oraz w warunkach określonych przez Prezesa NFZ, wyposażonych w aparaturę i sprzęt medyczny posiadający stosowne certyfikaty, atesty lub inne dokumenty potwierdzające dopuszczenie aparatury i sprzętu medycznego do użytku oraz dokumenty potwierdzające regularne przeprowadzanie przeglądów przez uprawnione do tego podmioty. Wyjątkowo obowiązek ten nie występuje, gdy z charakteru świadczeń wynika konieczność ich udzielania poza takimi pomieszczeniami. Każda inna zmiana miejsca udzielania świadczeń opieki zdrowotnej wymaga zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ.
Jeśli więc szczepienie ochronne przeprowadza się w zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego (w szpitalu), bez wątpienia musi się odbywać na terenie tej placówki (w odpowiednim pomieszczeniu). W przypadku lekarzy prowadzących indywidualną albo grupową praktykę lekarską, którzy zawarli umowy z NFZ dotyczące udzielenia tego rodzaju świadczeń medycznych, z powołanych przepisów wynika, że szczepienia ochronne należy wykonywać również w pomieszczeniu do tego przeznaczonym (np. w gabinecie zabiegowym, punkcie szczepień).
Należy jednak nadmienić, że zarówno w sytuacji szczepień obowiązkowych (art. 18 ust. 4 ustawy), jak i zalecanych (art. 19 ust. 5 ustawy), możliwe jest skorzystanie z usług lekarza, który nie zawarł umowy z NFZ dotyczącej omawianych świadczeń (wówczas zmienia się jedynie kwestia odpłatności za badania kwalifikacyjne i wykonanie szczepienia). W takim przypadku nie znajdują zastosowania wymogi określone w powołanych przepisach. Unormowania dotyczące zasad prowadzenia indywidualnej albo grupowej praktyki lekarskiej nie określają natomiast wprost, że lekarze tacy muszą udzielać swych świadczeń wyłącznie w pomieszczeniu, które jest przeznaczone do tych celów. Jednak z całokształtu regulacji wynika, że warunkiem podjęcia i prowadzenia takiej praktyki jest posiadanie odpowiedniego pomieszczenia oraz dodatkowo jego przepisowe wyposażenie. Kwestiom tym poświęcony jest art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r. poz. 160, z późn. zm.). Zgodnie z nim lekarz wykonujący działalność leczniczą w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej jest zobowiązany dysponować pomieszczeniem, w którym będą udzielane świadczenia zdrowotne, wyposażonym w produkty lecznicze, wyroby medyczne, aparaturę i sprzęt medyczny odpowiedni do rodzaju i zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych.
Odpowiednio wymogi te dotyczą lekarzy prowadzących grupową praktykę (w zw. z art. 18 ust. 7 powołanej ustawy). Z kolei art. 22 ust. 1 ustawy stanowi, że pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą odpowiadają wymaganiom odpowiednim do rodzaju wykonywanej działalności leczniczej oraz zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych. Szczegóły techniczne dotyczące pomieszczenia i jego wyposażania unormowane są zaś w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 roku w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. poz. 739). Nie analizując dokładniej tej regulacji, można wskazać, że określone w niej wymogi są bardzo szczegółowe, a ich celem jest przede wszystkim zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi (i lekarzowi) oraz odpowiedniej jakości świadczeń zdrowotnych. W trakcie prowadzenia praktyki warunki te są weryfikowane przez podmioty sprawujące kontrolę i nadzór, tj. przez organ rejestrowy, czyli okręgową radę lekarską (art. 111 ustawy o działalności leczniczej).
Opisany system zabezpieczeń i procedur administracyjnych wskazuje na to, że lekarz prowadzący indywidualną albo grupową praktykę (z wyjątkiem praktyki wyłącznie w miejscu wezwania) powinien wykonywać swe czynności we wspomnianym pomieszczeniu. Wydaje się zatem, że nie należy przeprowadzać zabiegów w innym miejscu, dotyczy to również szczepień ochronnych. Uzasadnieniem tej tezy może być również wzgląd na bezpieczeństwo pacjenta. W warunkach gabinetu lekarskiego (odpowiednio wyposażanego) łatwiej jest zachować odpowiednią ostrożność przy wykonywaniu zabiegu (np. sterylność narzędzi) oraz przeciwdziałać zdarzeniom niepożądanym (np. wstrząs anafilaktyczny).
Podsumowując, należy się opowiedzieć za wykonywaniem szczepień ochronnych w pomieszczeniu (gabinecie) przeznaczonym do prowadzenia indywidualnej albo grupowej praktyki lekarskiej lub w szpitalu. Nie powinno się ich natomiast wykonywać w ramach prowadzenie praktyki wyłączenie w miejscu wezwania. Jedynie w przypadku, gdy przybycie pacjenta na szczepienie łączyłoby się z poważnymi utrudnieniami (np. w związku z domową tlenoterapią, żywieniem pozajelitowym lub znacznym stopieniem niepełnosprawności ruchowej), możliwe byłoby powołanie się na wspomnianą wcześniej konieczność udzielania świadczenia poza takimi pomieszczeniami. W takim wypadku pożądane byłoby odnotowanie w dokumentacji medycznej okoliczności uzasadniających wykonanie zabiegu poza gabinetem.
Przedstawione uwagi można odnieść także do pozostałych rodzajów szczepień, tzn. zalecanych (o których mowa w art. 19 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi) oraz wykonywanych u pracowników narażonych na działanie biologicznych czynników chorobotwórczych (na zasadach określonych w art. 20 powołanej ustawy).
