Czy można zakwalifikować do szczepienia 2-miesięczne dziecko, które zgłosiło się wyłącznie z opiekunką starającą się o jego adopcję? Osoba ta zna historię dziecka z ostatnich 3 tygodni życia, posiada dokument, że jest w trakcie procesu adopcyjnego, ale nie jest jeszcze prawnym opiekunem. Opiekunem prawnym jest pracownik ośrodka adopcyjnego.
Zasady przeprowadzania obowiązkowych szczepień ochronnych regulują art. 17 i nast. ustawy z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570, z późn. zm.). Uszczegółowienie tego unormowania znajduje się natomiast w przepisach wykonawczych, czyli obecnie przede wszystkim w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1086). Kwestie dotyczące obecności osób trzecich przy wykonywaniu szczepień (i badań kwalifikacyjnych) reguluje § 7 tego rozporządzenia. Różnicuje on wymogi w tym obszarze w zależności od wieku osoby szczepionej. W przypadku dzieci, które nie ukończyły 6. roku życia, lekarskie badanie kwalifikacyjne oraz obowiązkowe szczepienia ochronne można przeprowadzić w obecności osoby sprawującej prawną pieczę na dzieckiem albo jego opiekuna faktycznego. Obecność tych osób nie jest konieczna w przypadku szczepienia dzieci starszych (niezbędna jest jednak pisemna zgoda wspomnianych podmiotów).
Biorąc pod uwagę treść zadanego pytania, istotne jest ustalenie kręgu podmiotów, które powinny być obecne przy szczepieniu małoletnich poniżej 6. roku życia. Jak wskazano, przepis podaje dwie kategorie takich osób:
- osoby sprawujące prawną pieczę na dzieckiem
- opiekunowie faktyczni.
Należy przyjąć, że do pierwszej grupy będą należeć tzw. przedstawiciele ustawowi małoletniego. W myśl art. 98 § 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, przedstawicielami tymi wobec dziecka są jego rodzice, ale tylko wówczas, gdy pozostaje ono pod ich władzą rodzicielską. Jeśli natomiast rodziców nie ma (np. nie żyją) albo nie posiadają oni władzy rodzicielskiej, dla małoletniego sąd opiekuńczy ustanawia opiekuna prawnego, który staje się jego przedstawicielem ustawowym (art. 145 § 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego).
Z kolei pojęcie opiekuna faktycznego zostało zdefiniowane w art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r., poz. 159, z późn. zm.). Według tego przepisu, opiekunem faktycznym jest osoba sprawująca, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga. W określeniu tym akcentuje się więc przede wszystkim dwa elementy: po pierwsze, osoba nie ma obowiązku ustawowego (czyli nie należy do kręgu przedstawicieli ustawowych, nie jest więc rodzicem ani prawnym opiekunem), a po wtóre, sprawuje stałą opiekę nad osobą jej wymagającą. Wątpliwości budzi zwrot „stała opieka”. W nauce prawa termin ten jest różnie rozumiany. Generalnie przyjmuje się jednak, że „o stałej pieczy można mówić wówczas, gdy dana osoba sprawuje ją przez cały czas występowania okoliczności ją usprawiedliwiającej. Może być zatem spełniony wymóg stałości pieczy, pomimo że nie wystąpi długotrwałość jej sprawowania. Opiekunem faktycznym może być także ktoś, kto nie jest spokrewniony z pacjentem, jednak opiekuje się nim w sposób ciągły”.1 Z kolei T. Dukiet-Nagórska podkreśla, że okolicznością wymagającą opieki nie jest doraźna sytuacja, lecz ustawowo wskazany: wiek, stan zdrowia oraz stan psychiczny. Stała piecza będzie więc wykonywana przez cały czas, gdy taka okoliczność jej wymaga. Autorka ta wskazuje także, że o stałości pieczy nie decyduje długotrwałość jej sprawowania.2 Z wypowiedzi tych wynika zatem, że opiekunem faktycznym nie musi być krewny ani osoba wykazująca jakiś szczególny stosunek emocjonalny. Konieczne jest jednak, by zajmowała się pacjentem relatywnie długo. Jak bowiem podnoszą wspomniani autorzy, nie będzie opiekunem faktycznym osoba, która z pacjentem ma jedynie kontakt okazjonalny, na przykład świadek wypadku drogowego, który przywozi ofiarę swoim samochodem do szpitala. Podobne stanowisko zajął Sąd Najwyższy analizując pojęcie stałej pieczy, występujące na gruncie art. 51 § 2 Kodeksu postępowania karnego. Wskazał bowiem, iż piecza ta musi być całościowa i niepodzielna. Zdaniem Sądu, warunek ten nie jest więc spełniony, gdy osoba opiekuje się małoletnim periodycznie (np. w danym dniu tygodnia), w pewnych okresach.3
Odnosząc te ustalenia do przedstawionego pytania, może zaryzykować twierdzenie, że osoba, która przybyła z dzieckiem na badania kwalifikacyjne i szczepienie, prawdopodobnie posiada status opiekuna faktycznego. Zgodnie więc z cytowaną regulacją ujętą w rozporządzeniu, jej obecność jest wystarczająca przy wykonywaniu tych zabiegów. Jednakże wydaje się, że na zagadnienie to należy spojrzeć nieco szerzej, uwzględniając całokształt regulacji medycznoprawnej, dotyczącej pozycji i kompetencji opiekuna faktycznego. Warto więc przytoczyć treść art. 32 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn. Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634, z późn. zm.). Przepisy te stanowią, że jeżeli pacjent jest małoletni, zasadniczo wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe – zezwolenie sądu opiekuńczego (ust. 2). W odniesieniu do badania, w takim przypadku zgodę może wyrazić także opiekun faktyczny. Podobne unormowanie znajduje się w art. 17 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Według niego, przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego ma prawo do wyrażenia zgody na zabieg medyczny. W przypadku braku przedstawiciela ustawowego prawo to, w odniesieniu do badania, może wykonać opiekun faktyczny. Z regulacji tych wynika więc, że opiekun faktyczny posiada ograniczone kompetencje dotyczące wyrażania zgody na zabieg, które występują jedynie wówczas, gdy nie ma przedstawiciela ustawowego albo nie ma można się z nim porozumieć. Rozumując a contrario, priorytet ma w tym względzie przedstawiciel ustawowy. Stosując więc wykładnię systemową można dojść do przekonania, że w przypadku badań kwalifikacyjnych i szczepień, też w pierwszej kolejności powinien uczestniczyć przy nich i udzielać zgody przedstawiciel ustawowy (czyli w analizowanej sprawie opiekun prawny). Dopiero, gdy nie będzie można się z nim skomunikować, kompetencje uzyska opiekun faktyczny. Wydaje się, że stanowisko to może być poparte także argumentami medycznymi i praktycznymi. Można bowiem przyjąć, że opiekun prawny (sprawujący pieczę w sposób trwały) posiada większą wiedzę na temat uwarunkowań zdrowotnych dziecka, mogących stanowić przeciwwskazanie do szczepień. Jego obecność jest zatem bardziej pożądana.
Podsumowując można uznać, że z formalnego punktu widzenia przy wykonywaniu badań kwalifikacyjnych i obowiązkowych szczepień ochronnych wystarczająca jest obecność opiekuna faktycznego (w podanym rozumieniu tego pojęcia). Jednakże preferowany jest w pierwszej kolejności udział przedstawiciela ustawowego (rodzica, opiekuna prawnego), który z mocy prawa ma większe kompetencje decyzyjne w zakresie czynności medycznych (może zaś zdarzyć się, że po wykonaniu szczepienia zajdzie potrzeba wykonania kolejnych, pilnych interwencji medycznych) oraz zazwyczaj posiada więcej informacji o stanie zdrowia dziecka, które mogą być istotne dla rozstrzygnięcia o poddaniu go szczepieniu ochronnemu.
Na temat pojęcia opiekuna faktycznego zob. szerzej: Kubiak R.: Zgoda na zabieg medyczny. Kompendium dla lekarzy. Kraków, 2013: 28–29.
Piśmiennictwo:
1. Zielińska E. (red.): Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz. Warszawa, 2008: 452–453
2. Dukiet-Nagórska T.: Autonomia pacjenta a polskie prawo karne. Warszawa, 2008: 46
3. Postanowienie SN z dnia 27 maja 1997 r., sygn. akt: V KKN 248/96, OSNKW 1997/9–10/77
