Eliminacja odry, odporność, seroepidemiologia i inne metody oceny podatności na zachorowanie

Tłumaczył dr n. med. Dariusz Stencel
Skróty: WHO – Światowa Organizacja Zdrowia

David Durrheim, Measles elimination, immunity, serosurveys, and other immunity gap diagnostic tools, The Journal of Infectious Diseases (2018) 218 (3): 341–343, doi: 10.1093/infdis/jiy138, by permission of Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America.
OUP oraz Infectious Diseases Society of America nie są w żaden sposób odpowiedzialni za zgodność tłumaczenia z oryginalnym artykułem i nie ponoszą za nie żadnej odpowiedzialności. Tylko i wyłącznie Medycyna Praktyczna jest odpowiedzialna za tłumaczenie tej publikacji.

prof. David Durrheim School of Public Health and Medicine, University of Newcastle, Wallsend, New South Wales, Australia

Wirus odry bardzo skutecznie znajduje populacje niedostatecznie odporne na tę chorobę. Jego wyjątkowo duża podstawowa liczba odtwarzania (liczba osób, którą zarazi jeden chory w przypadku całkowitego braku odporności w populacji – przyp. red.) skutkuje epidemiami o dynamice przypominającej tsunami, które regularnie występują w krajach, gdzie odporność populacyjna jest mniejsza od wartości granicznej, określonej dla większości populacji na około 95%. Nawet jeśli poziom odporności w populacji jest ogólnie wysoki, ale występują pewne grupy z suboptymalną realizacją programu szczepień przeciwko odrze, zawleczony wirus (np. przez chore osoby podróżujące) bezbłędnie odnajduje osoby nieodporne lub niedostatecznie chronione. Lokalne epidemie odry są więc swoistym „papierkiem lakmusowym” wskazującym na niedociągnięcia systemu opieki zdrowotnej.¹

Sytuacja jest dynamiczna, bo w populacji stale pojawiają się nowe osoby podatne na zakażenie. Są nimi niemowlęta, których nie chronią już przed odrą swoiste przeciwciała przekazane przez łożysko od matki, a utrzymujące się we krwi dziecka tylko przez pierwsze miesiące życia. Odporność przeciwko odrze nabywa się w wyniku zachorowania lub zaszczepienia osób z prawidłowo funkcjonującym układem immunologicznym. Jednak rozwój odporności poszczepiennej wymaga podania 2 dawek szczepionki w odpowiednim odstępie i w odpowiednim czasie, tak aby uniknąć niekorzystnej interakcji z biernie nabytymi od matki swoistymi przeciwciałami.² Szczepienie jest znacznie korzystniejszą metodą uodpornienia niż zachorowanie, ponieważ odra może mieć ciężki, powikłany przebieg, a nawet zakończyć się zgonem.³ Podobne znaczenie ma uodpornienie przeciwko różyczce, ponieważ niedostateczna odporność populacyjna wśród nastolatków i młodych dorosłych może w konsekwencji narazić na kontakt z dzikim wirusem kobiety w ciąży, a zakażenie w tym okresie prowadzi do katastrofalnych następstw dla płodu i ciężkich wad wrodzonych (zespół różyczki wrodzonej). Sinusoidalny trend epidemiologii zachorowań można zahamować jedynie poprzez wysoki poziom wyszczepialności przeciwko odrze i różyczce w każdej kohorcie urodzeniowej. To powinien być główny cel działań w każdym kraju i regionie administracyjnym, jeśli eliminacja odry do 2020 roku – do czego zobowiązały się kraje członkowskie Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) – ma się stać faktem.

Drugim ważnym celem jest precyzyjna identyfikacja i scharakteryzowanie ognisk niedostatecznej odporności w populacji, o ile takie istnieją, a następnie zorganizowanie odpowiedniego programu szczepień w tych obszarach. Jest to jednak niezwykle trudne zadanie, ponieważ narzędzia diagnostyczne, jakimi dysponujemy, nie są doskonałe.

Winter i wsp. przedstawili stanowcze argumenty za przeprowadzaniem badań seroepidemiologicznych w celu bezpośredniej identyfikacji populacji o niedostatecznej odporności oraz w celu planowania lub udoskonalania programów szczepień.⁴ W swoim artykule podsumowali też w bardzo przystępny sposób błędne wnioski dotyczące poziomu odporności populacyjnej, jakie można wyciągnąć, opierając się na danych z systemów rutynowego nadzoru epidemiologicznego oraz ekstrapolacji danych historycznych dotyczących odsetka zaszczepionych osób.

Badania seroepidemiologiczne mają jednak poważne ograniczenia. Obejmują one kwestie logistyczne, znaczne koszty oraz realną możliwość popełniania błędów systematycznych (błąd selekcji, błąd informacji/obserwacji/pomiaru). Przede wszystkim są to badania przekrojowe, narażone na słabości będące nieodłączną pietą achillesową takiej konstrukcji metodologicznej. Ponadto badania seroepidemiologiczne mogą wymagać ogromnych grup populacji o dużej, choć niewystarczającej odporności zbiorowiskowej (85–90%), aby trafnie ujawnić i odpowiednio scharakteryzować brakujące 5–10% osób podatnych na zachorowanie, od których zależy przerwanie transmisji wirusa odry i jej utrzymanie. Jakość przeprowadzanych dotąd badań seroepidemiologicznych w kierunku odry i różyczki była bardzo różna. W badaniach planowanych w przyszłości należy więc wcześniej zadbać o szczegółowe podejście i zapewnienie wysokiej jakości na etapie planowania, przeprowadzenia (zarówno samego badania, jak i oznaczeń laboratoryjnych), analizy wyników oraz wnioskowania. W tym celu istnieje pilna potrzeba opracowania międzynarodowych jednolitych wytycznych przeprowadzania badań seroepidemiogicznych w kierunku odry i różyczki, a także uniwersalnych referencyjnych i zwalidowanych metod laboratoryjnych, dzięki którym możliwa byłaby powtarzalna ocena seroepidemiologiczna w danym kraju oraz porównywanie wyników uzyskanych w różnych okresach i w różnych krajach.

Warto podkreślić, że dotychczas większość państw prowadzących badania seroepidemiologiczne w celu udoskonalenia programów szczepień należała do grupy krajów o wysokich dochodach. Zastosowanie tej czułej strategii w większości sytuacji, w których jest ona najbardziej przydatna (tzn. w krajach rozwijających się; w przypadku niedokładnych rutynowo zbieranych danych administracyjnych, gorszej jakości danych dotyczących kampanii szczepień; w przypadku przedłużonego utrzymywania się ognisk endemicznych i epidemicznych lub opóźnionego wykrywania epidemii), wiąże się z bardzo dużym kosztem i wyzwaniem logistycznym, dlatego należy określić jej efektywność kosztową. Badania seroepidemiologiczne o słabej jakości w najlepszym przypadku przyczynią się „tylko” do marnotrawienia cennych zasobów systemu opieki zdrowotnej, natomiast w najgorszym wypadku mogą prowadzić do źle ukierunkowanych i nieekonomicznych działań w zakresie zdrowia publicznego.

A jakie inne strategie diagnostyczne umożliwiające identyfikację luk w odporności populacyjnej mamy do dyspozycji? Dokładny rejestr podanych dawek szczepionek na poziomie lokalnym skorygowany o skuteczność rzeczywistą szczepienia na podstawie wieku zaszczepionych osób i liczby dawek, które otrzymała każda z nich, pozwoli oszacować stan odporności populacyjnej. Metoda ta obarczona jest jednak wadami wynikającymi z niskiej jakości danych w mianowniku (liczba urodzeń i osób migrujących) oraz nieprecyzyjnych danych w liczniku, które nie uwzględniają dodatkowych kampanii szczepień lub odporności rozwijającej się w wyniku naturalnych zachorowań.

Inną strategią jest wnikliwa analiza zgłoszeń zachorowań na odrę. Rutynowe systemy monitorowania zachorowalności mogą umożliwić szybką i efektywną kosztowo identyfikację subpopulacji o niedostatecznej odporności (a tym samym o zwiększonym ryzyku zachorowań), pod warunkiem wykrycia wszystkich przypadków podejrzanych o zachorowanie, wykonania właściwej diagnostyki laboratoryjnej potwierdzającej rozpoznanie oraz dostępności danych demograficznych, informacji o podanych dawkach szczepionek oraz o źródle zakażenia. Jednak autorzy raportu „Midterm Review of the Global Measles and Rubella Strategic Plan” (dotyczy programu WHO eliminacji odry i różyczki – przyp. red.) ubolewają, że systemy nadzoru epidemiologicznego oparte na zgłoszeniach przypadków są obecnie niewydolne w wielu krajach, dlatego zachęcają wszystkie kraje do ich usprawniania.⁵ Dla krajów borykających się z problemami w tym zakresie opracowano szczegółową „mapę drogową”, która pokazuje, w jaki sposób doskonalić to potencjalnie przydatne narzędzie do wykrywania luk w odporności populacyjnej.⁶

Przydatnych informacji mogą dostarczać także ankietowe badania populacyjne wyszczepialności. Zwykle przyjmują one postać klasterowych badań przekrojowych, prowadzonych samodzielnie albo w ramach badań demograficznych czy analizujących inne zagadnienia zdrowotne. Jeśli rutynowe gromadzenie informacji o wskaźnikach wyszczepialności nie sprawdza się, lepszym źródłem danych mogą być właśnie przekrojowe ankiety populacyjne, zależy to jednak od dostępności informacji o szczepieniach od rodziców, reprezentatywności wybranej do badania populacji, a także dokładności oraz jakości zbierania i analizy danych. Zastosowanie modelowania w celu wychwycenia zróżnicowania odsetka szczepionych osób w ramach dostępnych danych z nadzoru, zależności przestrzennych pomiędzy ocenianymi klasterami (podgrupami) oraz związków ze zmiennymi geoprzestrzennymi może istotnie wzbogacić dobrze zaplanowane i przeprowadzone przekrojowe badania ankietowe.⁷

Poszczególne epidemie odry, a zwłaszcza wzorzec rozprzestrzeniania się ognisk epidemicznych w obrębie kraju lub regionu, to wyjątkowo przydatne narzędzie wskazujące luki w odporności populacyjnej. Dzięki dokładnej analizie charakterystyki demograficznej osób, które zachorowały w ognisku epidemicznym, w tym ich miejsca zamieszkania, wieku oraz wszelkich cech wspólnych, m.in. społecznych, kulturowych, religijnych, etnicznych i innych (np. korzystanie z usług tej samej przychodni lub lekarza – przyp. red.), można określić grupy ryzyka zachorowania na odrę w wyniku niedostatecznej odporności (w tym grupy wiekowe).⁸ Z uwagi na unikatową zdolność wirusa odry do „wyszukiwania” subpopulacji o zbyt małej odporności zbiorowiskowej, w celu określenia działań koniecznych do eliminacji tej choroby należy wykorzystać informacje uzyskane z analizy ognisk epidemicznych.

Dotychczas nie opracowano „złotego” standardu umożliwiającego szybkie i dokładne wykrywanie ognisk niedostatecznej odporności zbiorowiskowej. Wszystkie opisane wyżej metody są zawodne. W związku z tym Strategic Advisory Group on Immunization WHO zwróciła uwagę na istotną potrzebę integracji lub triangulacji danych pochodzących z różnych źródeł w celu uzyskania „mapy odporności” najbardziej zbliżonej do stanu rzeczywistego.⁹ WHO opracowała strategiczne narzędzie planowania kontroli odry w formie arkusza w programie Excel, które ułatwia integrację danych pochodzących z krajowych programów szczepień (powszechnych szczepień oraz kampanii szczepień wychwytujących) oraz z nadzoru epidemiologicznego w celu pośredniej identyfikacji obszarów o zbyt małym poziomie odporności zbiorowiskowej, w których szeroko zakrojone programy szczepień wybranych grup wiekowych mogą być efektywne kosztowo.¹⁰ Przydatność tej poręcznej, swoistej „czarnej skrzynki” jest jednak ograniczona przez: jakość danych źródłowych; skoncentrowanie aktualnych systemów nadzoru nad populacją dzieci i nastolatków na zbieraniu danych na poziomie krajowym; przyjęcie założenia, że szczepienia obowiązkowe i dodatkowe szczepienia wychwytujące są niezależnym czynnikiem predykcyjnym statusu szczepień u dzieci, co w większości sytuacji jest mało prawdopodobne. Poza tym strategiczne narządzie planowania kontroli odry nie jest wystarczające, ponieważ nie pozwala na zintegrowanie wszystkich odpowiednich źródeł danych ani nie uwzględnia jednoznacznie jakości danych.

Istnieje pilna potrzeba opracowania standaryzowanej metody integracji wszystkich informacji dotyczących odporności na zachorowanie pochodzących z różnych, uzupełniających się źródeł. Powinna ona wyraźnie uwzględniać zgodność danych, ich spójność oraz możliwość uogólnienia, a także umożliwiać przypisaniem im odpowiedniej wagi. Ponadto, powinna także ułatwiać proces stopniowego podejmowania decyzji, dając krajowym instytucjom możliwość oceny, czy potrzebne są dodatkowe dane zależnie od statusu eliminacji odry (endemiczne zachorowania, niemal całkowita eliminacja, eliminacja lub ponowna transmisja wirusa) oraz jakie są dostępne środki (zasoby). Taki skrupulatny wywiad pozwoli możliwie najdokładniej określić profil odporności zbiorowiskowej, umożliwiając opracowanie strategii szczepień skutecznie likwidującej luki zidentyfikowane w ochronie populacyjnej. Tylko w takich warunkach będzie można wyeliminować odrę i różyczkę, a następnie utrzymać ten stanu.

Deklaracje konfliktu interesów: Autor deklaruje brak potencjalnego konfliktu interesów. Autor przesłał odpowiednią deklarację (ICMJE Form for Disclosure of Potential Conflicts of Interest). Ujawniono wszelkie konflikty interesów, które redakcja uznała za związane z treścią manuskryptu.