SPECJALNIE dla Medycyny Praktycznej
|
dr med. Hanna Czajka Kierownik Wojewódzkiej Poradni Chorób Zakaźnych w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym im. św. Ludwika w Krakowie |
Poradnie konsultacyjne do spraw szczepień zaczęły powstawać w Polsce w ostatniej dekadzie ubiegłego wieku. Pierwszą stworzył prof. Zbigniew Rudkowski we Wrocławiu, drugą utworzyła dr Wiesława Mazurowska-Magdzik w Warszawie. Wiodącą rolę w tworzeniu ogólnopolskiej sieci poradni konsultacyjnych odegrał prof. Wiesław Magdzik, kierujący w tym czasie Zakładem Epidemiologii Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie. To przy jego wsparciu rozpoczęłam w 1994 roku w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II tworzenie pierwszej poradni konsultacyjnej do spraw szczepień w Małopolsce, gdzie w tamtych latach poziom realizacji obowiązkowych szczepień ochronnych był jednym z najniższych w kraju. W latach 1995–2000 na terenie kraju działało kilkanaście poradni konsultacyjnych w 12 województwach.
Powoływano je w przychodniach przyszpitalnych lub klinicznych, a także w wojewódzkich stacjach sanitarno-epidemiologicznych. Godne podkreślenia zasługi w tworzeniu sieci poradni konsultacyjnych na początku pierwszej dekady XXI wieku wniosło także Polskie Towarzystwo Wakcynologii (PTW), które organizowało okresowe, cieszące się sporą frekwencją i uznaniem spotkania warsztatowe dla lekarzy prowadzących te placówki.
Po początkowym pionierskim etapie rozwoju nastąpił niestety trwający do dnia dzisiejszego kryzys tej idei. Przyczyną stał się wprowadzony przez regionalne kasy chorych, a następnie przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), system kontraktowania usług medycznych, do którego poradnictwo wakcynologiczne (jako wyodrębniona forma działalności medycznej) nie miało od początku szczęścia. W pierwszych latach współpracy z kasami, a następnie NFZ, zakłady opieki zdrowotnej prowadzące poradnie konsultacyjne do spraw szczepień borykały się z zaniżoną punktacją za świadczenia medyczne realizowane przez te placówki, gdyż przy ustalaniu nie wzięto pod uwagę faktu bezpośredniego wykonywania przez te poradnie zabiegów medycznych – szczepień. Następnie świadczenia poradni konsultacyjnych zniknęły z wykazu usług kontraktowanych i w zależności od warunków lokalnych realizowane przez nie usługi były kontraktowane (lub są nadal) w ramach pediatrycznych poradni specjalistycznych: alergologicznych, immunologicznych lub chorób zakaźnych. Spowodowało to zamknięcie wielu działających poradni z powodu braku możliwości zapewnienia im finansowania ze środków NFZ.
Pomimo to na stronie internetowej Głównego Inspektora Sanitarnego (www.pis.gov.pl), jak i na stronie PTW (www.ptwakc.org.pl), zamieszczony jest nadal wykaz 17 konsultacyjnych poradni szczepień, z których większość zawiesiła już oficjalnie swą działalność. Na tych stronach podany jest ramowy zakres zadań poradni konsultacyjnej: "Sytuacje szczególne wymagające konsultacji (lub realizacji szczepienia w specjalistycznej placówce) obejmują przede wszystkim:
1) pacjentów z grup ryzyka, w tym wcześniaki i chorych przewlekle (oraz osoby z ich najbliższego otoczenia);
2) opóźnienia w realizacji szczepień (w tym nadrabianie szczepień po powrocie z zagranicy);
3) konieczność ułożenia indywidualnego programu szczepień;
4) konieczność zachowania szczególnych środków ostrożności podczas szczepienia (tzw. przeciwwskazania względne);
5) szczepienia przed podróżą zagraniczną;
6) niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) – postępowanie i kontynuacja szczepień po NOP;
7) inne sytuacje kliniczne, w których lekarz realizujący program szczepień ochronnych ma wątpliwości co do optymalnej metody postępowania."
Wykaz ten w zasadzie pokrywa się z codzienną praktyką pracy w poradni konsultacyjnej, ale należałoby go uzupełnić o:
1) ustalanie postępowania w przypadku błędów w realizacji dotychczasowych szczepień (np. błąd w podaniu szczepionki, zastosowanie niewłaściwej dawki, nieprawidłowy odstęp czasu pomiędzy kolejnymi dawkami);
2) uzupełnianie szczepień wymaganych w Polsce lub za granicą w przypadku migracji dzieci w okresie realizacji szczepień na obszarze Unii Europejskiej lub innych krajów, w których obowiązują inne programy szczepień niż w naszym kraju.
Powyżej nakreślony ramowy zakres działania poradni konsultacyjnej do spraw szczepień ochronnych spełnia ustawowe kryteria tego typu aktywności przewidziane w art. 17 ust. 5 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570), zgodnie z którym "w przypadku gdy lekarskie badanie kwalifikacyjne daje podstawy do długotrwałego odroczenia obowiązkowego szczepienia ochronnego, lekarz kieruje osobę objętą obowiązkiem szczepienia ochronnego do konsultacji specjalistycznej". W wydanym na podstawie ww. ustawy Rozporządzeniu z dnia 18 sierpnia 2011 roku w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1086) Minister Zdrowia ustalił między innymi tryb przeprowadzania konsultacji specjalistycznej dla osób, w przypadku których lekarskie badanie kwalifikacyjne daje podstawy do długotrwałego odroczenia obowiązkowego szczepienia ochronnego.
Zgodnie z § 8 ust. 1 tego Rozporządzenia "Lekarz przeprowadzający konsultację specjalistyczną (...), odnotowuje w dokumentacji medycznej (...) wynik konsultacji specjalistycznej, z uwzględnieniem okresu przeciwwskazania do wykonania szczepienia, rodzaju szczepionek przeciwwskazanych do stosowania lub indywidualnego programu szczepień ze wskazaniem rodzajów stosowanych szczepionek oraz terminu kolejnej konsultacji specjalistycznej". Przytoczone wyżej normy prawne dają w moim przekonaniu podstawę do skutecznego dopominania się o wznowienie kontraktowania specjalistycznych porad z zakresu wakcynologii przez NFZ.
Jest bowiem oczywiste, że aby spełnić określone wyżej wymagania merytoryczne konsultacji specjalistycznej w zakresie szczepień obowiązkowych, niezbędne jest posiadanie przez lekarza przeprowadzającego taką konsultację pełnej i aktualnej wiedzy na temat: szczepień ochronnych, składu szczepionek, możliwości stosowania preparatów alternatywnych, skuteczności oraz bezpieczeństwa szczepionek, a wreszcie na temat chorób, przeciwko którym prowadzone są szczepienia, oraz na temat reakcji poszczepiennych. Wiedza ta zazwyczaj wykracza poza kompetencje specjalistów z innych dziedzin (np. alergologów, pulmonologów, kardiologów, reumatologów, endokrynologów czy neurologów), a także przeciętnego lekarza rodzinnego, pediatry czy internisty. Ma charakter swoistej umiejętności.
Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że do najczęstszych problemów spotykanych w poradniach należą:
1) zwiększenie liczby dzieci po patologicznym przebiegu ciąży, urodzonych przedwcześnie, z chorobami okresu noworodkowego, a także chorych przewlekle (m.in. na choroby wymagające leczenia immunosupresyjnego);
2) wzrost społecznych obaw odnośnie do bezpieczeństwa szczepionek spowodowany aktywnością środowisk niechętnych czynnej profilaktyce chorób zakaźnych;
3) zwiększona migracja całych rodzin – wyjazdy i powroty, zwłaszcza w obrębie Unii Europejskiej, a tym samym różnice pomiędzy polskim Programem Szczepień Ochronnych (PSO) a programami szczepień innych krajów Unii Europejskiej, Stanów Zjednoczonych, Kanady czy Australii;
4) duża liczba wizyt i wstrzyknięć przy realizacji części obowiązkowej i zalecanej PSO;
5) stosowanie całokomórkowej szczepionki przeciwko krztuścowi (większy odsetek NOP).
Stały postęp w wakcynologii skutkujący oferowaniem coraz skuteczniejszych i bezpieczniejszych szczepionek stawia przed lekarzami pracującymi w poradniach konsultacyjnych do spraw szczepień ochronnych coraz to nowe wyzwania. Z drugiej strony problemem jest narastająca w ostatnich latach niechęć lub wręcz wrogość niektórych środowisk do stosowania szczepionek. Ruchy antyszczepionkowe wykorzystują nie tylko własne portale internetowe, ale także przychylne im niejednokrotnie media o znaczącym zasięgu i zaufaniu społecznym. Sączona przez przeciwników szczepień "propaganda" sprawia lekarzom realizującym szczepienia podstawowe coraz więcej kłopotów w egzekwowaniu obowiązkowych szczepień ochronnych. Niejednokrotnie kierują oni sprzeciwiających się szczepieniom lub wahających się rodziców do poradni konsultacyjnych. Lekarze prowadzący poradnie konsultacyjne muszą więc także dysponować umiejętnością bezpośredniego i merytorycznego przekonywania o skuteczności i bezpieczeństwie szczepionek wskazywanych w aktualnym PSO. Dodatkowym istotnym zadaniem takich poradni jest także udzielanie lekarzom realizującym podstawowe szczepienia ochronne konsultacji i porad w sytuacjach dla nich wątpliwych. Ta funkcja bywa często łączona z działalnością edukacyjną zarówno wśród lekarzy i pielęgniarek, jak i wśród rodziców naszych pacjentów. To właśnie ta sfera działalności mojej poradni przyczyniła się także w minionych latach do znaczącej poprawy poziomu realizacji szczepień ochronnych w Małopolsce i w Krakowie, co jest dla mnie i moich współpracowników źródłem niemałej satysfakcji.
Blisko 18-letnie doświadczenia w pracy w poradni konsultacyjnej do spraw szczepień pozwalają mi na podjęcie próby ustalenia optymalnego dla potrzeb naszych pacjentów modelu organizacyjnego tej placówki. Po pierwsze, zgodnie z założeniami wspomnianych na wstępie "ojców założycieli", uzasadnione jest odtworzenie sieci regionalnej tych poradni, aby zasięgiem swojego działania mogły objąć cały kraj. Ich przemyślane rozlokowanie powinno maksymalnie wyeliminować uciążliwości związane z dojazdem naszych pacjentów, którymi są najczęściej niemowlęta i dzieci w wieku <2 lat. Poradnię konsultacyjną realizującą szczepienia ochronne (obowiązkowe i zalecane) w grupach najwiękego ryzyka należy zlokalizować przy szpitalu, najlepiej specjalistycznym szpitalu dziecięcym, co daje możliwość z jednej strony konsultowania naszych pacjentów przez lekarzy innych specjalności (neurolodzy, rehabilitanci, gastroenterolodzy, kardiolodzy, neonatolodzy, endokrynolodzy, alergolodzy itp.), z drugiej strony zapewnia bezpośredni dostęp do pracowni i laboratoriów diagnostycznych, a wreszcie pozwala na ewentualną profilaktyczną hospitalizację dzieci obarczonych zwiększonym ryzykiem wystąpienia poważnych NOP oraz na dłuższą niż ambulatoryjna obserwację dzieci, u których incydenty takie faktycznie wystąpiły.
Istotny jest także właściwy dobór personelu zatrudnianego w poradniach. Skoro bowiem zgodnie z cytowanymi wyżej przepisami od lekarza i pielęgniarki wykonujących szczepienia w zakresie podstawowym wymaga się wysokich kwalifikacji (odpowiednia specjalizacja, odbycie dodatkowych szkoleń), to kwalifikacje osób konsultujących pacjentów kierowanych do poradni do spraw szczepień w związku z istniejącymi lub mogącymi wystąpić perturbacjami zdrowotnymi powinny być zdecydowanie wyższe. Nie czuję się upoważniona do określania precyzyjnie tego kryterium. Sądzę, że propozycje w tym zakresie powinni wypracować i przedłożyć Ministrowi Zdrowia oraz Prezesowi NFZ krajowi specjaliści z dziedziny pediatrii, neonatologii, chorób wewnętrznych oraz chorób zakaźnych w konsultacji z przedstawicielami Zarządu Głównego PTW oraz innych działających w tej dziedzinie towarzystw naukowych.
Przyczyną skierowania dzieci do naszej poradni w ciągu ostatnich lat było: wcześniactwo (40%), patologia okresu okołoporodowego (9%), choroby układu nerwowego (12%), alergia (8%), choroby przewlekłe z zaburzeniami odporności (9%), NOP (6%), choroby układu krwiotwórczego, w tym dzieci i młodzież po przeszczepieniu komórek macierzystych szpiku (4%), powrót z zagranicy i konieczność uzupełnienia szczepień (4%), zastrzeżenia dotyczące bezpieczeństwa szczepień zgłaszane przez rodziców – zwolenników ruchów antyszczepionkowych (2%), błędy w realizacji dotychczasowych szczepień (2%), inne przyczyny, w tym życzenie rodziców (4%). Oczywiste jest zatem, że przeciętny pacjent poradni konsultacyjnej nie jest pacjentem łatwym, a praca w poradni jest daleka od powtarzalnej rutyny.
Sprawa odbudowania krajowej sieci poradni konsultacyjnych do spraw szczepień jest jednym z wyzwań stojących także przed Głównym Inspektorem Sanitarnym, który od samego początku jako organ państwa współodpowiedzialny między innymi za prawidłową realizację PSO udziela poradniom konsultacyjnym wsparcia, czego najlepszym wyrazem jest nasza stała obecność na stronie internetowej GIS. Zainteresowany w odtworzeniu tej sieci powinien być także NFZ, który zgodnie z art. 18 powołanej wyżej Ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, zobowiązany jest do finansowania konsultacji specjalistycznych poddawanych szczepieniom obowiązkowym osób ubezpieczonych oraz osób nieposiadających uprawnień z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego.
Codzienna praca w poradni, odpowiadanie na liczne pytania lekarzy i pielęgniarek kierowane do mnie telefonicznie z różnych stron kraju oraz niesłabnące zainteresowanie naszymi świadczeniami ze strony rodziców naszych pacjentów utwierdzają mnie w przekonaniu, że moja aktywność ma sens i jest potrzebna. Podsumowaniem moich refleksji na temat realizowanego od ponad 18 lat zawodu lekarza w poradni konsultacyjnej do spraw szczepień niech będzie stwierdzenie: "Gdybym mogła po raz kolejny w życiu wybierać swą drogę zawodową, na pewno wiodłaby ona w tym samym kierunku."
