List do Redakcji. Szczepienie przeciwko gruźlicy

Data utworzenia:  30.09.2013
Aktualizacja: 07.07.2014

Skróty: BCG – szczepionka przeciwko gruźlicy, OT – odczyn tuberkulinowy

Szczepienie przeciwko gruźlicy po okresie noworodkowym

dr med. Tadeusz M. Zielonka
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Z dużym zaniepokojeniem zapoznałem się ze stanowiskiem ekspertów wakcynologii dotyczącym szczepień przeciwko gruźlicy u dzieci po okresie noworodkowym.1,2 Zgodnie z obowiązującym w Polsce programem szczepień, szczepienia przeciw gruźlicy należy wykonywać od dnia urodzenia do ukończenia 15. roku życia.3 W praktyce powszechnie wykonuje się je w 1. dobie życia, a wyszczepialność noworodków w naszym kraju wynosi >93%.4 U pozostałych dzieci zwykle istnieją czasowe lub trwałe przeciwwskazania do szczepień, takie jak ciężkie wady rozwojowe, wcześniactwo z małą masą urodzeniową, ostre infekcje, pierwotne lub wtórne niedobory odporności (zwłaszcza AIDS).5 W przeszłości w Polsce wykonywano rewakcynacje w 6., 12. i 18. roku życia. Szczepienie zawsze poprzedzano oceną odczynu tuberkulinowego (OT). Ponownie szczepiono dzieci z małą blizną po szczepieniu i z ujemnym wynikiem OT. Dodatni odczyn tuberkulinowy uważa się za przeciwwskazanie do szczepienia BCG.6

W związku z obserwowaną w ostatnich dekadach masową emigracją zarobkową młodych Polaków do krajów, w których z powodu dobrej sytuacji epidemiologicznej zrezygnowano z obowiązkowych szczepień przeciwko gruźlicy, dużo dzieci polskiego pochodzenia rodzi się poza granicami kraju. Część z nich po pewnym czasie wraca do Polski i nie jest szczepiona zgodnie z polskim kalendarzem szczepień. W jednym z ostatnich numerów „Medycyny Praktycznej – Szczepienia” ukazały się dwa artykuły, w których starano się odpowiedzieć na pytanie, jak postępować w takich przypadkach.1,2 Autorzy stanęli na stanowisku, że zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia, należy szczepić dzieci do 15. roku życia, które nigdy nie były szczepione przeciw gruźlicy, a przed szczepieniem nie jest zalecane wykonanie OT. Polskie środowisko ftyzjatryczne krytycznie odnosi się do tego zalecenia i uważa, że nie jest to trafna decyzja. Prawdopodobnie wynikała ze zbyt powierzchownej znajomości zagadnienia, ale nie znając uzasadnienia, trudno było z nią polemizować.

W komentarzu zatytułowanym „Jak realizować szczepienia u dziecka wracającego z Niemiec?” stwierdzono, że „opinia wyrażona w polskim Programie Szczepień Ochronnych jest zgodna z opiniami ekspertów z innych krajów, którzy wskazują, że wielkość nacieku w teście tuberkulinowym nie koreluje ze skuteczną ochroną przed zakażeniem Mycobacterium tuberculosis, a test ten nie jest doskonałym narzędziem do różnicowania zakażenia dzikim prątkiem z reakcją na wcześniejsze szczepienie przeciwko gruźlicy”.2 Taka argumentacja potwierdza niezrozumienie roli odczynu tuberkulinowego w diagnostyce gruźlicy, jego walorów i ograniczeń. To prawda, że wielkość nacieku w OT nie koreluje ze skuteczną ochroną przed zakażeniem Mycobacterium tuberculosis, ale przecież problem dotyczy dzieci, które nie były szczepione i jego celem nie jest sprawdzenie ochrony poszczepiennej (tak jak to miało miejsce w przeszłości przed rewakcynacją). Prawdziwe jest również stwierdzenie, że OT nie jest doskonałym narzędziem do różnicowania zakażenia zjadliwym prątkiem z reakcją na wcześniejsze szczepienie przeciwko gruźlicy, ale dyskusja tyczy dziecka, które nie zostało zaszczepione i dodatni odczyn nie może być spowodowany szczepieniem, a jedynie zakażeniem prątkiem. Dodatni odczyn może wynikać z zakażenia prątkiem z grupy Mycobacterium tuberculosis complex lub innych prątków niegruźliczych. U zdrowej populacji dzieci, bez zaburzeń odporności, prawdopodobieństwo mykobakteriozy jest niewielkie, a zakażenia innymi prątkami gruźliczymi takimi jak Mycobacterium bovis, M. africanum czy M. negrans, należą do rzadkości i nie mają znaczenia epidemiologicznego.

W celu dobrego zrozumienia problemu warto uporządkować problemy natury terminologicznej. Wyróżnia się bowiem dwa rodzaje zakażenia prątkiem gruźlicy: postać utajoną (latent tuberculosis), która dotyczy części osób eksponowanych na prątki, i aktywną postać (active tuberculosis), obejmującą zaledwie 5–10% osób zakażonych.7 Polska nomenklatura jest odmienna od anglosaskiej i wyróżnia zakażenie prątkiem gruźlicy (odpowiednik latent tuberculosis) i zachorowanie na gruźlicę (active tubreculosis). Trzeba zatem uważnie tłumaczyć anglosaską terminologię na polski i nie mylić zakażenia z zachorowaniem.

Niemniej ważne jest określenie miejsca OT we współczesnej diagnostyce. Jest to bardzo stary test – mający ponad 100 lat, który cechuje się małą swoistością, wynikającą z zastosowania mieszaniny antygenów zawartych w przesączu z hodowli prątków (tuberkulina). Jego istotą jest śródskórne wstrzyknięcie tuberkuliny, która u osób mających wcześniej kontakt z antygenami prątka, powoduje lokalną odpowiedź immunologiczną typu komórkowego mierzoną wielkością powstałego po 72 godzinach nacieku skórnego. Ocena OT nie jest zalecana w diagnostyce zachorowania na gruźlicę (active TB), a jedynie w diagnostyce utajonego zakażenia (latent TB).9-11 Niestety, w populacji szczepionej BCG nie jest on dobrym testem służącym do wykrywania utajonej gruźlicy, gdyż dodatni wynik często jest poszczepienny. Antygeny stymulujące reakcję skórną występują nie tylko w prątku gruźlicy, ale również w innych prątkach, w tym także w szczepie Mycobacterium bovis Calmette-Guerin wykorzystywanym do produkcji szczepionki przeciwko gruźlicy.8 Reakcja skórna na tuberkulinę nie różnicuje kontaktu z prątkiem gruźlicy od reakcji poszczepiennej na prątki BCG.8 U osób szczepionych OT zwykle wynosi >5 mm, co może wynikać z kontaktu ze zjadliwym szczepem lub z prątkiem zawartym w „żywej” szczepionce BCG. OT jest wypierany przez nowoczesne metody wykrywania zakażenia prątkiem, oparte na uwalnianiu interferonu gamma przez leukocyty krwi obwodowej pod wpływem antygenów swoistych dla prątków gruźlicy (IGRA).12 Antygeny stosowane w tych testach nie występują w szczepie BCG i nie stwierdza się dodatnich wyników poszczepiennych. W populacji nieszczepionej przeciwko gruźlicy OT nadal może być wykorzystywany, gdyż jego dodatni wynik świadczy o zakażeniu prątkiem gruźlicy. Właśnie w tym celu u dzieci, które nie były jeszcze szczepione BCG, zaleca się wykonanie OT przed zaszczepieniem, aby sprawdzić, czy nie doszło już do zakażenia. Ma to istotne znaczenie praktyczne, gdyż dodatni wynik u nieszczepionej populacji świadczy o zakażeniu prątkiem gruźlicy i wymaga przeprowadzenia diagnostyki mającej na celu zróżnicowanie zachorowania na gruźlicę od zakażenia utajonego. W pierwszym przypadku dziecko wymaga wdrożenia pełnego leczenia przeciwprątkowego, a w drugim chemioprofilaktyki (izoniazyd przez 6 miesięcy lub izoniazyd z ryfampicyną przez 3 miesiące, ewentualnie pirazynamid z ryfampicyną przez 2 miesiące).13 Dlatego ważna jest kontrola odpowiedzi na tuberkulinę przed ewentualnym szczepieniem, gdyż dodatni wynik zawsze wymaga podania dziecku leków przeciwprątkowych w schemacie leczniczym lub profilaktycznym.

Za wykonaniem OT przed szczepieniem BCG przemawia nie tylko możliwość wykrycia zakażenia prątkiem, ale również potencjalny szkodliwy wpływ szczepienia BCG u dzieci z utajoną lub aktywną gruźlicą. Podanie szczepionki BCG dzieciom chorym na gruźlicę może nasilić przebieg choroby. Przekonał się o tym Robert Koch, który wyciąg z przesącza prątków, czyli tuberkulinę, próbował podawać w celach terapeutycznych chorym na gruźlicę. Powodowało to gwałtowne pogorszenie stanu chorych, a nawet zgony w krótkim czasie po wstrzyknięciu tuberkuliny. Podobna reakcja może nastąpić po podaniu szczepionki BCG dzieciom chorym na gruźlicę. Rzetelna kwalifikacja przed szczepieniem wykrywająca objawy infekcji o typie gruźlicy powinna temu zapobiegać. Znacznie trudniej wykryć utajoną gruźlicę, która charakteryzuje się bezobjawowym przebiegiem i nie można jej rozpoznać w trakcie rutynowego badania lekarskiego. Szczepienie BCG u dzieci z utajoną gruźlicą może nasilić odczyn poszczepienny, tzw. booster effect (efekt wzmocnienia).14 Aby uniknąć tego fenomenu, opisanego już przez Roberta Kocha, zaleca się wykonanie przed szczepieniem OT. Nadmierne i długotrwale utrzymujące się miejscowe odczyny poszczepienne, niepokojące zwłaszcza rodziców, mogą niepotrzebnie rodzić antyszczepionkowe postawy w społeczeństwie. Można temu zapobiec, rezygnując ze szczepienia dzieci z utajoną gruźlicą przed zastosowaniem chemioprofilaktyki. Trzeba jednak się zgodzić z argumentem, że niepożądane odczyny po szczepieniu BCG są opisywane rzadko.15

Odmiennie niż w Polsce, w krajach Zachodnich u dzieci po okresie noworodkowym zaleca się wykonanie OT przed szczepieniem BCG, a sprawą sporną nie jest czy, ale jak długo po urodzeniu można nie wykonać tego odczynu. Im starsze dziecko, im więcej ma kontaktów z dorosłymi i im gorsza jest lokalna sytuacja epidemiologiczna, tym większe jest ryzyko zakażenia. Brytyjskie i francuskie standardy dotyczące gruźlicy jednoznacznie stwierdzają, że szczepienia dzieci po okresie noworodkowym muszą być poprzedzone OT.11,16 Zalecenia British Thoracic Society nie pozostawiają żadnych wątpliwości w omawianej kwestii: „Noworodkom i dzieciom <3. miesiąca życia, które nie miały kontaktu z gruźlicą, można proponować szczepienie BCG bez uprzedniego odczynu tuberkulinowego. Starsze dzieci wymagają wykonania odczynu tuberkulinowego przed szczepieniem BCG”.11 W Wielkiej Brytanii szczepienie BCG jest zalecane także w grupach ryzyka (np. u więźniów), pod warunkiem że wynik OT jest ujemny.11 Jeszcze bardziej rygorystyczne stanowisko wyznaczają zalecenia francuskie, zgodnie z którymi OT należy wykonać już u dzieci po okresie noworodkowym (>4. tż.) i dopiero wykazanie ujemnego wyniku pozwala na podanie dziecku szczepionki BCG.16 Precyzyjne w tym względzie są także wytyczne dotyczące dzieci urodzonych przez kobiety chore na gruźlicę.17 W takich przypadkach dziecko powinno przez 3 miesiąc otrzymać profilaktycznie INH, a następnie należy wykonać OT. Jeśli odczyn jest ujemny, dziecko należy zaszczepić, a jeśli jest dodatni, ale nie stwierdza się objawów klinicznych, radiologicznych i nie wykrywa się prątków, to przez kolejne 3 miesiące kontynuuje się leczenie izoniazydem. W razie wystąpienia objawów choroby lub stwierdzenia prątków gruźlicy należy zastosować pełne leczenie przeciwprątkowe.

Nie wszyscy eksperci podzielają to stanowisko.18 Przeciwnicy wykonywania OT przed szczepieniem BCG dzieci po okresie noworodkowym twierdzą, że nie ma obiektywnych dowodów z badań z randomizacją oceniających efekt szczepień BCG poprzedzonych lub niepoprzedzonych OT. Podkreśla się ograniczoną czułość OT, który bywa ujemny u 28,8% dzieci chorych na gruźlicę,19 co może wskazywać na potrzebę stosowania droższych, ale bardziej czułych testów IGRA. Główne argumenty przedstawiane przez oponentów poprzedzania szczepień BCG odczynem tuberkulinowym mają charakter finansowych oszczędności i zmniejszenia liczby wizyt u lekarzy. Pomijają aspekt wykrycia zakażenia prątkiem lub zachorowania na gruźlicę, które wymaga odpowiedniego leczenia. Przeciwnicy poprzedzenia BCG odczynem tuberkulinowym przedkładają korzyści finansowe nad bezpieczeństwem dzieci.

W Stanach Zjednoczonych stosowana jest odmienna niż w Europie strategia kontroli gruźlicy. Ograniczenie szerzenia się gruźlicy opiera się na wykrywaniu utajonej gruźlicy (OT lub IGRA) i stosowaniu chemioprofilaktyki zgodnie z zaleceniami.10 Szczepienia BCG nie są powszechnie zalecane, gdyż według amerykańskich ekspertów nie zapewniają one wystarczającego działania ochronnego. Nie ulega wątpliwości, że szczepienia BCG ograniczyły występowanie najbardziej niebezpiecznych, ostrych postaci choroby, takich jak prosówka i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,9 ale nie chronią przed zachorowaniem na gruźlicę. Potrzebna jest skuteczniejsza szczepionka, dlatego trwają prace nad jej opracowaniem.20 Amerykańskie Centrum Kontroli Zakażeń stwierdza, że szczepienia BCG nie są rutynowo zalecane w Stanach Zjednoczonych i należy je stosować jedynie w grupach zwiększonego ryzyka.21

World Health Organization stwierdza, że w wielu krajach dodatni wynik OT jest przeciwwskazaniem do szczepienia BCG, ale w swoich zaleceniach jest bardziej liberalna, zalecając powszechne szczepienia BCG i wskazując, że przeciwwskazaniem są jedynie istotne zaburzenia układu immunologicznego (szczególnie AIDS).11 Wynika to z obawy, że dwie dodatkowe wizyty związane z wykonaniem i odczytem OT mogą zmniejszyć wyszczepialność przeciwko gruźlicy.

Warto zatem się zastanowić nad potrzebą zmiany obowiązujących w Polsce przepisów. Wydaje się wskazane zalecenie wykonanie OT przed planowanym szczepieniem BCG u dzieci po okresie noworodkowym. Nie powinno to być po okresie dłuższym niż 3 miesiące, gdyż sytuacja epidemiologiczna w Polsce jest gorsza niż w Wielkiej Brytanii, a zatem ryzyko ekspozycji na prątki jest większe. Polskie Towarzystwo Wakcynologii wspólnie z Polskim Towarzystwem Chorób Płuc powinny wystąpić z inicjatywą zmiany przepisów.

Piśmiennictwo
1. Stryczyńska-Kazubska J.: 15-miesięczne dziecko z opóźnieniami w realizacji szczepień. Med. Prakt. Szczep., 2012; 2 (2): 75–79
2. Wysocki J.: Jak realizować szczepienia u dziecka wracającego z Niemiec? Med. Prakt. Szczep., 2012; 2 (2): 99–100
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych. Dz. U. Nr 182 poz. 1086
4. Korzeniewska-Koseła M.: Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce w 2010. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa, 2011
5. American Thoracic Society: ATS adopts diagnostic standards for tuberculosis. Am. Fam. Physician, 2001; 63: 979–982
6. Broekmans J.F., Migliori G.B., Rieder H.L. i wsp.: World Health Organization, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Royal Netherlands Tuberculosis Association Working Group. European framework for tuberculosis control and elimination in countries with a low incidence: recommendations of the World Health Organization (WHO), International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) and Royal Netherlands Tuberculosis Association (KNCV) Working Group. Eur. Respir. J., 2002; 19: 765–775
7. Nelson L.J, Wells C.D.: Global epidemiology of childhood tuberculosis. Int. J. Tuberc. Lung Dis., 2004; 8: 636–647
8. Brock I., Weldingh K., Lillebaek T. i wsp.: Comparison of tuberculin skin test and new specific blood test in tuberculosis contacts. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2004; 170: 65–69
9. American Thoracic Society and Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2000; 161: S221–S247
10. Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Control and prevention of tuberculosis in the United Kingdom: code of practice 2000. Thorax, 2000; 55: 887–901 11. WHO. Guidance for National Tuberculosis Programmes on the Management of Tuberculosis in Children WHO, TB 2006
12. Mazurek G.H., Jereb J., Vernon A. i wsp.: Updated guidelines for using Interferon Gamma Release Assays to detect Mycobacterium tuberculosis infection – United States, 2010. MMWR Recomm. Rep., 2010; 59 (RR 5): 1–25
13. Hong Kong Chest Service, Tuberculosis Research Centre Madras, and British Medical Research Council. A double-blind placebo-controlled clinical trial of three antituberculosis chemoprophylaxis regimens in patients with silicosis in Hong Kong. Am. Rev. Respir. Dis., 1992; 145: 36–41
14. Menzies R., Vissandjee B., Rocher I., St. Germain Y.: The booster effect in two-step tuberculin testing among young adults in Montreal. Ann. Intern. Med., 1994; 120: 190–198
15. Lotte A., Wasz-Höckert O., Poisson N. i wsp.: BCG complications. Estimates of the risks among vaccinated subjects and statistical analysis of their main characteristics. Adv. Tuberc. Res., 1984; 21: 107–193
16. Synthese et recommandations du group de travail du Conseil Superieur d’Hygiene Publique de France. Prevention et prise en charge de la tuberculose en France. Rev. Mal. Respir., 2003; 20 (Suppl. 7): S27–7S33
17. American Academy of Pediatrics. Perinatal infections. W: Gilstrap L.C., Oh W. (eds): Guidelines for perinatal care. 5th edn. American Academy of Pediatrics, 2002: 285–329
18. Bothamley G.H., Cooper E., Shingadia D., Mellanby A.: Tuberculin testing before BCG vaccination. Br. Med. J., 2003; 327: 243–244
19. Udani P.M., Parikh U.C., Shah P.M., Naik P.A.: BCG test in tuberculosis. Indian. J. Pediatr., 1971; 8: 143–150
20. Kaufmann S.H.: Future vaccination strategies against tuberculosis: thinking outside the box. Immunity, 2010; 33: 567–577
21. CDC. The role of BCG vaccine in the prevention and control of tuberculosis in the United States. A joint statement by the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis and the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm. Rep., 1996; 45 (RR-4): 1–18

Odpowiedź

dr med. Joanna Stryczyńska-Kazubska,
prof. dr hab. med. Jacek Wysocki

Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Samodzielny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu

Szanowny Panie Doktorze
Bardzo dziękujemy za głos w dyskusji na temat realizacji indywidualnego toku szczepień ochronnych, dotyczący uzupełniania szczepienia przeciw gruźlicy u dzieci przyjeżdżających do Polski z krajów, gdzie nie prowadzi się rutynowo tego typu wakcynacji.

W liście do Redakcji „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”, wystosowanym w związku z dwoma artykułami: „15-miesięczne dziecko z opóźnieniem w realizacji programu szczepień” oraz „Jak realizować szczepienia u dziecka wracającego z Niemiec”, porusza Pan Doktor dwie niezależne kwestie: rolę odczynu tuberkulinowego (OT) w diagnostyce zakażeń utajonych lub – jak wspomina Pan – zgodnie z polską terminologią, „zakażeń prątkiem gruźlicy” oraz konieczność rutynowego wykonywania OT przed szczepieniem BCG u dzieci >3. miesiąca życia.

Pragniemy podkreślić, iż w kwestii diagnostyki zakażeń prątkiem gruźlicy i roli OT w tym procesie stanowisko nasze nie różni się od, szeroko omówionego w nadesłanym liście, stanowiska lekarzy ftyzjatrów. W opublikowanych artykułach nie można się doszukać informacji niezgodnych z przytoczonymi przed Pana Doktora, a szersze omówienie roli OT, wybiegające poza kwalifikację do szczepień, miało na celu przypomnienie pediatrom, lekarzom rodzinnym jak również pulmonologom, iż badanie to nie służy ocenie odpowiedzi poszczepiennej. Zamieszczenie tych informacji nie było bezpodstawne. Pracując na oddziale obserwacyjno-zakaźnym, jedynym w Wielkopolsce, który zajmuje się diagnozowaniem dzieci podejrzanych o zakażenie prątkiem czy gruźlicę, niestety spotykamy się z odmienną interpretacją roli OT i rewakcynacją dzieci na podstawie jego wyniku.

Szerszego omówienia wymaga jednak kwestia wykonywania OT u dzieci, u których szczepienie przeciw gruźlicy wykonywane jest po okresie noworodkowym. Problem ten dotyczy przede wszystkim osób przyjeżdżających do Polski z krajów, w których nie wykonuje się szczepienia BCG, czyli z krajów o niskiej zapadalności na gruźlicę. W odpowiedzi na zarzut „powierzchownej znajomości zagadnienia” po raz kolejny przeanalizowaliśmy dostępne w tym zakresie piśmiennictwo. Stwierdzamy, iż ani w cytowanych przez autora listu, ani w innych dostępnych publikacjach, nie znaleźliśmy argumentów świadczących o niewłaściwości polskich zaleceń. Rzeczywiście pojawiają się rekomendacje mówiące o wskazaniach do wykonania OT przed szczepieniem BCG u dzieci w wieku >6 miesięcy, inne mówią o 3. miesiącu życia, a jeszcze inne o 6. roku życia, ale wszystkie te zalecenia dotyczą krajów o małej zapadalności na gruźlicę, w których to szczepienia podejmuje się w przypadku pacjentów narażonych na zwiększone ryzyko zakażenia, czyli m.in. przyjeżdżających z krajów o zwiększonej zapadalności. Należy podkreślić, iż celem wykonywania OT w tej sytuacji jest kontrola nad zakażeniami, czyli identyfikacja osób zakażonych. Autorzy nie używają argumentu konieczności wykonania tego badania przed szczepieniem z powodu ich bezpieczeństwa, a przede wszystkim ze względów epidemiologicznych. W krajach tych szczepienie BCG zaleca się dzieciom, a niekiedy również dorosłym, u których ryzyko zakażenia jest większe niż w populacji danego kraju. W takiej sytuacji wykonywanie prób tuberkulinowych wydaje się w pełni uzasadnione ryzykiem, a celem jej wykonania jest przede wszystkim zdiagnozowanie zakażeń u osób przyjeżdżających.1-4

Sytuacja w Polsce wygląda zgoła inaczej – nieszczepione przeciwko gruźlicy dzieci przyjeżdżają do nas właśnie z krajów o małej zapadalności, czyli ryzyko wcześniejszego zakażenia jest u nich mniejsze. Szczególnie istotnym głosem w tej dyskusji wydaje się przegląd piśmiennictwa, dokonany przez ekspertów z różnych krajów (Australia, Wielka Brytania, Szwajcaria, Costa Rica) i opublikowany w 2012 roku w „Vaccine”. Autorzy kwestionują zasadność sztywnego ustalania wieku, powyżej którego wykonuje się OT przed szczepieniem, kładąc nacisk na dane z wywiadu. 5 Takie właśnie zalecenia obowiązują obecnie w Polsce. Każda kwalifikacja do szczepienia BCG jest indywidualna i oprócz badania przedmiotowego pacjenta, obejmuje szeroki wywiad, którego nieodzownym elementem jest zebranie wszystkich danych pomocnym w ustaleniu, czy istnieje zwiększonego ryzyko wcześniejszego zakażenia prątkiem gruźlicy. Lekarz kwalifikujący nie ogranicza się jedynie do pytania o kontakt z osobą zakażoną, ale bierze pod uwagę niepokojące objawy u najbliższych członków rodziny (np. przewlekły kaszel), sytuację epidemiologiczną kraju, w którym dziecko wcześniej przebywało, warunki socjalne itp. W każdej sytuacji, ocenionej przez lekarza kwalifikującego jako zwiększonego ryzyko zakażenia, zleca się wykonanie OT przed szczepieniem BCG.

Ponieważ oczywiście zdajemy sobie sprawę, iż nawet najlepiej zebrany wywiad i badanie przedmiotowe nie dają pewności, że szczepione dziecko nie zostało wcześniej zakażone, należy przeanalizować, czym grozi wykonanie szczepienia BCG u pacjenta już zakażonego. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa należy przyjąć, iż ryzyko odczynów poszczepiennych związane jest z dawką szczepionki, szczepem, sposobem podania, a najpoważniejsze odczyny poszczepienne – przede wszystkim z ciężkimi zaburzeniami odporności u szczepionego pacjenta. Słabo udokumentowane, aczkolwiek pojawiające się doniesienia sugerują możliwy związek pomiędzy szczepieniem pacjentów wcześniej zakażonych a zwiększonym ryzykiem wczesnych odczynów miejscowych – fenomenu Kocha. Nie znaleziono doniesień o zwiększonym ryzyku innych odczynów poszczepiennych u pacjentów wcześniej zakażonych prątkiem gruźlicy.6-9

W dyskusji tej warto również się przyjrzeć organizacji szczepień BCG poza oddziałami noworodkowymi w Polsce oraz problemowi, z jakimi muszą się zmierzyć pacjenci chcący wykonać wymienione szczepienia.

Zgodnie z zaleceniami zawartymi w Programie Szczepień Ochronnych (PSO), szczepienie to można wykonać w ramach POZ, a w przypadku wątpliwości – w poradni specjalistycznej świadczącej usługi w zakresie szczepień ochronnych. I tu rodzi się podstawowe pytanie – co to za poradnie? Od kilku lat NFZ nie kontraktuje usług Poradni Konsultacyjnych ds. Szczepień. Gdzie więc można wykonać takie szczepienie oraz OT? Z tym pytaniem zwracają się do nas niejednokrotnie pacjenci nie tylko z Wielkopolski, ale również z innych województw (m.in. z mazowieckiego).

Od czasu likwidacji rewakcynacji, wiele przychodni POZ nie wykonuje szczepienia BCG. Łączy się to najczęściej z brakiem wykwalifikowanych pielęgniarek i wielodawkowymi opakowaniami szczepionki. W związku z powyższym szczepienie przeciwko gruźlicy najczęściej odbywa się w przychodniach specjalistycznych (chorób zakaźnych i chorób płuc).

Pozwoliliśmy sobie sprawdzić, na przykładzie województwa wielkopolskiego, w ilu poradniach specjalistycznych można aktualnie wykonać próbę tuberkulinową oraz szczepienie BCG. Spośród 10 poradni chorób płuc przyjmujących dzieci oraz 3 poradni chorób zakaźnych, udało nam się znaleźć 2 placówki, w których można umówić dziecko na szczepienie przeciw gruźlicy i do niedawna można również było wykonać OT (jedną z tych poradni jest poradnia chorób zakaźnych przy SZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu, która świadczy również porady konsultacyjne w zakresie szczepień ochronnych). W tych poradniach również istniała możliwość wykonania OT przed szczepieniem. Niestety w chwili obecnej pojawił się problem z dostępnością tuberkuliny, osiągalnej jedynie dla lecznictwa zamkniętego w ramach importu docelowego. Wiemy, że na terenie Wielkopolski funkcjonują przychodnie lekarza rodzinnego, w których wykonuje się obecnie szczepienia BCG, jednak nie wykonywano tam OT. Warto wspomnieć, iż problem szczepienia BCG po okresie niemowlęcym rocznie dotyczy około 3000 osób (wg danych PZH w 2011 r. zaszczepiono 2626 osób w wieku od 12 mies. do 15 lat).10

Jesteśmy w pełni świadomi, iż sposób organizacji opieki zdrowotnej nie może wpływać na opracowywane standardy i zalecenia. Jednak ze względu na brak jednoznacznych argumentów za wprowadzeniem obligatoryjnej próby tuberkulinowej przed szczepieniem BCG u dzieci, u których realizujemy je jako szczepienie wychwytujące, nie można pominąć tego istotnego aspektu. Wprowadzenie zasad proponowanych przez Pana Doktora z dużym prawdopodobieństwem doprowadziłoby do zmniejszenia wykonywalności szczepień BCG po okresie noworodkowym.

Biorąc pod uwagę wszystkie przytoczone powyżej argumenty, stoimy na stanowisku, iż decyzję o wykonaniu OT przed szczepieniem BCG należy podejmować w każdym przypadku indywidualnie, a podstawę kwalifikacji do szczepienia powinno stanowić przede wszystkim badanie podmiotowe i przedmiotowe.

Piśmiennictwo
1. The National Center for Biotechnology Information. 2006, Royal College of Physicians of London. Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. uaktualnienie 2011.
2. Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society: Control and prevention of tuberculosis in the United Kingdom: code of practice 2000. Thorax, 2000; 55: 887–901
3. WHO. Guidance for National Tuberculosis Programmes on the Management of Tuberculosis in Children WHO, TB 2006
4. Broekmans J., Migliori G.B, Rieder H.L. i wsp.: World Health Organization, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Royal Netherlands Tuberculosis Association Working Group. European framework for tuberculosis control and elimination in countries with a low incidence: recommendations of the World Health Organization (WHO), International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) and Royal. Netherlands Tuberculosis Association (KNCV) Working Group. Eur. Respir. J., 2002; 19: 765–775
5. Ritz N., Tebruegge M., Camacho-Badilla K. i wsp.: To TST or not to TST: is tuberculin skin testing necessary before BCG immunisation in children? Vaccine, 2012; 30 (8): 1434–1436
6. The role of BCG vaccine in the prevention and control of tuberculosis in the United States. A joint statement by the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis and the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR, 1996; 45: 1–18
7. Lotte A., Wasz-Höckert O., Poisson N. i wsp.: BCG complications. Estimates of the risks among vaccinated subjects and statistical analysis of their main characteristics. Adv. Tuberc. Res., 1984; 21: 107–193
8. Bothamley G., Cooper E., Shingadia D. i wsp.: Tuberculin testing before BCG vaccination. BMJ, 2003; 327: 243
9. Bolger T., O’Connel M., Menon A. i wsp.: Complications associated with the Bacille Calmette-Gu-in vaccination in Ireland. Arch. Dis. Child., 2006; 91: 594–597
10. http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2011/Sz_2011.pdf

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań