Odra

Etiologia i patogeneza

1. Czynnik etiologiczny: wirus odry; wnika do komórek nabłonka górnych dróg oddechowych i spojówek, namnaża się początkowo w okolicznych węzłach chłonnych i tkance limfatycznej, następnie przenika do krwi, wywołuje wiremię i zakaża komórki układu limfatycznego w całym organizmie oraz nabłonek dróg oddechowych.

2. Rezerwuar i droga przenoszenia: ludzie są jedynym rezerwuarem. Zakażenie przenosi się drogą kropelkową oraz przez kontakt z zakaźnymi wydzielinami (np. wydzielina dróg oddechowych).

3. Okres wylęgania i zakaźności: okres wylęgania (do czasu pojawienia się objawów prodromalnych) wynosi śr. 10 (8–12) dni, a do czasu pojawienia się osutki – śr. 14 (7–18) dni. Odrę cechuje duża zakaźność – ryzyko zachorowania po kontakcie u osoby podatnej na zakażenie jest bardzo duże. Chory zakaża inne osoby od momentu wystąpienia objawów zwiastunowych do 3–4 dni po wystąpieniu osutki. Wirus pozostaje zakaźny w powietrzu lub na skażonych powierzchniach do 2 h.

Obraz kliniczny

Zakażenie prawie zawsze przebiega z objawami klinicznymi. Kolejno pojawiają się:

1. objawy zwiastunowe (trwają kilka dni):
   a) wysoka gorączka, nawet do 40°C (1–7 dni)
   b) suchy kaszel (może się utrzymywać 1–2 tygodnie)
   c) nasilony nieżyt nosa
   d) zapalenie spojówek (światłowstręt) – może mieć duże nasilenie (zwłaszcza u dorosłych), z obrzękiem powiek; ustępuje wraz z gorączką
   
2. plamki Koplika (ryc. 1) – szarobiałe liczne grudki na błonie śluzowej policzków w pobliżu zębów przedtrzonowych; pojawiają się 1–2 dni przed wystąpieniem osutki, a utrzymują się do 1–2 dni po jej wystąpieniu. Jest to objaw patognomoniczny, ale jego brak nie wyklucza odry.

Ryc. 1. Odra – plamki Koplika na śluzówce policzka

3. okres osutkowy (osutka plamisto grudkowa) – plamki i grudki o barwie od ciemnoczerwonej do fioletowej i średnicy 0,1–1 cm, pojawiają się przez 2–4 dni; często w pierwszej kolejności na głowie (na czole, poniżej linii włosów, za uszami; osutka nie obejmuje skóry owłosionej), następnie stopniowo obejmuje tułów i kończyny; poszczególne wykwity zwykle zlewają się ze sobą (ryc. 2). Osutka zaczyna blednąć i zanikać po upływie 3–7 dni, w takiej samej kolejności, w jakiej się pojawiła, pozostawiając brunatne przebarwienia i delikatne złuszczanie naskórka (ryc. XI.C.3-2C).
4. inne objawy (występują rzadziej) – jadłowstręt, biegunka, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych.

Ryc. 2. Odra. A – osutka na twarzy i tułowiu w 2. dniu okresu osutkowego. B – osutka na tułowiu („skóra lamparcia”) w 3. dniu okresu osutkowego. C – otrębiaste łuszczenie skóry twarzy po osutce.

Rozpoznanie

Podejrzenie choroby nasuwa obraz kliniczny, ale rozpoznanie wymaga potwierdzenia badaniami laboratoryjnymi (serologia, izolacja wirusa). Jeśli zachodzi podejrzenie odry, lekarz ma obowiązek zgłoszenia zachorowania do Powiatowej Stacji Sanitarno Epidemiologicznej (PSSE) oraz wykonania badań serologicznych w kierunku odry (bezpłatnie na koszt PSSE).

W razie typowego obrazu klinicznego odrę można także rozpoznać u osoby, która miała kontakt z chorym na odrę potwierdzoną laboratoryjnie.

Badania pomocnicze

Wskazane są w każdym przypadku podejrzenia odry. Należy zabezpieczyć materiał do badań wirusologicznych i molekularnych.

1. Badanie serologiczne (ELISA): swoiste przeciwciała przeciwko wirusowi odry w klasie IgM w surowicy u osoby nieszczepionej w ciągu ostatnich 2–3 miesięcy. Pojawiają się w ciągu 2–3 dni po wystąpieniu osutki i zanikają po 4–5 tygodni. Materiał kliniczny (krew) należy pobrać po >7 dniach od wystąpienia osutki (największe stężenie swoistych IgM). Jeżeli próbkę pobrano wcześniej i wynik był ujemny, badanie należy powtórzyć. Gdy oznaczenie IgM jest niemożliwe, rozpoznanie potwierdza 4 krotne zwiększenie miana swoistych przeciwciał IgG w surowicy w odstępie 4 tygodni (w ostrej fazie choroby i w okresie rekonwalescencji).

2. Izolacja wirusa innego niż szczepionkowy (hodowla): materiał kliniczny (najlepiej pobrać w ciągu 1–4 dni od wystąpienia osutki) – wymaz z gardła, mocz, krew pełna pobrana na heparynę. Materiał kliniczny (najlepiej próbkę moczu i wymaz z gardła) należy przechować w zamrażarce i wysłać do PZH w Warszawie.

Rozpoznanie różnicowe

Inne choroby z uogólnioną osutką:

1. zakażenia – płonica, różyczka, zakażenia enterowirusami, adenowirusami, parwowirusem B19, EBV (szczególnie po podaniu ampicyliny i amoksycyliny), mikoplazmą
2. choroby nieinfekcyjne – osutki alergiczne, osutki polekowe.

Leczenie

Leczenie jest wyłącznie objawowe i obejmuje stosowanie leków przeciwgorączkowych, odpoczynek, zaciemnienie pokoju (światłowstręt) oraz prawidłowe nawodnienie i odżywianie chorego. Suplementacja witaminy A jest korzystna dla dzieci niedożywionych. W powikłaniach bakteryjnych stosuje się antybiotykoterapię.

Powikłania

Ryzyko jest większe u niemowląt i dorosłych (zwłaszcza niedożywionych i z niedoborami odporności komórkowej):

1. zapalenie ucha środkowego (7–9%), płuc (1–6%; duża śmiertelność), mózgu (0,1%; śmiertelność 15%, u 25% chorych trwałe następstwa neurologiczne) i mięśnia sercowego, drgawki (0,5%), ślepota (pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego)
2. wtórne zakażenia bakteryjne i nasilenie objawów utajonej gruźlicy (odra powoduje znaczną przemijającą immunosupresję) – często o ciężkim przebiegu, mogą prowadzić do zgonu; utrzymywanie się gorączki dłużej niż kilka dni lub ponowne jej wystąpienie wskazuje na powikłania
3. zgon 0,1–1/1000 zachorowań (ale nawet 20–30% u niemowląt w rozwijających się krajach)
4. podostre stwardniające zapalenie mózgu (SSPE) – rzadkie (1–4/100 000), ale częstsze, gdy odra <2. rż. (1/8000), postępujące zaburzenie neurodegeneracyjne, prowadzące do zgonu; rozwija się na ogół kilka lub kilkanaście lat po zachorowaniu na odrę (mediana 7 lat).

Rokowanie

Choroba zwykle ma łagodny lub umiarkowanie ciężki przebieg. Po zachorowaniu pozostaje trwała odporność. Szczególnie ciężki przebieg i duże ryzyko powikłań notuje się u niedożywionych małych dzieci (zwłaszcza z niedoborem witaminy A) lub u pacjentów z niedoborem odporności. Do zgonu dochodzi rzadko, głównie wskutek powikłań (szczególnie u osób niedożywionych i z niedoborami odporności komórkowej – wtrętowe zapalenie mózgu, olbrzymiokomórkowe zapalenie płuc).

Zapobieganie

1. Szczepienie ochronne – rozdz. Immunoprofilaktyka chorób infekcyjnych u dorosłych; podstawowa metoda profilaktyki

2. Immunoprofilaktyka bierna – rozdz. Immunoprofilaktyka chorób infekcyjnych u dorosłych; immunoglobulina w wyjątkowych sytuacjach u osób podatnych na zachorowanie po kontakcie z chorym.

3. Metody nieswoiste

1. izolacja chorych przez 4 dni od wystąpienia osutki (w przypadku pacjentów z niedoborem odporności przez cały czas trwania choroby), a osób podatnych na zakażenie (nieszczepionych), które miały kontakt z chorym – przez cały okres wylęgania. W przypadku powikłań odry chory nie zakaża kontaktujących się z nim osób i nie wymaga izolacji.
2. obowiązkowa rejestracja i dochodzenie epidemiologiczne – w każdym przypadku podejrzenia zachorowania obowiązuje zgłoszenie do PSSE.

Świnka (nagminne zapalenie przyusznic)

Etiologia i patogeneza

1. Czynnik etiologiczny: wirus świnki. Wrotami zakażenia są drogi oddechowe; wstępna replikacja zachodzi w komórkach nabłonka oddechowego, następnie rozwija się wiremia i zakażenie wielu narządów i tkanek (m.in. ślinianki, OUN).

2. Rezerwuar i droga przenoszenia: ludzie są jedynym rezerwuarem. Źródłem zakażenia jest chory lub zakażony bezobjawowo człowiek. Zakażenie przenosi się drogą kropelkową przez kontakt bezpośredni lub pośredni z zakaźnym materiałem lub ze skażonymi przedmiotami (krew, ślina, płyn mózgowo rdzeniowy, mocz).

3. Okres wylęgania i zakaźności: okres wylęgania wynosi 14–24 dni (śr. 16–18). Chory może być źródłem zakażenia od 7 dni przed wystąpieniem obrzęku ślinianek do 9 dni po jego wystąpieniu (wirus jest obecny w moczu do 2 tygodni).

Obraz kliniczny

W 20–30% przypadków przebieg jest bezobjawowy. W postaciach objawowych obserwuje się nagły początek i ostry przebieg. Mogą występować wszystkie poniższe zespoły objawów, ich kombinacja lub tylko 1 z nich.

1. Okres objawów zwiastunowych (objawy grypopodobne): rzadko u dzieci, częściej u dorosłych, 1–7 dni przed wystąpieniem obrzęku ślinianek.

2. Zapalenie ślinianek: najczęściej przyusznych (60–70%), rzadziej podżuchwowych (10%), zwykle obustronne (~70%); ślinianki mogą być zajmowane kolejno lub jednocześnie.

1. ból i obrzęk ślinianek – największy w 2. lub 3. dniu; ślinianka jest „ciastowata”, rzadziej twarda, skóra nad nią jest napięta, niezmieniona, stopniowo obrzęk obejmuje otaczające tkanki (okolice skroni, łuku jarzmowego, wyrostka sutkowatego, szyi), odsuwając małżowinę uszną na zewnątrz (ryc. 1). Objawy te zmniejszają się po 3–4 dniach, ustępują po ~7 dniach.
2. zaczerwienienie okolicy ujścia przewodu ślinianki przyusznej z obrzękiem brodawki na błonie śluzowej policzka
3. zmniejszone wydzielanie śliny (uczucie suchości w jamie ustnej), ból ślinianki nasilający się podczas spożywania kwaśnych pokarmów (lub innych silnie stymulujących wydzielanie śliny)
4. trudności w żuciu, połykaniu i otwieraniu ust
5. gorączka (38–39°C) – pojawia się równolegle z obrzękiem ślinianek, utrzymuje 3–4 dni; występuje ponownie w razie zajęcia kolejnych ślinianek lub powikłań; u małych dzieci może nie występować
6. inne objawy – złe samopoczucie i osłabienie, ból głowy, utrata łaknienia, wymioty.

Ryc. 1. Świnka – jednoczesne, obustronne zajęcie ślinianek przyusznych i podżuchwowych

3. Zapalenie opon mózgowo rdzeniowych (ZOMR): zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym typowe dla zapalenia wirusowego występują u 60–70% chorych na świnkę, ale w większości przypadków przebieg jest skąpo- lub bezobjawowy. Objawy kliniczne (zespół oponowy) występują u 5–10% chorych, częściej u dorosłych niż u dzieci, zazwyczaj między 4. a 8. dniem choroby (rzadziej przed zapaleniem ślinianek lub w okresie zdrowienia), najczęściej ma niewielkie nasilenie i objawy ustępują w ciągu tygodnia. Możliwe jest ZOMR bez objawów zapalenia ślinianek.

Rozpoznanie

W typowych przypadkach rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu, kontaktu oraz badania klinicznego; badania pomocnicze nie są potrzebne. Podstawą pewnego rozpoznania są wyniki badań wirusologicznych (p. niżej). Możliwe, ale rzadkie, są zachorowania u osób uprzednio zaszczepionych (nawet 2 dawkami), zwłaszcza w wyniku bliskiego i intensywnego kontaktu (nastolatki/młodzi dorośli).

Badania pomocnicze

1. Badania biochemiczne: zwiększenie aktywności amylazy we krwi i w moczu świadczy o zajęciu ślinianek.

2. Badania serologiczne (podstawowa metoda; materiał: surowica): swoiste przeciwciała IgM w ostrym okresie choroby i/lub ≥4 krotne zwiększenie miana swoistych przeciwciał IgG w odstępie 2–4 tygodni (najczęściej ELISA). W zakażeniach u osób uprzednio zaszczepionych zwykle dochodzi tylko do wzrostu IgG, rzadko ponownie pojawiają się IgM.

3. Izolacja wirusa (w wątpliwych, szczególnych przypadkach; materiał: krew, ślina, mocz, PMR): izolacja wirusa świnki w hodowli komórkowej lub wykrycie jego RNA metodą RT PCR.

Rozpoznanie różnicowe

1. infekcyjne zapalenie ślinianek – wirusowe (wirus paragrypy, grypy, CMV, Coxsackie, ECHO, limfocytowego zapalenia opon i mózgu, HIV, EBV), bakteryjne, w tym ropień (najczęściej gronkowiec, rzadziej Mycobacterium, Actinomyces); w ujściu przewodu ślinowego może być widoczna ropna wydzielina (samoistnie lub po uciśnięciu ślinianki), choroba kociego pazura (powiększenie węzłów przedusznych, zespół Parinauda), toksoplazmoza nabyta
2. przyczyny nieinfekcyjne powiększenia ślinianek – kamica ślinianki i/lub przewodu ślinowego, zwężenie dróg odprowadzających (obrzęk okresowy – zalecane USG, sialografia), torbiel, naczyniak lub nowotwór ślinianki (zalecane USG, badanie histologiczne), zespół Mikulicza (zespół Sjögrena), makroglobulinemia Waldenströma, sarkoidoza; odczyny alergiczne na leki (jodki, gwanetydyna, fenylbutazon, tiouracyl); uraz; mukowiscydoza; skrobiawica
3. choroby okolicznych tkanek i narządów – węzłów chłonnych, nowotwory kości (np. żuchwy), zapalenie stawu skroniowo żuchwowego, przerost mięśnia mostkowo sutkowo obojczykowego
4. w przypadkach ZOMR bez zajęcia ślinianek – inne aseptyczne ZOMR o wirusowej lub gruźliczej etiologii

Leczenie

1. Leczenie przyczynowe: nie ma.

2. Leczenie objawowe: w razie potrzeby stosuje się leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe (paracetamol, NSLPZ). Zaleca się częste pojenie, płukanie ust, unikanie kwaśnych potraw.

Powikłania

Występują częściej u dorosłych niż dzieci. Mogą wystąpić w ostrym okresie choroby, w czasie zdrowienia lub później; rzadziej poprzedzają obrzęk ślinianek lub są jedyną manifestacją zakażenia. Objawem alarmującym jest ponowne pojawienie się gorączki i wymiotów w trakcie choroby.

1. Zapalenie jądra i najądrza: jedno- lub obustronne; występuje u 30–40% chorych chłopców (w okresie dojrzewania) i młodych mężczyzn, zwykle pod koniec 1. tygodnia (często z ZOMR). Może powodować upośledzenie funkcji plemnikotwórczej i niepłodność (rzadko, raczej w zapaleniu obustronnym). Objawy pojawiają się nagle – gorączka, silny ból jądra, promieniujący do krocza, obrzęk, zaczerwienienie i ocieplenie; ból podbrzusza, głowy, dreszcze, nudności i wymioty; utrzymują się zwykle 4 dni. W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić zapalenie bakteryjne (chlamydie, kiła, rzeżączka, gruźlica) i uraz. Leczenie jest wyłącznie objawowe – leki przeciwbólowe (niekiedy konieczne nawet opioidowe), suspensorium (lub ciasna bielizna) i pozycja leżąca, co dodatkowo zmniejsza ból. GKS są nieskuteczne, mogą nasilić zapalenie ślinianek i zwiększyć ryzyko wtórnych zakażeń bakteryjnych.

2. Zapalenie jajnika: jedno- lub obustronne; występuje u 5–7% dziewcząt po okresie dojrzewania i kobiet. Objawy mniej nasilone niż w przypadku zapalenia jądra, bardziej przypominają ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (ból i tkliwość w podbrzuszu); nie powoduje niepłodności.

3. Zapalenie trzustki: występuje u <10% chorych, zazwyczaj w późniejszym okresie choroby (nawet do kilku tygodni po obrzęku ślinianek), w ~1/3 przypadków bez zapalenia ślinianek. Objawia się ostrym bólem w nadbrzuszu (promieniującym ku stronie lewej i do pleców), nudnościami i wymiotami, gorączką i dreszczami oraz biegunką. Zwiększona jest aktywność lipazy we krwi (aktywność amylazy we krwi i moczu jest zwiększona także w zapaleniu ślinianek). Ustępuje zwykle samoistnie w ciągu 7 dni. Leczenie jest objawowe; niekiedy są konieczne nawet opioidowe leki przeciwbólowe.

4. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu o ciężkim przebiegu: występuje rzadko (2/100 000 zachorowań). Śmiertelność wynosi ~1%. Możliwe trwałe następstwa to: głuchota typu odbiorczego (5/100 000 przypadków; może wystąpić nawet bez neuroinfekcji), padaczka, porażenia, wodogłowie.

5. Inne (rzadko):

1. neurologiczne – zespół Guillaina i Barrégo, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, polineuropatie, zapalenie błędnika, porażenie nerwu twarzowego
2. okulistyczne – zapalenie spojówek, gruczołu łzowego, twardówki, rogówki, błony naczyniowej oka i tęczówki, nerwu wzrokowego
3. hematologiczne – małopłytkowość, napadowa hemoglobinuria
4. inne – zapalenie tarczycy, stawów (ryzyko 0,4%, zwykle duże stawy), mięśnia sercowego, grasicy, wątroby, gruczołu piersiowego, nerek; zachorowanie w I trymestrze ciąży zwiększa ryzyko samoistnego poronienia.

Rokowanie

W większości przypadków rokowanie jest dobre i zależy od rodzaju powikłania (p. wyżej). Zachorowanie pozostawia trwałą odporność, tylko sporadycznie powtórne zachorowania (także u osób uprzednio zaszczepionych). Nawracające zapalenie ślinianek jest najczęściej spowodowane zwężeniem dróg odprowadzających (zalecana sialografia) lub towarzyszy zaburzeniom odporności (zakażenie CMV, HIV, zespół Mikulicza). Zakażenie w ciąży nie zwiększa ryzyka wad wrodzonych.

Zapobieganie

1. Szczepienie ochronne – rozdz. Immunoprofilaktyka chorób infekcyjnych u dorosłych; podstawowa metoda profilaktyki.

2. Izolacja chorego przez 9 dni od wystąpienia obrzęku ślinianek.

Różyczka

Etiologia i patogeneza

1. Czynnik etiologiczny: wirus różyczki; wrota zakażenia – górne drogi oddechowe. Wirus przenika do okolicznych węzłów chłonnych, gdzie się replikuje, powodując wiremię i mogąc zakażać większość komórek i tkanek (np. limfocyty, monocyty, spojówki, błonę maziową, szyjkę macicy, łożysko).

2. Rezerwuar i droga przenoszenia: ludzie są wyłącznym rezerwuarem. Zakażenie przenosi się głównie drogą kropelkową, także przez kontakt bezpośredni z materiałem zakaźnym (głównie wydzielina górnych dróg oddechowych, także mocz, krew, kał) i przez łożysko (zakażenie wrodzone).

3. Okres wylęgania i zakaźności: okres wylęgania wynosi 12–23 dni (najczęściej 16–18); duża zakaźność podczas dłuższego lub częstego kontaktu z chorym (również w przypadkach bezobjawowych): od 7 dni przed wystąpieniem osutki do 6 dni po jej wystąpieniu. Do zakażenia płodu dochodzi w okresie pierwotnej wiremii u ciężarnej – ryzyko 85–100%, gdy osutka pojawi się u ciężarnej w ciągu pierwszych 12 tygodni ciąży, 54% – od 13. do 16. tygodnia, 25% – od 17. do 22. tygodnia. Ryzyko zakażenia płodu podczas reinfekcji jest możliwe, ale bardzo małe. Dzieci z zespołem różyczki wrodzonej wydalają wirusa w moczu i przez drogi oddechowe bardzo długo, nawet >12 miesięcy (50% do 6 miesięcy, niektóre do 2 lat).

Obraz kliniczny

Często (~50%) zakażenie przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo.

W pozostałych przypadkach objawy różyczki pojawiają się kolejno (nie wszystkie muszą występować):

1. objawy zwiastunowe (trwają kilka dni) – gorsze samopoczucie, ból głowy i mięśni, zapalenie gardła, nieżyt nosa, suchy kaszel, zapalenie spojówek (bez światłowstrętu), niewysoka gorączka, utrata łaknienia
2. powiększenie i bolesność węzłów chłonnych karkowych, potylicznych, zausznych, szyjnych – występuje 1 dzień przed pojawieniem się osutki i może być jedynym objawem zakażenia; może się utrzymywać kilka tygodni
3. okres osutkowy – plamista lub plamisto-grudkowa, różowa osutka o zmiennym charakterze; początkowo na twarzy (zwykle najpierw za uszami) i tułowiu, po 1–2 dniach na kończynach; na twarzy przypomina odrową (wykwity się zlewają), ale zajmuje również skórę między fałdami policzkowymi (trójkąt Fiłatowa), na tułowiu bardziej podobna do osutki płoniczej. Może występować świąd. Zanika po 2–3 dniach, nie pozostawia przebarwień, może wystąpić nieznaczne łuszczenie się skóry.
4. inne objawy (występują rzadziej) – powiększenie śledziony, zapalenie gardła, czerwone plamki na podniebieniu miękkim, przemijające zapalenie wątroby.

Różyczka wrodzona – objawy zależą od tygodnia ciąży, w którym doszło do zakażenia:

1. zakażenie w pierwszych tygodniach może prowadzić do obumarcia płodu i poronienia
2. zakażenie w I lub II trymestrze może powodować liczne wady wrodzone (im wcześniejsze zakażenie, tym rozleglejsze zmiany, do śmierci płodu włącznie)
3. zakażenie po 22. tygodniu ciąży nie jest niebezpieczne dla płodu.

Rozpoznanie

Rozpoznanie różyczki na podstawie obrazu klinicznego jest bardzo niepewne, ale w większości przypadków badania pomocnicze nie są potrzebne. Rozpoznanie różyczki u osoby uprzednio zaszczepionej, nawet 1 dawką szczepionki, jest mało prawdopodobne. W obecnej sytuacji epidemiologicznej w Polsce zachorowania są możliwe i prawdopodobne u młodych nigdy nieszczepionych mężczyzn.

Badania pomocnicze

Wskazane u kobiet w ciąży i w przypadku podejrzenia różyczki wrodzonej.

1. Badanie serologiczne (ELISA, test immunofluorescencji pośredniej) jest podstawową metodą potwierdzenia zakażenia nabytego, ma znaczenie epidemiologiczne:

1. swoiste przeciwciała przeciwko wirusowi różyczki w klasie IgM w surowicy (zdarzają się wyniki fałszywie dodatnie) – pojawiają się w 2. dobie osutki, utrzymują przez ~1 miesiąc, pojawiają się ponownie podczas reinfekcji
2. >4-krotne zwiększenie miana swoistych przeciwciał w klasie IgG w surowicy w odstępie 2–4 tygodni; stabilne stężenie IgG świadczy o przebytym zakażeniu i odporności.

2. Izolacja wirusa (hodowla) lub jego RNA (RT-PCR) z gardła (wymaz) lub nosogardła (popłuczyny), moczu, krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego – pomocne w rozpoznaniu różyczki wrodzonej.

Rozpoznanie różnicowe

Inne choroby z uogólnioną osutką:

1. zakażenia – odra, płonica, zakażenia enterowirusami, adenowirusami, parwowirusem B19, EBV, mikoplazmą
2. choroby nieinfekcyjne – osutki polekowe, osutki alergiczne.

Leczenie

Wyłącznie objawowe:

1. zapalenie stawów – NSLPZ
2. istotna klinicznie małopłytkowość – prednizon (1 mg/ kg mc.), ew. koncentrat krwinek płytkowych
3. zapalenie mózgu

Powikłania

1. Zapalenie stawów (częściej u młodzieży i dorosłych, głównie dziewcząt i młodych kobiet; częstość 1–25%) – występuje pod koniec okresu osutkowego do kilku tygodni po ustąpieniu osutki, obejmuje zwłaszcza drobne stawy dłoni i nadgarstka, rzadziej staw kolanowy i inne; objawy utrzymują się 5–10 dni (rzadko kilka tygodni); ustępuje samoistnie bez następstw
2. skaza krwotoczna małopłytkowa (częstość <1/3000) – utrzymuje się przez kilkanaście dni (rzadko do 6 miesięcy), ustępuje samoistnie
3. zapalenie mózgu (częstość 1/5000) – pojawia się w ciągu 7 dni po wystąpieniu osutki, rokowanie dobre, zwykle ustępuje bez następstw w ciągu tygodnia, śmiertelność mała
4. inne rzadkie: zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie nerwu wzrokowego, zespół Guillaina i Barrégo, aplazja szpiku.

Rokowanie

W różyczce nabytej rokowanie jest dobre; w zdecydowanej większości przypadków po zakażeniu nabywa się odporność na całe życie. W różyczce wrodzonej rokowanie jest złe (śmiertelność >15%, opóźnienie rozwoju psychofizycznego, wady i inne trwałe następstwa).

Zapobieganie

Metody swoiste

1. Szczepienie ochronne – rozdz. Immunoprofilaktyka chorób infekcyjnych u dorosłych; podstawowa metoda profilaktyki.

2. Immunoprofilaktyka bierna (gammaglobulina) – kontrowersyjna, stosowana tylko w wyjątkowych sytuacjach (rozdz. Immunoprofilaktyka chorób infekcyjnych u dorosłych).

Metody nieswoiste

1. Izolacja chorych (zwłaszcza od kontaktu z kobietami w wieku prokreacyjnym): w przypadku różyczki nabytej – do 7 dni po wystąpieniu osutki; w przypadku różyczki wrodzonej – do ukończenia 12. miesiąca lub uzyskania 2 krotnie ujemnego wyniku izolacji wirusa z nosogardła i moczu po 3. mż.; dzieci hospitalizowane z powodu zaćmy wrodzonej należy traktować jako potencjalnie zakaźne do ukończenia 3 lat.

2. Przesiewowe badanie serologiczne nieszczepionych młodych kobiet (w razie braku lekarskiej dokumentacji szczepienia) – jeśli nie stwierdzono swoistych IgG, zaleca się pilne szczepienie.