Stoimy na straży bezpieczeństwa nas wszystkich

– Mam nadzieję, że sytuacja, w której epidemie wróciłyby powszechnie na Stary Kontynent z powodu zmniejszenia wyszczepialności, nigdy nie nastąpi – mówi dr n. med. Piotr Kramarz z European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).

Na zdjęciu dr n. med. Piotr Kramarz

Małgorzata Solecka: Skąd na wysokim stanowisku – bo jest pan zarządzającym Programami Walki z Chorobami (ECDC Disease Programmes) – w ECDC wziął się lekarz z Polski?

Dr n. med. Piotr Kramarz: Ukończyłem studia na Akademii Medycznej w Białymstoku i tam też pracowałem przez niemal 10 lat w Klinice Obserwacyjno-Zakaźnej. Była to głównie praca kliniczna, ale z elementami epidemiologicznymi. Szczepiliśmy leśników przeciwko zapaleniu mózgu przenoszonemu przez kleszcze, w związku z epidemią w Rosji prowadziliśmy akcję szczepień przeciwko błonicy, ze względu na bliskość granicy i możliwość przywleczenia choroby do Polski przez podróżujących.
W 1997 roku dostałem się do programu Służby Wywiadu Epidemiologicznego (Epidemic Intelligence Service) w Centers for Disease Control and Prevention w Atlancie. Były to trwające 2 lata szkolenia z epidemiologii polowej. Tam tak naprawdę zacząłem się uczyć praktycznej epidemiologii i to doświadczenie zdecydowało, że związałem się z tą dziedziną, rezygnując z pracy klinicznej. Następnym etapem była praca w World Health Organization (WHO), a kiedy 10 lat temu powstawało ECDC – do pewnego stopnia odpowiednik amerykańskiego CDC – zaaplikowałem i zostałem przyjęty do pracy.

Jakie były początki?

Moje początki w ECDC były jednocześnie początkami tej instytucji. Z jednej strony to oznacza więcej problemów, bo wszystko jest w fazie organizacji, z drugiej – są wyzwania i bez wątpienia ciekawa praca. Rekrutacja pracowników, ustalanie procedur, definiowanie celów.
Punktem wyjścia do stworzenia ECDC było w sumie banalne stwierdzenie, że choroby nie znają granic. Patogeny przemieszczają się dowolnie, a im większa jest integracja i mobilność populacji ludzkiej – otwarte granice, powszechny dostęp do transportu, również lotniczego, tym łatwiejsze są wędrówki patogenów. To rodzi konieczność integracji i koordynacji przeciwdziałania epidemiom oraz definiowania zagrożeń i reagowania na nie.

Dotyczy to również chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. W Europie średni poziom wyszczepienia przeciwko zdecydowanej większości tych chorób jest bardzo wysoki, można więc powiedzieć, że sytuacja nie jest zła. Mówimy przecież o krajach rozwiniętych, które mają pieniądze, procedury, struktury, kadry, ekspertów – mają wszystko to, czego brakuje krajom rozwijającym się. Jednak mimo średniego lub dużego odsetka zaszczepionych w krajach europejskich mamy grupy, które z różnych powodów nie są zaszczepione. Przy dużej mobilności bardzo łatwo sprowadzić zakażenie, które będzie się łatwo szerzyć. ECDC powstało m.in. po to, aby wykrywać i monitorować takie zagrożenia. Informować kraje o zagrożeniach, rekomendować sposoby reagowania i również w pewnym stopniu te reakcje koordynować ponad granicami, jeśli wymaga tego sytuacja. Jeśli problem można rozwiązać w ramach jednego kraju, zwykle nie ma potrzeby interwencji ze strony ECDC. Jeśli natomiast przekracza on granice lub istnieje prawdopodobieństwo, że je przekroczy, wkraczamy do akcji.

Czy kraje członkowskie mają obowiązek raportowania o sytuacji i zagrożeniach epidemiologicznych do ECDC?

Tak. Zgodnie z przepisami unijnymi taki obowiązek dotyczy 51 chorób. Przyjmujemy dane w różnych formatach, ale na podstawie wspólnej definicji przypadków, bo tylko w taki sposób możemy tworzyć spójną bazę danych zwaną TESSy – the European Surveillance System. Nie wszystkie kraje są w stanie zastosować te definicje, dlatego trzymają się własnych, ale pracujemy nad tym, aby pomóc wszystkim raportować według tych samych standardów. Chodzi oczywiście o to, aby dane ze wszystkich krajów były możliwie jak najbardziej porównywalne.
Odchodzimy od przygotowywania papierowych, cyklicznych raportów, które dobrze wyglądają na półkach. Koncentrujemy się na opracowywaniu interaktywnego atlasu (p. ramka), w którym prezentujemy mapy, tabele i wykresy, opierając się na danych przekazywanych przez narodowe instytuty zdrowia publicznego lub departamenty zdrowia publicznego w ministerstwach poszczególnych krajów członkowskich. W Polsce naszym partnerem jest Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-Państwowy Zakład Higieny.

Lata 2016–2017 zapamiętamy jako epidemię odry w Rumunii i we Włoszech, ale choroba dała się też we znaki w innych krajach kontynentu. Musiało do tego dojść?

Odra jest cały czas w Europie problemem. Niedawno przesunięto datę całkowitej eliminacji tej choroby z naszego kontynentu z 2015 roku na rok 2020, a ta data też staje pod znakiem zapytania.
Staramy się monitorować sytuację. W ramach ECDC codziennie mamy spotkanie, taki nasz „okrągły stół”, na którym analizujemy to, co wydarzyło się w poprzedniej dobie. Tematem, który w zasadzie jest ciągle poruszany w czasie tych spotkań, jest właśnie odra.
Co robimy i co możemy zrobić? Staramy się przede wszystkim przypominać, że odra to potencjalnie ciężka choroba, z ciężkimi powikłaniami. Na pewno nie jest to łagodna, wysypkowa choroba. Jeśli jesteśmy proszeni o eksperckie wsparcie, organizujemy wyjazdy, również ze specjalistami WHO, aby na miejscu, w konkretnym kraju, przeanalizować sytuację i zastanowić się, co można zrobić, aby przeciwdziałać zagrożeniu.

We Włoszech za epidemię odpowiadają antyszczepionkowcy, z którymi rząd stara się teraz rozprawić. W Rumunii sytuacja jest chyba o wiele bardziej złożona?

Jest wiele przyczyn epidemii odry we Włoszech, m.in. wpływ ruchów antyszczepionkowych, których aktywność jest przyczyną zmniejszenia wyszczepialności w populacji dzieci. Sytuacja w Rumunii jest również skomplikowana. Z jednej strony są aktywni antyszczepionkowcy, a z drugiej poziom wyszczepienia jest niedostateczny.
Rumunia współpracuje zarówno z WHO, jak i ECDC nad opanowaniem epidemii odry. Sytuacja nadal jest trudna i ECDC cały czas ją monitoruje. Częścią naszej misji jest ocena ryzyka rozprzestrzeniania się chorób – i w przypadku epidemii odry w Rumunii cały czas to ryzyko nowych przypadków się utrzymuje. Jednak aktualnie każdy kraj, w którym występują zachorowania, może być takim rozsadnikiem choroby. W Rumunii trzeba też brać pod uwagę fakt, że pewien procent populacji stanowią Romowie, którzy są dużo bardziej mobilni niż inni mieszkańcy Europy, a poziom wyszczepialności wśród Romów do dużych nie należy.

Jakie są scenariusze rozwoju sytuacji w przypadku zmniejszenia wyszczepialności w krajach europejskich poniżej poziomu gwarantującego bezpieczeństwo? W jakim czasie zderzylibyśmy się z epidemiami chorób zakaźnych i jakie miałyby one skutki? Żyjemy w społeczeństwach coraz starszych, obciążonych chorobami przewlekłymi… Intuicja podpowiada, że taka epidemia mogłaby mieć bardziej dramatyczny przebieg niż te, które miały miejsce w latach 70. czy 80.

Choroby zakaźne przestały być znaczącym obciążeniem dla zdrowia mieszkańców Europy właśnie dzięki szczepieniom. Mam nadzieję, że sytuacja, w której epidemie wróciłyby powszechnie na Stary Kontynent z powodu zmniejszenia wyszczepialności, nigdy nie nastąpi. Rzeczywiście, ich przebieg ze względu choćby na te zmiany, o których Pani wspomniała, mógłby być jeszcze cięższy. Dlatego trzeba robić wszystko, aby do epidemii nie dopuścić.
Jeśli chodzi o odrę, warto zwrócić uwagę, że obecnie bardzo wielu chorych – niezależnie od kraju – wymaga hospitalizacji. Świadczy to o tym, że nie mamy do czynienia z łagodną chorobą. Powikłania, a także zgony – to jest prawdziwe oblicze odry.
Europa stała się też eksporterem odry – m.in. do Ameryki Północnej, gdzie wcześniej była uznana za chorobę wyeliminowaną, ale też na inne kontynenty. I to też jest wielki problem – walczymy o eliminację odry nie tylko z Europy, ale w ujęciu globalnym. Odra jest chorobą groźną wszędzie, również w Europie, i tu może skutkować powikłaniami, zgonami. Ale w krajach rozwijających się, gdzie występuje niedożywienie, niedobór witaminy A, zachorowanie na odrę wiąże się z jeszcze większym ryzykiem wystąpienia powikłań, w tym zgonów.
Europa jest regionem wolnym od polio, ale kraje muszą pilnować dużego poziomu wyszczepienia przeciwko tej chorobie. Przypadki polio występowały niedaleko granic Europy, na przykład w regionach ogarniętych konfliktem zbrojnym, w Syrii, ale także blisko granic Unii Europejskiej – na Ukrainie.

Konieczność utrzymywania dużego poziomu wyszczepialności utrudnia prawdziwa epidemia postaw antynaukowych, kwestionujących bezpieczeństwo i potrzebę szczepień. ECDC dostrzega i tę chorobę XXI wieku?

To cały wachlarz postaw stawiających przy szczepieniach znak zapytania, poddających je w wątpliwość. Obok zdeklarowanych przeciwników szczepień, którzy kwestionują podstawy naukowe, bezpieczeństwo szczepień, są też osoby, całe grupy, które mają wątpliwości związane ze szczepieniami. Z przeciwnikami szczepień naprawdę trudno się rozmawia. Ale głównym problemem i wyzwaniem jest takie sformułowanie przekazu na temat szczepień, aby trafić i przekonać wątpiących. Bo same dane naukowe nie wystarczają. Potrzeba wielodyscyplinarnego podejścia, włączającego psychologię, socjologię, antropologię – bez tego trudno sobie wyobrazić dotarcie do źródeł obaw, zrozumienie ich.
Ekspertom, którzy mają dużą wiedzę z zakresu immunologii czy wakcynologii, obawy laików niekiedy mogą się wydawać śmieszne. Zdarza się, że te obawy są zbywane, lekceważone. A przecież, aby przekonać wahających się lub obawiających się szczepień rodziców, trzeba się postawić w ich sytuacji. Spróbować zrozumieć, czego się boją, co jest dla nich ważne. Na pewno nie można lekceważyć i zbywać wątpliwości jednym prostym stwierdzeniem, że są one nienaukowe, czy że obawy nie mają naukowych podstaw. Nauki społeczne mogą bardzo pomóc w znalezieniu płaszczyzny zrozumienia między lekarzami, ekspertami a rodzicami i opiekunami.

Jedną z recept na coraz większe wpływy ruchów antyszczepionkowych jest zaostrzenie prawa i sankcje dla osób unikających szczepień. To dobra droga?

Jako ECDC nie mamy mandatu oceniania ani recenzowania tego, jak poszczególne kraje członkowskie prowadzą politykę zdrowotną, jakie podejmują decyzje. Staramy się natomiast dostarczać narzędzia do komunikacji między lekarzami a tymi, którzy podejmują decyzje o szczepieniach. W tej chwili mamy przygotowane dwa zestawy pomocy: „Let’s talk about protection” oraz „Let’s talk about hesitancy” (p. ramka).

Porozmawiajmy o ochronie, porozmawiajmy o wątpliwościach.

Dokładnie. Pierwszy zestaw przygotowaliśmy z myślą o tych, którzy wykonują szczepienia. Wychodzimy z założenia, że do szczepień mogą w największym stopniu zachęcić lekarze, pielęgniarki i inni pracownicy ochrony zdrowia. Bardzo ważne jest to, aby dostarczyć im zestaw argumentów, aby w każdej chwili byli przygotowani do rozmowy. Wychodzimy z założenia, że do przeważającej większości osób trafia się nie poprzez zagrożenie sankcjami, ale przez rzeczowe argumenty, przez gotowość do odpowiedzenia na ich wątpliwości i pytania. Wiedza, jaką przekazują lekarze oraz pielęgniarki, odgrywa kluczową rolę w procesie podejmowania decyzji o szczepieniu.
Zestaw „Porozmawiajmy o wątpliwościach” jest skierowany do osób, które opracowywują programy szczepień ochronnych i podejmują decyzje w tej sprawie. To materiały pomocnicze przygotowane w taki sposób, aby można je było zaadaptować do lokalnych warunków – i z tego, co wiemy, kilka krajów już taką adaptację przeprowadziło. Chodzi o to, aby prowadzić dyskusję na temat szczepień nie w sposób abstrakcyjny, ale z odwołaniem do kodów kulturowych, które wszyscy rozumieją. Nie chodzi o proste tłumaczenie, ale o dostosowanie przekazu do danej wspólnoty, łącznie z poziomem komunikacji pozawerbalnej – jakie rysunki zastosować, jakie logo wybrać.

A co z przeciwnikami szczepień wśród personelu medycznego, również wśród lekarzy? Jak walczyć z tym zjawiskiem?

Stawiałbym na bardzo wczesną i bardzo gruntowną edukację. Wiedzę na temat szczepień i chorób zakaźnych należy przekazywać bardzo wcześnie – na studiach medycznych. Wiemy, że w wielu krajach programy nauczania w tym zakresie są niewystarczające. Problem się pojawia, jeśli lekarz, kończąc studia, czyli pierwszy etap swojej edukacji, nie wynosi wiedzy wystarczającej do konfrontowania się z poglądami antyszczepionkowymi.
Ogromne znaczenie ma też dobra edukacja podyplomowa. To jest klucz do sukcesu. Plus przekonywanie lekarzy, aby sami się szczepili. Lekarze, pielęgniarki, personel medyczny powinien być przykładem dla pacjentów. ECDC nie może prowadzić bezpośrednio kampanii skierowanych do lekarzy czy pracowników medycznych w krajach członkowskich, ale staramy się pracować z naszymi partnerami i wspierać ich w takich działaniach edukacyjnych.
Wyzwaniem, ale i szansą są nowe media. Specjaliści w zakresie edukacji i komunikacji powinni lepiej wykorzystywać blogi i media społecznościowe.

Tymczasem Internet to raczej rezerwuar treści antyszczepionkowych. W sieci łatwiej się natknąć na publikacje przeciwników szczepień…

Nie możemy się dać wyprzedzać ruchom, które promują postawy nienaukowe. Trzeba pomysłu, jak docierać z prawdziwą informacją do odbiorców. Dobrym przykładem jest aktywność Państwowego Zakładu Higieny, na przykład portal Szczepienia. info, dostępny także na Facebooku.

Na łamach listopadowego numeru „Pediatrics” opublikowano wyniki badań, z których wynika, że kobiety w ciąży, które czytały o szczepieniach m.in. w mediach społecznościowych monitorowanych przez ekspertów zajmujących się tą tematyką, były bardziej skłonne do szczepienia swoich dzieci, niż te, które nie korzystały z takich informacji. To oznacza, że media społecznościowe mogą i powinny uzupełniać bezpośredni przekaz lekarzy w czasie wizyt szczepiennych. To jednak oznacza też, że już podczas wizyt kontrolnych w czasie ciąży ginekolodzy powinni rozmawiać z pacjentkami o szczepieniach. Jak można było usłyszeć podczas sesji poświęconych szczepieniom dorosłych, nie robią tego.

Temat szczepień nie powinien i nie może być zarezerwowany tylko dla pediatrów, internistów czy lekarzy rodzinnych. Z informacją o szczepieniach trzeba docierać do lekarzy i pracowników medycznych wszystkich specjalności. Każdy kontakt z systemem ochrony zdrowia powinien przypominać pacjentowi o możliwości czy potrzebie wykonania albo uzupełnienia szczepień. Niezależnie od tego, po co zgłasza się do placówki medycznej.

Dziękuję za rozmowę.

dr n. med. Piotr Kramarz jest z wykształcenia lekarzem, specjalistą chorób zakaźnych, posiada tytuł doktora nauk medycznych, ma za sobą wieloletnią praktykę kliniczną w Klinice Obserwacyjno-Zakaźnej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Jest absolwentem Programu Wywiadu Epidemicznego (Epidemic Intelligence Service [1997–1999]) w Centers for Disease Control and Prevention (CDC) w Atlancie w Stanach Zjednoczonych. Od 2007 roku pracuje jako zastępca kierownika działu doradztwa naukowego w European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Kieruje również Sekcją Programów Walki z Chorobami w ECDC. Jego główne zainteresowania badawcze obejmują epidemiologię chorób,którym można zapobiegać poprzez szczepienia.