Od lat boleję nad faktem braku pełnej refundacji szczepień u pacjentów onkohematologicznych. Problem finansowy jest szczególnie istotny u osób po przeszczepieniu szpiku, którzy muszą być szczepieni „od początku” – mówi dr n. med. Agnieszka Matkowska-Kocjan, z Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.
Adam Chabiński: Obecnie pracuje Pani w Klinice Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Od kiedy działa poradnia konsultacyjna ds. szczepień i od kiedy Pani w niej pracuje?
dr Agnieszka Matkowska-Kocjan: Gwoli ścisłości, niestety tzw. poradnie szczepień zostały nominalnie zlikwidowane i obecnie poradnictwo ds. szczepień ochronnych jest prowadzone w ramach wybranych poradni chorób zakaźnych lub poradni immunologicznych. Nazwa „poradnia konsultacyjna ds. szczepień” obecnie jest więc tylko nazwą zwyczajową, nad czym bardzo ubolewam. Natomiast poradnictwo ds. szczepień ochronnych jest prowadzone w ramach naszej kliniki od początku jej istnienia, czyli od lat 60. Przez kilka dekad konsultacją pacjentów w zakresie szczepień zajmowała się głównie dr Elżbieta Saraczyńska, od której miałam przyjemność się uczyć zasad poradnictwa wakcynologicznego w pierwszych latach mojej pracy w Klinice. Sama udzielam konsultacji od 2009 roku.
Z jakimi problemami dotyczącymi szczepień najczęściej zgłaszają się pacjenci do poradni konsultacyjnej?
Problemy pacjentów zgłaszających się do poradni szczepień są bardzo różne i – co najciekawsze – zmieniają się z upływem czasu. Zależą one od rodzaju szczepionek obecnych na rynku, kształtu programu szczepień, aktualnych trendów antyszczepionkowych, a nawet sytuacji politycznej. Niezmiennie prowadzę wielu pacjentów z chorobami przewlekłymi, którzy nadal dominują wśród osób zgłaszających się do poradni szczepień – w moim przypadku najczęściej są to pacjenci po chemioterapii lub przeszczepieniu komórek hematopoetycznych, ale również z innymi chorobami wymagającymi leczenia immunosupresyjnego, takimi jak nieswoiste choroby zapalne jelit, choroby reumatologiczne, po splenektomii, zakażeni HIV itd. Często konsultuję również pacjentów z chorobami neurologicznymi, w tym dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu, które w wielu kręgach niesłusznie łączy się ze szczepieniami. Na szczęście wielu rodziców dzieci z takimi zaburzeniami wierzy w dane naukowe, a nie w trendy antyszczepionkowe i przychodzi do poradni, aby ustalić optymalny dla dziecka kalendarz szczepień. Coraz rzadziej trafiają do nas pacjenci z wadami serca, co wiążę ze zwiększeniem świadomości lekarzy – wady serca nie stanowią bowiem ograniczenia dla szczepień i nie wymagają specjalnej wizyty pacjenta w poradni szczepień. Prowadzimy również pacjentów po wystąpieniu niepożądanych odczynów poszczepiennych.
Konsultuję też wiele dzieci zdrowych, które z jakichś powodów nie są szczepione zgodnie z kalendarzem szczepień – w ostatnich latach najczęściej są to dzieci powracające do Polski z emigracji w Wielkiej Brytanii oraz dzieci urodzone na Ukrainie.
Coraz częściej kierowani są do nas tzw. przeciwnicy szczepień, z którymi lekarze POZ sobie nie radzą i liczą, że lekarzowi poradni uda się ich przekonać do zaszczepienia dziecka. Mnie też to się często nie udaje, ale jeśli już się zdarzy, że przeciwnik szczepień zmieni zdanie po rzeczowej rozmowie, traktuję to w kategoriach dużego sukcesu.
Czy często zdarza się Pani konsultować pacjentów chorych na nowotwory, przed chemioterapią lub radioterapią, w ich trakcie lub po zakończeniu takiego leczenia?
Szacuję, że tacy pacjenci stanowią około połowę konsultowanych przeze mnie dzieci. Wynika to w dużej mierze z faktu, że przed rozpoczęciem pracy w klinice chorób zakaźnych przez kilka lat działałam w Klinice Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej we Wrocławiu. To tam napisałam rozprawę doktorską na temat szczepień ochronnych u dzieci z chorobami onkohematologicznymi. Naturalną koleją rzeczy było więc to, że zaczęłam się zajmować szczepieniami u pacjentów z nowotworami.
Jakie jest według Pani podejście środowiska medycznego do szczepienia chorych na nowotwory? Czy rzeczywiście problem ten jest niedostrzegany w Polsce? Czy obserwuje Pani jakieś przeszkody organizacyjne?
Sytuacja pozostawia wiele do życzenia, ale nie można powiedzieć, że problem jest niedostrzegany zupełnie. Niektórzy lekarze są bardzo świadomi znaczenia profilaktyki zakażeń u pacjentów chorych na nowotwory i ją stosują. Niestety, spotkałam się również z zupełnie odmiennymi postawami. Zdarzyły mi się na przykład przypadki odmowy przez lekarzy rejonowych realizacji zleconych przeze mnie szczepień. Prowadzę chłopczyka po przeszczepieniu szpiku, który od ponad roku co 2–4 tygodnie pokonuje ponad 150 km. Mały pacjent przyjeżdża do naszej poradni na szczepienia, ponieważ lekarz w jego miejscowości – mimo szczegółowych instrukcji – boi się szczepić takiego pacjenta. W innych przypadkach konsultacje pacjentów po przeszczepieniu szpiku zamykam w trzech lub czterech spotkaniach w ciągu 1–2 lat. Wszystkie szczepienia realizowane są w miejscu zamieszkania, dzięki czemu pacjenci nie muszą tracić czasu na przyjazdy do naszej poradni.
Konsultowałam również dziewczynkę chorą na ostrą białaczkę limfoblastyczną, której matka przez lata była przekonana, że nowotwór wywołała nowa szczepionka przeciwko meningokokom. Z relacji matki wynika, że związku nowotworu ze szczepieniem doszukał się lekarz rejonowy, który był przeciwny zaszczepieniu dziecka przeciwko meningokokom.
Takie opinie nie są niestety odosobnione. Można je zrozumieć i wybaczyć, gdy wypowiadają je doświadczeni przez los rozgoryczeni rodzice. Ale jeśli takie twierdzenia propagują lekarze czy pielęgniarki, to mamy do czynienia z poważnym nadużyciem. Oczywiście są to skrajne przypadki, jednak pokazują, jak wiele jest jeszcze do zrobienia w kwestii edukacji personelu medycznego.
Od lat boleję nad faktem braku pełnej refundacji szczepień u pacjentów onkohematologicznych. Problem finansowy jest szczególnie istotny u osób po przeszczepieniu szpiku, którzy muszą być szczepieni „od początku” wieloma dawkami szczepionek, a ich większość nie jest refundowana (refundacji nie podlegają szczepienia przeciwko pneumokokom >5. rż., przeciwko meningokokom grupy A, C, W i Y, meningokokom typu B, grypie, zapaleniu mózgu przenoszonemu przez kleszcze, wirusowemu zapaleniu wątroby [WZW] typu A, HPV itd.). Koszt szczepionek u pacjenta po przeszczepieniu szpiku może wynieść nawet 3000–3500 złotych! To są absurdalnie wysokie sumy, które większość rodziców może ponieść tylko dzięki przynależności do różnych fundacji. Niektórzy pacjenci nawet proszą o odroczenie droższych szczepień, bo muszą poczekać, aż na konto wpłynie 1% podatku. Nie powinno tak być. Nawet jeśli pominiemy aspekt ludzki i skupimy się wyłącznie na finansach, to czy rozsądne jest podejmowanie ryzyka niezaszczepienia (np. przeciwko pneumokokom) pacjenta, który z sukcesem przechodzi procedurę przeszczepową kosztującą kilkaset tysięcy złotych? Czy nie powinniśmy zapewnić tym pacjentom optymalnej ochrony przed chorobami, którym można zapobiegać poprzez szczepienia?
Odnoszę również wrażenie, że w Polsce jest za mało miejsc, do których można kierować pacjentów z chorobami onkohematologicznymi na konsultacje związane ze szczepieniami. Świadczy o tym choćby fakt, że do naszej poradni przyjeżdżają pacjenci z rejonów odległych o setki kilometrów.
Kto i w jakim zakresie powinien się zajmować profilaktyką chorób zakaźnych u chorych na nowotwory (lekarz POZ czy onkolog)? Jak ta kwestia wygląda przed chemioterapią i radioterapią?
Nie ma wytycznych określających, kto powinien się zajmować profilaktyką chorób zakaźnych u chorych na nowotwory. Z powodzeniem może ją zlecić lub prowadzić każdy lekarz POZ albo onkolog, który ma odpowiednią wiedzę na ten temat i jest świadomy zasad bezpieczeństwa prowadzenia szczepień u pacjentów w niedoborami odporności. Doświadczenie pokazuje jednak, że lekarze POZ zazwyczaj potrzebują konsultacji specjalistycznej (specjalisty chorób zakaźnych lub immunologa) w kwestii wyboru szczepień, które należy zastosować u pacjenta z nowotworem lub po leczeniu przeciwnowotworowym.
Uważam, że szczepienia przeciwko grypie, pneumokokom i WZW typu B u dorosłych leczonych przeciwnowotworowo powinien zalecić lekarz POZ. Powinien on także zadbać o uodpornienie zdrowych osób z otoczenia chorego na nowotwory – chociażby wobec ospy wietrznej (to szczepienie jest obowiązkowe m.in. u zdrowego rodzeństwa dzieci chorych na nowotwory) oraz grypy.
Natomiast dokładne ustalenie indywidualnego kalendarza szczepień u dzieci chorych na nowotwory ze względu na bezpieczeństwo powinno należeć do specjalisty chorób zakaźnych, immunologii albo onkologa, który ma odpowiednie doświadczenie w tej kwestii. Dotyczy to zwłaszcza szczepionek „żywych”, w przypadku których kwalifikację należy przeprowadzić szczególnie ostrożnie w związku z ryzykiem powikłań po podaniu w nieodpowiednim momencie w tej grupie pacjentów. Indywidualny kalendarz szczepień ustalony przez specjalistę należy jednak dalej realizować w rejonie zamieszkania, bowiem poradnie specjalistyczne nie są w stanie szczepić wszystkich zgłaszających się do nich pacjentów.
Na którym etapie choroby najlepiej wykonać szczepienia ochronne (zaraz po ustaleniu rozpoznania, jeszcze przed rozpoczęciem chemioterapii lub wykonaniem operacji, czy po zakończeniu terapii)? Jaka strategia jest optymalna? Czy szczepienia ochronne zaleca się także pacjentom onkologicznym leczonym tylko operacyjnie?
Jeśli pacjent został zdiagnozowany niedawno i oczekuje na terapię lub nie planuje się rozpoczęcia leczenia immunosupresyjnego w ciągu najbliższych 2 tygodni, jest to dobry moment na uodpornienie „rzutem na taśmę” przeciwko grypie, WZW typu B i pneumokokom, ewentualnie przeciwko innym bakteriom otoczkowym (Haemophilus influenzae typu b, meningokoki). U pacjentów w trakcie leczenia immunosupresyjnego do szczepień ochronnych należy powrócić 3–6 miesięcy po zakończeniu chemioterapii/radioterapii. Wyjątkiem jest szczepienie przeciwko grypie i WZW typu B, które stosuje się również pomiędzy cyklami chemioterapii, gdy liczba limfocytów jest najbardziej zadowalająca.
Pacjentów onkologicznych, u których planuje się wyłącznie leczenie operacyjne, dobrze jest zaszczepić przynajmniej przeciwko grypie, krztuścowi, WZW typu B – jeśli dotychczas nie byli szczepieni – i pneumokokom, ponieważ na przykład kaszel występujący w przebiegu krztuśca lub grypy może doprowadzić do poważnych powikłań pooperacyjnych, nie mówiąc o pneumokokach, stanowiących częsty czynnik etiologiczny zapalenia płuc u pacjentów po operacjach. Znaczenie profilaktyki WZW typu B u pacjentów leczonych chirurgicznie nie wymaga komentarza.
Dlaczego szczepienia ochronne u chorych na nowotwory są tak ważne?
Choroba nowotworowa oraz leczenie onkohematologiczne prowadzą do immunosupresji. Każda choroba zakaźna u pacjenta z upośledzeniem układu immunologicznego stanowi poważne zagrożenie zdrowia i życia. Konieczne jest zatem zapewnienie pacjentowi optymalnej ochrony przed chorobami zakaźnymi. Pacjenci po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego nadal należą do grupy ryzyka poważniejszego przebiegu chorób zakaźnych – u wielu z nich występują przecież przewlekłe powikłania chemioterapii, które mogą pośrednio wpływać na ryzyko ciężkiego przebiegu chorób. Należy się również liczyć z możliwością wznowy choroby nowotworowej i koniecznością ponownego leczenia immunosupresyjnego.
Które szczepienia są obowiązkowe dla chorych na nowotwory?
W przypadku dzieci oprócz szczepień obowiązkowych dla całej populacji, obligatoryjne jest też szczepienie przeciwko pneumokokom (do ukończenia 5. rż.) oraz przeciwko ospie wietrznej (do ukończenia 12 lat). Niestety, szczepienia dla dorosłych chorych na nowotwory nie są refundowane.
Czy zalecenia dotyczące szczepień u chorych na nowotwory układu krwiotwórczego oraz narządów miąższowych są podobne?
Generalnie tak, choć w przypadku nowotworów układu krwiotwórczego upośledzenie odporności wynika zarówno z samej choroby, jak i z zastosowanego leczenia przeciwnowotworowego. W przypadku nowotworów narządów miąższowych większą rolę odgrywa ten drugi mechanizm. Natomiast zasady realizacji szczepień u pacjentów po chemioterapii raczej nie zależą od rodzaju choroby nowotworowej, tylko od innych czynników – przede wszystkim metody zastosowanego leczenia (chemioterapia standardowa czy przeszczep komórek hematopoetycznych, dla którego obowiązują odrębne zasady).
Jakie są zalecenia dotyczące szczepienia pacjentów w trakcie chemioterapii?
W trakcie intensywnej fazy chemioterapii generalnie wstrzymuje się szczepienia ochronne, ponieważ układ odpornościowy zazwyczaj nie jest w stanie „zauważyć” antygenów szczepionkowych. Wyjątkiem jest szczepienie przeciwko grypie oraz WZW typu B, które stosuje się nawet u pacjentów w trakcie intensywnego leczenia przeciwnowotworowego na zasadzie „lepiej zaszczepić, licząc na jakąkolwiek odpowiedź”. Optymalnie, tak jak już wspominałam, takie szczepienia wykonuje się między cyklami chemioterapii, gdy pacjent wychodzi już z fazy „aplazji”. Pozostałe szczepienia realizuje się natomiast co najmniej 3 miesiące po zakończeniu intensywnej chemioterapii.
Czy podanie „żywych” szczepionek pacjentom onkologicznym stwarza ryzyko wystąpienia uogólnionego zakażenia szczepem wirusa zawartym w szczepionce?
Niestety w przypadku podania takiej szczepionki w stanie niewydolności układu immunologicznego istnieje takie ryzyko. W piśmiennictwie opisano przypadki rozwoju uogólnionego zakażenia wirusem szczepionkowym i zgonu po podaniu „żywej” szczepionki pacjentom w trakcie intensywnej chemioterapii. Do takiego szczepienia można zakwalifikować pacjentów, u których już zakończono chemioterapię, a od całkowitego zakończenia leczenia immunosupresyjnego minęło co najmniej 6 miesięcy oraz uzyskano prawidłowe wyniki badań dodatkowych. Nie dotyczy to pacjentów po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych szpiku, u których kwalifikacja do podania szczepionek „żywych” jest o wiele bardziej restrykcyjna. W ich przypadku od przeszczepienia muszą minąć co najmniej 2 lata, pacjent nie może prezentować żadnych objawów przewlekłej choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi i nie może przyjmować żadnych leków immunosupresyjnych. Przed kwalifikacją do szczepienia koniecznie trzeba także wykonać badania dodatkowe (morfologia, immunologia limfocytów, stężenie immunoglobulin i inne). Niespełnienie któregokolwiek z tych warunków lub niezadawalające wyniki badań układu immunologicznego stanowią podstawę do dalszego odroczenia szczepień preparatem „żywym”.
Czy należy się obawiać szczepienia dzieci i dorosłych, u których leczenie przeciwnowotworowe zakończono jakiś czas temu (np. kilka lat temu)? Czy konieczna jest konsultacja przed szczepieniem (np. w poradni immunologicznej)?
Jeśli pacjent przeszedł standardową chemioterapię kilka lat temu, bez przeszczepienia komórek hematopoetycznych, obecnie jest w remisji choroby nowotworowej, a jego wyniki badań podstawowych (przede wszystkim morfologia i rozmaz krwi) są prawidłowe, może być szczepiony bez przeszkód. Inaczej jest w przypadku pacjentów po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych, których przed rozpoczęciem szczepień trzeba jednak skierować na konsultację do specjalisty.
Czy szczepieniami ochronnymi należy również objąć osoby z bliskiego kontaktu chorych? Które z nich są najważniejsze?
Zdecydowanie tak. Wszystkie osoby z otoczenia osób w immunosupresji powinny być obligatoryjnie szczepione co roku przeciwko grypie. Powinno się także zaszczepić osoby, które nie chorowały na ospę wietrzną. To szczepienie jest obowiązkowe i refundowane dla dzieci <12. roku życia z otoczenia pacjentów onkohematologicznych do 12. roku życia, którzy nie chorowali na ospę wietrzną. Nasuwa się pytanie, dlaczego w Programie Szczepień Ochronnych ustalono taką granicę wieku? Prawdopodobnie z oszczędności. Należy jednak mieć świadomość, że nie ma różnicy, czy osoba chora na nowotwór ukończyła 12. rok życia, czy nie. Jeśli nie chorowała na ospę wietrzną, należy zastosować strategię kokonu i zaszczepić wszystkie osoby z jej otoczenia, które nie przeszły tej choroby, niezależnie od wieku.
Domownikom zamieszkującym z osobą chorą na nowotwór warto również zalecić szczepienie przeciwko krztuścowi (Tdap) oraz rozważyć inne szczepienia przeciwko chorobom transmisyjnym (np. przeciwko meningokokom, pneumokokom i WZW typu A).
Dziękuję za rozmowę.
dr n. med. Agnieszka Matkowska-Kocjan – pediatra i specjalista chorób zakaźnych. Pracuje w Klinice Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, współprowadząc m.in. poradnię konsultacyjną ds. szczepień ochronnych. Realizuje konsultacje w dziedzinie chorób zakaźnych, pediatrii i szczepień ochronnych u pacjentów z chorobami przewlekłymi, dzieci z opóźnieniami w realizacji szczepień oraz po niepożądanych odczynach poszczepiennych.
