Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Rola neurologów jest ściśle określona

22.11.2018
Z dr. n. med. Łukaszem Przysło, adiunktem w Klinice Neurologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, rozmawia Katarzyna Sajboth-Data

O wykonaniu lub zaniechaniu (odroczeniu) szczepienia decyduje lekarz rodzinny lub pediatra. Neurolog jedynie orzeka o stanie neurologicznym dziecka i ewentualnie proponuje dalszy plan działania – mówi dr n. med. Łukasz Przysło, adiunkt w Klinice Neurologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.


Dr n. med. Łukasz Przysło

Katarzyna Sajboth-Data: Z upływem lat zmieniał się program kształcenia specjalizacyjnego neurologów. Również w zakresie szczepień ochronnych. Dawniej w ramach tych zajęć mówiono głównie o niepożądanych odczynach poszczepiennych (NOP). Czy mogło to niekorzystnie wpływać na stosunek neurologów do szczepień?

Dr n. med. Łukasz Przysło: W ciągu roku spotykamy się na sympozjach i konferencjach, podczas których poruszamy tematykę kwalifikacji do szczepień. Zasady postępowania zostały zwięźle i logicznie opracowane i wydane pod patronatem Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych. Natomiast zmiany w zakresie wiedzy o szczepieniach w ścieżce kształcenia specjalizacji neurologicznej są modyfikowane wraz z wiedzą, którą zdobywamy.

Mam wrażenie, że w związku z działaniami ruchów antyszczepionkowych, niektórzy oczekiwaliby od nas jako neurologów dziecięcych, czy szerzej – lekarzy – abyśmy udowadniali, że nie jesteśmy wielbłądami. Przecież nie wymagamy, aby przyszłych lekarzy uczyć na przykład o dobrych skutkach stosowania antybiotyków. Studenci medycyny wraz z pogłębianiem edukacji, zaczynają doskonale zdawać sobie sprawę z konsekwencji, jakie przez lata wynikały z braku szczepień. Natomiast młody adept sztuki lekarskiej musi mieć świadomość NOP, bo wiedza ta służy bezpieczeństwu pacjenta.

Skąd więc nieporozumienia wśród lekarzy w kwestii orzekania o terminowym bądź odroczonym szczepieniu dziecka?

Wydaje mi się, że problem związany z opiniowaniem na temat tego, czy stan dziecka pozwala na jego terminowe szczepienie czy nie, związany jest z niedostatecznym dialogiem między neurologami, lekarzami rodzinnymi i pediatrami.

O wykonaniu lub zaniechaniu (odroczeniu) szczepienia decyduje lekarz rodzinny lub pediatra. Neurolog jedynie orzeka o stanie neurologicznym dziecka i ewentualnie proponuje dalszy plan działania – obserwację lub diagnostykę pacjenta. Jednak czasami prośba o jego opinię jest formułowana w taki sposób, jakby to on był odpowiedzialny za ostateczną decyzję. Myślę, że takie nieporozumienia wynikają z niewystarczającego dialogu, który owszem toczy się na konferencjach, ale brakuje go w codziennej pracy. A im lepiej będzie przebiegała współpraca między nami, tym lepszą pomoc uzyska pacjent.

A jak wygląda porozumienie z rodzicami małych pacjentów?

W wyniku antyszczepionkowej propagandy to właśnie oni są najbardziej zagubieni i zdezorientowani. Osaczeni nagonką na szczepienia tracą zdolność racjonalnego myślenia. Rzeczowy, ale i życzliwy dialog z nimi jest kluczowy dla wyjaśnienia wszelkich zakłamań w temacie szczepień. Czasem rozmawiam z rodzicami 30 minut, z innymi godzinę, ale dzięki temu, nawet ci mocno sprzeciwiający się szczepieniom, przyjmują racjonalne argumenty i skłaniają się ku ich wykonaniu. Jednak żeby doszło do porozumienia, najpierw słucham wszelkich, czasem zatrważających informacji na temat szczepień i związanych z nimi obaw. Zdaję sobie sprawę, że za najbardziej irracjonalnymi wątpliwościami dotyczącymi szczepień stoi rodzicielska troska o rozwój dziecka. Zatem, odnosząc się do nich, spokojnie przedstawiam rzeczywisty obraz i ryzyko związane ze szczepieniami, ale również ryzyko wynikające z nieszczepienia.

(…) zmiany w zakresie wiedzy o szczepieniach w ścieżce kształcenia specjalizacji neurologicznej są modyfikowane wraz z wiedzą, którą zdobywamy.

Błędem, który zdarza się nam popełniać w codziennej pracy, jest pewna „kalka”, polegająca na odwoływaniu się wyłącznie do standardów. Kiedy rodzice przychodzą do lekarza, żeby wypowiedział się na temat wskazań i przeciwwskazań do szczepienia ich dziecka, to musi się on odnieść do danego pacjenta osadzonego w konkretnej sytuacji zdrowotnej i przez ten pryzmat korzystać ze standardów. Jeśli chcemy porozumieć się z rodzicami, musimy się wykazać cierpliwością i mówić do nich w zrozumiały sposób.

Zdaję sobie sprawę z liczby pacjentów, których przyjmują w ciągu dnia lekarze rodzinni i pediatrzy. Rozumiem, że nie mogą sobie pozwolić na godziną rozmowę z każdą rodziną, bo wiedzą, że za drzwiami czeka kolejnych 20 dzieci. Praca w takim napięciu zdecydowanie utrudnia komunikację między lekarzem a rodzicami. Jednak jeśli przedstawi się im korzyści wynikające z zaszczepienia i skutki niezaszczepienia ich dziecka, to – jak wynika z mojej praktyki – pod koniec wizyty znaczna większość rodziców uzna, że warto szczepić.

Wielu współczesnych rodziców czerpie wiedzę o szczepieniach z internetu, co może wywołać irytację u lekarza, który opiera swoje przekonania na wiedzy naukowej. Jak powinien zareagować lekarz w takiej sytuacji, aby się przysłużyć dobru swojego pacjenta?

Takie sytuacje mogą być nerwowe, ponieważ w internecie znajduje się dużo pseudofaktów na bazie zmanipulowanych badań. Jednak z pewnością agresja lekarza wobec rodziców myślących inaczej niż on tylko spotęguje ich niechęć wobec szczepień. Czasami bywa to bierna agresja, którą rodzice doskonale wyczuwają. Niektóre trafiające do mnie rodziny opowiadają mi o takich sytuacjach. Kiedy w rozmowie z nimi kilkakrotnie powtarzam, dlaczego tak ważne jest szczepienie dziecka, staram się to robić bez oburzenia z powodu ich wątpliwości, zaznaczając równocześnie, że mówię to z autentyczną troską o ich dziecko. Wydaje mi się, że to jedyny sposób na znalezienie porozumienia z rodzicami.

Wobec jakich szczepień rodzice mają największe obawy?

Z pewnością dotyczą one szczepionek tzw. żywych, czyli MMR i DTP, objętych programem szczepień obowiązkowych. Moimi pacjentami są głównie dzieci w okresie niemowlęcym z podejrzeniem opóźnienia rozwoju psychomotorycznego, po epizodzie drgawkowym, ze zdiagnozowaną padaczką lub całościowymi zaburzeniami rozwoju. Są to szczególni pacjenci, dlatego zrozumiała jest dla mnie obawa rodziców o rozwój ich dziecka i NOP.

W takich sytuacjach zalecam, aby, jeśli to możliwe, szczepienia odbywały się w poradni konsultacyjnej. Najlepiej, gdyby dziecko stale pozostawało pod jej opieką, choć oczywiście z przyczyn organizacyjnych jest to niemożliwe. Zachęcam ich, aby do specjalistycznej poradni udali się chociaż na jedną wizytę i ewentualnie opracowali indywidualny program szczepień ochronnych dla ich dziecka. Pracujący w niej specjalista wskaże w takim harmonogramie preparaty najlepsze dla danej osoby i określi czas, w którym powinno się wykonać szczepienie. Skorzystanie z takiej możliwości może dać rodzicom dodatkowe poczucie bezpieczeństwa, wynikające z przekonania, że ich dziecko zostało dokładnie skonsultowane przez specjalistę zajmującego się szczepieniami, czyli osobę, która na szczepieniach zna się najlepiej.

W przeszłości ze szczepieniami wiązano encefalopatię, co i dziś się jeszcze zdarza. Czy istnieją naukowe dane potwierdzające tę zależność?

Badania jednoznacznie pokazują, że nie ma takiego związku. Postęp w dziedzinie neurogenetyki pozwala nam odkrywać podłoże wielu chorób, również tych, które kiedyś uważano za skutki szczepień. Wiemy, że w sytuacjach, w których szczepienie było domniemanym „winowajcą” choroby, jej rzeczywista przyczyna tkwiła zupełnie gdzie indziej.

Ponieważ immunizacja czynna wiąże się z silnym uaktywnieniem układu odpornościowego pacjenta, może zaistnieć związek czasowy między zaszczepieniem a wystąpieniem objawów encefalopatii postępującej (neurometabolicznej). Jednak w takiej sytuacji te objawy pojawiłyby się i bez szczepienia z powodu ukrytych genetycznych uwarunkowań pacjenta, na przykład przy zapaleniu gardła, gorączce lub wymiotach. O tym też należy mówić rodzicom. Ponadto w odniesieniu do pacjenta „neurologicznego” dobra kondycja całego organizmu dziecka, w tym układu oddechowego, to dobra kondycja mózgu. Jeśli dziecko będzie rzadziej chorowało, będzie miało mniej napadów padaczkowych, przez co poprawi się jego stan neurologiczny. Kiedy tak się stanie, będzie częściej uczestniczyło w rehabilitacji, co poprawi jego ogólną formę. Wiedząc o tych zależnościach, rodzice najczęściej dostrzegają zasadność szczepienia.

Czy zdarzają się sytuacje, w których prosi Pan o konsultację lekarza innej specjalizacji?

Tak. Takie sytuacje zdarzają się, kiedy trafia do mnie pacjent z powodu opóźnienia rozwoju psychomotorycznego, które potwierdzam w badaniu, ale podczas zbierania wywiadu dowiaduję się o kilku hospitalizacjach malucha, na przykład z powodu zbyt małego przyrostu masy ciała, nawracających zakażeń dróg oddechowych czy ciężkiego atopowego zapalenia skóry (AZS). Wówczas o wiele właściwszą ode mnie osobą do opiniowania będzie alergolog lub gastroenterolog.

U niemowlęcia, które ma na przykład 4 miesiące, a 2 z nich spędziło w szpitalu, opóźnienie rozwoju psychomotorycznego będzie przede wszystkim spowodowane jego przewlekłą nieneurologiczną chorobą. Kiedy na przykład dziecko choruje na cieżką postać AZS i ma bardzo nasilone zmiany skórne, to zadaniem alergologa lub specjalisty zajmującego się szczepieniami będzie orzekanie o tym, czy szczepić je w czasie zaostrzenia objawów AZS mimo objawów opóźnienia w rozwoju psychomotorycznym czy nie.

Zdarzają się sytuacje, że rodzice skierowani przez pediatrę do neurologa na konsultację stanu zdrowia ich dziecka wracają z zaświadczeniem, w którym lekarz odracza szczepienia na czas nieokreślony. Czy tak powinno być?

Nie powinno tak być. Czasowe odroczenie szczepienia rozumiem jako troskę wobec pacjenta, który wymaga uwagi w celu podjęcia właściwej decyzji. Wydając takie zaświadczenie, jednocześnie przekazuję informację pediatrze, że ten pacjent jest pod moją stałą kontrolą. W odroczeniu szczepienia zawsze określam jego czas oraz czynności, do wykonania których go potrzebuję (obserwacja, diagnostyka itd.).

Zgodne z zaleceniami jest czasowe odroczenie szczepienia na 3–6 miesięcy. Standardowo są to 3 miesiące, które zwykle wystarczają do zainicjowania wszelkich kroków w celu zdiagnozowania pacjenta.

Jak często ma Pan do czynienia z NOP?

Trafiają do mnie dzieci, u których wystąpiły drgawki albo epizod hipotoniczno-hiporeaktywny. Takie sytuacje są sporadyczne, ale się zdarzają. Ich też najbardziej boją się rodzice, ponieważ wydaje im się, że jeśli NOP się pojawi, to trwale uszkodzi układ nerwowy dziecka. Również tę kwestię trzeba im wyjaśnić, tłumacząc, że NOP u zdrowego pacjenta nie pozostawiają żadnych trwałych następstw i ustępują całkowicie.

Czy pediatra standardowo kieruje do neurologa dziecko z takim NOP w celu zweryfikowania niepokojących objawów?

Zdecydowanie tak. Kiedy potwierdzę prawidłowy stan neurorozwojowy dziecka, u którego zdarzył się epizod drgawkowy, muszę nauczyć rodziców właściwego postępowania, gdyby powtórzyło się to po kolejnym szczepieniu.

Ponadto część chorób neurologicznych ma bardzo powolny i podstępny rozwój. Czasem okazuje się, że podłożem drgawek po szczepieniu jest rozwijający się zespół Dravet, czyli ciężka encefalopatia padaczkowa, która wymaga ściśle ukierunkowanego leczenia przeciwpadaczkowego. Niezbędna jest dokładność lekarza, dlatego lepiej jest zrobić więcej niż coś zaniedbać.

Czy odroczenie szczepień do odwołania może być wynikiem nacisków rodziców wobec lekarza? Jeżeli są zdecydowanie przeciwni szczepieniom, a uzyskają takie zaświadczenie, nie grozi to zaprzestaniem kontroli u pediatry lub neurologa?

Doświadczyłem sytuacji, w której rodzice sugerowali, abym wydał takie zaświadczenie. Takie prośby pojawiały się głównie w rozmowach z rodzicami dziecka z zaburzeniem ze spektrum autyzmu i dotyczyły szczepionki MMR. Jednak za każdym razem zachęcam do obserwacji lub diagnostyki, odraczając szczepienie na określony czas. Przede wszystkim w sytuacji, kiedy objawy autyzmu wymykają się spod klasycznej postaci całościowych zaburzeń rozwoju i mogą rodzić podejrzenie objawów wtórnych do pierwotnej encefalopatii postępującej.

Uzyskawszy odroczenie do odwołania, rzeczywiście może być tak, że rodzice nie pojawią się więcej w poradni. W najgorszym wypadku może się okazać, że u pacjenta niebędącego pod opieką specjalisty rozwija się choroba postępująca, która wówczas zagraża jego życiu.

Postęp w dziedzinie neurogenetyki i biologii molekularnej pozwala nam odkrywać podłoże wielu chorób, również tych, które kiedyś uważano za skutki szczepień.

Jak reagować wobec tak silnej propagandy antyszczepionkowej?

Medycyna rozwija się dwutorowo: jako specjalistyczna, badająca geny, tworząca leki na choroby, których jeszcze kilka lat temu nie potrafiliśmy powstrzymać (jak choćby Nusinersen na rdzeniowy zanik mięśni) i jako medycyna alternatywna, która w rzeczywistości niewiele ma wspólnego z medycyną.

O ile ziołolecznictwo jest obszarem terapii od wieków zakorzenionej w medycynie, to szereg guseł terapeutycznych, których wciąż przybywa, nie ma żadnego pokrycia w dowodach naukowych. W tę niechęć wobec klinicznej medycyny wpasowują się ruchy antyszczepionkowe, które upatrują w szczepieniach trucizny produkowanej przez koncerny farmaceutyczne i promowanej przez lekarzy.

Dyskusja z osobami zaciekle przeciwstawiającymi się szczepieniom jest o tyle trudna, że nie opiera się na dowodach naukowych. Przedstawiają oni poglądy, które są wyobrażeniami, a często manipulacjami opartymi w znacznej mierze na silnym lęku. Mimo że lekarze powołują się na statystyki zachorowalności i umieralności z powodu chorób zakaźnych, a także przywołują fakty świadczące o tym, co na przestrzeni dziesiątek lat osiągnęliśmy dzięki szczepieniom, rodziców porusza najbardziej sytuacja realnego zagrożenia zachorowania ich dziecka. Niestety, dopiero w sytuacji masowych zachorowań osoby wrogie wobec szczepień dostrzegają ich ochronne właściwości.

Doniesienia o coraz większej zachorowalności na odrę z ubiegłego i obecnego roku przestraszyły rodziców, którzy nie szczepili swoich dzieci. Nie przemawiały do nich racjonalne, ale teoretyczne argumenty, które przytaczamy w naszych gabinetach, jednak przekonało ich rzeczywiste doświadczenie cierpienia drugiego człowieka, który wcześniej był w podobnej do nich sytuacji, z podobną do ich opinią.

Rozmawiała Katarzyna Sajboth-Data

Dr n. med. Łukasz Przysło – p.o. Kierownika i Adiunkt Kliniki Neurologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, specjalista w dziedzinie pediatrii i neurologii dziecięcej. Ukończył studia podyplomowe z psychoonkologii w Szkole Wyższej Psychologii Społecznej w Warszawie. Od początku swojej drogi zawodowej związany z Fundacją „Gajusz” i Centrum Opieki Paliatywnej dla Dzieci w Łodzi. Główny obszar zainteresowań obejmują zagadnienia związane z diagnostyką oraz leczeniem padaczki lekoopornej, jak również problemy skupione wokół encefalopatii neurometabolicznych, okołoporodowych i stacjonarnych, autyzmu oraz opóźnienia psychoruchowego.

Zobacz także

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 9 marca 2019 r.: V Małopolskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań