Sądzę, że warto wziąć pod uwagę nakaz prawny szczepień pracowników ochrony zdrowia, przynajmniej w zakresie grypy, oraz nakaz weryfikacji statusu uodpornienia personelu zatrudnionego przez szpitale – mówi dr n. med. Tomasz Ozorowski, prezes Stowarzyszenia Epidemiologii Szpitalnej.
Dr Tomasz Ozorowski. Fot. Piotr Skórnicki / Agencja Gazeta
Jerzy Dziekoński: Kto był inicjatorem powołania Stowarzyszenia Epidemiologii Szpitalnej i jaka jest jego główna misja?
Dr n. med. Tomasz Ozorowski: Stowarzyszenie powstało w 2015 roku z inicjatywy kilku osób – lekarzy i mikrobiologów zaangażowanych w kontrolę zakażeń szpitalnych oraz w promowanie racjonalnej antybiotykoterapii. Założyciele Stowarzyszenia Epidemiologii Szpitalnej (SES), to wieloletni współpracownicy prof. Walerii Hryniewicz, z którą pracowali przy realizacji Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków. Misją stowarzyszenia jest profilaktyka zakażeń szpitalnych i zapobieganie oporności na antybiotyki. Naszą działalność kierujemy przede wszystkim do osób zaangażowanych w profilaktykę zakażeń szpitalnych, czyli do pracowników szpitali, zespołów kontroli zakażeń i lekarzy zajmujących się leczeniem zakażeń. To jest nasza grupa odbiorców.
Jest Pan specjalistą mikrobiologii lekarskiej i chorób wewnętrznych. Na czym skupia się Pan obecnie w pracy zawodowej, a jaka jest Pana rola w SES?
Jestem przewodniczącym zespołu kontroli zakażeń szpitalnych w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w Poznaniu. Równocześnie zajmuję się konsultacjami w zakresie wdrażania programów kontroli zakażeń szpitalnych. Jestem prezesem SES i koordynuję pracę zarządu.
Zatem z jakich podstawowych elementów powinien składać się efektywny, skuteczny program kontroli zakażeń szpitalnych?
Po pierwsze, skuteczny program kontroli zakażeń szpitalnych powinien się opierać na wykształconej kadrze, czyli tzw. zespole kontroli zakażeń szpitalnych, który musi być przygotowany do realizacji tego programu. Po drugie, na wiarygodnym monitorowaniu zakażeń, czyli gromadzeniu i analizowaniu informacji dotyczących liczby zakażeń związanych z kluczowymi procedurami medycznymi wykonywanymi przez szpital. System służy również ocenie ryzyka, czyli identyfikacji ryzyka generowanego w szpitalu, które może być związane z wieloma powikłaniami. Zadaniem systemu jest minimalizacja tego ryzyka do dopuszczalnej normy.
W ramach takiego programu powinny się również znaleźć szkolenia dla personelu w zakresie metod profilaktyki zakażeń. Konieczne jest także opracowanie procedur profilaktyki zakażeń i wdrożenie ich w życie, a ostatni punkt to weryfikacja, czy wspomniane procedury działają.
Czy o zakażeniu szpitalnym mówimy również, gdy nieuodporniony personel medyczny zarazi pacjenta na przykład wirusem odry lub ospy wietrznej?
Obecnie używa się określenia „zakażenie związane z zakładami opieki zdrowotnej”. Zgodnie z tą definicją, jeśli na terenie szpitala dochodzi do zakażenia (np. wirusem grypy lub odry), którego źródłem był personel medyczny, to jest to zakażenie szpitalne. Podobnie jest, gdy pacjent zarazi pracownika – wtedy również jest to zakażenie szpitalne.
Czy nieuodporniony personel medyczny, na przykład przeciwko odrze lub innym chorobom, którym można zapobiegać poprzez szczepienia (np. ospie wietrznej, krztuścowi), stanowi realne zagrożenie i zwiększa ryzyko epidemii szpitalnych?
Zdecydowanie tak. Są to jednak bardzo rzadkie sytuacje, kiedy personel zakaża pacjentów ospą wietrzną czy krztuścem. Częściej dochodzi do zakażenia grypą lub odrą. Personel, który nie ma odporności, który jest zakażony wirusem odry, w okresie prodromalnym na pewno zakazi wielu pacjentów.
Czy zatem weryfikacja statusu uodpornienia przeciwko chorobom zakaźnym oraz szczepienie personelu medycznego powinny być rutynowym elementem systemu kontroli zakażeń szpitalnych?
Systemy kontroli zakażeń szpitalnych w Polsce nie uwzględniają obowiązku szczepień personelu medycznego, chociaż – w mojej opinii – powinny go zawierać przynajmniej w odniesieniu do grypy i odry, a na oddziałach pediatrycznych, onkologicznych i ginekologiczno-położniczych także wobec innych chorób zakaźnych, takich jak ospa wietrzna i krztusiec.
Czy w ramach konsultacji dotyczących wdrażania programów kontroli zakażeń szpitalnych, których Pan udziela, zwraca Pan uwagę osobom odpowiedzialnym za system kontroli zakażeń w tych szpitalach na konieczność szczepienia personelu medycznego?
Zawsze wspominam o tym w kontekście grypy, a od niedawna również odry. Od momentu, kiedy w Polsce zaczęła się zwiększać liczba zachorowań na odrę, uczulam osoby odpowiedzialne w szpitalach, że konieczne jest uodpornienie personelu, przynajmniej tego, który jako pierwszy ma kontakt z chorymi.
Czy szpitale weryfikują status uodpornienia przeciwko chorobom zakaźnym u swoich pracowników? Bo tak naprawdę jedyne prawnie wymagane szczepienie u personelu medycznego w Polsce to szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B. Czy to nie za mało?
Tak, szczepienia personelu medycznego przeciwko pozostałym chorobom są absolutnie zaniedbane. W wielu szpitalach nie zachęca się pracowników do szczepień, na przykład przeciwko grypie. Szpitale nie refundują tych szczepionek. Poza tym panuje powszechna niechęć pracowników szpitali do szczepień przeciwko grypie. Wyszczepialność jest na poziomie – w zależności od szpitala – od kilku do kilkunastu procent. W przypadku drugiego i bardzo aktualnego zagrożenia, czyli odry, zdecydowana większość szpitali nie potrafi określić, jaki jest status uodpornienia pracowników. Nawet u personelu pracującego w bardzo newralgicznych obszarach, takich jak SOR i izba przyjęć. Z całą pewnością pracownicy mogą być narażeni na zakażenie i dalej to zakażenie rozprzestrzeniać. W odniesieniu do chorób zakaźnych innych niż WZW typu B nie mamy opracowanych programów, mamy powszechną niechęć do szczepień i do działań, które motywowałyby pracowników, aby uodparniali się za pomocą szczepień.
Czy zna Pan polski szpital, który pod względem wyszczepialności personelu mógłby stanowić przykład dla innych?
Niestety nie znam takiej placówki. Realia pokazują, że trudno znaleźć szpital, w którym wyszczepialność personelu, choćby przeciwko grypie, wynosiłaby >20%.
Może weryfikacji statusu uodpornienia należałoby dokonywać przy zatrudnianiu pracowników?
Nie mamy aktów prawnych, które obligowałyby pracowników do wykazania się odpornością na niektóre ważne choroby zakaźne. Myślę, że obie strony, zarówno pracownicy, jak i pracodawcy, nie są zainteresowani wprowadzeniem takich regulacji. W obecnej sytuacji kadrowej pracodawcy nie chcą stwarzać dodatkowych barier przy zatrudnianiu pracowników. Jedynym narzędziem, jakim aktualnie dysponujemy, jest edukacja i uświadamianie personelu medycznego, że szczepienia ochronne służą ich bezpieczeństwu oraz osób, którymi się opiekują. Świadomość zwiększa się, gdy pracownicy placówek ochrony zdrowia widzą, jak umierają pacjenci, na przykład z powodu powikłań grypy. Strach, przynajmniej przez pewien czas, stanowi skuteczną motywację do szczepienia się.
Co z weryfikacją stanu uodpornienia personelu, który przychodzi do szpitala na krótki czas, na przykład stażystów? Odnoszę wrażenie, że to młodzi lekarze są najlepiej uodpornioną grupą.
Nie mamy danych, które potwierdziłyby pogląd, że wyszczepialność jest największa wśród młodych lekarzy. Natomiast, kiedy w szpitalach uruchamiane są programy szczepień przeciwko grypie, wyraźnie widać, że zdecydowanie częściej korzystają z nich młodzi lekarze. Osoby, które niedawno ukończyły studia, są bardziej przekonane, że należy się szczepić. Poza tym często są już zaszczepione, ponieważ w toku studiów przeszły szczepienie przeciwko odrze. Natomiast podobnie jak u lekarzy pracujących na stałe, w tym przypadku także nie mamy narzędzi prawnych pozwalających sprawdzić status odporności stażystów.
Jakie inne trudności, oprócz prawnych, widzi Pan w weryfikacji statusu uodpornienia przeciwko chorobom zakaźnym personelu medycznego?
Myślę, że główną przeszkodą, która mogłaby utrudniać weryfikację statusu uodpornienia, są duże koszty. Przypuszczam, że nawet jeśli pracownicy byliby zainteresowani sprawdzeniem statusu uodpornienia przeciwko odrze, nie pozwoliłyby na to pracodawcom koszty. Oznaczenie stężenia przeciwciał IgG przeciwko odrze u jednej osoby to koszt rzędu 50–80 zł. Stąd niechęć do prowadzenia masowych badań uodpornienia pracowników.
Czy możliwa byłaby zatem weryfikacja statusu uodpornienia na podstawie dokumentacji medycznej lub wpisu w książeczce zdrowia?
Próbowałem przeanalizować dokumenty pracowników dwóch szpitali. Zdecydowana większość personelu nie była w stanie dostarczyć dokumentów potwierdzających przebycie odry lub wykonanie szczepienia. Poza tym w tej chwili nie bazuje się na informacji o przechorowaniu odry wpisanej w książeczce zdrowia. Takie świadectwo to zbyt mało, żeby uznać status uodpornienia pracownika. Z punktu widzenia epidemiologii szpitalnej, przechorowanie odry, nawet odnotowane w książeczce zdrowia, nie pozwala określić statusu odporności. Należy przyjąć, że wówczas wywiad mógł być nieprecyzyjny. To jednak musi być dokument, w którym znajduje się wpis o podaniu 2 dawek szczepionki. Pracownicy mają ogromny problem z dostarczeniem takich dokumentów. Obowiązkowe, 2-dawkowe szczepienie przeciwko odrze wprowadzono do naszego kalendarza dopiero w 1991 roku. Najbardziej narażony na zakażenie jest personel medyczny urodzony w latach 1975–1981, gdyż w tym okresie zmniejszyło się prawdopodobieństwo przechorowania odry, a szczepienia nie miały jeszcze charakteru masowego.
Jakie są zagrożenia związane z brakiem uodpornienia personelu, na przykład przeciwko odrze? Czy lekarz lub pielęgniarka, którzy nie są odporni na odrę, ospę wietrzną lub krztusiec, stanowią realne zagrożenie dla sytuacji epidemiologicznej w szpitalu, w tym dla pacjentów, którzy często należą do grup ryzyka ciężkiego przebiegu tych chorób?
Chciałbym mocno podkreślić, że personel, który się nie szczepi przeciwko najczęstszym chorobom zakaźnym, czyli na przykład przeciwko grypie, stanowi dla pacjentów zagrożenie rozumiane jako ryzyko ciężkich powikłań, a nawet zgonu. Pracownicy medyczni, którzy nie odstępują od pracy nawet gdy są chorzy na grypę, a takie sytuacje są w Polsce nagminne, zakażają pacjentów geriatrycznych, z niewydolnością krążenia oraz z niedoborami odporności, ryzykując ich życie. Taka postawa jest w moim odczuciu głęboko nieetyczna. W przypadku odry niebezpieczeństwo jest o tyle większe, że możemy zakażać współpracowników i pacjentów przez 4 dni przed wystąpieniem objawów zakażenia. Liczba zakażonych może sięgać nawet kilkudziesięciu osób.
Jakie inne konsekwencje mogą mieć ogniska epidemiczne chorób zakaźnych w placówkach opieki zdrowotnej? Czy zadbanie o to, aby personel był odporny na choroby zakaźne, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, nie stanowi również korzyści dla pracodawców?
Mamy dowody ekonomiczne na to, że szczepienie przeciwko grypie w ostatecznym rozrachunku opłaca się wszystkim – pracownikom, pracodawcom i pacjentom. Koszt szczepionki to około 40–50 zł. Szczepienia redukują liczbę ciężkich zachorowań średnio o 40–60%. Przy obecnych niedoborach kadrowych odstąpienie pracownika od pracy na 5 dni często oznacza dla szpitala poważne utrudnienia. Szczepienie pracowników opłaca się ze względu na mniejszą absencję oraz liczbę powikłań u pacjentów – każde powikłanie wydłuża czas hospitalizacji, często nawet o 7–10 dni. Zakażenie pacjenta to wydłużenie czasu hospitalizacji i znaczne zwiększenie kosztów. Jestem przekonany, że pracodawca, który chce liczyć koszty, dojdzie do wniosku, że korzyści wynikające ze szczepienia pracowników znacznie przewyższają koszty. W Polsce nie mamy takich wyliczeń, natomiast symulacje przygotowane w innych krajach jasno pokazują, że opłaca się szczepić pracowników.
Jeśli chodzi o odrę, mieliśmy ostatnio przypadek szpitala MSWiA w Szczecinie, w którym doszło do masowych zachorowań wśród pracowników. Szpital musiał wdrożyć bardzo kosztowne działania związane z zamykaniem oddziałów, wstrzymywaniem przyjęć, badaniem pracowników i ze szczepieniami. Brak racjonalnych programów profilaktyki odry w przypadku powstania ogniska epidemicznego skutkuje olbrzymią i bardzo kosztowną akcją, której przecież można było uniknąć.
W obecnej sytuacji epidemiologicznej dyrektorzy szpitali muszą się liczyć z tym, że do ich placówki, choćby na SOR, trafi chory na odrę. Czy szpitale mają możliwość odpowiednio odizolować takich pacjentów? Czy z tego powodu weryfikacja statusu uodpornienia i szczepień ochronnych wśród pracowników nie powinna być kluczowa?
Pacjent zakażony wirusem odry wymaga hospitalizacji w warunkach tzw. izolacji ochronnej. Oznacza to, że chory powinien się znaleźć w pomieszczeniu, w którym jest podciśnienie uniemożliwiające wydostawanie się powietrza na zewnątrz. Wirus odry przemieszcza się wraz z ruchami powietrza. Zdecydowana większość polskich szpitali nie posiada możliwości izolacji chorych na odrę. Osoby zakażone wirusem odry rzadko wymagają hospitalizacji. Najczęściej chory trafia do izby przyjęć i stamtąd jest odsyłany do domu. Najważniejsze jest zatem szybkie zidentyfikowanie zakażenia na SOR-ze i natychmiastowe podjęcie działań profilaktycznych, takich jak umieszczenie pacjenta w osobnym pomieszczeniu, założenie specjalnych masek przez personel i oczywiście – co jest najważniejsze – obecność jedynie personelu uodpornionego przeciwko odrze.
Obszerne zalecenia dotyczące szczepienia personelu medycznego opracował Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Niektóre z nich uwzględniono również w polskim Programie Szczepień Ochronnych. Może jednak należałoby opracować polskie, jednolite zalecenia? Może to nisza, którą mogłoby wypełnić SES? Czy dostrzega Pan w tym obszarze rolę stowarzyszenia?
Nie widzę przesłanek ku temu, aby opracować polskie zalecenia. Te, które promuje choćby European Centre for Disease Prevention and Control, bez przeszkód można wprowadzić w naszym kraju. Biorąc pod uwagę nieskuteczność dotychczasowych kampanii edukacyjnych wśród lekarzy, sądzę, że warto wziąć pod uwagę nakaz prawny szczepień pracowników ochrony zdrowia, przynajmniej w zakresie grypy, oraz obowiązkowej weryfikacji statusu uodpornienia personelu szpitali.
Dziękuję za rozmowę.
Dr n. med. Tomasz Ozorowski ukończył Akademię Medyczną w Poznaniu w 1994 roku, następnie uzyskał specjalizację z chorób wewnętrznych (1998 r.) i mikrobiologii lekarskiej (2007 r.). Pracę doktorską z zakresu kształtowania szpitalnej polityki antybiotykowej obronił w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie. Przez wiele lat był ekspertem Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków, od 2016 roku pełni funkcję prezesa Stowarzyszenia Epidemiologii Szpitalnej, a także przewodniczy zespołowi kontroli zakażeń szpitalnych w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego i Szpitalu Wojewódzkim w Poznaniu.
