Z lek. Marcinem Gwoździkiem, pediatrą pracującym we Wrocławskim Centrum Zdrowia, rozmawia Jerzy Dziekoński.
Jerzy Dziekoński: Może wróćmy na początek do czasu przed pandemią. Jak wówczas wyglądała realizacja szczepień w przychodni, gdzie Pan pracuje – wydzielono poradnię dzieci zdrowych, czy wyznaczono osobny czas na szczepienie dzieci? Które rozwiązanie Pańskim zdaniem jest lepsze?
Lek. Marcin Gwoździk
Lek. Marcin Gwoździk: Przed wybuchem pandemii poradnia dzieci zdrowych funkcjonowała w godzinach porannych, natomiast chore dzieci były przyjmowane już po zakończeniu szczepień i bilansów. Jeden dzień w tygodniu dzieci zdrowe były również przyjmowane w godzinach popołudniowych, oczywiście w zależności od potrzeb pacjentów i możliwości organizacyjnych. Wydaje mi się, że nie ma lepszego czy gorszego rozwiązania, gdyż wszystko zależy od warunków lokalowych, zasobów personalnych danej placówki oraz liczby zadeklarowanych pacjentów. Celem nadrzędnym jest, aby szczepienia odbywały się na bieżąco, zgodnie z przewidzianym dla każdego pacjenta kalendarzem szczepień oraz aby względy organizacyjne nie opóźniały jego realizacji.
Potem naszedł marzec 2020 roku. W związku z pierwszymi zachorowaniami na COVID-19 i ogłoszeniem stanu epidemii Ministerstwo Zdrowia (MZ) razem z Głównym Inspektoratem Sanitarnym (GIS) podjęli decyzję o czasowym zawieszeniu realizacji szczepień na 30 dni. Jak, w Pańskim odczuciu, podeszło do niej środowisko pediatrów i lekarzy rodzinnych realizujących szczepienia? Czy decyzja instytucji odpowiedzialnych za zdrowie nie była zbyt pochopna?
Zakładam, że zalecenia te wydano w dobrej wierze, ponieważ ich istotą było zapobieganie tworzeniu się skupisk dzieci i rodziców w przychodniach, co mogłoby stanowić istotne źródło transmisji zakażenia, a nie z uwagi na potencjalne zagrożenie wynikające z samego faktu szczepienia. Nie słyszałem również o żadnych oficjalnych wytycznych międzynarodowych towarzystw naukowych dotyczących szkodliwości szczepień w dobie pandemii. Wręcz przeciwnie, od samego początku pandemii zarówno Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), jak i amerykańskie Centers for Disease Control and Prevention (CDC) podkreślają, jak ważne jest utrzymanie bieżącej realizacji szczepień u dzieci. Ale w marcu tak naprawdę niewiele wiedzieliśmy o nowym koronawirusie i niestety wciąż poznajemy jego dość nieprzewidywalne oblicze. W zaleceniach MZ i GIS na szczęście pozostawiono możliwość wykonywania szczepień ochronnych w uzasadnionych medycznie przypadkach. Wiem, że w tamtym czasie niektóre placówki faktycznie całkowicie wstrzymały działalność poradni dzieci zdrowych i niemal w 100% przeszły na tryb teleporad. Oczywiście nie było to spowodowane jedynie pojawieniem się wspomnianych zaleceń, lecz również ograniczeniem dostępu do środków ochrony indywidualnej, zmianami organizacyjnymi w przychodniach, a także – co pandemia wyjaskrawiła – dramatycznym niedoborem kadry. Zwraca uwagę bardzo mała liczba pediatrów w Polsce. Według danych Naczelnej Izby Lekarskiej z października 2020 roku, aktywnych zawodowo jest jedynie nieco ponad 15 000 osób, a średnia wieku wynosi 60 lat.
Podobny problem dotyczy pielęgniarek posiadających odpowiednie kwalifikacje do wykonywania szczepień ochronnych. Przychodnie nie mogą sobie pozwolić na komfort tworzenia kilku zespołów lekarz–pielęgniarka, które pracowałyby w określonych ramach czasowych, a w razie narażenia na zakażenie i konieczności kwarantanny lub izolacji mogłyby być zastąpione przez inny zespół, zachowując ciągłość pracy placówki. Zatem kwarantanna lub izolacja, na przykład jedynego pediatry w przychodni, skutkowałaby nie tylko zaniechaniem wykonywania szczepień, lecz również brakiem dostępu do jakichkolwiek konsultacji, również tych telefonicznych, na okres minimum 14 dni. Zapewne stąd wynikała tak duża ostrożność i bardzo zróżnicowane podejście pediatrów do podejmowania pracy w poradni dzieci zdrowych na początku pandemii.
Jak wspomina Pan pracę i realizację szczepień w przychodni w pierwszych tygodniach i miesiącach pandemii? Był duży chaos organizacyjny czy wręcz przeciwnie?
Chaosem bym tego z pewnością nie nazwał, może pewną dezorganizacją pracy. W tamtym czasie każdy z nas starał się codziennie śledzić nowe doniesienia i kilka razy w tygodniu uczestniczył w różnych webinariach, na których eksperci dzielili się wiedzą i praktycznymi wskazówkami, jak sobie radzić z realizacją naszych zadań. Bardzo szczegółowo, w ramach różnych grup skupionych na profesjonalnych forach, analizowaliśmy wszelkie wytyczne, ich zasadność i możliwość zastosowania w praktyce. Na bieżąco reagowaliśmy, zmieniając pewne zasady dotyczące przyjęć pacjentów, tak aby zapewnić maksymalne bezpieczeństwo wszystkich osób przebywających w budynku przychodni.
Jakie zmiany wprowadzono w przychodni, w której Pan pracuje, w związku z obowiązującym ścisłym reżimem sanitarnym, tak aby zmniejszyć ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 lekarza przez pacjenta lub pacjenta przez lekarza? Czy poradnię przygotowano w jakiś szczególny sposób, przeorganizowano pracę, zmieniono przebieg samej wizyty szczepiennej?
Już na początku pandemii uświadomiłem sobie, że nie możemy wstrzymać pracy poradni dzieci zdrowych, ponieważ zagrożenie wynikające z narażenia, zwłaszcza niemowląt, na choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, może być tragiczne w skutkach. Działaliśmy zgodnie ze wspomnianymi już zaleceniami CDC i WHO, aby w czasie pandemii kontynuować szczepienia ochronne, oraz polskimi wytycznymi dopuszczającymi tę możliwość w sytuacjach medycznie uzasadnionych. Wykonanie podstawowych szczepień u niemowląt i dzieci do ukończenia 2. roku życia z pewnością można zaliczyć do sytuacji medycznie uzasadnionych.
Wyszliśmy z założenia, w mojej opinii słusznego, że lepiej systematycznie szczepić mniejszą liczbę dzieci, niż nie szczepić w ogóle. W związku z tym przede wszystkim zmniejszono liczbę pacjentów przyjmowanych w ciągu jednej godziny, tak aby nie mieli ze sobą kontaktu oraz aby personel miał czas na dezynfekcję gabinetów między kolejnymi wizytami. Poza tym, udało się zorganizować osobne wejście dla dzieci do przychodni, co zapewniło płynność ruchu. Pacjentów umawiamy na konkretną godzinę i prosimy ich, aby nie przychodzili zbyt wcześnie, a jedynie kilka minut przed wizytą. W przeddzień wizyty pielęgniarka z punktu szczepień przeprowadza telefonicznie szczegółowy wywiad dotyczący stanu zdrowia dziecka i rodziny, pyta również o ryzyko narażenia na SARS-CoV-2. Po pozytywnej weryfikacji zapraszamy na wizytę pacjenta z jednym opiekunem, co niestety na początku często budziło sprzeciw, ponieważ zazwyczaj oboje rodzice chcieli towarzyszyć dziecku w tym niezbyt przyjemnym doświadczeniu, jakim jest podawanie zastrzyków. Na szczęście pacjenci już się do tego przyzwyczaili i obecnie nie stanowi to większego problemu. Po wykonaniu szczepienia dziecko wraz z opiekunem przechodzi na obserwację do osobnego pomieszczenia, a w międzyczasie gabinety są dezynfekowane i przygotowywane dla kolejnego pacjenta. W trakcie całej wizyty personel jest zabezpieczony w środki ochrony indywidualnej, a opiekun ma zasłonięty nos i usta. Wizyta szczepienna niemowlęcia to nie tylko kwestia samej kwalifikacji i ukłucia, to również ocena dobrostanu dziecka, dlatego każdy pediatra musi podchodzić bardzo indywidualnie do czasu jej trwania. Uważam, że z uwagi na brak możliwości precyzyjnego oszacowania długości wizyty, personel powinien być zaopatrzony w najlepsze środki ochrony indywidualnej, jak to tylko możliwe. Oczywiście, wszelkie problemy, z jakimi zwracają się rodzice, wcześniej warto omawiać w trakcie teleporady, jeśli tylko pozwala na to stan zdrowia dziecka, a wizytę szczepienną należy traktować jako ostateczną weryfikację już posiadanych danych i okazję do szczegółowego badania fizykalnego.
Czy te wszystkie działania wymuszone pandemią bardzo utrudniły realizację szczepień ochronnych i w ogóle wizyt lekarskich? Czy więcej dzieci wymaga teraz nadrabiania zaległości w szczepieniach?
Początki zawsze bywają trudne, a doświadczenie pandemii jest niewątpliwie wielkim przeżyciem, które wymusiło na nas wszystkich nie tylko zmianę postępowania, ale ogólnie zmianę myślenia w wielu aspektach. Ponieważ wszyscy „uczyliśmy się” tej pandemii, to generalna zmiana strategii przyjmowania pacjentów spowodowała pewne utrudnienia i ograniczenia w dostępności do wizyt. O zmniejszeniu liczby pacjentów przyjmowanych w poradni dzieci zdrowych już wspominałem, jednak dla większości najistotniejszym wyzwaniem było wprowadzenie teleporad. Było to zupełnie nowe doświadczenie nie tylko dla lekarzy, ale przede wszystkim dla pacjentów. Polacy do tej pory byli przyzwyczajeni do osobistych wizyt w poradni. Wszelkie nurtujące ich problemy, nawet te błahe, były omawiane w gabinecie lekarza. Tymczasem w krajach zachodnich teleporada, e-medycyna i używanie innych kanałów komunikacyjnych stanowi standard od wielu lat. Pandemia bardzo przyspieszyła proces cyfryzacji usług medycznych i idealnie byłoby, gdyby również system prawny i narzędzia, jakimi dysponuje lekarz, nadążały za zmianami. Niestety tak nie jest, co budzi pewne kontrowersje. Aktualnie pacjenci już się przyzwyczajają do tego, że najpierw swój problem konsultują z lekarzem w trakcie teleporady, a następnie, jeśli nie uda się go rozwiązać, są zapraszani na wizytę. W przypadku pediatrii spotykam się raczej z pozytywnym odbiorem tej zmiany. W mojej placówce dostępność do wizyt, rozumianych jako kontakt z lekarzem czy to osobisty, czy telefoniczny, raczej się nie zmieniła, porównując na przykład z analogicznym okresem w zeszłym roku. Rodzaj wizyty jest po prostu bardziej dopasowany do aktualnych potrzeb pacjenta.
Pierwsze miesiące pandemii spowodowały pewne opóźnienia w realizacji kalendarzy szczepień, jednak dzięki powiększeniu zespołu i przeorganizowaniu pracy udało się wszystko nadrobić, łącznie ze szczepieniami dzieci w wieku szkolnym.
Lekarze pracujący w POZ zgłaszali na początku pandemii problemy z dostępnością środków ochrony indywidualnej. Poradnia, w której Pan pracuje, również tego doświadczyła? Obecnie zaopatrzenie chyba nie stanowi już tak dużego problemu?
Nikt nie był przygotowany na pandemię i na początku problemy były praktycznie ze wszystkim. Nie tylko z dostępnością środków ochrony indywidualnej, ale nawet z liniami telefonicznymi, zawieszającymi się ciągle platformami ZUS i P1 (elektroniczna platforma gromadzenia, analizy i udostępniania zasobów cyfrowych o zdarzeniach medycznych, umożliwiająca m.in. elektroniczną obsługę e-recept – przyp. red.), co uniemożliwiało sprawną obsługę pacjenta. Lekarze kupowali przyłbice w sklepach budowlanych lub otrzymywali je od zaprzyjaźnionych manufaktur. Niektóre były wykonane z przezroczystego arkusza do bindowania dokumentów, uszczelki do okien i gumki. Z kolei maseczki i rękawiczki osiągały niebotyczne ceny lub chwilami nie było ich wcale. Mnie trochę uratował zbieg okoliczności, ponieważ na kilka miesięcy przed wybuchem pandemii kupiłem kilka opakowań maseczek chirurgicznych z motywami z kreskówek. Czasem nawet lekarz ma katar, a do pracy musi iść i dzieci trzeba przyjąć, bo i tak nie ma zastępstwa. Zasada noszenia masek w takich sytuacjach obowiązuje niezależnie od tego, czy szaleje epidemia czy nie. Dzięki takiej przezorności udało mi się bezpiecznie przetrwać pierwsze tygodnie. Obecnie nie mogę narzekać na dostęp do środków ochrony indywidulanej w przychodni, w której pracuję. Są przyłbice, są maski o standardzie FPP2, maseczki chirurgiczne, fartuchy jednorazowe, czepki i rękawiczki. Mam nadzieję, że tak pozostanie.
Czy teraz, po kilku miesiącach pandemii, może Pan powiedzieć, że szczepienia są sprawnie realizowane?
Po kilku miesiącach pandemii system realizacji szczepień udało się dopracować i mogę powiedzieć, że działa bardzo dobrze, choć mam świadomość, że nie jest idealny. Pacjenci również przyzwyczaili się do nowego standardu, choć dzieci, widząc lekarza przebranego za kosmitę, na progu gabinetu robią w tył zwrot. W tej kwestii jestem jednak optymistą i wierzę, że moi podopieczni wkrótce będą czuli się komfortowo „w towarzystwie kosmity”. Niestety z uwagi na lawinowo narastającą liczbę zakażeń, mimo ujemnego wywiadu i braku cech infekcji każdego pacjentów musimy traktować jak potencjalne źródło zakażenia, dlatego bardziej dbamy o każdy szczegół zapewniający bezpieczeństwo. Jeśli jest to tylko możliwe, zachowujemy odpowiedni dystans, przyjmujemy w środkach ochrony indywidualnej, zapewniamy odpowiedni przepływ powietrza, odkażamy, co tylko się da i tak często, jak jest to możliwe. Chyba już każdy wyrobił w sobie pewne nawyki i wyzbył się innych, typu poprawianie maski, okularów i przyłbicy.
Właśnie, nie zapominajmy o pacjentach. Zaobserwował Pan jakieś zmiany w postawie pacjentów wobec szczepień ochronnych w okresie pandemii COVID-19? Czy chętniej się szczepią lub pytają o szczepienia? O jakieś szczególnie?
Zdecydowanie tak! Przykładem może być szczepienie przeciwko grypie. Z tak dużym zainteresowaniem nie spotkałem się jeszcze nigdy. Ubolewam nad tym, że popyt znacznie przewyższa podaż i wielu pacjentom nie udało się w tym sezonie zdobyć szczepionki. Mam nadzieję, że to zainteresowanie się utrzyma również w kolejnych sezonach infekcyjnych. To efekt nie tylko pandemii, lecz również doświadczeń z poprzedniego sezonu grypowego. Na przełomie stycznia i lutego tych zakażeń było naprawdę dużo, a dzięki szybkim testom antygenowym pacjenci na własne oczy już w gabinecie przekonywali się, że to dziwne przeziębienie z zaskakująco wysoką gorączką, z którym przyszli, jest niestety grypą. Wydaje mi się, że zwiększyło się również zainteresowanie szczepieniem przeciwko rotawirusom, ponieważ rodzice moich pacjentów obawiają się, że w dobie COVID-19 albo nie dostaną się z chorym dzieckiem do szpitala na czas, albo zwyczajnie nie mają ochoty na przymusowy kontakt z oddziałem pediatrycznym w przypadku ciężkiego przebiegu tego zakażenia. Zmniejszyła się również tendencja do „rozbijania” wizyt szczepiennych, ponieważ sami rodzice przyznają, że nie chcą się zbyt często pojawiać w przychodni ze zdrowym dzieckiem i chcieliby załatwić jak najwięcej spraw w trakcie jednej wizyty. To są jednak tylko moje subiektywne obserwacje, niepoparte żadnym badaniem.
Co dla Pana jest lub było najtrudniejsze w pracy w przychodni POZ w czasie pandemii COVID-19?
Najtrudniejszy był chyba sam proces wypracowywania nowych standardów i ich wdrażania. Wymagało to pełnej koncentracji personelu i cierpliwości pacjentów. Nie sprzyjał temu chaos informacyjny oraz brak rzetelnego wsparcia ze strony ustawodawcy. Wszelkimi siłami wypracowaliśmy to, co mogliśmy wypracować na poziomie lokalnym. Jednak nieustannie jesteśmy zaskakiwani nowymi obowiązkami i zadaniami, nie dostając narzędzi umożliwiających ich sprawną realizację. System prawny jest zagmatwany, przepisy niejednokrotnie wzajemnie się wykluczają, wiążąc nam ręce. Na koniec to my zostajemy z pacjentem i jego problemem w gabinecie, starając się go rozwiązać. A samym stetoskopem i długopisem nie da się naprawić wszystkiego. Niestety dla pacjenta to lekarz jest twarzą systemu i to z nami utożsamiane są wszelkie jego niedomogi. Dla nas najważniejsze jest, aby wszyscy byli w tym systemie bezpieczni, zarówno pacjenci, jak i personel medyczny wykonujący swoje obowiązki w tak trudnych warunkach. Personel medyczny chce skutecznie leczyć i pomagać pacjentom, a nie zajmować się logistyką i administracją tego procesu.
Czy realizował Pan już szczepienia u pacjentów, którzy przechorowali COVID-19? Czy tacy pacjenci lub ich rodzice mieli jakieś szczególne pytania?
Mam kilkoro pacjentów, u których przeprowadzałem szczepienia ochronne, a którzy mieli w domu kontakt z osobami chorymi na COVID-19. Na szczęście nie mieli oni żadnych objawów albo łagodne objawy przeziębienia. Poza tym trudno jednoznacznie stwierdzić, że przebyli infekcję SARS-CoV-2, bo nie przeszli testów w tym kierunku. Nie miałem również w swojej praktyce pacjentów po przebyciu PIMS (wieloukładowa choroba zapalna u dzieci o możliwym związku z zakażeniem SARS-CoV-2 – przyp. red.), choć mam świadomość, że z uwagi na rozpowszechnienie zakażenia nowym koronawirusem tacy pacjenci wkrótce zaczną się pojawiać. Zaniepokojeni rodzice pytają, czy dzieci po kontakcie z chorym na COVID-19 można szczepić. W tym przypadku zastosowanie mają podstawowe zasady kwalifikacji do szczepień, czyli w chwili szczepienia pacjent musi być po prostu zdrowy i nie może prezentować objawów żadnej ostrej infekcji ani zaostrzenia choroby przewlekłej.
Dziękuję za rozmowę.
