Bardzo ważne w medycynie podróży, a niedoceniane są szczepienia rutynowo zalecane dorosłym w polskim PSO, niezależnie od wyjazdów. Mam na myśli na przykład szczepienie przeciwko tężcowi, błonicy i krztuścowi – mówi dr Agnieszka Wroczyńska, z Kliniki Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych Instytutu Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni.
- Większość pacjentów rozpoczyna przygotowania medyczne do podróży zdecydowanie za późno
- Możemy wyróżnić dwie fale zwiększonego ruchu w medycynie podróży – kilka tygodni przed letnimi wakacjami szkolnymi i w okresie późnej jesieni
- Pandemia COVID-19 wywołała prawdziwe trzęsienie ziemi w medycynie podróży
- Porada lekarza rodzinnego może wystarczyć, jeśli cel podróży nie znajduje się w regionie o wyjątkowo trudnych warunkach klimatycznych i nie charakteryzuje się dużym ryzykiem zachorowania na choroby tropikalne
- Lekarz rodzinny powinien opierać się nie tylko na polskim PSO, ale także na bieżącej wiedzy dotyczącej chorób zakaźnych na świecie
- Porada powinna uwzględniać także profilaktykę malarii i część edukacyjną
- U najmłodszych podróżników ostra biegunka może szybko prowadzić do odwodnienia wymagającego nawodnienia drogą dożylną w warunkach szpitalnych
Dr n. med. Agnieszka Wroczyńska
Jerzy Dziekoński: Jesteśmy w tzw. sezonie wakacyjnym. Czy w medycynie podróży obserwuje się okresy, w których w poradniach medycyny podróży jest więcej pacjentów?
Dr n. med. Agnieszka Wroczyńska: Właśnie jesteśmy na szczycie jednego z nich. To temat branżowych żartów, że moja praca – lekarki medycyny podróży – mogłaby być zajęciem sezonowym. Możemy wyróżnić dwie fale zwiększonego ruchu w medycynie podróży – pierwsza, kilka tygodni przed letnimi wakacjami szkolnymi, druga – w okresie późnej jesieni. Jeśli chodzi o pierwszą, porady poszukują najczęściej podróżujące rodziny, których czas wolny jest ograniczony wakacjami szkolnymi. Jeśli chodzi o drugą, rozwija się wówczas, kiedy Polacy, łaknąc bardziej przyjaznej aury, zaczynają myśleć o wypadach w rejony tropikalne. Trendy takiej zależności obserwowałam regularnie do momentu pandemii COVID-19. W medycynie podróży wywołała ona prawdziwe trzęsienie ziemi. Wówczas doszło do załamania wszelkich trendów. Teraz jednak widać wyraźne zwiększenie liczby osób, które zgłaszają się do mnie po poradę przed wyjazdem zagranicznym. Obecnie mam o 1/3 pacjentów więcej niż w okresie przed pandemią i moje obserwacje są zbieżne z danymi Światowej Organizacji Turystyki. Tylko w styczniu 2022 roku odnotowano tak duży wzrost wyjazdów turystycznych, jak w całym poprzednim roku.
Jakie są najczęstsze kierunki wyjazdów Polaków? I w związku z tym, jakie szczepienia najczęściej wykonuje się przed podróżą?
Mówiąc o kierunkach wyjazdów, znowu warto wspomnieć o trzech okresach – o danych przed pandemią, w czasie jej trwania i po zluzowaniu restrykcji na granicach. Przed pandemią nie mieliśmy rzetelnych informacji o kierunkach wyjazdów rodaków i szczepieniach przed podróżą. Polska Izba Turystyki skupiała się na wyjazdach do krajów europejskich i basenu Morza Śródziemnego, natomiast nie było pełnych danych dotyczących krajów egzotycznych.
Tuż przed pandemią wraz z koleżankami opracowałam raport, wykorzystując pytania turystów kierowane do lekarzy za pośrednictwem jednego z portali edukacyjnych dotyczących zdrowia w podróży. Sprawdziłyśmy, jak często pojawiają się pytania o kierunki podróży. Najczęściej pytano o Tajlandię, potem o Indie, Kenię, Wietnam i Chiny. Widać w tym zestawieniu trend, który mogę potwierdzić własnymi obserwacjami – Polacy często wybierają wyjazdy do Azji Południowo-Wschodniej.
Zgodnie z danymi Polskiej Izby Turystyki z okresu przed pandemią w kierunkach wyjazdów rekreacyjnych dominują kraje europejskie oraz Egipt, Tunezja i Turcja. W przypadku tych krajów turyści rzadko myślą o konsultacji z lekarzem medycyny podróży, a, moim zdaniem, byłaby ona przydatna i podniosłaby bezpieczeństwo podróży, choćby w kontekście szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu A, które są przed wyjazdami do tych krajów powszechnie zalecane.
Pandemia zmieniła tendencje dotyczące kierunków podróży. Przez wiele miesięcy wybory Polaków były podyktowane możliwością przekroczenia danej granicy. Stąd bardzo popularny stał się Zanzibar, wyspa należąca do Tanzanii, która przez wiele miesięcy nie wprowadziła żadnych restrykcji na granicy. Co czeka nas teraz? To dopiero się okaże, powiem tylko, że Azja Południowo-Wschodnia otworzyła się stosunkowo niedawno i już jest popularna.
Utarło się przekonanie, że szczepienia w medycynie podróży można realizować wyłącznie w specjalistycznych poradniach. A przecież wiele z nich z powodzeniem można wykonać w poradni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Czy nie ma Pani jednak wrażenia, że lekarze trochę się tego obawiają? Kiedy warto lub wręcz należy skierować pacjenta po poradę do specjalisty medycyny podróży?
Nie mam pewności, czy lekarze POZ obawiają się takich porad, czy nie. Rzadko otrzymuję zapytania z ich strony dotyczące medycyny podróży. Nie ma jednak ograniczeń prawnych nakazujących wykonywanie szczepień przed wyjazdem w poradniach medycyny podróży. Co więcej, takich poradni nawet nie zdefiniowano w polskim prawie. Wydawałoby się zatem, że nie ma przeszkód, aby lekarz POZ oferował konsultacje w tym zakresie. Warto jednak zwrócić uwagę na wytyczne Infectious Diseases Society of America z 2006 roku, które w kwestiach organizacyjnych są nadal aktualne. Zgodnie z tymi zaleceniami podróżny może korzystać z porad lekarzy POZ, pod warunkiem że nie ma obciążeń zdrowotnych (np. chorób przewlekłych), a charakter podróży nie wiąże się ze szczególnym ryzykiem (np. nie wykracza poza typowe szlaki turystyczne i nie obejmuje uprawiania sportów ekstremalnych). Poza tym, porada lekarza rodzinnego może wystarczyć, jeśli cel podróży nie znajduje się w regionie o wyjątkowo trudnych warunkach klimatycznych i nie charakteryzuje się dużym ryzykiem zachorowania na choroby tropikalne. Innymi słowy, pacjentów z chorobami przewlekłymi, kobiety ciężarne oraz osoby wyjeżdżające do regionów, w których występuje poważne zagrożenie chorobami tropikalnymi, w których panują bardzo złe warunki sanitarne, bądź charakter podróży wiąże się ze szczególnymi aktywnościami, powinno się kierować do lekarza medycyny podróży.
Z drugiej strony, lekarz rodzinny, udzielając porad, powinien opierać się nie tylko na polskim Programie Szczepień Ochronnych (PSO), ale także na bieżącej wiedzy dotyczącej chorób zakaźnych na świecie. Wskazania do szczepień (np. przeciwko polio) są weryfikowane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) co kwartał. Wiedza zmienia się dynamicznie i trzeba znać regularnie aktualizowane źródła, do których można sięgnąć przed każdą konsultacją. Trzeba też pamiętać, że przed wyjazdem do kraju egzotycznego nie wystarczy kwalifikacja do szczepienia i ułożenie indywidualnego kalendarza szczepień. Zgodnie z wytycznymi International Society of Travel Medicine porada powinna być kompleksowa i uwzględniać nie tylko immunoprofilaktykę, ale także profilaktykę malarii i część edukacyjną, dotyczącą na przykład zasad bezpiecznego żywienia w tropiku czy sposobów ochrony przed owadami przenoszącymi choroby zakaźne. Mamy cały szereg kwestii poza szczepieniami, które należy omówić podczas takiej wizyty.
A jakie są najczęstsze problemy w realizacji szczepień w medycynie podróży?
W mojej ocenie pacjenci rzadko zgłaszają się na wizytę w poradni medycyny podróży w zalecanym terminie 6–8 tygodni przed wyjazdem. To się oczywiście zdarza, ale jednak większość pacjentów rozpoczyna przygotowania medyczne do podróży zdecydowanie za późno. Chcę zwrócić uwagę, że nie przekreśla to możliwości przygotowania pacjenta do wyjazdu, ponieważ niektóre szczepienia stosowane w medycynie podróży wymagają podania tylko 1 dawki. Na przykład 1 dawka szczepionki przeciwko żółtej gorączce zapewnia odporność na całe życie. Bardzo ważne szczepienie przeciwko WZW typu A w podstawowym schemacie składa się z 2 dawek, natomiast już pierwsza dawka zapewnia wystarczającą odporność przez co najmniej rok i zgodnie z zaleceniami WHO można ją oferować do dnia wyjazdu. Nawet w przypadku podróży last minute podróżnego można zabezpieczyć przynajmniej częściowo. Ponadto profilaktykę przeciwko malarii, która jest główną przyczyną zgonów osób wyjeżdżających do tropiku, można zlecić na dzień przed wyjazdem i będzie ona skuteczna.
Bardzo ważne w medycynie podróży, a niedoceniane są szczepienia rutynowo zalecane dorosłym w polskim PSO niezależnie od wyjazdów. Mam na myśli na przykład szczepienie przeciwko tężcowi, błonicy i krztuścowi, które zazwyczaj jest zalecane co 10 lat, a zwykle nie jest realizowane, i które nabiera szczególnego znaczenia w czasie wyjazdów za granicę, gdzie ryzyko i epidemiologia tych chorób wygląda zupełnie inaczej. Są to szczepienia przypominające, w przypadku których 1 dawkę można podać kilka dni przed wyjazdem. W przygotowaniu podróżnych do wyjazdów zagranicznych bardzo cenne są też schematy przyspieszone. W przypadku szczepienia przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu typowy schemat podstawowy obejmuje 2 dawki w odstępie 4 tygodni. Natomiast w schemacie przyspieszonym dorosłym drugą dawkę można podać już po upływie tygodnia. Trend w skracaniu schematów szczepień w medycynie podróży jest wyraźny. W maju br. opublikowano wytyczne ACIP dotyczące 2-dawkowego schematu szczepienia przeciwko wściekliźnie przed podróżą. Według tych zaleceń wystarczy tydzień zamiast 3 lub 4 tygodni, aby podać drugą dawkę.
Podsumowując, podróżni często zgłaszają się późno, co zwiększa ryzyko suboptymalnej ochrony. W przypadku wystąpienia ostrej infekcji u pacjenta w czasie zaplanowanym na przygotowanie zdrowotne do wyjazdu możliwość zaszczepienia oddala się, może więc zabraknąć czasu na zabezpieczenie się przed podróżą. Lepiej o tym pomyśleć wcześniej.
Kwalifikacja do którego szczepienia sprawia lekarzom najwięcej problemów? Na co należy zwrócić szczególną uwagę przy kwalifikacji pacjentów do tych szczepień?
Najwięcej problemów może sprawiać kwalifikacja do szczepienia przeciwko żółtej gorączce, która nie występuje w naszym klimacie. Jest to wirusowa gorączka krwotoczna występująca w tropikalnej części Afryki i Ameryki Południowej. Szczepienie realizowane jest przy użyciu preparatu „żywego”. Jest to jedyna „żywa” szczepionka stosowana parenteralnie w medycynie podróży u dorosłych, której podanie obwarowane jest szczególnymi zasadami bezpieczeństwa. Wiąże się to z bardzo rzadkim ryzykiem ciężkich niepożądanych odczynów poszczepiennych. Chodzi na przykład o chorobę neurotropową związaną ze szczepieniem oraz chorobę trzewną związaną ze szczepieniem. Szczepienie przeciwko żółtej gorączce nie jest przeciwwskazane u pacjentów ≥60. roku życia, ale kwalifikację do niego należy przeprowadzić bardzo ostrożnie, po starannej analizie przepisów obowiązujących w kraju docelowym oraz ryzyka ekspozycji na żółtą gorączkę w trakcie podróży. Natomiast szczepienie przeciwko żółtej gorączce jest bezwzględnie przeciwwskazane u osób z niedoborami odporności, po tymektomii oraz z chorobami grasicy. Oprócz uwzględnienia szczegółowych danych epidemiologicznych z regionu docelowego, oceny stanu zdrowia pacjenta i obecności ewentualnych przeciwwskazań, rozważając to szczepienie, warto przeanalizować trasę podróży i ustalić, czy w poszczególnych regionach szczepienie jest obowiązkowe. To jest jedyne szczepienie, które na stałe wpisano do międzynarodowych przepisów zdrowotnych WHO jako obowiązkowe. W kilkunastu krajach od wszystkich podróżnych wymagane jest zaświadczenie o zaszczepieniu przy wjeździe, a w wielu innych – w określonych sytuacjach. Zatem, jak już wspomniałam, oprócz kwalifikacji zdrowotnej, należy w tym wypadku uwzględniać obowiązek prawny, który warunkuje wjazd do danego kraju. Brak zaszczepienia może się wiązać z odmową wydania pozwolenia na przekroczenie granicy.
Czy zdarza się, że odradza Pani podróż do danego kraju, ponieważ na przykład z uwagi na stan zdrowia pacjenta niektórych szczepień nie można u niego wykonać lub nie ma swoistych metod zapobiegania, a dana choroba stanowi dla niego szczególne zagrożenie?
Wspominałam właśnie o szczepieniu przeciwko żółtej gorączce, które jest przeciwwskazane u osób w stanie immunosupresji. Podróżny może więc znaleźć się w sytuacji, w której dany kraj wymaga szczepienia dla niego przeciwwskazanego ze względu na stan zdrowia. Dopuszcza się wystawienie zaświadczenia zwalniającego ze szczepienia przeciwko żółtej gorączce, które może pomóc w przekroczeniu granicy, ale to przecież nie zabezpieczy pacjenta przed zachorowaniem. W takiej sytuacji możliwie precyzyjnie opisuję to ryzyko i przedstawiam zalecenia, które wyraźnie wskazują, że z podróży należy zrezygnować. Ale decyzja należy oczywiście do pacjenta. Drugim dosyć typowym przykładem jest ryzyko malarii u ciężarnych. W przypadku malarii nie mamy szczepionki dostępnej dla podróżników (zgodnie z zaleceniami WHO szczepionkę RTS,S/AS01 przeciwko malarii wywołanej przez Plasmodium falciparum [zarodziec sierpowy] zaleca się stosować tylko u dzieci od 5. mż. mieszkających w Afryce Subsaharyjskiej oraz innych regionach o umiarkowanej lub dużej transmisji tego gatunku zarodźca; preparat ten nie jest zarejestrowany w krajach Unii Europejskiej – przyp. red.). Ryzyko dotyczy przede wszystkim osób wyjeżdżających do Afryki Subsaharyjskiej, ale też do niektórych regionów Azji Południowej, Oceanii czy tropikalnej części Ameryki Południowej. WHO wyraźnie odradza podróżowanie ciężarnym do regionów występowania malarii tropikalnej, czyli wywołanej przez zarodźca sierpowego (Plasmodium falciparum) ze względu na ryzyko ciężkiego przebiegu choroby, powikłań w przebiegu ciąży, poronienia, porodu przedwczesnego, małej urodzeniowej masy ciała noworodka, a nawet zgonu matki i płodu. Do tego trzeba dodać, że możliwości zapobiegania malarii metodą farmakologiczną u kobiet ciężarnych są ograniczone.
Czasami odradzamy również podróże ze względu na sytuację epidemiologiczną. W razie wystąpienia zagrażającej życiu i zdrowiu oraz istotnej w kontekście zdrowia publicznego epidemii podróże są przeciwwskazane.
Warto chyba również wspomnieć o podróżach z bardzo małymi dziećmi. Jakie kierunki zdecydowanie nie są wskazane dla małych dzieci i dlaczego?
Podobnie jak w przypadku kobiet w ciąży, dla dzieci szczególnie groźna jest malaria wywołana przez Plasmodium falciparum, czyli najczęstszy i najgroźniejszy gatunek zarodźca. Dla małego dziecka, do 5. roku życia, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem ciężkiego przebiegu, odległych powikłań, w tym neurologicznych, i zgonu. W związku z tym WHO zdecydowanie odradza podróże z dziećmi do regionów występowania malarii. Trzeba też zwrócić uwagę na to, że stosowanie niektórych szczepień istotnych dla podróżnych jest ograniczone do pewnych przedziałów wiekowych. Na przykład polisacharydową szczepionkę przeciwko durowi brzusznemu można podawać od 2. roku życia, dlatego odradza się wyjazd z niemowlęciem do Indii czy Afryki Subsaharyjskiej.
O ile małe dzieci nie są bardziej narażone na biegunkę podróżnych, która dla większości dorosłych jest banalnym problemem zdrowotnym, o tyle u najmłodszych podróżników ostra biegunka może szybko prowadzić do odwodnienia wymagającego nawodnienia drogą dożylną w warunkach szpitalnych. W wielu krajach taka pomoc medyczna nie będzie udzielana na poziomie zadowalającym rodziców. Nie jest to czynnik, przez który bezwzględnie odradzałabym podróże do krajów tropikalnych z dziećmi, ale na pewno warto podczas konsultacji medycznych przed podróżą położyć nacisk na aspekt opieki medycznej w docelowych krajach. Z kolei niemowlęta do 9. miesiąca życia nie powinny być szczepione przeciwko żółtej gorączce. Dla tak małych dzieci szczepionka nie jest bezpieczna, w związku z czym, podobnie jak w przypadku podróżnych w stanie immunosupresji, może się okazać, że dziecko nie uzyska pozwolenia na wjazd, a przede wszystkim nie będzie chronione przed zagrażającą życiu chorobą. W pozostałych sytuacjach podróże do tropiku z małymi dziećmi wymagają starannej profilaktyki, która jest złożona i wymaga współpracy lekarza zajmującego się medycyną podróży oraz pediatry lub lekarza rodzinnego zajmującego się dzieckiem na co dzień.
A co zrobić, jeśli dziecko jest za małe, aby mogło być zaszczepione (np. przeciwko durowi brzusznemu), a mimo to rodzic chce pojechać z nim do kraju, w którym to szczepienie jest zalecane?
Paszportu nie mogę odebrać, ale mogę rzetelnie naświetlić ryzyko, sięgając do aktualnych, wiarygodnych danych medycznych i poprzeć to moim osobistym doświadczeniem. Chodzi o to, żeby nie była to wiedza tylko i wyłącznie książkowa. Dlatego według mnie szczególnie ważna jest skuteczna komunikacja z pacjentem, w tym przypadku z rodzicami dziecka. Moim zdaniem wiele błędów w profilaktyce przed podróżą, które doprowadziły niektórych podróżników do poważnych problemów zdrowotnych, wynikało z niedostatecznego wyjaśnienia ryzyka związanego z podróżą. Przepisanie leku przeciwmalarycznego bez rzetelnego opisu, czym jest ta choroba, której przecież w Polsce nie znamy, może poskutkować tym, że pacjent, szukając danych w internecie, natrafi na informację, że ten lek jest szkodliwy i zaniedba stosowanie profilaktyki, kończąc podróż z ciężką, zagrażającą życiu inwazją pasożytniczą. Kluczem jest dobra komunikacja z pacjentem.
Warto również wspomnieć, że szczepienia należy wykonywać nie tylko przed podróżą do krajów tropikalnych. Czy są jakieś nieoczywiste szczepienia, o których zazwyczaj się nie myśli w kontekście podróży?
Zwykle immunoprofilaktyka przed wyjazdem kojarzy się z egzotycznymi chorobami typu żółta gorączka, japońskie zapalenie mózgu czy cholera. Tymczasem zbyt często nie doceniamy dawek przypominających szczepień rutynowo wykonywanych i zalecanych w kraju, niezależnie od podróży. Doskonale pamiętam pacjentkę, która trafiła do poradni z podejrzeniem choroby tropikalnej po powrocie z Indii. Jednak w postępowaniu diagnostycznym wykazano, że choruje na krztusiec. O ile była szczepiona przeciwko durowi brzusznemu i WZW typu A przed wyjazdem, to nie otrzymała rutynowo zalecanej dawki przypominającej szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi. I to jest właśnie przykład szczepień, o których nie myśli się w kontekście podróży, a w rzeczywistości są bardzo istotne. Często wyjeżdżamy do krajów, w których stan wyszczepienia populacji jest niedostateczny i choroby kosmopolityczne występują częściej.
Poza tym warto wspomnieć o szczepieniu przeciwko odkleszczowemu zapaleniu mózgu (KZM). Jest to jedno z niewielu szczepień, które nawet w polskim PSO jest zalecane turystom. Chodzi o osoby, które będą narażone na ekspozycję na kleszcze. Dotyczy to naszej strefy klimatycznej, Europy Środkowej, a także Dalekiego Wschodu. Dzisiaj wyjazdy turystyczne do Rosji są ograniczone, ale przed wojną i pandemią niektórzy podróżnicy decydowali się na wyprawy koleją transsyberyjską w regiony, gdzie narażenie na dalekowschodnią postać KZM jest znaczne. Wyliczono, że ryzyko zachorowania na KZM w podróży w Europie Centralnej jest większe niż ryzyko zachorowania na dur brzuszny w Afryce. Warto o tym pamiętać, zwłaszcza podczas wyjazdów na biwaki i wędrówki w naszej części Europy.
A co ze szczepieniem przeciwko grypie? Sezonowość zachorowań na grypę jest inna na półkuli północnej i południowej. Czy szczepionka przygotowana na dany sezon epidemiczny na półkuli północnej zapewnia ochronę na półkuli południowej?
Tak, na półkuli południowej szczytu zachorowań na grypę sezonową spodziewamy się od kwietnia do września, a w regionach okołorównikowych ogniska grypy mogą się pojawiać przez cały rok. Niewiele osób zdaje sobie sprawę z tego, że grypa stanowi najczęstszą chorobę osób podróżujących, spośród tych, którym można zapobiegać poprzez szczepienia ochronne. WHO zaleca podróżnym szczepienie zgodnie z krajowym PSO, zwracając jednak uwagę, że szczepionka otrzymana w miejscu zamieszkania może zapewniać mniejszą ochronę przed grypą w podróży na antypody. Zdarzały się lata, w których skład szczepionek na obu półkulach był podobny, ale nie jest to regułą. Nie ma niestety danych, które potwierdzałyby u podróżnych korzyści z ponownego szczepienia w ciągu tego samego roku innym preparatem, a CDC zaleca specjalistyczną konsultację w celu opracowania indywidualnych rozwiązań osobom obciążonym zwiększonym ryzykiem powikłań grypy, które planują podróż na przeciwną półkulę podczas sezonu grypowego w tym regionie.
Warto również zwrócić uwagę, że szczepienia w medycynie podróży to nie tylko wyjazdy wakacyjne i rekreacyjne. To również wyjazdy związane z pracą zawodową lub innymi aktywnościami (np. pomocą humanitarną), często nieformalne, czego jesteśmy świadkami w związku z wojną w Ukrainie. Wiele osób zupełnie prywatnie organizowało się i wyjeżdżało z pomocą w regiony ogarnięte wojną. Wiele mówiło się o szczepieniach osób uciekających przed wojną, ale nic na temat szczepienia osób wyjeżdżających z pomocą do Ukrainy.
Im więcej miałam kontaktu z osobami wyjeżdżającymi w regiony okupowane przez Rosjan, tym bardziej utwierdzałam się w przekonaniu o potrzebie edukacji w zakresie szczepień ochronnych. Dużo mówimy o szczepieniach osób uciekających przed wojną, które znajdują schronienie w Polsce, a bardzo niewiele o potrzebie profilaktyki w razie wyjazdu polskich wolontariuszy w przeciwnym kierunku. Mam wrażenie, że brakuje systemowej odpowiedzi także na potrzeby zdrowotne osób wyjeżdżających do Ukrainy w regiony dotknięte wojną. Jedyne zalecenia dla osób wyjeżdżających w regiony dotknięte kryzysem humanitarnym sformułowali po wybuchu wojny w marcu br. eksperci National Travel Health Network and Centre (NaTHNaC) z Wielkiej Brytanii. Instytucja ta zwróciła uwagę na wskazania do szczepień dla osób wyjeżdżających w celu niesienia pomocy humanitarnej w Ukrainie. Jeszcze przed wojną, przed wyjazdem do Ukrainy dorosłym zalecano szczepienie przypominające przeciwko polio. Inne zalecane szczepienia to m.in. szczepienie przeciwko WZW typu A oraz pozostałe szczepienia rutynowe, zgodnie z PSO. Konflikt zbrojny i kryzys humanitarny zdecydowanie zwiększają ryzyko infekcji, zatem osoby wyjeżdżające dla własnego bezpieczeństwa powinny zadbać o profilaktykę. W ostatnich tygodniach potwierdzono również ryzyko cholery na wschodzie Ukrainy. Od wielu tygodni WHO alarmuje, że w regionie Mariupola ryzyko wybuchu epidemii tej choroby jest duże, zresztą ogniska cholery występowały tam już przed wojną. Załamanie się infrastruktury sanitarnej i brak dostępu do wody pitnej powodują, że ryzyko chorób przenoszonych drogą pokarmową jest znacznie większe. W dodatku mamy problemy z weryfikacją zachorowań, ponieważ WHO nie jest w stanie raportować przypadków cholery na terenach okupowanych przez Rosję, jako że okupant nie daje dostępu do żadnych danych.
Jakie są perspektywy na nowe szczepionki w medycynie podróży? Istnieje szczepionka przeciwko dendze, dlaczego zatem nie jest zalecana przed wyjazdem do krajów endemicznych tej choroby, która przecież jest istotnym zagrożeniem dla podróżnych?
„Żywa”, atenuowana 4-walentna szczepionka przeciwko dendze jest zarejestrowana m.in. w Brazylii, Meksyku, Salwadorze, Paragwaju, Kostaryce, Indonezji i na Filipinach. Ta szczepionka została przebadana tylko w populacjach zamieszkujących regiony endemiczne występowania dengi, nie przeprowadzono natomiast badań klinicznych obejmujących podróżnych z naszej strefy klimatycznej. WHO zaleca stosowanie tej szczepionki wyłącznie u osób w wieku 9–45 lat z potwierdzonym w badaniu serologicznym wcześniejszym zakażeniem wirusem dengi w celu ochrony przed chorobą wywołaną pozostałymi trzema serotypami. Nie należy stosować tej szczepionki u osób seronegatywnych ze względu na zwiększone ryzyko zachorowania na dengę o ciężkim przebiegu w razie zakażenia osoby zaszczepionej. Jest to związane z mechanizmem wzmocnienia zakażenia zależnego od przeciwciał i z tego powodu szczepienie to nie jest zalecane u większości osób podróżujących do tropiku i nie jest dostępne w krajach Unii Europejskiej. Poza tym potrzebne są 3 dawki podane w schemacie 0, 6, 12 miesięcy, a takiego podróżnika, który zgłasza się do gabinetu lekarza medycyny podróży na rok przed wyjazdem, jeszcze nie widziałam. Zatem podróżnikom pozostają niefarmakologiczne środki ochrony przed komarami.
Podobnie jest chyba ze szczepionką przeciwko malarii. Wiemy również, że jest szczepionka przeciwko gorączce krwotocznej ebola. Czy te szczepionki stosuje się w medycynie podróży, jeżeli nie w celach rekreacyjnych, to zawodowych? Czy w ogóle jest potrzeba, aby te szczepionki były dostępne dla osób podróżujących rekreacyjnie?
Chcielibyśmy mieć szczepionkę przeciwko malarii, którą moglibyśmy podać podróżnikom. Ta, którą WHO zaleciła do stosowania u dzieci w krajach endemicznych w październiku 2021 roku, podobnie jak w przypadku wirusa dengi została przebadana w populacji pediatrycznej jedynie tychże krajów. Osób z naszej strefy klimatycznej nie włączono do badań. Poza tym jej skuteczność jest relatywnie niewielka i wynosi około 30%. Jednak w związku z tym, że w regionie Afryki Subsaharyjskiej z powodu malarii rocznie umiera 260 000 dzieci w wieku <5 lat, szczepionka może uratować życie wielu z nich. Nie spełniłaby jednak swojej roli u podróżnych.
Od kilku lat dostępne są także 2 szczepionki przeciwko gorączce krwotocznej ebola. Jak dotąd szczepienia prowadzono przede wszystkim w ogniskach epidemii w Afryce. W przypadku wystąpienia takiego ogniska podróże są przeciwwskazane. Nie należy wyjeżdżać turystycznie do regionów dotkniętych epidemią tej choroby. Jeśli chodzi o wyjazdy personelu, który może mieć kontakt z wirusem ebola za pośrednictwem pacjentów lub w laboratoriach, szczepionki można wykorzystać w ten sposób, ale nie są one dostępne na rynku komercyjnym w krajach Unii Europejskiej, podobnie jak w USA.
Czy według Pani pacjenci w Polsce, w porównaniu z innymi krajami europejskimi, mają świadomość tego, jak ważna jest profilaktyka chorób zakaźnych przed podróżami? Czy obserwuje Pani jakieś zmiany na przestrzeni ostatnich lat? Co przeszkadza w realizacji tych szczepień w Polsce?
Powodów do optymizmu nie ma. W XXI wieku śmiertelność w przebiegu malarii w Polsce wynosiła w niektórych latach około 2–3%, gdy w krajach z rozwiniętą opieką zdrowotną i bezproblemowym dostępem do profilaktyki nie powinna przekraczać 1%. Stan świadomości podróżnych, ale także personelu medycznego zajmującego się takimi chorymi, nie jest w moim odczuciu optymalny. Trzeba jednak przyznać, że sytuacja ulega stopniowej poprawie. Na przestrzeni ostatniej dekady dostępność profilaktyki i wiedza na jej temat wśród podróżnych zauważalnie się zwiększyła. Dość powiedzieć, że jeszcze 20 lat temu mieliśmy zaledwie kilka placówek w kraju, które zajmowały się szczepieniami przed wyjazdami egzotycznymi, dzisiaj jest ich o wiele więcej. Jak na nasze zachowania wpłynie pandemia? To wciąż pozostaje zagadką. Wspomniałam już, że mam o około 1/3 więcej pacjentów. Nie wiem, czy trend ten odzwierciedla wzrost zainteresowania podróżami, czy też świadomości podróżników. Liczę na to, że zwróciliśmy większą uwagę na zdrowie i szczepienia. Oby!
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
Dr n. med. Agnieszka Wroczyńska – specjalistka medycyny morskiej i tropikalnej. Pracuje w Uniwersyteckim Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni, poradni konsultacyjnej ds. szczepień przy Szpitalu Dziecięcym Polanki im. Macieja Płażyńskiego w Gdańsku oraz w wydawnictwie Medycyna Praktyczna. Posiada Certificate in Travel Health®, należy do grupy eksperckiej International Expert Committee for Travel Medicine. Brała udział w stażach klinicznych z zakresu medycyny tropikalnej, m.in. w Peru i Tajlandii, a także w projektach rozwojowych MSZ RP w Angoli. Autorka wielu publikacji z zakresu chorób tropikalnych i ich profilaktyki, a także poradników medycznych dla turystów.
