Jeśli chcemy, żeby szczepienia dorosłych stawały się coraz powszechniejsze, to musimy bardzo wiele zmienić. Obecne rozwiązania organizacyjne nie wspierają strategii szczepień przez całe życie – zaznacza dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, Konsultant Krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej, Prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej.
Dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas. Fot. Marcin Kmieciński / PAP
- Świadomość, że szczepienia warto, a nawet trzeba proponować pacjentom dorosłym, dopiero się buduje
- Kurs szczepień powinien się znaleźć również w programie każdej specjalizacji lekarskiej
- W ogóle nie powinno być recept na szczepionki
- Trzeba właściwie wycenić samo świadczenie, ale też wprowadzić zachętę finansową dla tych, którzy szczepią znacząco więcej
- W miejscach, które jednoznacznie powinny być identyfikowane z wiedzą medyczną, medycyną opartą na danych, niestety pacjenci ciągle spotykają się z poglądami negującymi dowody naukowe w obszarze szczepień
- Gdy osoba wykonująca zawód medyczny mówi, że nie wierzy w szczepienia, to jest to po prostu skandal
- Nie możemy zakładać, że pacjenta nie stać na szczepionkę lub inny lek, że na pewno go nie wykupi
- To lekarz powinien wyjść z inicjatywą i przekazać pacjentowi, że warto się szczepić
Małgorzata Solecka: Od 2–3 lat dyskusje związane ze szczepieniami koncentrują się na dorosłych. Można powiedzieć, że światła reflektorów na tę grupę wiekową skierowała pandemia, bo wcześniej profilaktykę za pomocą szczepień kojarzono niemal wyłącznie z dziećmi. Czy z punktu widzenia medycyny rodzinnej system jest przygotowany do wyzwania, jakim jest strategia szczepień przez całe życie?
Dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas: Powiedziałabym, że ten proces jeszcze trwa. Przede wszystkim jeśli chodzi o naszą, jako społeczeństwo, gotowość do zaakceptowania prawdy, że szczepić się trzeba nie tylko w dzieciństwie. Nie będzie tej gotowości bez wiedzy, że dla dorosłych dostępna jest bogata paleta szczepień, które są bezpieczne i skuteczne, bo chronią przed ciężkim przebiegiem chorób oraz ich powikłaniami. Tę wiedzę trzeba ludziom przekazać. Trzeba też ją przekazać medykom, nie tylko lekarzom. Szczepienia rzeczywiście bardzo długo były kojarzone wyłącznie z pediatrią. Świadomość, że szczepienia warto, a nawet trzeba proponować pacjentom dorosłym, dopiero się buduje. Przy czym nie jest tak, że zaczęliśmy mówić o tym dopiero w czasie pandemii. Powiedziałabym, że to raczej kwestia dekady, a w przypadku szczepień przeciwko grypie nawet kilku dekad, bo przecież szczepionka jest stosowana na świecie od ponad pół wieku.
Ten obszar wszechstronnej edukacji jest kluczowy, ale jest też wymiar systemowy wyzwania. Jeśli chcemy, żeby szczepienia dorosłych stawały się coraz powszechniejsze, to musimy bardzo wiele zmienić. Obecne rozwiązania organizacyjne nie wspierają strategii szczepień przez całe życie.
Zatrzymajmy się przez moment na edukacji pracowników medycznych, bo można to uznać za wyzwanie na pograniczu kompetencji społecznych i systemu. Co jest potrzebne?
Fundamentem jest to, aby każdy lekarz, pielęgniarka, położna, fizjoterapeuta i farmaceuta, kończąc studia, dysponował bazową wiedzą, przekonaniem, że szczepienia są potrzebne, ratują życie, są kluczowym elementem profilaktyki zdrowotnej. Ta tematyka ciągle jest rozproszona, choć pojawia się w programie studiów. Na pewno na kierunkach lekarskich, natomiast z innymi kierunkami medycznymi jest trochę gorzej.
Kurs szczepień powinien się znaleźć również w programie każdej specjalizacji lekarskiej. Każdej. Również z chirurgii i ortopedii. Każdy lekarz musi mieć świadomość wagi szczepień. Dla lwiej części specjalizacji wystarczy 1–2-dniowy kurs, bo przecież nie chodzi o przekazanie bardzo szczegółowej wiedzy, jaką muszą posiadać pediatrzy lub lekarze medycyny rodzinnej, ale o podstawy, które sprawią, że ginekolog lub chirurg będą mówić jednym głosem z lekarzami POZ, gdy przyjdzie do nich pacjent, który powinien być zaszczepiony.
W wybranych specjalizacjach potrzebna jest wiedza bardziej pogłębiona – onkolodzy lub reumatolodzy pracują z pacjentami, dla których przygotowywane są wręcz specjalne kalendarze szczepień. Zdecydowanie tematyka szczepień nie może być traktowana fakultatywnie w trakcie kształcenia podyplomowego, w trakcie specjalizacji.
A jeśli chodzi o rozwiązania systemowe?
Mam wrażenie, że w tej sprawie stoimy w miejscu. Może nawet nie stoimy. Krok do przodu, dwa do tyłu i jeszcze pół w bok. Nie posuwamy się w żadnym kierunku.
Nie ma żadnych wątpliwości, że w ostatnich latach w obszarze szczepień wydarzyło się przecież wiele dobrych rzeczy. Przede wszystkim rozszerzenie kalendarza szczepień dla dzieci, ale też objęcie refundacją wybranych szczepionek dla dorosłych, co zmniejsza, a w niektórych grupach likwiduje barierę finansową. Więc to krok w dobrą stronę, ale równocześnie nie do końca. Wybrano bowiem najprostszą metodę, czyli refundację apteczną, która od razu wzmocniła barierę organizacyjną, bo pacjent musi receptę zrealizować w aptece i wrócić z nią do poradni, jeśli tego szczepienia nie może wykonać farmaceuta. W idealnym systemie pacjent wyrażający chęć zaszczepienia się po prostu przyjmuje szczepionkę. Szczepionki są dostępne tam, gdzie pacjent może być zaszczepiony.
Czyli na przykład w przypadku szczepień, które może wykonać farmaceuta, to on powinien móc zrealizować proces od A do Z, czyli wystawić receptę z należną refundacją, przeprowadzić kwalifikację i podać szczepionkę, a w przypadku szczepień, które można przeprowadzić tylko w poradni, szczepionki powinny być dostępne na miejscu?
Precyzując, w ogóle nie powinno być recept na szczepionki. Preparat powinien być dostępny w lodówce tam, gdzie ma być realizowane szczepienie – w przychodni lub aptece. Jestem orędowniczką tego, by szczepić mogli lekarze, pielęgniarki i farmaceuci. To powinna być szeroka grupa uprawnionych i to się w ostatnim czasie zmienia na lepsze w przypadku szczepienia dorosłych, ale abyśmy mieli szansę budować wyszczepialność dorosłych, to proces musi być prosty.
Decydenci muszą sobie odpowiedzieć na pytanie, czy zależy nam, by odsetek zaszczepionych się zwiększał. To jest podstawowy problem. Inne pytania, nawet te bardzo ważne – na przykład o model finansowania – są na dalszym planie.
Jeśli zależy nam, aby przeciwko grypie szczepiło się >5% osób z całej populacji i >20% seniorów, gdy według WHO odsetek zaszczepionych w tej grupie wiekowej powinien wynosić ≥70%, musimy uprościć proces i przede wszystkim zbudować system, który zmotywuje realizatorów szczepień do większego zaangażowania. Trzeba właściwie wycenić samo świadczenie, bo za pracę się płaci, ale też wprowadzić zachętę finansową dla tych, którzy szczepią znacząco więcej.
Znamienne jest, że największy odsetek zaszczepionych przeciwko grypie zanotowaliśmy, gdy z jednej strony szczepienia były wycenione po prostu właściwie, bo był to czas pandemii, a z drugiej strony szczepionki były bezpłatne dla wszystkich, którzy się chcieli zaszczepić. Gdyby nie bałagan, który sprawił, że na takich warunkach pojawiły się one w placówkach POZ dość późno, zapewne odsetek zaszczepionych przekroczyłby 9%. Ale taki wynik zanotowaliśmy tylko w jednym sezonie grypowym.
Wielu ekspertów uważa, że w Polsce szczepi się tak niewiele dorosłych, że gdyby nawet wszystkie szczepionki były bezpłatne dla wszystkich chętnych, finanse NFZ nie doznałyby poważnego uszczerbku. To oczywiście za szeroki dostęp, ale bezpłatne szczepionki podstawowe dla wszystkich, a dla seniorów także te droższe (np. przeciwko pneumokokom lub półpaścowi), też mogłyby zmienić reguły gry. W przypadku tej ostatniej szczepionki, która jest objęta 50% refundacją dla określonych grup seniorów, na pełny schemat szczepienia i tak trzeba wydać niemal 800 zł. Dla wielu starszych osób to ogromna kwota. W przypadku młodszych pacjentów, pracujących, przy wskazaniach zdrowotnych 50% refundacja byłaby odczuwalną ulgą.
W pełni się zgadzam. Szczepionka przeciwko półpaścowi jest nowością, są na liście szczepionki z dłuższą historią i o nich powinniśmy myśleć w pierwszej kolejności, myślę o szczepionkach przeciwko grypie lub pneumokokom, ale to dobry przykład. Bo z jednej strony znieśliśmy częściowo barierę finansową, ale nadal pozostaje ona wysoka zwłaszcza dla pacjentów, którzy odnieśliby największą korzyść ze szczepienia. Podejmujemy decyzje, ale nie ma realnego zysku zdrowotnego. I powiem więcej – w tej sytuacji można byłoby zawęzić grupę docelową i zamiast dawać szeroką refundację 50% dla osób >65. roku życia, zdecydować o pełnej refundacji dla osób najstarszych.
Szczepionka powinna być jednak przede wszystkim dostępna bezpośrednio w poradniach, które mogłyby ją pobierać ze stacji sanitarno-epidemiologicznych, tak jak szczepionki do realizacji obowiązkowego Programu Szczepień Ochronnych (PSO). Wówczas NFZ płaciłby tylko za wykonanie szczepienia. Można by je też kupować we własnym zakresie z refundacją kosztów zakupu od płatnika. Dzięki temu zdecydowany na szczepienie pacjent nie będzie krążył po systemie. Zmniejszy się ryzyko, że się rozmyśli.
I że usłyszy coś negatywnego na temat szczepienia, na przykład w aptece. Znam historie, że osoby dopytujące o szczepienie przeciwko pneumokokom lub grypie słyszały pytanie: – A pani to wierzy w te szczepienia?
To jest temat rzeka, prawdziwa puszka Pandory. W miejscach, które jednoznacznie powinny być identyfikowane z wiedzą medyczną, medycyną opartą na danych, niestety pacjenci ciągle spotykają się z poglądami negującymi dowody naukowe w obszarze szczepień. Takie poglądy wygłaszają osoby z wykształceniem medycznym i nie mam na myśli tylko farmaceutów, ale również pielęgniarki, położne i lekarzy. Tu potrzebne są zdecydowane kroki, powiedziałabym wręcz, że tępienie takich postaw, natomiast oczywiście raczej nie uda się całkowicie ich wyplenić. Gdy osoba wykonująca zawód medyczny mówi, że nie wierzy w szczepienia, to jest to po prostu skandal. Wiara dotyczy spraw transcendentalnych, a nie nauki. My wiemy, że szczepienia są skuteczne i bezpieczne, bo zostało to udowodnione. Podważanie tych dowodów dyskwalifikuje osobę wykonującą zawód medyczny jako profesjonalistę.
Pozostanę jeszcze przy półpaścu, bo wiele słyszałam o dylematach osób starszych, którym przysługuje 50% refundacja. Wspólny mianownik jest taki, że większość z nich nie usłyszała od swojego lekarza POZ, że warto się zaszczepić. Czy nie jest tak, że świadomość kosztów, jakie senior będzie musiał ponieść, stanowi dla lekarzy blokadę w takich rozmowach? Czy lekarz powinien rozmawiać z pacjentem o kosztach szczepienia, czy lepiej ograniczyć się do kwestii medycznych?
Lekarze stoją przed takimi problemami nie tylko w odniesieniu do szczepionek, ale też leków w ogóle, jeśli pacjentom nie przysługuje refundacja. Mamy z tyłu głowy obciążenie finansowe dla pacjenta, myślę, że dotyczy to zwłaszcza lekarzy POZ, którzy często sytuację socjalną swoich pacjentów znają bardzo dobrze. A czasami tylko wydaje się nam, że znamy ją bardzo dobrze, ale nie mamy pełnej informacji. Dlatego uważam, że lekarz powinien pacjentowi przekazać pełną informację – nie można abstrahować od kosztów, żeby nie narażać pacjenta na zaskoczenie przy realizacji recepty, ale trzeba przedstawić przede wszystkim informacje, dlaczego szczepienie jest ważne i jakie korzyści można odnieść, szczepiąc się. Nie możemy zakładać, że pacjenta nie stać na szczepionkę lub inny lek, że na pewno go nie wykupi. Trzeba zaproponować. Wiele osób starszych może skorzystać na przykład z finansowego wsparcia swoich bliskich. Muszą jednak wiedzieć, że to szczepienie jest ważne. Jeśli mówimy o seniorach, którzy do lekarza zgłaszają się z opiekunami, taką informację powinni otrzymać również oni. Decyzję o skorzystaniu ze szczepienia można nawet odłożyć w czasie, ale ważne jest, aby lekarz taką informację kompleksowo i zrozumiale przedstawił.
Tu może jeszcze warto poruszyć jeden problem. Zbyt często zdarza się, że lekarze czekają z taką rozmową, aż pacjent zapyta. To jest błąd. Nie możemy czekać na pytania, czy warto się zaszczepić. To lekarz powinien wyjść z inicjatywą i przekazać pacjentowi, że warto się szczepić. Przeciwko grypie, COVID-19, pneumokokom, krztuścowi. Lista jest długa. I żeby przekazywał tę informację przy każdej okazji, gdy ma kontakt z pacjentem. W tej komunikacji trzeba być również stanowczym. Nie sugerować, że może warto się zastanowić, rozważyć, pomyśleć, tylko bardzo prosto: w tym wieku trzeba się zaszczepić przeciwko takim i takim chorobom. Można oczywiście uzasadnić, dlaczego. Konsultując pacjenta z podwyższonym ciśnieniem, nie mówimy przecież, że warto rozważyć przyjmowanie leku X, tylko ten lek przepisujemy, określając dawkowanie odpowiadające potrzebom zdrowotnym pacjenta. Gdy pacjent ma wysoki cholesterol, zalecamy dietę i przepisujemy leki – nie prosimy pacjenta, żeby się zastanowił nad ich przyjmowaniem. Dlaczego w przypadku szczepionek trudno nam przychodzi taka prosta komunikacja? Przed sezonem infekcyjnym pacjenci w wieku senioralnym i z innymi czynnikami ryzyka powinni otrzymać szczepienie przeciwko grypie jako lek zapobiegający poważnym powikłaniom.
Skoro jesteśmy już przy komunikacji… Zdarzają się przypadki, i to wcale nieodosobnione, że pacjent w dwóch gabinetach lekarskich słyszy dwa różne przekazy dotyczące szczepień. Bardzo mocno pokazała to pandemia – mimo jednoznacznych zaleceń dotyczących szczepienia kobiet w ciąży przeciwko COVID-19 i grypie, wielu ginekologów je odradzało. Specjaliści wskazują też, że wiele do życzenia pozostawia przekaz, jaki słyszą ciężarne na temat zalecanego szczepienia przeciwko krztuścowi. Czy można poprawić ten stan rzeczy, aby pacjent nie musiał wybierać, którego lekarza ma posłuchać?
Rzeczywiście to jest poważny problem, który – jak wspominałam – trzeba rozwiązywać u podstaw przez zmiany w programie studiów, ale też na etapie kształcenia specjalizacyjnego i ustawicznego. Niewątpliwie wiedza lekarzy rodzinnych lub pracujących w POZ, pediatrów, na temat szczepień jest i musi być największa, natomiast co do lekarzy pozostałych specjalizacji takie minimum, jakiego powinniśmy oczekiwać – oprócz podstawowej wiedzy, że szczepienia są ważne, dobre, skuteczne – to przynajmniej bardziej pogłębiona wiedza na temat szczepień pacjentów, którymi się zajmują. Czyli, na przykład ginekolog musi mieć najważniejsze, aktualne informacje na temat szczepień zalecanych ciężarnym. My absolutnie nie oczekujemy, aby specjaliści w poszczególnych dziedzinach medycyny szczepili swoich pacjentów. Wystarczy, że będą im szczepienia rekomendować i mówić jednym głosem z lekarzami POZ. Bo to w ramach POZ wykonuje się przecież najwięcej szczepień i to się nie zmieni.
Jeśli chodzi o współpracę, to taka już ma miejsce, bo na poziomie konsultantów krajowych lub towarzystw naukowych opracowujemy wspólne wytyczne, dzięki czemu lekarze poszczególnych specjalizacji będą mogli znaleźć informacje ważne dla nich i dla ich pacjentów. Na przykład w ubiegłym roku opracowano zalecenia dotyczące szczepienia ciężarnych. Musimy mieć jednocześnie świadomość, że edukacja jest procesem wieloletnim i tu nic z dnia na dzień się nie wydarzy.
Mamy lato, ale każdy dzień zbliża nas do sezonu infekcyjnego. Jak będzie to wyglądać od strony szczepień?
Nic mi nie wiadomo, przynajmniej w tej chwili, a więc pod koniec czerwca, by coś istotnie miało się zmienić w porównaniu z ubiegłym rokiem w zasadach realizacji sezonowego szczepienia przeciwko grypie. Prawdopodobnie będą więc obowiązywać takie zasady jak rok temu. Patrząc od strony medycznej, w tym sezonie będziemy mieć nową szczepionkę przeciwko grypie dla seniorów, zawierającą 4-krotnie więcej antygenów wirusa grypy, czyli bardziej immunogenną i skuteczniejszą w tej grupie wiekowej. Jeszcze nie wiadomo, czy będzie refundowana.
Jesień to nie tylko szczepienia przeciwko grypie lub COVID-19, ale też zapowiadane, obiecane, nowe otwarcie w programie szczepień przeciwko HPV. Będzie przełom?
Rzeczywiście Ministerstwo Zdrowia przygotowuje zmiany. Trzeba powiedzieć, że program uruchomiony w połowie 2022 roku jest organizacyjnie bardzo skomplikowany, co zresztą zgłoszono jeszcze przed jego uruchomieniem. Zwracaliśmy uwagę, że nadmierna komplikacja doprowadzi do sytuacji, w której powszechna realizacja tego szczepienia będzie niemożliwa – i tak się stało.
Po wakacjach program ma zostać uproszczony. Nie będzie już wymogu centralnej rejestracji, to znaczy, że poradnie prowadzące szczepienia nie będą musiały wystawiać zewnętrznych grafików, będą mogły pracować na rejestracji własnej. Ma być też uproszczona sprawozdawczość. W tej chwili w programach gabinetowych, które nie raportują szczepień na platformę P1, trzeba wykonać podwójną pracę – jedno sprawozdanie na P1, drugie – raport do NFZ, bez którego nie można szczepienia rozliczyć. To, że obowiązków biurokratycznych jest tak dużo, generuje oczywiście błędy, a wystarczy drobna rozbieżność, by NFZ nie rozliczył świadczeń. To z kolei spowodowało, że wiele podmiotów, które rok temu zgłosiły się do prowadzenia szczepień przeciwko HPV, się wykruszyło. Zaszczepili stosunkowo dużo dzieci i nie uzyskali za to zapłaty albo musieli zwracać środki. Od tej strony jest bardzo wiele do uproszczenia, uporządkowania.
Ma też zostać obniżona granica wieku uprawniającego do szczepienia w ramach programu i dostosowana do Charakterystyki Produktów Leczniczych – szczepić będziemy mogli dzieci od ukończenia 9. roku życia (p. Minister Zdrowia rozszerza uprawnienia wiekowe do bezpłatnych szczepień przeciwko HPV).
Czy obniżenie granicy wieku ułatwi komunikację z rodzicami? Da jej nowy impuls?
Wiem, co pani ma na myśli. Mimo naszych starań w kontekście szczepienia przeciwko HPV, mocno wybrzmiewa kontekst aktywności seksualnej. Ale poszerzenie grupy docelowej objętej programem na pewno spowoduje, że wykonamy więcej szczepień. Jest wielu świadomych rodziców, którzy od razu skorzystają z możliwości szczepienia, nie czekając aż dziecko skończy 11 lat. To również ułatwi pracę lekarzom POZ.
Ale pytanie dotyczyło przede wszystkim poprawy komunikacji. Nie można poprawiać czegoś, co nie zaistniało. My dopiero stoimy przed zadaniem skonfigurowania, zaprojektowania komunikacji z rodzicami. Mogę powiedzieć z pełną odpowiedzialnością, że tak jak sama organizacja została nadmiernie skomplikowana, to komunikacja, edukacja została praktycznie pominięta.
Jeśli uprościmy system, a nie wydobędziemy z niebytu elementu edukacji, mądrej kampanii edukacyjnej, możemy zapomnieć o sukcesie. Nie mam na myśli kilkunastosekundowych spotów, tylko dobrze przemyślaną, przygotowaną i przeprowadzoną bezpośrednią komunikację z rodzicami i uczniami w szkołach.
A co z samymi szczepieniami w szkołach? Wokół tego jest sporo zamieszania – będą, nie będą? Słyszeliśmy w ostatnich miesiącach wiele wersji…
Jeśli zostanie uproszczona organizacja programu i pojawi się edukacja z prawdziwego zdarzenia, zwiększy się zainteresowanie szczepieniami, to z powodzeniem będą mogły być realizowane w poradniach POZ.
Myślę, że raczej szczepienia w szkołach nie będą realizowane w sposób stały, choć potrafię sobie wyobrazić, że będą organizowane na przykład akcje szczepień przeciwko HPV – 2 razy w roku, by podać 2 dawki.
Ale trudno powiedzieć, czy to będzie potrzebne, jeśli praktycznie w każdej poradni POZ będą realizowane szczepienia przeciwko HPV, bo w tym kierunku mają iść zmiany. Z drugiej strony organizacja takiej akcji szczepień mogłaby się doskonale wpisać w kampanię edukacyjną.
Nie można jednak zapomnieć, że wprowadzenie szczepień do szkół wymaga zmiany w ustawach i – chociażby – umożliwienia pielęgniarkom szkolnym prowadzenia kwalifikacji do szczepień. Wtedy w szkolnym gabinecie mógłby być zarejestrowany punkt szczepień, co pozwoliłoby na wykonywanie szczepień innych niż przeciwko HPV (np. przeciwko grypie). W Wielkiej Brytanii jest to normą, że dzieci otrzymują szczepienie przeciwko grypie w szkole. Musielibyśmy też rozstrzygnąć kwestię zgody rodziców, a przede wszystkim tego, czy muszą być obecni przy kwalifikacji i szczepieniu. Tu mamy trochę bałaganu, ale można postawić tezę, że jeśli chcemy uzyskać dużą wyszczepialność dzieci w wieku szkolnym, to prędzej czy później przepisy trzeba będzie zmienić. Inaczej ciągle będziemy się poruszać w zamkniętym kręgu niemożności, powtarzając co jakiś czas, że trzeba byłoby coś zrobić, no ale się nie da, bo jest ustawa. Ustawy można zmieniać.
W kręgu niemożności utknęła chyba też e-Karta Szczepień? Może nie tyle w kręgu niemożności, co w niebycie.
Utknęła. Utknęliśmy z e-Kartą Szczepień w pół drogi. Było bardzo blisko, by stała się obligatoryjna dla wszystkich szczepień na podstawie poprawki przygotowanej do projektu zmian w ustawie o chorobach zakaźnych, którą przygotowano jeszcze w poprzedniej kadencji. Mamy więc sytuację, w której e-Karta Szczepień jest obligatoryjna dla szczepień zalecanych, a dla obowiązkowych – nie. Gdyby była obligatoryjna dla wszystkich, mielibyśmy naprawdę komfortową sytuację. Raportowanie stałoby się łatwiejsze, mielibyśmy wiedzę na temat wyszczepialności w czasie rzeczywistym.
Szczepienia zalecane – obligatoryjnie, obowiązkowe – nie. Powiedziałabym, że to bardzo po polsku.
Rzeczywiście. Jesteśmy w takim dziwacznym rozkroku. W dodatku, jeśli chodzi o szczepienia zalecane, też tak naprawdę nigdzie nie zakomunikowano wyraźnie, że muszą być wpisywane w e-Kartę Szczepień, więc dość powszechnie nie są. Powiem więcej: mało kto je raportuje.
Na dodatek część lekarzy zgłasza problemy techniczne z raportowaniem. Być może ten problem jest bagatelizowany, skoro temat ugrzązł w strefie cienia.
Niestety. Aby wyprostować sytuację, należałoby wprowadzić zasadę, że szczepienia muszą być raportowane do e-Karty Szczepień i tylko pod takim warunkiem będą rozliczane (ale to wymagałoby wprowadzenia finansowania realizacji tych szczepień). Gdyby do tego dołożyć premię za uzyskanie odpowiednio dużej sprawozdawczości w krótkim czasie, zapewne mielibyśmy sukces. To naprawdę są dość proste mechanizmy zarządzania zmianą. Gdy chcieliśmy, by lekarze przestawili się na e-recepty, wprowadzono takie rozwiązania motywacyjne, które przyniosły szybki efekt.
Szczepienia obowiązkowe kojarzą mi się w tej chwili, zapewne niesłusznie, z narastającym zjawiskiem odmów szczepień. Czy to kluczowy problem dla polskiego PSO?
Sprawa odmów szczepień jest na pewno bardzo ważna, a w przypadku wybranych szczepień (odra, świnka, różyczka) – zaczyna być paląca. To kolejny zresztą przykład problemu, nad którym załamujemy ręce, ale niewiele tak naprawdę robimy, by go rozwiązać. Nawet nie zaczęliśmy się na dobre zastanawiać, jak dotrzeć z edukacją do rodziców, którzy podejmują niewłaściwe decyzje. Jednak tego problemu nie łączyłabym ani z POZ, ani z kalendarzem szczepień. Mamy w tej chwili całkiem dobry kalendarz i na pewno to nie jego kształt rzutuje na liczbę odmów.
W pierwszej kolejności, jeśli chodzi o PSO, należałoby się zastanowić – patrząc na zachorowalność na krztusiec – czy nie zmienić zalecanej częstotliwości szczepień przypominających. Wydaje sie, ze 10 lat to zbyt długo. Tu jednak mówimy o dorosłych, nie o dzieciach.
W przypadku dzieci pozytywnym impulsem byłoby wprowadzenie szczepionek wysoce skojarzonych dla całej populacji, bo w tej chwili duża część rodziców domaga się rozdzielania wizyt szczepiennych, żeby nie wykonywać w trakcie jednej wizyty kilku wstrzyknięć, co niewątpliwie komplikuje realizację kalendarza i zwiększa ryzyko opóźnień. Szczepionki wysoce skojarzone przynajmniej częściowo rozwiązałyby ten problem.
A samo układanie PSO? W trakcie Europejskiego Tygodnia Szczepień eksperci wskazali, że proces ten nie jest w pełni transparentny i to może być jeden z powodów zmniejszającej się akceptacji. Oczywiście nie chodzi o szerokie konsultacje publiczne, a raczej o ramy do otwartej dyskusji eksperckiej i prezentacji stanowisk.
Tu na pewno można sporo poprawić. Przede wszystkim to, czego byśmy oczekiwali, to efekt konsultacji. Bo nie sztuka przeprowadzić konsultacje bez żadnego wpływu na decyzje. Jeśli eksperci rekomendują jakieś rozwiązania, to ten głos powinien być uwzględniany w większym zakresie niż do tej pory. Eksperci nie wyrażają przecież swoich przekonań, tylko odwołują się do wyników badań, epidemiologii zachorowań – choćby w przypadku pneumokoków.
Mam też całkiem drobny postulat zmiany formy graficznej PSO. Ona jest dramatycznie przestarzała i przez to trudna w odbiorze nie tylko dla przeciętnego obywatela, przeciętnego rodzica, którzy też sięgają do dokumentów źródłowych, ale także dla coraz większej grupy profesjonalistów medycznych.
Wspomniała pani o sytuacji epidemicznej krztuśca. Na ile jednym z problemów jest brak badań serologicznych w koszyku świadczeń gwarantowanych na poziomie POZ?
Rzeczywiście badań nie ma. Nie było to problemem, dopóki zakażeń było niewiele, teraz problem jest. Zespół ds. opieki koordynowanej w POZ, w którym monitorujemy również dostępność diagnostyki, przygotuje postulat, by włączyć takie badanie do koszyka.
Choć trzeba pamiętać, że te badania nie będą masowe. Żeby miały sens dla konkretnego pacjenta, muszą być wykonane w początkowej fazie infekcji i to metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). W sezonie infekcyjnym szybko doszlibyśmy do skali testowania jak w czasie pandemii COVID-19, co jest organizacyjnie i przede wszystkim finansowo nie do udźwignięcia. Badanie serologiczne niewiele daje konkretnemu pacjentowi, choć przynosi potwierdzenie, że mieliśmy do czynienia z krztuścem. Diagnostyka jest w tym zakresie, powiedziałabym, daleka od doskonałości – w przeciwieństwie do testów na obecność wirusów sezonowych. Te mają olbrzymi sens, bo wiadomo, że jeśli jest wirus, nie dajemy antybiotyku, tylko wysyłamy pacjenta, by chorował w domu, łagodząc objawy infekcji. W przypadku krztuśca mówimy przede wszystkim o informacji epidemiologicznej. Nie jestem pewna, czy w obecnej dość trudnej sytuacji finansowej systemu jest to wydatek priorytetowy.
Od połowy czerwca mamy wreszcie Głównego Inspektora Sanitarnego. Co w obszarze szczepień zmieni fakt, że został nim dr Paweł Grzesiowski, znany ze swojego ogromnego zaangażowania w szerzenie wiedzy na ten temat?
Jestem przekonana, że zarówno ogromne doświadczenie medialne nowego szefa GIS, jak i jego dotychczasowa aktywność na polu promowania szczepień, przełożą się na wzmocnienie przekazu poświęconego tej formie profilaktyki zdrowotnej w przestrzeni publicznej. Mam nadzieję na mocno merytoryczny przekaz dotyczący szczepień, ale też radykalne wzmocnienie kampanii informacyjnych i promocyjnych, których ze strony instytucji publicznych do tej pory albo nie było, albo były niewystarczające, po prostu słabe. To niezwykle ważne, by agendy rządowe jednoznacznie zaangażowały się w budowanie świadomości społecznej dotyczącej szczepień ochronnych.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
Dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, specjalistka w dziedzinie medycyny rodzinnej, od 2020 r. Konsultant Krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej. Studia na Wydziale Lekarskim Akademii Medycznej we Wrocławiu ukończyła w 2001 r., w 2005 r. uzyskała w tej uczelni stopień doktora nauk medycznych, a w 2015 r., już na Uniwersytecie Medycznym im. Piastów Śląskich – stopień naukowy doktora habilitowanego (cykl prac pt. „Ocena skuteczności szczepienia przeciwko grypie u pacjentów przewlekle hemodializowanych oraz u ludzi zdrowych; analiza czynników wpływających na poszczepienną odpowiedź immunologiczną”). Jest kierownikiem Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej w tejże uczelni. W 2019 r. została prezesem ZG Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej. Jest członkiem licznych zespołów przy ministrze zdrowia, w tym przewodniczącą zespołu ds. zmian w POZ. W ostatnich latach zaangażowała się w sposób szczególny we wdrażanie opieki koordynowanej w POZ, ale od wielu lat pozostaje jedną z liderek działań na rzecz promocji szczepień ochronnych.
