O szczepieniach przeciwko HPV i profilaktyce raka szyjki macicy z prof. Andrzejem Nowakowskim, kierownikiem Poradni Profilaktyki Raka Szyjki Macicy, Centralnego Ośrodka Koordynującego Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy oraz Zakładu Profilaktyki Nowotworów Narodowego Instytuty Onkologii w Warszawie, rozmawia Zbigniew Wojtasiński (PAP).
Zbigniew Wojtasiński, PAP: Od 1 września rozszerzono program powszechnych szczepień przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV) i teraz obejmuje on dzieci w wieku 9–14 lat. Szczepienia można też wykonywać w szkołach podstawowych, a nie tylko w poradniach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). To duże ułatwienie. Szczepienia w szkołach, które są bezpłatne, ale nie są obowiązkowe, mogą wreszcie zwiększyć u nas wyszczepialność przeciwko HPV?
Prof. Andrzej Nowakowski: Tak. Doświadczenia niektórych krajów pokazują, iż szczepienia realizowane w szkołach umożliwiają objęcie szczepieniami większej populacji docelowej. Jeśli będzie to zorganizowane w odpowiedni sposób, odciąży rodziców od konieczności indywidualnego umawiania się na szczepienia u lekarza rodzinnego. Przy dobrej organizacji może to także odciążyć poszczególnych lekarzy rodzinnych lub pediatrów pracujących w POZ i kwalifikujących dzieci do szczepień.
Ilu nastolatków, jaki ich odsetek, udało się dotąd zaszczepić?
To zależy od rocznika. Raporty wraz z metodologią dostępne są w serwisie e-zdrowie pod linkiem: Raport o szczepieniach przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego ezdrowie.gov.pl/portal/home/badania-i-dane/raport-o-szczepieniach-przeciwko-wirusowi-brodawczaka-ludzkiego-hpv.
Dlaczego w Polsce tak słabo postępuje szczepienie nastolatków?
W mojej ocenie różne czynniki się na to składają. Przede wszystkim brak pełnej świadomości rodziców na temat dostępności tych bezpłatnych szczepień. Część rodziców waha się z powodu różnych treści publikowanych w mediach społecznościowych przez antyszczepionkowców. Dotychczasowa formuła programu była też dość skomplikowana dla realizatorów szczepień, czyli poradni POZ. Wymagała dużego nakładu pracy i wysiłku administracyjnego. Były doniesienia, iż ze względu na rozbieżności w danych pomiędzy systemami informatycznymi Narodowy Fundusz Zdrowia nie płacił za te świadczenia.
Mam nadzieję, że zmiany wprowadzone od września tego roku doprowadzą do uproszczenia programu i większego zainteresowania poradni POZ jego realizacją (p. Wrześniowe zmiany w programie powszechnych szczepień przeciwko HPV – przyp. red.). Konieczne jest także większe zaangażowanie zarówno lekarzy rodzinnych, innych członków zespołów POZ oraz pozostałego personelu medycznego w upowszechnianie wiedzy na temat korzyści płynących ze szczepień oraz, co nie mniej ważne, ich bezpieczeństwa.
Jaki odsetek osób należy zaszczepić, by doprowadzić do znaczącego zmniejszenia zachorowalności na raka szyjki macicy? Kiedy w Polsce będzie to widoczne?
Im większy odsetek zaszczepimy, tym efekty będą wyraźniejsze i szybciej widoczne. W mediach pada wiele argumentów o rzekomym braku dowodów na to, że zaszczepiona osoba ma mniejsze ryzyko zachorowania na raka. Muszę rozczarować tych sceptyków i antyszczepionkowców, gdyż są już wysokiej jakości dane pochodzące ze Skandynawii i Wysp Brytyjskich i opublikowane w dwóch najbardziej prestiżowych czasopismach medycznych, mówiące o tym, iż młode kobiety zaszczepione przeciwko HPV jako nastolatki, mają nawet o 90% mniejsze ryzyko zachorowania na zaawansowane stany przedrakowe i raka szyjki macicy.
Narodowa Strategia Onkologiczna zakłada zaszczepienie 60% docelowej populacji nastolatków. Światowa Organizacji Zdrowia mówi o zaszczepieniu 90% młodych dziewcząt, realizacji badań przesiewowych u 70% kobiet i leczeniu 90% kobiet z rozpoznanymi stanami przedrakowymi i rakiem szyjki macicy, aby osiągnąć w ciągu kilkudziesięciu lat cel, jakim jest eliminacja raka szyjki macicy jako problemu zdrowia publicznego – czyli sprowadzenia tego nowotworu do poziomu rzadkiej choroby. Efekty w postaci redukcji częstości zakażeń HPV, kłykcin kończystych, nieprawidłowych wyników badań przesiewowych u młodych kobiet i ich konsekwencji są widoczne najwcześniej. Obserwujemy je w krajach, które rozpoczęły szczepienia już ponad dekadę temu i osiągnęły duże odsetki zaszczepienia.
Program szczepień przeciwko HPV w szkołach ledwie został ogłoszony, a już jest atakowany przez antyszczepionkowców. To może być problem.
Mam tego świadomość i docierają do mnie te sygnały, chociaż nie prowadzę i nie śledzę aktywnie mediów społecznościowych, ze względu na liczne obowiązki i brak czasu. Spodziewałem się tego. Takie były doświadczenia innych krajów – w Danii program szczepień przeciwko HPV załamał się na pewien czas, ale go odbudowano w naukowy sposób weryfikując „doniesienia medialne” i informacje przedstawione w jednym z filmów antyszczepionkowych.
Część krajów nie poradziła sobie z fake newsami i szczepienia przeciwko HPV (i nie tylko) są realizowane na śladowym poziomie. Można rozważyć powołanie „Zespołu szybkiego reagowania ekspertów” lub skorzystać z pomocy i opinii istniejącego Zespołu ds. Szczepień Ochronnych. W sposób merytoryczny, w oparciu o dowody naukowe należałoby się w bardzo sprawny sposób odnosić do tych treści.
Jak ocenia pan dotychczasowe starania o zmniejszenie zachorowalności na raka szyjki macicy?
To zależy, czyje starania. Lekarzy, położnych, organizatorów opieki medycznej, specjalistów za zakresu zdrowia publicznego, środowisk naukowych i organizacji o zasięgu międzynarodowym i w których krajach? Odpowiedź na to pytanie nie jest więc łatwa i zależy od jego doprecyzowania.
Jeśli chodzi o Polskę, to do czasu wprowadzenia profilaktyki pierwotnej na szeroką skalę, czyli właśnie programu szczepień w 2023 roku, te działania obejmowały profilaktykę wtórną – czyli wczesne wykrywanie, głównie stanów przedrakowych i ich leczenie. Sama organizacja tej profilaktyki, jej efekty (niewystarczające niestety) są przedmiotem różnych debat, spotkań, rozmów, publikacji i szeregu działań, także w ramach realizacji założeń Narodowej Strategii Onkologicznej. Niezależnie od różnych szczegółów organizacyjnych, nadal istnieje problem udziału kobiet w badaniach przesiewowych – są pewne skuteczne rozwiązania stosowane przez pojedyncze ośrodki w kraju, ale nikt nie opracował recepty na rozwiązanie tego problemu na poziomie kraju.
Czy wykonuje się zbyt mało cytologii?
Tego do końca nie wiemy. W Polsce nie ma centralnego rejestru badań przesiewowych szyjki macicy i nikt tak naprawdę nie wie, ile tych badań się wykonuje. Tylko badania realizowane w programie profilaktyki są w 100% rejestrowane i wiemy na ich temat bardzo dużo. Dane GUS i Eurostatu mówią nawet o 80% objęciu regularnymi badaniami kobiet pomiędzy 30. i 40. rokiem życia w Polsce. Szacunki centralnego ośrodka koordynującego program, którym kieruję, na podstawie danych z kontroli pracowni cytologicznych, mówią, że ta liczba może sięgać nawet 3 mln rocznie. To dużo i badania te są realizowane poza programem w ramach procedur refundowanych przez NFZ oraz prywatnie.
Przy założeniu, że mamy ok. 9 mln kobiet uprawnionych w odpowiednich grupach wiekowych do tych badań co 3 lata, to wykonując proste obliczenie matematyczne można dojść do wniosku, że mamy 100% objęcia docelowej populacji tymi badaniami. Niestety tak nie jest. Znaczna część tych badań jest dublowanych przez kobiety – czyli innymi słowy część pań robi corocznie cytologię, a bliżej nieokreślona grupa nie robi tych badań wcale lub bardzo rzadko.
Dopóki nie powstanie w kraju centralny rejestr badań przesiewowych szyjki macicy (cytologia, badania molekularne HPV HR), nigdy precyzyjnie nie będziemy w stanie odpowiedzieć na to pytanie.
Od samego początku realizacji programu profilaktyki raka szyjki macicy, czyli lat 2006/2007, mówimy o potrzebie utworzenia takiego rejestru. Propozycje padają i są dyskutowane na spotkaniach dotyczących realizacji Narodowej Strategii Onkologicznej. Mam nadzieję, że te plany zostaną zrealizowane, gdyż taki rejestr jest kluczowym narzędziem do zarządzania jakimkolwiek programem profilaktyki onkologicznej i ewaluacji jego efektów.
Czy cytologia jest w ogóle jeszcze potrzebna w profilaktyce raka szyjki macicy?
Cytologia jest nadal najbardziej powszechnym i dostępnym testem przesiewowym w Polsce, ale także w wielu innych krajach. Ze względu na jej ograniczenia, cytologia w wielu krajach jest stopniowo zastępowana badaniami molekularnymi HPV HR, które mają o wiele większą czułość i dają mniejsze odsetki wyników fałszywie ujemnych. Takie zmiany są także planowane w Polsce w najbliższym czasie. Natomiast cytologia pozostanie jeszcze pewnie przez kilka lat lub dekadę tzw. testem triażowym, czyli testem selekcji wykonywanym w przypadku dodatniego wyników testu HPV HR, a jej wynik będzie istotnym parametrem wpływającym na wybór postępowania – kontrolnego badania za rok lub skierowania pacjentki do etapu pogłębionej diagnostyki kolposkopowej.
Czy nie lepiej jest ograniczyć się do wykrywania zakażenia HPV i zainfekowane kobiety objąć odpowiednim monitoringiem?
Jak wspomniałem wyżej, faktycznie takie są trendy w wielu krajach i plany także w naszym kraju. W lipcu bieżącego roku, wraz z grupą ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, opublikowaliśmy szczegółowe algorytmy postępowania w tym zakresie („Ginekologia i Perinatologia Praktyczna” 2024 tom 9, nr 2), które powinny zostać wdrożone do programu profilaktyki raka szyjki macicy. Całość badań przesiewowych zaczyna się właśnie od wykonania testu HPV HR z materiału cytologicznego szyjki macicy.
