Oprócz badania ścieków zaleca się jeszcze większe uszczelnienie nadzoru nad wszystkimi przypadkami porażeń wiotkich. (…) Aktualnie, obserwując objawy kliniczne, zawsze musimy wykluczyć polio – mówi dr n. med. Paweł Grzesiowski, Główny Inspektor Sanitarny.
Dr n. med. Paweł Grzesiowski. Fot. GIS
Małgorzata Solecka: W czerwcu 2024 roku został Pan powołany na stanowisko Głównego Inspektora Sanitarnego (GIS). Jak po pół roku pracy postrzega Pan strukturę inspekcji sanitarnej, jej bolączki, a może wyzwania?
Dr n. med. Paweł Grzesiowski: Staram się być bardzo aktywny, cały czas zdobywam nowe informacje, poznaję ludzi, spotykam się z wojewódzkimi, powiatowymi, ale również granicznymi inspektorami sanitarnymi. To zajmuje czas, ale jest niezbędne. Mam za sobą już 14 takich całodniowych wizyt w poszczególnych województwach oraz wyjazdowe spotkanie z inspektorami granicznymi, których mamy 9. Graniczne stacje są niezwykle istotnymi ogniwami systemu, które odpowiadają za kontrolę sanitarno-epidemiologiczną wwożonych do Polski towarów, przede wszystkim żywności. O tym mówi się ciągle zbyt mało.
Muszę powiedzieć, że wyzwaniem, a tak naprawdę problemem jest skala trwającego wiele nie lat, a dekad niedofinansowania inspekcji sanitarnej. Niektóre stacje powiatowe mieszczą się dosłownie w rozpadających się budynkach. Naprawdę wstyd, że budynek użyteczności publicznej może tak wyglądać w XXI wieku. Mamy 318 stacji powiatowych i z pewnością kilkadziesiąt wymaga albo pilnych remontów, albo wręcz zmiany siedziby. To nie zależy jednak od decyzji GIS ani rządu – wszystko jest w rękach władz wojewódzkich i powiatowych.
Nie mam wątpliwości, że po wszystkich zmianach, jakie zostały dokonane w ostatnich latach – czy też mimo tych zmian – struktura inspekcji sanitarnej nadal wymaga rekonstrukcji. Nadzór merytoryczny zarówno nad stacjami powiatowymi, jak i wojewódzkimi sprawuje GIS, ale ich finansowanie leży w rękach wojewodów. Jeśli wojewoda da się przekonać, że potrzebne są inwestycje, jakieś pieniądze jest w stanie w swoim budżecie na to znaleźć, ale raczej nie ma mowy o dużych środkach rzędu kilkunastu czy kilkudziesięciu milionów. A takie pieniądze byłyby potrzebne na przykład na nową siedzibę lub siedziby. Niestety brakuje pieniędzy nawet na bardziej podstawowe potrzeby.
Niepełna pionizacja inspekcji sanitarnej daje się nam mocno we znaki, bo z punktu widzenia urzędu wojewódzkiego inspekcja sanitarna jest tylko jedną z kilku służb, instytucji, którym wojewoda musi zapewnić działanie w ramach zintegrowanej administracji. Na pewno nie ma mowy o traktowaniu priorytetowym akurat inspekcji sanitarnej.
Co w praktyce oznacza ta „niepełna pionizacja”?
Niepełna pionizacja oznacza prowadzenie nadzoru merytorycznego przez GIS nad wszystkimi pracownikami w kraju, ale bez finansowania i decyzji kadrowych. Efekt? Jeśli widzę potrzebę powołania nowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, muszę mieć zgodę wojewody. Wydaje się, że to rozwiązanie jest sprzeczne z zasadami działania administracji publicznej. Moim zdaniem, organ centralny w randze ministra może konsultować – co jeszcze można byłoby zrozumieć – kandydaturę z wojewodą będącym przedstawicielem rządu w terenie, ale obowiązek uzyskania jego zgody na wybór jest nielogiczny. Mimo że przywróciłem postępowania konkursowe na wojewódzkich inspektorów, niezależna komisja typuje kandydatów, ja – chcąc powołać najlepszego merytorycznie kandydata – muszę mieć zgodę wojewody. Czy to nie jest dziwne? A na przykład wojewódzkiego Inspektora Farmaceutycznego powołuje wojewoda za zgodą Głównego Inspektora Farmaceutycznego. I to jest logiczne rozwiązanie. Podobnie jest w Inspekcji Ochrony Środowiska. Z całą pewnością ten obszar wymaga zmian systemowych.
To wikła Głównego Inspektora Sanitarnego w lokalną politykę?
Jest takie ryzyko, bo uzależnia kwestie personalne i finansowanie od lokalnych władz. Ja od pierwszych dni pełnienia funkcji GIS deklarowałem i dążę do tego, by inspekcja sanitarna była absolutnie apolityczna. To służba państwowa, która ma bezpośredni wpływ na zdrowie i życie obywateli, dlatego nie powinna i nie może być jednym z „łupów” do podziału po każdych wyborach. Absolutnie powinna pozostać formacją merytoryczną i niezależną od polityki, odpowiedzialną za bezpieczeństwo zdrowotne Polaków.
Nie powiem, że naiwne, ale na pewno mocno idealistyczne podejście.
I tak, i nie. Jako osoba spoza środowiska politycznego mogę sobie pozwolić na forsowanie takiego podejścia, tylko muszę przekonać moich przełożonych i wojewodów, że absolutnie kluczowa ma być merytoryka. Trudno sobie wyobrazić, co był było, gdyby układy polityczne decydowały, czy woda z kranu albo żywność w sklepach jest bezpieczna, czy nie. Działamy w obszarze zdrowia publicznego, lokalnych społeczności, czasami całej populacji. Tu nie ma miejsca na wpływy polityczne. Musimy być niezależni, począwszy od GIS po inspektorów powiatowych, którzy muszą być najbardziej odporni na naciski polityczne. Bo to przecież inspektor powiatowy sprawdza, czy zakład X może działać, czy jego produkty są bezpieczne, czy też produkcja powinna być wstrzymana, a zakład zamknięty. Jeśli dopuścimy presję lokalnych układów, to odbije się to negatywnie na naszym bezpieczeństwie zdrowotnym, czyli bezpieczeństwie państwa.
Są naciski?
Zdarzają się na przykład interwencje lokalnych polityków lub interpelacje poselskie. Bo jeśli jakieś przedsiębiorstwo zostanie zamknięte, mogą być straty. Mam podejście zero–jedynkowe w tej sprawie. Jeśli ktoś łamie zasady bezpieczeństwa, niezależnie od skali działalności i okoliczności musi zostać przerwana i może być wznowiona dopiero wtedy, gdy zostanie przywrócony porządek.
Pandemia COVID-19 musiała coś zmienić w inspekcji sanitarnej. Pamiętam, jak wiosną 2020 roku ówczesny minister zdrowia, Łukasz Szumowski, opowiadał mi o zeszytach i ołówkach jako podstawowych narzędziach raportowania niektórych stacji sanitarnych.
To już przeszłość. Tu trzeba docenić decyzje prof. Łukasza Szumowskiego i ówczesnego GIS, prof. Jarosława Pinkasa, po tym, gdy na własne oczy zobaczyli, jakie „archiwum” stanowiły niektóre stacje. Znalazły się środki na unowocześnienie i cyfryzację. W tej chwili właściwie już nie ma takiej sytuacji, żeby powiatowa stacja nie miała internetu i komputera, do którego wprowadza dane, czy nie była podpięta pod system telefonu VoIP-owego (urządzenie lub program wykorzystujący technologię Voice over Internet Protocol [VoIP]; technologia ta umożliwia użytkownikowi wykonywanie połączeń głosowych przez szerokopasmowy internet, a nie przez tradycyjne łącze analogowe – przyp. red.).
Ten proces nie jest jeszcze zakończony, cyfryzacja oczywiście trwa. Powinniśmy mieć wpiętych do systemu kluczowych interesariuszy, na przykład poradnie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Tam jest potrzebna końcówka systemu e-Sanepid, co pozwoli choćby zarządzać raportowaniem chorób zakaźnych lub szczepień ochronnych, a także procesem kontroli bez konieczności powielania protokołów przez kalkę. Cyfryzacja będzie kontynuowana. Zależy mi na tym, żeby ją przyspieszyć.
Trudno nie wspomnieć o e-Karcie Szczepień w tym kontekście.
Oczywiście. Choćby ostatni raport Najwyższej Izby Kontroli (NIK) dobitnie pokazuje, że papierowe karty szczepień, papierowe protokoły to w dzisiejszych czasach jest absurd. Nierzadko rodzice zmieniają lekarza i poradnię dwa, trzy razy w roku. W tych przypadkach karta szczepień musi być przesyłana listem poleconym. To nie może się dobrze zakończyć. Pomijam fakt, że lekarzom POZ nikt nie zwraca pieniędzy za te przesyłki, choć – skoro to jest obowiązek ustawowy – dlaczego lekarz ma ponosić koszty jego wypełniania?
Oczywiście nie o koszt przesyłek chodzi przede wszystkim, ale o efektywność gromadzenia i analizy danych. W tej chwili dane dotyczące szczepień trafiają w papierowej formie do szuflad i szaf. To jest wręcz chore, bo wkładamy olbrzymi wysiłek w gromadzenie danych, które trudno przetwarzać. Na pewno nie można ich przetwarzać tak, aby na bieżąco wpływać na rzeczywistość, czyli przede wszystkim na to, jak realizowany jest obowiązek szczepień.
Mnie w tej sprawie uderza jeszcze jedno. Proszę sobie wyobrazić, że GIS nie miał zespołu analitycznego. Nie było departamentu lub nawet skromnej komórki, która analizowałaby na bieżąco dane epidemiologiczne. Jeśli były analizy, to głównie na podstawie zleceń zewnętrznych. Zmieniam to. Bo też nie jest tak, że nie ma czego analizować: na przykład mamy zgłoszenia chorób zakaźnych, które są gromadzone od lat 60. Chodzi o to, żeby to nie było publikowane raz na dwa tygodnie przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH) w „papierowym” biuletynie, tylko żeby te dane były dostępne online, żeby były wykorzystywane do analizy ryzyka w czasie rzeczywistym.
Do niedawna zgłoszenia chorób zakaźnych były przesyłane do powiatowych stacji na papierze, przechodziły weryfikację w stacjach wojewódzkich, a następnie docierały do NIZP-PZH, który je opracowywał. To jest nieefektywne. My musimy mieć te dane dostępne na bieżąco. Tak jak mieliśmy codziennie dane o zachorowaniach na COVID-19. Systemy są do tego przygotowane. We wrześniu wprowadziliśmy jednolitą cyfrową bazę danych o chorobach zakaźnych, która pozwala nam analizować sytuację epidemiologiczną w czasie rzeczywistym. Trzeba tylko mieć na to pomysł i ludzi, którzy to będą realizować. Nie trzeba tych surowych danych publikować. Nikt tego nie oczekuje. Na pewno nie codziennie. Chodzi o to, by dane były przetwarzane, a uzyskane wnioski były dostępne dla osób podejmujących decyzje, a także dla zainteresowanych obywateli i instytucji.
Inspekcja sanitarna to nie jest armia urzędników, którzy przybijają pieczątki. Jesteśmy największą siecią ponad 17 000 pracowników działających w sektorze zdrowia publicznego, dlatego powinniśmy monitorować, analizować, podejmować interwencje oraz edukować. Musimy wspierać konkretne działania i decyzje, bo jeśli w jakimś regionie szerzy się choroba zakaźna, przeciw której są szczepienia, możemy realnie zadziałać.
Z jednej strony – choroby zakaźne, z drugiej – szczepienia. Dane dotyczące odmów szczepień...
... nie są do końca wiarygodne, mówiąc oględnie. Mówiłem o tym jeszcze zanim objąłem stanowisko GIS. Publikowano dane o dzieciach, których lekarze POZ w jakimś momencie zgłosili jako nieszczepione. Ale to nie są dane sprawdzone. Dziecko zaraportowane jako niezaszczepione dajmy na to w Radomiu może być już pod opieką innego lekarza w tym samym mieście lub na przykład w Szczytnie. I tam może już być szczepione, choć odmowa czy uchylenie się od szczepienia widnieje w zaraportowanych danych. Z niewypełnionej karty leżącej w poradni w Radomiu nie można wyciągać twardej informacji, że rodzice dziecka nie zaszczepili. Potrzebny byłby wywiad, czyli ustalenie, czy przeprowadzono szczepienie ochronne. Jeśli nie, to dlaczego. Bo może być też tak, że rodzice nie szczepią dziecka ze względów medycznych – o czym nie zawsze lekarz POZ musi wiedzieć. Powinien, ale nie musi. W mniejszych miejscowościach zwykle wie, w dużych aglomeracjach – niekoniecznie. Lekarz nie zna tak dobrze swoich pacjentów. Często nie wie również, że rodzina się wyprowadziła.
Konsultuję dzieci przed szczepieniami od 30 lat. Wiele z nich zgłasza się tylko z książeczką zdrowia dziecka, bo karta szczepień została u innego lekarza i leży tam nieuzupełniona. Jeśli do tej przychodni przyjdzie inspektor, to stwierdzi brak szczepienia. Zjawisko to jest szczególnie częste w dużych miastach. Dziś nie ma możliwości sprawdzenia po numerze PESEL, które szczepionki i kiedy otrzymało konkretne dziecko.
Z raportu NIZP-PZH wynika, że w 2023 rok odnotowano ponad 87 000 odmów szczepień obowiązkowych. Z tego co Pan mówi ta liczba może być zarówno zawyżona, jak i zaniżona.
Jest zaniżona. Tego możemy być pewni. Z raportu NIK wiemy, że spośród 20 skontrolowanych poradni POZ tylko 8 przekazało pełne listy dzieci nieszczepionych. Pozostałe 12 miało więcej dzieci nieszczepionych niż wykazano w raportach do sanepidu.
Lekarze nie palą się do przekazywania informacji, które mogą ściągać na ich pacjentów poważne problemy, w tym wielotysięczne grzywny. Oni z tymi osobami nie tylko pracują, często to są przecież sąsiedzi. Małe społeczności. Lekarz oczywiście wie, że brak szczepień jest niewłaściwy, ale nie chce narażać takiej rodziny na przykrości, na kłopoty. Musimy brać pod uwagę ten czynnik ludzki.
W takim razie nie ma żadnej wątpliwości, że tej e-Karty Szczepień potrzebujemy, bo ona wyeliminuje te dylematy. Kiedy się doczekamy?
Oczywiście! Bez e-Karty Szczepień w XXI wieku nie ruszymy do przodu. Tego bardzo potrzebujemy. Nikt niczego nie będzie musiał udostępniać ani przekazywać. Dane po prostu będą w systemie. Sanepid będzie mógł ustalić, jakie szczepienia i kiedy przyjęło dziecko o danym numerze PESEL. Uwolnimy także lekarzy od niebagatelnego wysiłku przygotowywania kwartalnych i rocznych raportów, więc liczymy, że mocno nas wesprą – zwłaszcza lekarze POZ – w działaniach na rzecz wprowadzenia e-Karty Szczepień jako rozwiązania ustawowego.
A pytanie, kiedy e-Karta Szczepień zostanie w pełni wdrożona, trzeba kierować do Ministerstwa Zdrowia. My opracowaliśmy projekt i w zasadzie wszystko było gotowe 2 lata temu. Wtedy z powodów, których do końca nie rozumiem, choć mogę przypuszczać, że poprzednicy nie chcieli drażnić grupy negatywnie nastawionej do szczepień, częściowo wstrzymano tej projekt. Obecnie do e-Karty Szczepień trzeba obowiązkowo wpisywać szczepienia zalecane.
Wprowadzenie obligatoryjnego dokumentowania szczepień obowiązkowych w e-Karcie Szczepień wymaga zmiany ustawy o chorobach zakaźnych. Mam nadzieję, że nastąpi to prędzej niż później, bo przeciwników w obecnej koalicji rządzącej nie ma. Przeciwnie, wszyscy zgadzają się, że e-Karta Szczepień jest konieczna. Można przewidywać, że w ciągu pół roku słowo stanie się ciałem.
Mówił Pan wielokrotnie o mandatach za nieszczepienie. Dlaczego miałyby być lepszym rozwiązaniem niż obecne grzywny w motywowaniu rodziców i opiekunów do szczepienia dziecka, jeśli zawodzi kluczowa motywacja, czyli chęć ochrony zdrowia i życia?
Kluczowa jest tutaj właściwa komunikacja. Na pewno nie chcemy, by rodzice myśleli, że mandat za nieszczepienie oznacza, że szczepienie jest „mniej ważne”, bo odmowa jest karana tak, jak przejście na czerwonym świetle i w związku z tym zamiast grzywny w wysokości 5000 czy 10 000 złotych będzie mandat 500 zł. Ta niewielka kara ma sygnalizować: „zrobiłeś coś nie tak, państwo cię upomina”. Nie chcemy nikogo nękać wysokimi karami finansowymi. Mandatem dajemy sygnał i możliwość szybkiej zmiany decyzji. Pamiętajmy też, że obecny system jest niewydolny, a kary finansowe – dotkliwe tylko w teorii. Nakładane grzywny są zaskarżane do sądów administracyjnych, sprawy ciągną się latami – średnio 3–5 lat. A ostatecznie decyzję w sprawie szczepienia pod wpływem grzywny zmienia 3–5% rodziców. Mamy więc dziś system czasochłonny, kosztochłonny, pracochłonny i... nieefektywny. Musimy to zmienić.
Ta zmiana nie może i nie będzie się ograniczać do zastąpienia grzywien mandatami. Trzeba zaplanować, przygotować całą ścieżkę postępowania z rodziną, która nie szczepi dziecka. Wielu z tych rodziców wcale nie jest przeciwna szczepieniom, dlatego najpierw taką rodzinę trzeba poznać. To oznacza wysłanie pielęgniarki środowiskowej, może pracownika opieki społecznej dla wstępnego rozpoznania, jak rodzina funkcjonuje. Dopiero później można uruchomić działania skoncentrowane stricte na rozwiązaniu problemu tej konkretnej rodziny. Bo może się okazać, że problemem jest dysfunkcjonalność rodziny, bariera ekonomiczna, wykluczenie transportowe lub mała świadomość. Nie muszą to być wcale poglądy antyszczepionkowe.
To oznacza konieczność pracy z rodziną. Również wtedy, gdy głosi hasła antyszczepionkowe – prawdopodobnie gdzieś zasłyszane lub przeczytane. Pamiętam jedną z moich wizyt na konferencji w województwie kujawsko–pomorskim, na której zaatakowała mnie grupka antyszczepionkowców. Poprosiłem, aby pozwolili mi dokończyć wykład, i obiecałem, że potem będziemy rozmawiać tak długo, jak będą chcieli. I rozmawialiśmy prawie godzinę. Argumenty internetowe obalałem jeden po drugim, a oni słuchali i dopytywali. Po jakimś czasie dostałem wiadomość z tamtejszego sanepidu, że ci rodzice zgłosili się z dziećmi na szczepienia.
To też jest nauka, że trzeba rozmawiać, choć zapewne nie z tymi, którzy wykorzystują cynicznie antyszczepionkową propagandę do zarabiania na ludzkim nieszczęściu, na przykład przez propagowanie – najczęściej komercyjnie – niemedycznych metod „rozwiązywania” problemów zdrowotnych. Trzeba rozmawiać ze zwykłymi ludźmi, nawet jeśli głoszą poglądy, które ktoś im wtłoczył do głowy, rozmawiać trzeba. W mojej ocenie większość nastawionych sceptycznie wobec szczepień stanowią ci, których przeraziły wyczytane czy obejrzane w internecie antyszczepionkowe sensacje.
Przypomina mi się październikowe posiedzenie zespołu parlamentarnego ds. ochrony życia i zdrowia Polaków, ochrony – czego już w nazwie nie podano – głównie przed szczepieniami. Posiedzenie zwołano w sprawie szczepień przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV). I chyba po raz pierwszy, a na pewno pierwszy raz w takiej skali, udało się zderzyć ten zespół, tych posłów, z nauką. Bo większość przedstawicieli środowiska medycznego, czyli konsultanci krajowi i eksperci, stawili się osobiście. To było szczególne, wręcz miażdżące doświadczenie.
Przypominam sobie taką debatę zorganizowaną w Warszawie przez przedstawicieli Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i ówczesnego szefa NIZP-PZH. Po stronie antyszczepionkowców występowała wówczas m.in. prof. Maria Dorota Majewska. Debata miała miejsce w Ministerstwie Zdrowia. Była protokołowana. I wszystkie argumenty antyszczepionkowców zostały obalone na podstawie dowodów naukowych. Z debaty obserwowanej przez dziennikarzy medycznych poszedł jasny sygnał: argumenty antyszczepionkowców były nieprawdziwe, oparte na kłamstwie.
Oczywiście to środowisko ma też skuteczne metody docierania do ludzi. Odwołując się do emocji, lepiej rezonują w opinii publicznej niż ci, którzy opierają swój przekaz na dowodach naukowych, na racjonalnych argumentach. Zawsze też pozostaje argumentum ad personam, czyli obrażanie przeciwnika albo sugerowanie jego nieczystych intencji, typu związki z przemysłem farmaceutycznym. Pole do merytorycznych dyskusji z antyszczepionkowcami nie jest zbyt duże, ale dobrze, że takie debaty w kontekście naukowym mają miejsce. Brak dyskusji nie buduje zaufania, a w kwestii szczepień właśnie zaufanie do systemu ochrony zdrowia jest najważniejsze.
Jesienią bardzo mocno wybrzmiewały protesty wokół szczepień przeciwko HPV. Można było odnieść wrażenie, że było ich więcej niż w czerwcu 2023 roku, gdy ruszał program. Oczywiście było to związane z ogłoszeniem restartu programu szczepień i włączeniem szkół do jego realizacji. Jak wygląda realizacja szczepień przeciwko HPV w tej chwili? Wydaje się, że jeszcze nie widać efektu odbicia.
Pamiętajmy, że akcja szczepień przeciwko HPV w szkołach rozpoczęła się we wrześniu, więc jest jeszcze za wcześnie na wyciąganie wniosków. Najwcześniej będzie to możliwe wiosną. Początek to zgłoszenia samych szkół, spotkania z rodzicami, lekcje z młodzieżą, wyjaśnienia dotyczące szczepień. Wreszcie – zapisy. Do szczepień w ramach akcji prowadzonej w szkołach zgłoszono ponad 100 000 dzieci i one są systematycznie szczepione, choć nie zawsze fizycznie odbywa się to w szkołach. Zwłaszcza w mniejszych miejscowościach szczepienia realizowane są w poradniach POZ, bo organizowanie punktu szczepień w szkole po to, by zaszczepić kilkoro uczniów, byłoby nonsensem. Nawet jeśli lekarz za szczepienia realizowane w szkole otrzymuje wyższą stawkę, w takich przypadkach i tak bardziej opłacalne jest przyjęcie dzieci w poradni. To też pokazuje, jak ważna jest elastyczność programu – chodzi o to, by dzieci były szczepione, mniej ważne jest to, gdzie to będzie się odbywać.
Szkoły bez wątpienia powinny być natomiast miejscem, w którym każdy rodzic otrzyma kompletną i rzetelną informację na temat szczepień.
Warto też pamiętać, że początek akcji był trudny. Szkoły zostały w sposób zorganizowany wręcz zaatakowane przez aktywistów antyszczepionkowych. Dyrektorzy otrzymali pisma, w których straszono ich postępowaniem sądowym. Oczywiście bezpodstawnie. Oskarżenia o rzekome promowanie leków nie miały pokrycia w rzeczywistości, ale można zakładać, że część dyrektorów i nauczycieli mogła się poczuć zagrożona. Z dotychczasowej obserwacji wynika, że kluczową rolę odgrywa regionalny koordynator – jeśli ta osoba jest aktywna, to szczepienia idą lepiej.
Szczepienia przeciwko HPV są skierowane do dzieci i młodzieży, ale jesienią (w połowie października) pojawiła się inna nowość, czyli bezpłatne szczepienie przeciwko krztuścowi dla kobiet w ciąży. O potrzebie szczepienia ciężarnych mówi się od wielu lat, głównie w kontekście biernej ochrony noworodków i niemowląt w pierwszych półroczu życia. I od lat przy okazji różnych konferencji powtarza się jedno: wszystko w rękach ginekologów, którzy przynajmniej do tej pory nie palili się do przekonywania ciężarnych do szczepień.
Mam nadzieję, że to się zmieniło, że to co pani mówi, to przeszłość, że jednak do specjalistów w dziedzinie ginekologii i położnictwa dotarło, że szczepienia w okresie ciąży są nie tylko zalecane, ale wręcz konieczne i powinny być wykonywane rutynowo. Trzeba jednak także podkreślić, że jeszcze 10 lat temu o szczepieniu ciężarnych mówiło się niewiele. Patrząc z perspektywy poradni przy dużym szpitalu położniczym, widzę, jak wiele kobiet w ciąży decyduje się na szczepienia, ale oczywiście to doświadczenie szpitala warszawskiego, gdzie duża część lekarzy ginekologów na bieżąco aktualizuje swoją wiedzę medyczną. Nie podejmuję się oceny, czy tak samo dobrze wygląda to w innych częściach kraju. Z danych z e-Kart Szczepień i liczby wydanych szczepionek wynika, że od października 2024 roku zaszczepiło się około 25 000 kobiet. Pamiętajmy jednak, że to dopiero początek akcji bezpłatnego szczepienia przeciwko krztuścowi dla ciężarnych.
… akurat tu dane z e-Karty Szczepień już mamy, bo jest obowiązek dokumentowania w niej wszystkich szczepień zalecanych!
Tak, szczepienia zalecane powinny być wpisywane do e-Karty Szczepień. Pytanie jednak, czy są. W mojej ocenie nie więcej niż 20% szczepień zalecanych jest wpisanych do e-Karty Szczepień, bo wiele przychodni nie ma interfejsu, czyli łącznika między programem gabinetowym a P1. Co z tego, że lekarz wpisze szczepienie u siebie w systemie, jeśli dane nie trafiają na platformę P1? Od razu zapowiem, że w 2025 roku planujemy kompleksową akcję weryfikacji dokumentowania szczepień przez poradnie POZ. W całym kraju sprawdzimy, czy wszystko działa tak jak powinno. Planujemy odwiedzić wszystkie punkty szczepień, których jest ponad 10 000, i sprawdzić wszystkie karty szczepień, tak aby uzyskać pierwszy w historii powojennej Polski spis dzieci objętych szczepieniami. Przy tej okazji będziemy pytać, jak jest realizowany obowiązek wpisywania szczepień zalecanych do e-Karty Szczepień.
Czy punkty szczepień w aptekach też będą kontrolowane?
Nie, ponieważ w aptekach nie szczepi się dzieci. Ale gdybyśmy taką wizytację rozszerzyli, to z aptekami nie ma problemu. Farmaceuci, którzy prowadzą szczepienia przeciwko grypie, pneumokokom i COVID-19, bardzo starannie prowadzą dokumentację. Nie bez powodu mówi się o aptekarskiej precyzji (śmiech). Mówiąc zaś zupełnie serio, warunkiem rozliczenia szczepienia wykonanego w aptece jest jego dokładne sprawozdanie. Związek między dobrze prowadzoną dokumentacją a finansowaniem usługi jest jednoznaczny.
Porozmawiajmy jeszcze o szczepieniach. Mamy sezon infekcyjny w pełni, zresztą w tym roku rozpoczął się on wyjątkowo wcześnie. I znów nie weszliśmy w niego przygotowani. Mocno opóźniły się szczepienia przeciwko COVID-19, również ze szczepieniami przeciwko grypie był pewien poślizg. Czy w kolejnym sezonie to ma szansę się zmienić?
Jeśli chodzi o COVID-19, naprawdę trudno szukać zaniedbań po naszej stronie, jako kraju czy rządu. Firmy Moderna i Novavax uzyskały rejestrację swoich preparatów późno, bo dopiero we wrześniu – Polska nie zanotowała żadnego opóźnienia w zabezpieczeniu dostępnego preparatu Moderny, bo Novavax w momencie ogłoszenia przetargu miał problemy z dostępnością swoich szczepionek. Opóźnienie było, ale po stronie producentów, a nie naszego kraju. Oczywiście można powiedzieć, że firma Pfizer była gotowa ze szczepionką w lipcu i większość krajów Unii Europejskiej miała ją znacznie wcześniej. Ale to nie jest wina obecnego rządu, że firma Pfizer nie dostarcza szczepionek do Polski w ramach przetargu, bo jest z nami w sporze prawnym. Trwa arbitraż.
Ale jak długo może się utrzymywać taka sytuacja?
Pyta pani, czy można coś zrobić, żeby ten spór zakończyć? To nie jest pytanie do mnie. Nie mam wpływu na tę sytuację. Przypominam, że to poprzednicy zerwali umowę z firmą i my teraz za to ponosimy konsekwencje. Oczywiście mam nadzieję, że jakieś negocjacje albo trwają, albo się rozpoczną, bo rzeczywiście na przedłużaniu konfliktu tracą wszyscy, szczególnie pacjenci.
Natomiast jeśli chodzi o szczepienia przeciwko grypie, to przecież szczepionki były dostępne już w sierpniu, a więc wyjątkowo wcześnie. Mamy także dostępne szczepionki przeciwko RSV.
Szczepionki przeciwko grypie może i były na rynku już w sierpniu, ale zabrakło czegoś innego. Konkretnie – decyzji dotyczącej finansowania samych szczepień. Gdy szczepiłam się na początku października, usłyszałam w aptece, że czekają na umowę z NFZ i wcale nie są pewni, że ją otrzymają.
Rzeczywiście były opóźnienia. Bo nie było pewności, czy rząd zakupi szczepionki centralnie, czy farmaceuci będą uprawnieni do wypisywania recept refundowanych. Mam nadzieję, że w kolejnym sezonie już ich nie będzie. Tym bardziej, że nadchodzi wyczekiwana zmiana w przepisach i farmaceuci będą mogli wystawiać recepty refundowane na szczepionki zalecane, zgodnie z uprawnieniami pacjentów. Ustawa, która stwarza takie możliwości, już jest w parlamencie. To modelowe rozwiązanie, w którym osoba chcąca się zaszczepić przeciwko grypie lub pneumokokom, nie musi krążyć między poradnią POZ a apteką, tylko w jednym miejscu może zrealizować zakup szczepionki i szczepienie, korzystając z przysługującej refundacji, jest bardzo blisko.
A jak blisko jesteśmy, a może daleko od znaczącego zwiększenia stanu zaszczepienia przeciwko grypie i COVID-19 pracowników ochrony zdrowia? To jeszcze jeden refren pojawiający się w wypowiedziach ekspertów. Ubolewamy nad bardzo małym stanem zaszczepienia populacji przeciwko grypie, wynoszącym około 5–6%, a w grupie profesjonalistów medycznych nie jest on wcale znacznie większy. Tymczasem lekarz lub pielęgniarka chorzy na grypę mogą stanowić zagrożenie dla pacjentów.
Najpierw zastrzeżenie: choć stan zaszczepienia personelu medycznego jest rzeczywiście bardzo daleki od tego, czego byśmy sobie życzyli, jednak wyraźnie większy niż w populacji ogólnej. Można w przybliżeniu podać, że zaszczepionych jest 15–20% lekarzy i pielęgniarek – mówimy o szczepieniu przeciwko grypie. To, czy pracownicy medyczni się szczepią, w największym stopniu zależy od pracodawców, od ich inicjatywy i konsekwencji. Co mogłoby pomóc podnieść stan wyszczepienia w tej grupie? Zapewne jakieś skuteczne połączenie zachęt z dyscypliną, choć jeśli chodzi o ten drugi element, to w Polsce przestrzeń na takie rozwiązania jest jeszcze niewielka. Na pewno trzeba jednak rozmawiać i uświadamiać, że grypa jest realnym problemem, zagrożeniem dla zdrowia. W naszym społeczeństwie, a także wśród niektórych lekarzy i pielęgniarek, panuje przekonanie, że grypa to takie cięższe przeziębienie. Zmiana utartych poglądów nie jest łatwa i nie da się jej przeprowadzić w ramach nawet najlepiej przygotowanej, jednorazowej akcji.
Myślę, że to mogłoby być zadanie, misja, dla samorządów zawodów medycznych. Bo oczywiście ma pani rację – stan zaszczepienia pracowników w poszczególnych podmiotach leczniczych wpływa na bezpieczeństwo pacjenta. Być może powinno się publikować takie informacje, by pacjenci wiedzieli, że konkretny szpital czy poradnia troszczy się o ich dobrostan również w tym wymiarze. Tego oczywiście nie da się przeprowadzić z dnia na dzień i nie wiem, czy jest w tej chwili gotowość do podjęcia takiego tematu.
Szczepienia i bezpieczeństwo pacjenta to temat rzeka, na osobną rozmowę, ale ja chciałam zapytać bardzo konkretnie, o strategię komunikacji w sytuacjach kryzysowych. W październiku miał miejsce we Wrocławiu zgon, czasowo powiązany ze szczepieniem. Muszę powiedzieć, że brak – praktycznie – medialnego szumu wokół tej sprawy mógł zdumiewać.
Zrobiliśmy wszystko, by tego szumu uniknąć. Widać, że skutecznie.
Zadziałaliśmy tak, jak od zawsze uważałem, że należy reagować. Jest zdarzenie, jest natychmiastowa reakcja. Natychmiastowa i publicznie komunikowana. Pani minister zaufała naszemu doświadczeniu i wydała zgodę na zawieszenie serii szczepionki i taki komunikat natychmiast przekazano do mediów. Na tym polega rozbrajanie potencjalnych min – trzeba działać przy podniesionej kurtynie.
Niewątpliwie w tej sprawie bardzo pomogła nam postawa rodziców zmarłej nastolatki, którzy jednoznacznie odcięli się od jakichkolwiek antyszczepionkowych postaw i przekazali informacje o wcześniejszych reakcjach chorobowych dziecka.
Nie daliśmy czasu ani pola antyszczepionkowcom. Taka jest prawda. Błyskawiczne zawieszenie serii szczepionki to nie jest błaha decyzja. Ona pociąga za sobą poważne konsekwencje. Wszystkie szczepionki muszą być natychmiast wstrzymane w obrocie. Wykonaliśmy ten krok, mimo że prawdopodobieństwo związku przyczynowego szczepienia z tym nieszczęśliwym wypadkiem było od początku nikłe, a ostatecznie zostało w ogóle wykluczone. Dziś przywrócono całą serię tej szczepionki do obrotu, bo nie było związku przyczynowo-skutkowego między szczepieniem a zgonem.
Ta sytuacja spowodowała istotną zmianę systemową – wprowadziłem natychmiastowe powiadomienia o poważnych niepożądanych odczynach poszczepiennych (NOP) wysyłane mailowo do kluczowych komórek w systemie nadzoru, w tym do mnie. Otrzymuję powiadomienie za każdym razem, gdy do rejestru NOP wpływa zgłoszenie. To nam pozwala natychmiast zareagować.
W ostatnich tygodniach głośnym echem odbiła się informacja o wykryciu w próbce ścieków w Warszawie zmutowanego wirusa polio pochodzenia szczepionkowego. Ponieważ od lat w Polsce, tzn. od 2016 roku, nie stosuje się doustnej „żywej” szczepionki przeciwko polio (OPV), z której mógłby pochodzić ten wirus, istnieje przypuszczenie, że został on „importowany”.
I dokładnie tak jest. OPV jest stosowana w krajach Azji i Afryki. Z prawdopodobieństwem graniczącym z pewnością można podejrzewać, że wirus ten znajdował się lub znajduje się w organizmie jakiegoś obcokrajowca. Warszawa nie jest tu żadnym wyjątkiem. W Niemczech, Finlandii, Hiszpanii i we Francji w ściekach wykryto podobne szczepy i eksperci są zgodni, że ma to związek z ruchami migracyjnymi. Badania genetyczne zmutowanego wirusa polio pochodzenia szczepionkowego wskazują na jego pierwotne pochodzenie z Afryki, z tzw. klonu nigeryjskiego.
Wirus ten nie pochodzi od chorego człowieka, tylko od człowieka zaszczepionego OPV. Zagrożenie dla osób zaszczepionych przeciwko polio jest praktycznie zerowe, a dla osób nieszczepionych jest niewielkie, przynajmniej na tę chwilę. W naszym regionie nie mamy problemu z wodą pitną zanieczyszczoną ściekami. Ścieków nikt nie pije. Ponadto człowiek nie będzie źródłem zakażenia, bo większość z nas jest zaszczepiona. Ale niewątpliwie jest to sygnał ostrzegawczy dla osób, które nie są zaszczepione przeciwko polio – warto zmienić decyzję. Polio nie zniknęło z powierzchni Ziemi. Ta choroba ciągle jest bardzo groźna.
Da się określić, czy wykryty VDPV pochodzi od jednej osoby, czy od wielu osób?
Tego dokładnie nie wiemy. Ale ponieważ wirusa wykryto w wielu odległych miejscach, to wiele osób musiało dotrzeć do naszego regionu. Stężenia VDPV w naszych próbkach nie są duże, więc na pewno nie jest tak, że do Polski lub konkretnie do Warszawy przyjechało kilkaset nosicieli wirusa. Może to być kilka, kilkanaście osób.
Jak dokładnie działa system monitorowania ścieków po kątem zagrożeń mikrobiologicznych lub epidemicznych, na przykład w celu wykrycia wirusów polio? Czy to jedno z zadań inspekcji sanitarnej?
Nadzór nad chorobami zakaźnymi jest jednym z podstawowych zadań Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Ten nadzór jest bierny, czyli oparty na raportach lekarzy, oraz czynny, czyli oparty na aktywnym wykrywaniu chorób.
Monitoring ścieków to najnowocześniejsza technologia aktywnego monitorowania patogenów, które krążą w środowisku. Nadzór środowiskowy w kierunku wirusa polio jest prowadzony na całym świecie pod kontrolą WHO. W Polsce jest on realizowany wspólnie przez jednostki Państwowej Inspekcji Sanitarnej oraz Krajowy Ośrodek ds. Diagnostyki Zakażeń Poliowirusami w NIZP-PZH.
W latach 2011–2024 prowadzono kilka programów, których celem było wykrywanie wirusów polio w populacji polskiej oraz ocena ryzyka wprowadzenia do Polski wirusów polio poprzez lotniczy ruch pasażerski. Obecnie realizowany program dotyczy analizy ścieków, które są pobierane w 8 punktach – po 1 w Rzeszowie, Lublinie, Gdańsku, Wrocławiu i Krakowie oraz w 3 punktach w Warszawie (3 lokalizacje). Częstotliwość poboru próbek ustalono rutynowo na 2 razy w miesiącu. Badania te mają charakter przesiewowy, ale w przypadku wykrycia wirusa częstotliwość i miejsca poboru próbek są wyznaczane indywidualnie. Celem tych badań jest ustalenie, czy w ściekach występują wirusy zmutowane pochodzące z OPV, której w Polsce nie używa się od prawie 10 lat, czy wirus jest dziki, co oznaczałoby poważniejsze zagrożenie, bo świadczyłoby o pojawieniu się w Polsce osoby chorej lub nosiciela, co nie miało miejsca od 40 lat.
Wykrycie zmutowanych wirusów pochodzących ze szczepionki jest sytuacją alarmową, ponieważ może on wywołać zakażenie u osób niezaszczepionych, natomiast nie stanowi zagrożenia dla osób posiadających odporność poszczepienną. Dlatego monitorowanie ścieków uzupełnia ocenę odporności populacyjnej, która w przypadku polio powinna wynosić >95%, oraz mobilizuje nas do działania. W Polsce aktualnie znakomita większość osób posiada odporność poszczepienną, choć odsetek ten stopniowo się zmniejsza na skutek odmów szczepień obowiązkowych. W 2023 roku, w zależności od województwa, wynosił on 90–97,5%.
Czy Polska ma obowiązek przekazania takiego zdarzenia do instytucji odpowiedzialnych za zdrowie o zasięgu międzynarodowym?
Oczywiście. Wszystko odbywa się w ścisłej współpracy z WHO. Wirus będzie wykrywany w ściekach dopóki nosiciel przebywa w danym miejscu. Pytanie, czy będziemy go szukać, próbować namierzyć? Jest to możliwe. W dochodzeniu trzeba zawężać regiony, z których mogą pochodzić konkretne ścieki. Możemy z dość dużą dokładnością określić miejsce pobytu nosiciela po to, by określić, czy jest zdrowy, czy jego otoczenie jest zaszczepione, czy może wymagać innych działań profilaktycznych lub terapii.
Jakie są inne zalecenia zapobiegawcze w związku z wykryciem VDPV w ściekach? Już ponad 2 lata temu, po agresji Rosji na Ukrainę w lutym 2022 roku, Konsultant Krajowa w dziedzinie epidemiologii informowała o zaleceniach dla szpitali zakaźnych i pediatrycznych pod kątem polio w związku z tym, że w Ukrainie występowały zachorowania na polio.
Oprócz badania ścieków zaleca się jeszcze większe uszczelnienie nadzoru nad wszystkimi przypadkami porażeń wiotkich, które zawsze mogą być objawowym polio, a diagnozowanie w tym kierunku wcale nie jest oczywiste w związku z dużym stanem zaszczepienia polskiej populacji. Aktualnie, obserwując objawy kliniczne, zawsze musimy wykluczyć polio. Szpitale mają obowiązek nie tylko zgłaszania, ale też właśnie takiego dodatkowego monitorowania wszystkich przypadków porażeń wiotkich. Tych przypadków jest kilkadziesiąt rocznie, bo zapalenie mózgu może się właśnie tak objawiać. W skali roku w całym kraju zgłaszanych jest około 60–70 przypadków porażeń wiotkich, które wymagają weryfikacji. Oczywiście nie trzeba dodawać, że żaden z nich nie był wywołany wirusem polio.
To jednak nie koniec. Mimo że zagrożenie nie jest duże, podjęliśmy próbę objęcia badaniami przesiewowymi osób z ciężkimi zaburzeniami odporności. Ci pacjenci są najbardziej narażeni na ewentualne zakażenie wirusem. Przesiewowe badanie stolca to dodatkowe zabezpieczenie, które pozwoliłoby na wykrycie nosicielstwa wirusa na bardzo wczesnym etapie. Dmuchamy na zimne.
Rozmowę chciałabym zakończyć pytaniem nieco odbiegającym od bieżących wyzwań i problemów. W trakcie dyskusji eksperckich pojawia się niekiedy znak zapytania przy transparentności prac nad polskim Programem Szczepień Ochronnych (PSO), nad jego kolejnymi aktualizacjami. Podczas tegorocznego Europejskiego Tygodnia Szczepień odbyła się właśnie taka debata i bardzo mocno wybrzmiał w niej postulat poprawienia tego elementu. Czy widzi Pan potrzebę i możliwość zmian?
15 lat temu Minister Zbigniew Religa utworzył niezależny zespół ekspertów, który działał jak komitet doradczy ds. szczepień (nota bene byłem jego członkiem), i był to pierwszy krok do zwiększenia transparentności procesu tworzenia kalendarza szczepień. Poprzednie kierownictwo resortu zmieniło skład i podporządkowało go Ministrowi Zdrowia. Jego zadaniem jest przygotowywanie opinii na zlecenie ministra. Minister musi dostrzec potrzebę konsultacji, wystąpić z wnioskiem, dopiero wtedy wydawana jest opinia. Niewątpliwie środowisko niezależnych ekspertów zajmujących się szczepieniami oczekuje zmiany tego systemu, tak aby opinie pochodziły bezpośrednio ze środowiska naukowego, medycznego i pacjenckiego. Taka zmiana wzmocniłaby transparentność, bo oczywiście podstawą do wydawania opinii, rekomendacji, byłyby dowody naukowe dotyczące skuteczności, bezpieczeństwa i efektywności szczepień. Z taką opinią zespół występowałby do ministerstwa o finansowanie w ramach PSO lub objęcie refundacją danej szczepionki. Dziś właściwie inicjatywa zmian w kalendarzu szczepień jest głównie po stronie Ministerstwa Zdrowia, ale ta droga nie jest do końca jasna.
Ponieważ pojawiły się nowe rozwiązania prawne umożliwiające rozszerzenie finansowania szczepień z budżetu państwa, warto podkreślić, że każda złotówka wydana na szczepienia zwraca się co najmniej 5–10 krotnie, bo nie wydajemy pieniędzy na leczenie. Trzeba także podkreślić, że bardzo dużo zależy od tego, na ile w kierownictwie Ministerstwa Zdrowia jest świadomość i akceptacja podstawowej prawdy, że szczepienia są najskuteczniejszą i efektywną metodą interwencji medycznej, w którą warto inwestować publiczne środki. W ostatnich latach bez wątpienia szczepienia miały wsparcie, Program Szczepień Ochronnych dla dzieci poszerzył się o szczepienia przeciwko pneumokokom i rotawirusom, wprowadzono bezpłatne szczepienia przeciwko HPV, pojawiły się bezpłatne szczepienia dla grup ryzyka i seniorów. Obecne kierownictwo resortu także deklaruje poszerzanie i promocję szczepień, co potwierdza wprowadzenie szczepień przeciwko HPV w szkołach oraz i szybkie wdrożenie szczepień przeciwko krztuścowi dla kobiet w ciąży, a także zapewnienie kolejnej transzy szczepień przeciwko COVID-19. Oby tak dalej…
Rozmawiała Małgorzata Solecka
Dr n. med. Paweł Grzesiowski – Absolwent Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie (1989 r.), doktor nauk medycznych (1996 r.), specjalista pediatra, ekspert w dziedzinie profilaktyki zakażeń. W latach 1989–1998 był asystentem, potem adiunktem w Dziecięcym Szpitalu Klinicznym w Warszawie, następnie kierownikiem Zakładu Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych w Narodowym Instytucie Leków w Warszawie.
Wykładowca akademicki od 2001 r., m.in. na Wydziale Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie, w Studium Podyplomowym Prawa Medycznego Uniwersytetu Warszawskiego oraz Uniwersytecie Kardynała Stefana Wyszyńskiego. W czasie pandemii COVID-19, po nieprzedłużeniu umowy z CMKP, był ekspertem Naczelnej Rady Lekarskiej ds. COVID-19. Od czerwca 2024 r. pełni urząd Głównego Inspektora Sanitarnego.
Autor lub współautor ponad 250 publikacji naukowych w krajowych i zagranicznych czasopismach medycznych z zakresu immunologii, szczepień ochronnych, profilaktyki, leczenia i kontroli zakażeń, w tym zakażeń szpitalnych. Angażuje się w popularyzowanie wiedzy w tych obszarach, m.in. regularnie prowadząc (od początku pandemii) webinary.
