Wcześniaki mają niedojrzały nie tylko układ oddechowy lub ośrodkowy układ nerwowy, ale również immunologiczny, dlatego tak ważna jest profilaktyka chorób zakaźnych – mówi dr hab. n. med. Hanna Czajka, prof. UR, z Kliniki Pediatrii Kolegium Nauk Medycznych Uniwersytetu Rzeszowskiego oraz Poradni Chorób Zakaźnych Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego im. św. Ludwika w Krakowie.
Dr hab. n. med. Hanna Czajka, prof. UR
Jerzy Dziekoński: Jaka jest definicja wcześniactwa i jaki odsetek dzieci w Polsce rodzi się przedwcześnie?
Dr hab. n. med. Hanna Czajka, prof. UR: Wcześniak, zgodnie z definicją, to dziecko urodzone przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży. Jeśli chodzi o masę ciała, to ten parametr ma większe znaczenie w przypadku ekstremalnego wcześniactwa. Bo mamy również definicję „późnego” wcześniaka, czyli noworodka urodzonego między 34. a 37. tygodniem ciąży. Niektóre dzieci, mimo że zgodnie z terminem porodu są wcześniakami, mają masę ciała większą niż 2500 gramów. I mimo że takie wcześniactwo nieraz sprawia pewne problemy klinicznie, generalnie, choćby w realizacji szczepień, problemem nie jest. Kłopoty dotyczące kwalifikacji do szczepień mogą sprawiać dzieci, które rodzą się jeszcze wcześniej – między 32. a 34. tygodniem ciąży. Natomiast urodzenie przed 32. tygodniem ciąży oznacza skrajne wcześniactwo, które wiąże się z wieloma problemami zdrowotnymi. Takie dzieci wymagają również dłuższej hospitalizacji. Z kolei ekstremalne wcześniactwo dotyczy dzieci urodzonych przed 30. tygodniem ciąży. Czasem jest to 28.–29. tydzień ciąży i masa ciała <1000 gramów. W takich przypadkach masa ciała jest rzeczywiście bardzo ważnym parametrem. Zdarzają się również wcześniaki urodzone w 23. lub 24. tygodniu ciąży, ważące zaledwie 500 gramów. Takie dziecko, mówiąc obrazowo, mieści się w dłoni. Im krótszy czas trwania ciąży, tym dziecko ma większe problemy zdrowotne, a lekarze zmagają się z trudniejszymi sytuacjami klinicznymi, w których dochodzi do zaburzeń oddychania lub krążenia. Takie wcześniaki wymagają intensywnej terapii, respiratora, wspomagania oddechu i żywienia pozajelitowego. Z tymi problemami klinicznymi nieraz wiąże się niewydolność wielonarządowa, bardzo często dochodzi do zakażenia ogólnego, prawie u wszystkich dzieci urodzonych ekstremalnie przedwcześnie dochodzi do krwawienia wewnątrzczaszkowego. Mamy w takich przypadkach problem wielochorobowości i wad związanych z wcześniactwem, więc oczywiste jest, że takie dzieci wymagają opieki wielospecjalistycznej. Wcześniaki mają niedojrzały nie tylko układ oddechowy lub ośrodkowy układ nerwowy, ale również immunologiczny, dlatego tak ważna jest profilaktyka chorób zakaźnych. Ekstremalne wcześniactwo oznacza większą podatność na zakażenia, co bardzo dobrze udokumentowano w wielu badaniach.
Wracając do danych – mimo że z roku na rok mamy coraz mniej urodzeń, odsetek wcześniactwa się zwiększa. Można powiedzieć, że obecnie przedwcześnie rodzi się 7–8% dzieci. Na szczęście są to głównie późne wcześniaki – około 5%. Natomiast według najnowszych „Standardów opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce” 1,1–1,4% dzieci rodzi się ekstremalnie przedwcześnie. I one stanowią największe wyzwanie kliniczne.
Czyli jest to i tak znacząca grupa najmłodszych pacjentów.
Wyliczono, że w Polsce może być nawet 4000–5000 dzieci urodzonych ekstremalnie przedwcześnie. Takich liczb w świetle profilaktyki nie można bagatelizować, dlatego wszystkie standardy oraz badania kliniczne dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa szczepionek obejmują również dzieci urodzone jako wcześniaki.
Jakie są najczęstsze problemy zdrowotne wcześniaków i czy któreś z nich stanowią przeciwwskazanie do szczepienia? Które sytuacje wymagają zachowania szczególnej ostrożności?
Jeżeli wykluczymy grupę dzieci urodzonych przedwcześnie, które są hospitalizowane maksymalnie przez 4 tygodnie, a weźmiemy pod uwagę dzieci wymagające długotrwałej hospitalizacji, nawet 100 dni lub jeszcze dłużej, to poza uzyskaniem stabilnego stanu klinicznego są jeszcze inne kryteria kwalifikacji do szczepienia. I tu pojawia się kolejne pytanie, co oznacza stan stabilny. To stan, w którym nie stwierdzamy zakażenia, nie ma postępującej choroby, którą możemy już rozpoznać lub podejrzewać, ani pewnych zaburzeń ze strony układu nerwowego. Jest też grupa dzieci z podejrzeniem choroby metabolicznej. W takiej sytuacji w pierwszej kolejności należy zweryfikować to podejrzenie, ponieważ zarówno zakażenie, jak i szczepienie może stanowić element wyzwalający i spowodować pogorszenie stanu zdrowia. Stan stabilny w przypadku wcześniactwa i intensywnej terapii nie oznacza, że dziecko całkowicie samodzielnie oddycha, że nie wymaga dodatkowego monitorowania czy choćby tlenoterapii. Stan stabilny może dotyczyć także dziecka, które bardzo często jest jeszcze żywione pozajelitowo. Mówimy o pacjentach, którzy są odpowiednio zabezpieczeni i ich stan nie ulega pogorszeniu. Przykładem mogą być wcześniaki, u których drgawki ustąpiły po podaniu leków przeciwpadaczkowych lub nawet bez leczenia. Dziecko, które miało zaburzenia oddychania w postaci bezdechu, już nie ma spadków saturacji lub bradykardii. Ustabilizowanie stanu klinicznego oznacza, że jest to moment, kiedy możemy wykonać szczepienie. Oczywiście takie dzieci wymagają obserwacji przez 48–72 godzin po szczepieniu. Musimy mieć pewność, że wymienione objawy, czyli bezdech, zmniejszenie saturacji, bradykardia, nie powróciły.
Wspominała Pani, że wcześniaki, zwłaszcza urodzone skrajnie i ekstremalnie przedwcześnie, nie mają jeszcze w pełni dojrzałego układu odpornościowego. Czy w związku z tym wcześniactwo zwiększa ryzyko zachorowania i ciężkiego przebiegu chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia?
Zdecydowanie tak – ryzyko zakażeń jest większe. Wcześniactwo oznacza także większe narażenie na ciężki przebieg choroby i jej powikłania, przede wszystkim mam na myśli choroby ośrodkowego układu nerwowego. Niedojrzałość immunologiczna powoduje, że wszelkie zakażenia stanowią duże zagrożenie. Badania epidemiologiczne pokazują, że wcześniactwo predysponuje do inwazyjnych zakażeń pneumokokowych i meningokokowych, dlatego stanowi wskazanie do poszerzenia profilaktyki, do wyjścia poza nasz obowiązkowy program szczepień. Wiemy z badań, że wcześniactwo jest niezależnym czynnikiem ryzyka inwazyjnej choroby meningokokowej. Co więcej, u wcześniaków częściej mogą występować powikłania tej choroby.
Dzieci urodzone przedwcześnie częściej „łapią” infekcje dróg oddechowych. Dotyczy to zarówno zakażeń bakteryjnych, takich jak zakażenia pneumokokowe i krztusiec, jak i wirusowych, takich jak grypa, COVID-19 i syncytialny wirus oddechowy (RSV). Mamy dane pokazujące, że ryzyko zachorowania na krztusiec u wcześniaków jest istotnie większe niż u dzieci urodzonych w terminie, a u skrajnych wcześniaków może być większe nawet 4-krotnie! Dotyczy to również grypy. W związku z tym zaleca się, aby szczepienia wcześniaków rozpocząć jak najszybciej. Trzeba jednak też pamiętać, że wiele z nich można wykonać dopiero, gdy dziecko ukończy kilka tygodni, dlatego bardzo ważne jest uodpornienie bierne przez szczepienie matki w okresie ciąży przeciwko grypie, krztuścowi, COVID-19 i RSV. I co ważne, wszystkie te szczepionki są dla ciężarnych bezpłatne. Zaleca się również realizację tych szczepień w ramach strategii kokonu, która polega na szczepieniu osób z najbliższego otoczenia niemowlęcia, rodziców, również matki, jeśli nie otrzymała tych szczepień w okresie ciąży, rodzeństwa i dziadków. Od lat w Polsce prowadzony jest program profilaktyki biernej zakażeń RSV z użyciem przeciwciała monoklonalnego paliwizumabu u dzieci z grupy ryzyka, obejmującej m.in. wcześniaki urodzone między 29. a 31. tygodniem ciąży lub urodzone <35. tygodnia ciąży z urodzeniową masą ciała <1500 g. Od tego roku na rynku aptecznym, czyli niestety odpłatnie, dostępne jest nowe przeciwciało monoklonalne – nirsewimab, które można proponować rodzicom dzieci niekwalifikującym się do profilaktyki biernej RSV w ramach wspomnianego programu lekowego.
Wcześniaki powinny mieć chroniony również układ pokarmowy. Duży nacisk kładziemy na szczepienie przeciwko rotawirusom, bo realizacja tego szczepienia przysparza najwięcej problemów w grupie dzieci urodzonych przedwcześnie.
O szczepienie przeciwko rotawirusom również chciałem zapytać, ale w pierwszej kolejności może wyjaśnijmy zapis w polskim Programie Szczepień Ochronnym, który wskazuje, aby u niemowląt urodzonych <32. tygodnia ciąży pierwsze szczepienia należne w 2. miesiącu życia przeprowadzić jeszcze w trakcie hospitalizacji. Dlaczego?
Chodzi dokładnie o to, o czym mówiłam, odpowiadając na poprzednie pytanie. Wcześniaki obciążone są większym ryzykiem wielu zakażeń, dlatego szczepienia najlepiej rozpocząć tak szybko, jak to jest możliwe. Nie czekać, aż dziecko zostanie wypisane ze szpitala do domu, bo to może trwać wiele tygodni. Oczywiście szczepienia przeprowadzamy, jeżeli pozwala na to stan zdrowia hospitalizowanego dziecka, czyli – jak już mówiłam – gdy jest stabilne. Na przykład, jeżeli dziecko przeszło zakażenie ogólne, to ustabilizowanie się stanu klinicznego, czyli normalizacja wskaźników zapalnych, kiedy nie stwierdza się już żadnego zakażenia, może nastąpić 42 dni po urodzeniu. Dziecko będzie już w wieku należnym dla pierwszych szczepień, na przykład przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, pneumokokom i właśnie przeciwko rotawirusom, ale nadal przebywa w szpitalu. Rozpoczęcie szczepienia wcześniaków jeszcze na oddziale intensywnej terapii pozwala nam również ocenić tolerancję szczepienia i ciągle monitorować ich stan, co w warunkach ambulatoryjnych i domowych byłoby niemożliwe. To bardzo ułatwia sprawną realizację szczepień, kiedy dziecko trafi już do placówki podstawowej opieki zdrowotnej (POZ).
Wracając do szczepienia przeciwko rotawirusom. Czy je również można rozpocząć jeszcze w trakcie hospitalizacji?
Tak, szczepienie przeciwko rotawirusom można rozpocząć jeszcze przed wypisaniem dziecka z oddziału do domu. Jest to wręcz zalecane, choć kiedyś budziło sporo wątpliwości – obawiano się transmisji wirusa szczepionkowego w środowisku szpitalnym. Kilka lat temu Polskie Towarzystwo Wakcynologii (PTW) wydało na ten temat odrębne zalecenia, które na szczęście zostały już utrwalone. Ich realizacja jest bardzo ważna z 3 powodów. Po pierwsze, wcześniaki bardzo często wymagają hospitalizacji, czyli przebywają w zbiorowiskach ludzkich, co oznacza większe ryzyko przeniesienia zakażeń, w tym infekcji rotawirusowej. Po drugie, szczepienie przeciwko rotawirusom zaleca się jak najszybciej rozpocząć i jak najszybciej zakończyć, co ma związek z jego bezpieczeństwem. Szczepienie przeciwko rotawirusom optymalnie zaleca się rozpocząć między 6. a 8. tygodniem życia i nie później niż do ukończenia 12. tygodnia życia, a tylko w absolutnie wyjątkowych sytuacjach do wieku 14 tygodni + 6 dni. Takie postępowanie jest bezpieczne pod względem ryzyka niepożądanych odczynów poszczepiennych, przede wszystkim chodzi o wgłobienie jelita. Jest to najważniejsza kwestia dotycząca szczepienia przeciwko rotawirusom. Po trzecie, wcześniaki bardzo często wymagają długiej hospitalizacji, co przekreśla możliwość rozpoczęcia szczepienia po wypisaniu dziecka ze szpitala. 12 tygodni to niecałe 3 miesiące kalendarzowe – jest to okres, w którym bardzo często wcześniaki przebywają jeszcze na oddziale noworodkowym lub właśnie są z niego wypisywane. Zanim dziecko zadomowi się po wypisie ze szpitala, zanim rodzice dotrą do poradni POZ, w której zwykle wykonuje się szczepienie, dziecko przekroczy już wiek pozwalający na rozpoczęcie szczepienia przeciwko rotawirusom.
Zgodnie ze wspomnianymi zaleceniami PTW szczepienie przeciwko rotawirusom można rozpocząć w trakcie pobytu wcześniaka na oddziale intensywnej terapii lub innym, jeśli stan kliniczny dziecka jest stabilny, a wiek kwalifikuje je do szczepienia, nie występują przeciwwskazania do podania szczepionki oraz niemowlę toleruje płyny doustnie w objętości odpowiadającej objętości szczepionki. Dzieci szczepionych na oddziale nie trzeba izolować, ale należy przestrzegać standardowych zasad higieny obowiązujących na danym oddziale szpitalnym oraz korzystać z jednorazowych rękawiczek podczas zmiany pieluch i pielęgnacji zaszczepionego dziecka.
Czyli chodzi również o to, aby niepotrzebnie nie opóźniać podania pierwszych szczepionek zanim dziecko po wypisie ze szpitala trafi pod opiekę lekarza rodzinnego lub pediatry w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.
Tak i to dotyczy wszystkich szczepień, a informacja dla lekarza rodzinnego lub pediatry, że dziecko było szczepione na oddziale i dobrze tolerowało szczepionki, ułatwia dalszą realizację profilaktyki. To pozwala rozwiać wątpliwości, czy ta interwencja będzie bezpieczna, choć te obawy na ogół są nieuzasadnione.
Na ilu oddziałach neonatologicznych w Polsce, według Pani wiedzy, szczepi się wcześniaki zgodnie z zaleceniami?
Wcześniaki ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała przebywają na oddziałach szpitali o III stopniu referencyjności. W mojej opinii aktualnie sytuacja poprawiła się i szczepienia są wykonywane na większości z tych oddziałów. Osobiście znam placówki krakowskie, które to robią, ale wiem również, że tak dzieje się w Katowicach i rzeszowskich szpitalach neonatologicznych III stopnia referencyjności. Myślę, że podobnie jest w Poznaniu, Warszawie, Bydgoszczy oraz we Wrocławiu. Nie mam danych na ten temat z badań naukowych, ale doświadczenie podpowiada mi, że z roku na rok jest coraz lepiej.
W PSO wskazano również, że szczepienia można wykonać, jeśli „pozwala na to stan kliniczny dziecka”. Mówiła Pani już o tym na początku naszej rozmowy, ale uściślijmy, co to oznacza w praktyce. Jakie kryteria muszą zostać spełnione, aby zakwalifikować wcześniaka do szczepienia?
Mówimy o kwalifikacji w szpitalu czy w POZ?
Jeśli kryteria w szpitalu i w POZ są różne, to porozmawiajmy zarówno o kwalifikacji na oddziale szpitalnym, jak i w poradni.
Jest to istotna różnica, bo w szpitalu wcześniak przebywa zwykle na oddziale intensywnej terapii, podłączony do rozmaitej aparatury. Niektóre wcześniaki przebywają w domowym hospicjum i wtedy też powinny być szczepione. To jest rzadki problem, ale jednak się zdarza.
W szpitalu „stan stabilny” jest dosyć trudny do zdefiniowania, bo ocenia się wiele parametrów – występowanie zakażenia, postępującej choroby neurologicznej lub metabolicznej, a jednocześnie dziecko wciąż może wymagać wspomagania oddychania lub żywienia pozajelitowego. Bardzo ważnym parametrem, który może pomóc w ocenie stanu klinicznego wcześniaka, jest przyrost masy ciała. Można powiedzieć, że stabilny stan kliniczny wcześniaka oznacza, że dziecko nie wymaga istotnego wsparcia oddechowego, nie ma objawów ciężkiego zakażenia, choroby metabolicznej, ostrej niewydolności nerek oraz niewydolności sercowo-naczyniowej lub oddechowej, obserwuje się u niego systematyczną poprawę kliniczną i przyrost masy ciała. Ale taką ocenę zawsze przeprowadza się indywidualnie. Natomiast w przypadku kwalifikacji do szczepień w warunkach POZ postępuje się podobnie jak u dziecka donoszonego.
Biorąc pod uwagę częstość wcześniactwa, istnieje dużo prawdopodobieństwo, że pod opiekę pediatry lub lekarza rodzinnego trafi taki pacjent. Czy wcześniaki można bezpiecznie szczepić w poradni POZ, czy lepiej je kierować do poradni specjalistycznej?
Generalnie wszystkie dzieci, również wcześniaki, powinny być szczepione w warunkach podstawowej opieki pediatrycznej, zwłaszcza jeżeli realizację PSO rozpoczęto na oddziale noworodkowym. Jeśli natomiast u wcześniaka nie rozpoczęto szczepień w szpitalu, to powinno się to zrobić najszybciej jak to możliwe w warunkach poradni. Ważne jest dokładne sprawdzenie dokumentacji medycznej. U dzieci z urodzeniową masą ciała ≥2000 g nie ma problemu, ale u dzieci z mniejszą urodzeniową masą ciała należy koniecznie zapisać, ile ważyło dziecko w momencie podania mu pierwszej dawki szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, gdyż ma to wpływ na schemat tego szczepienia. Dzieci z masą ciała <2000 g szczepimy w schemacie 4-dawkowym, a z masą ≥2000 g w schemacie 3-dawkowym. Kolejna kwestia to szczepienie przeciwko pneumokokom – wcześniaki są szczepione w schemacie 3+1, a nie 2+1 jak dzieci z populacji ogólnej. I następna bardzo ważna sprawa – jak już wcześniej powiedziałam – wcześniaki są bardziej narażone na zakażenia. Wydłużanie odstępów między kolejnymi dawkami szczepionek opóźnia osiągnięcie uodpornienia. Dlatego, o ile program szczepień dla dzieci donoszonych określa odstępy 2-miesięczne, to w przypadku wcześniaków gorąco namawiam do tego, oczywiście jeśli to możliwe, aby nie robić odstępów dłuższych niż 6 tygodni. Skrócenie odstępów do minimalnych zalecanych sprawi, że dzieci szybciej osiągną efekt pierwotnego szczepienia, który następuje po trzeciej dawce.
Jakie inne podstawowe różnice można wskazać w realizacji szczepień wcześniaków i dzieci urodzonych w terminie?
Na pewno należy wspomnieć o szczepionkach kupowanych przez Ministerstwo Zdrowia do realizacji obowiązkowego PSO. Dla wcześniaków resort kupuje szczepionkę wysoce skojarzoną typu „5 w 1” – przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio i Haemophilus influenzae typu b, z bezkomórkowym komponentem krztuścowym. Wcześniaki, bez względu na czas trwania ciąży, tę szczepionkę mają zapewnioną bezpłatnie. Postuluje się, żeby dla wcześniaków bezpłatna była szczepionka typu „6 w 1” zawierająca także komponent przeciwko WZW typu B, dzięki czemu realizacja programu szczepień w tej grupie byłaby jeszcze sprawniejsza. Aktualnie, jeżeli rodzice zdecydują się ją zastosować, to muszą wcześniej ustalić to z personelem szpitala, żeby dziecko nie otrzymało drugiej dawki nieskojarzonej szczepionki przeciwko WZW typu B w trakcie hospitalizacji. Trzeba jeszcze wspomnieć o szczepieniu przeciwko pneumokokom. Dla dzieci urodzonych <27. tygodnia ciąży Ministerstwo Zdrowia kupuje szczepionkę 13-walentną, a dla dzieci z populacji ogólnej 10-walentną.
Zatrzymajmy się jeszcze na chwilę przy kwalifikacji do szczepienia. Jakie elementy wywiadu należy obowiązkowo uwzględnić przy kwalifikacji wcześniaka do szczepienia podczas pierwszej wizyty w POZ?
Do kwalifikacji należy podejść w sposób zindywidualizowany. Przede wszystkim naszym obowiązkiem jest dokładne przestudiowanie dokumentacji medycznej. W przypadku wcześniaków ten element wymaga większej uwagi, ponieważ lekarz powinien się zapoznać z przebiegiem całej hospitalizacji od urodzenia do wypisu dziecka ze szpitala do domu. Warto sprawdzić, jakie wykonano badania, jakie wydano zalecenia oraz do jakich specjalistów skierowano dziecko i kiedy – jeśli na przykład dziecko ma zaplanowane kontrolne USG mózgowia na drugi dzień, to byłabym zdania, żeby poczekać z kwalifikacją do szczepienia te 2 dni. Nie umawiajmy jednak kolejnej wizyty szczepiennej zbyt późno, na przykład na kolejny miesiąc. Niestety długie terminy w placówkach POZ to codzienność. Ja staram się uczulać rodziców i lekarzy, żeby niepotrzebnie nie opóźniać terminów wizyt szczepiennych, bo powinny one się odbyć w bardzo konkretnym czasie.
Z drugiej strony, jeśli rodzice w obawie o zdrowie dziecka zażyczą sobie, aby szczepionki podać na osobnych wizytach, postąpmy zgodnie z ich oczekiwaniami. Oczywiście w granicach rozsądku. Upieranie się przy ścisłym egzekwowaniu harmonogramu szczepień może sprawić, że w ogóle zrezygnują z profilaktyki. Nieuwzględnianie preferencji rodziców to jeden z najczęstszych problemów, które spotykam w realizacji szczepień. Rozumiem to, że z medycznego punktu widzenia życzenia rodziców niekoniecznie są zgodne z zasadami realizacji szczepień, ale jednak to od nich zależy, czy dziecko będzie w ogóle zaszczepione, czy nie.
Czy wcześniaki należy szczepić zgodnie z wiekiem chronologicznym czy skorygowanym? Czy dla wytworzenia odpowiedzi na szczepienie ważniejszy jest wiek czy masa ciała dziecka?
To jest bardzo ważne zagadnienie – szczepimy zgodnie z wiekiem urodzeniowym, nie stosujemy żadnych skorygowanych obliczeń. Wiekiem skorygowanym posługujemy się przede wszystkim w rehabilitacji. 42. dzień życia dotyczy kwalifikacji do szczepień, które wykonuje się w POZ. Natomiast szczepienia przeciwko gruźlicy i WZW typu B, które podaje się po urodzeniu, zależą od kryterium masy ciała. W przypadku BCG szczepimy dzieci z masą ciała >2000 g, natomiast schemat szczepienia przeciwko WZW typu B różni się w zależności od masy ciała dziecka w momencie rozpoczęcia szczepienia – u dzieci z masą <2000 g stosujemy schemat 4-dawkowy (0, 1, 2, 12 mies.), natomiast dzieci z masą ciała ≥2000 g szczepimy w standardowym schemacie 3-dawkowym. W odpowiedzi immunologicznej na szczepienie większe znaczenie ma masa ciała dziecka (chodzi o masę mięśniową) niż wiek ciążowy, dlatego dzieciom z masą ciała <2000 g zaleca się 4-dawkowy schemat szczepienia przeciwko WZW typu B.
Czy są jakieś swoiste dla wcześniaków przeciwwskazania do szczepienia lub sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożności?
Nie ma trwałych przeciwwskazań do szczepień swoistych dla wcześniaków, ale pewne sytuacje wymagają zachowania szczególnej ostrożności. Do zdarzeń niepożądanych związanych ze szczepieniami u wcześniaków należą bezdech i bradykardia. Jeżeli w dokumentacji medycznej znajdziemy informację, że po ostatnim szczepieniu obserwowano u dziecka bezdech lub jego nawrót, zmniejszenie saturacji lub bradykardię, to powinniśmy rozważyć przeprowadzenie kolejnego szczepienia w warunkach szpitalnych, aby móc monitorować dziecko przez 48–72 h po szczepieniu. Takie są zalecenia.
Innych różnic w tym obszarze nie widzę. Myślę, że zalecenia zawarte w karcie wypisowej ze szpitala mogą być dla pediatry i lekarza rodzinnego pewnym drogowskazem, co jednak nie zwalnia lekarza z podejmowania decyzji na podstawie własnej wiedzy i doświadczenia. Lekarz musi zdecydować, czy niektóre badania kontrolne zaplanowane u wcześniaka nie będą miały wpływu na jego decyzję o przeprowadzeniu szczepienia. Na przykład na decyzję o opóźnieniu szczepienia może wpłynąć kontrola neurologiczna zaplanowana z powodu podejrzenia zaburzeń ze strony ośrodkowego układu nerwowego lub neurochirurgiczna z powodu podejrzenia kraniostenozy. W wywiadzie warto także zapytać o drgawki i przyjmowanie fenobarbitalu oraz sprawdzić, czy w USG po urodzeniu występowały duże zmiany lub stwierdzono krwawienie dokomorowe.
Informacja w dokumentacji medycznej o tym, że kontrola neurologiczna miała już miejsce, a kolejną zaplanowano za 3 miesiące albo za pół roku będzie stanowić potwierdzenie, że z dzieckiem nie dzieje się nic niepokojącego. Jeżeli kontrole wyznaczono częściej, a po drodze zaplanowano jeszcze konsultację neurochirurgiczną, dziecko można zaszczepić przeciwko rotawirusom, WZW typu B, pneumokokom, a nawet meningokokom, ale szczepienie przeciwko krztuścowi zaleca się opóźnić do czasu ustalenia rozpoznania i ustabilizowania się stanu klinicznego dziecka oraz ustalenia ewentualnych przeciwwskazań do szczepienia przeciwko krztuścowi.
Mam pytanie odnośnie do szczepień szczególnie zalecanych wcześniakom. Jakie dodatkowe szczepienia warto polecić rodzicom dzieci urodzonych przedwcześnie i dlaczego? Rodzice często pytają na przykład o 20-walentną szczepionkę przeciwko pneumokokom.
Dzieci urodzone przed 27. tygodniem ciąży mają zagwarantowaną bezpłatną szczepionkę 13-walentną, a dla późniejszych wcześniaków resort kupuje szczepionkę 10-walentną. Rodziców należy poinformować o możliwości szerszej profilaktyki i dostępności szczepionki 20-walentnej, ale za tę szczepionkę będą musieli zapłacić, ponieważ aktualnie nie jest ona objęta finansowaniem ze środków publicznych. W pakiecie dla wcześniaków, o czym wspominałam już wcześniej, mamy jeszcze profilaktykę bierną zakażeń RSV i rodzice najczęściej z tej możliwości korzystają. Wcześniakom szczególnie zaleca się także szczepienie przeciwko meningokokom grupy B oraz A, C, W i Y, ale te szczepionki nie są objęte obowiązkowy PSO. Zgodnie z zaleceniami szczepionki te najlepiej wykonać już w pierwszym półroczu życia – pierwszą dawkę szczepionki przeciwko meningokokom grupy B można podać po ukończeniu 8. tygodnia życia, natomiast przeciwko meningokokom grupy A, C, W i Y po ukończeniu 6. tygodnia życia. Po ukończeniu 6. miesiąca życia można także bezpłatnie zaszczepić dziecko przeciwko grypie i to jest bardzo ważne zalecenie. Amerykańska Akademia Pediatrii wprost wymienia wcześniaki jako grupę, której szczególnie zaleca się szczepienie przeciwko grypie.
Wrócę jeszcze do ochrony przed zakażeniem pneumokokowym. U wcześniaków ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała prawie zawsze występuje dysplazja oskrzelowo-płucna, a to oznacza większe ryzyko ciężkiego przebiegu zakażeń układu oddechowego. Szerszy zakres profilaktyki na dalszych etapach życia wcześniaka jest bardzo ważny.
Wróćmy jeszcze do zagadnienia ochrony biernej niemowląt poprzez szczepienie matki w III trymestrze ciąży. Czy u dzieci urodzonych przedwcześnie ta ochrona jest taka sama jak u niemowląt urodzonych w terminie?
Jeżeli matka została zaszczepiona na przykład przeciwko RSV w zalecanym terminie między 32. a 36. tygodniem ciąży i urodziła w 37. tygodniu, to jest szansa, że dziecko zyska pewną ochronę. Niestety to nie będzie to samo, co u noworodka urodzonego o czasie, ponieważ transport aktywny swoistych przeciwciał zwiększa się wraz z wiekiem ciąży, osiągając szczyt w jej ostatnich 4 tygodniach. Ponadto przeciwciała poszczepienne nie pojawiają się od razu po podaniu szczepionki – potrzebny jest również czas na ich wyprodukowanie przez organizm matki w odpowiednim stężeniu. Zatem im późniejszy poród, tym większa ochrona dziecka.
Podobnie jest ze szczepieniem przeciwko krztuścowi i grypie. Mimo że szczepienie przeciwko grypie można wykonać w dowolnym trymestrze ciąży, to przeciwciała przekazywane są w największym stężeniu pod koniec ciąży.
Co wobec tego można zrobić?
Na częściową ochronę bierną u wcześniaków można liczyć, jeżeli matka zostanie zaszczepiona ≥2 tygodnie przed porodem. Dlatego tak ważne jest, aby nie zwlekać z realizacją szczepień zalecanych u ciężarnych. Cieszy mnie również to, że położnicy-ginekolodzy coraz częściej proponują tę formę profilaktyki.
Co jeszcze możemy zrobić? Edukować rodzinę. Jeszcze w czasie pobytu dziecka na oddziale neonatologicznym należy poinformować rodziców, że w ramach strategii kokonu zaleca się zaszczepienie całej rodziny – osób z najbliższego otoczenia noworodka – przeciwko niektórym chorobom, które mogą zagrozić dziecku. To jest również bardzo ważne w kontekście odwiedzin na oddziale neonatologicznym. Rutynowa profilaktyka RSV w ramach strategii kokonu nie wchodzi w grę, bo szczepione są tylko ciężarne oraz osoby z grupy ryzyka – choć w tym przypadku można zaszczepić dziadków, ale już szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi oraz grypie dotyczy wszystkich członków najbliższej rodziny, zwłaszcza ojców i rodzeństwa. Istotne jest przyspieszenie dawek przypominających i sprawdzenie statusu uodpornienia członków rodziny przeciwko ospie wietrznej. To są bardzo ważne sprawy, na które trzeba zwrócić uwagę wcześniej. Wiele ośrodków neonatologicznych informuje rodziców o takiej metodzie profilaktyki, umieszczając to zalecenie w kartach informacyjnych. Niezwykle istotna jest też sprawna realizacja szczepień ochronnych u samego dziecka oraz profilaktyka bierna zakażeń RSV najszybciej jak to jest tylko możliwe.
W jednym z badań przeprowadzonych w USA wykazano, że do ukończenia 19. miesiąca życia dzieci urodzone przedwcześnie, w porównaniu z dziećmi urodzonymi w terminie, znacznie rzadziej (niemal o 30%) otrzymywały wszystkie należne dla wieku szczepienia, a różnica ta utrzymywała się do 3. roku życia. To trochę taki paradoks, że dzieci, które wymagają szczególnej ochrony, często są niedostatecznie zaszczepione. Z czego może to wynikać?
Jedyne znaczące bariery wynikają z natury ludzkiej, czyli z obaw. Częściej wątpliwości mają rodzice późnych wcześniaków. Oni nie przeszli gehenny ciężkiego okresu noworodkowego, a wcześniak to groźne hasło, które buduje emocjonalną odporność na argumenty naukowe. Druga strona medalu to obawy lekarzy POZ. Trudno mi powiedzieć, z czego wynikają obawy lekarzy.
Z niedostatecznej wiedzy na temat szczepień?
Myślę, że w dużej mierze tak. Mój syn, który też jest lekarzem, radził mi, żebym w każdym nowym semestrze zajęć ze studentami zaczynała seminaria od zagadnień dotyczących szczepień. Żebym mówiła o tym, czym jest szczepionka i w jaki sposób wpływa na odporność. Brak wiedzy to unikanie rozmów z rodzicami, to nieumiejętność odpowiadania na ich pytania. Problem leży w edukacji.
Czy z Pani doświadczenia wynika, że rodzice wcześniaków w inny sposób podchodzą do szczepień niż rodzice dzieci urodzonych w terminie?
Zdecydowanie tak. Bardzo dobre nastawienie do szczepień mają rodzice tych wcześniaków, które dłużej przebywały na oddziale szpitalnym i tam przeszły pierwsze szczepienia. W trakcie pobytu na oddziałach neonatologicznych rodzice są edukowani, dużo mówi się o zakażeniach, które mogą występować w tym okresie, dlatego rodzice dzieci narażonych na ciężki przebieg chorób, nie tylko wcześniaków, pozytywnie podchodzą do szczepień. Bardzo często chcą poszerzyć zakres profilaktyki o dodatkowe szczepienia, również te, które nie są objęte finansowaniem publicznym. Na ogół jest to świadomy rodzic.
Czy dostępne są dane dotyczące realizacji szczepień w tej populacji w Polsce?
Nie mamy elektronicznej Karty Szczepień, na którą wciąż czekamy, więc nie mamy dostępu do takich danych. W dobie informatyzacji i udostępniania informacji nie powinno to stanowić problemu, ale z nieznanych mi powodów takiego systemu wciąż nie ma. Poza tym pozostaje jeszcze kwestia tego, w jaki sposób system zostanie zaprojektowany i czy będzie zawierał informacje o tym, w którym tygodniu ciąży urodziło się dziecko.
Na ten moment dysponujemy jedynie danymi z poszczególnych ośrodków. Dzięki temu wiemy, że na przykład zastosowanie szczepionek wysoce skojarzonych bardzo usprawnia realizację szczepień. To trochę truizm, ale wczesne rozpoczęcie szczepień i zabezpieczenie przed wieloma chorobami za pomocą jednego wstrzyknięcia zwiększa wyszczepialność. Na podstawie tych doniesień można powiedzieć, że realizacja szczepień wcześniaków jest zadowalająca, choć wciąż pozostaje pewien odsetek niezaszczepionych dzieci. Myślę, że wygląda nieco gorzej u późniejszych wcześniaków, które ze szpitala wyszły wcześniej. Ale to tylko moje przypuszczenie niepoparte danymi.
Dziękuję za rozmowę.
Dr hab. n. med. Hanna Czajka, prof. UR, absolwentka Akademii Medycznej w Krakowie, lekarz pediatra, specjalista chorób zakaźnych. W 2003 r. uzyskała tytuł doktora nauk medycznych w Akademii Medycznej w Poznaniu, a w roku 2020 r. stopień doktora habilitowanego nauk medycznych w Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Zajmuje stanowisko profesora w Katedrze Pediatrii Kolegium Nauk Medycznych Uniwersytetu Rzeszowskiego. Członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Wakcynologii, członek Komisji Rewizyjnej Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego. Od 1993 r. prowadzi w Krakowie poradnię konsultacyjną ds. szczepień ochronnych w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II, a od 2007 r. w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym im. św. Ludwika w Krakowie. Od ponad 20 lat uczestniczy w międzynarodowych badaniach klinicznych dotyczących szczepionek dla dzieci. Autor i koordynator kilkunastu samorządowych profilaktycznych programów zdrowotnych w Krakowie i Małopolsce.
