Bardzo ważne jest pokazywanie rodzicom, że ich decyzja o rezygnacji ze szczepień nie jest obojętna dla życia i zdrowia ich dzieci. Musimy mówić o tym, że odmowa szczepienia może się wiązać z groźnymi w skutkach powikłaniami, ze zgonem włącznie – mówi dr n. med. Ilona Małecka z Katedry i Zakładu Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, lekarz pediatra Oddziału Obserwacyjno-Zakaźnego w Wielkopolskim Centrum Pediatrii w Poznaniu.
Dr n. med. Ilona Małecka
Jerzy Dziekoński: Od jak dawna zajmuje się Pani tematyką szczepień ochronnych?
Dr n. med. Ilona Małecka: Od początku mojej kariery zawodowej, czyli prawie od 30 lat, jestem związana z Oddziałem Obserwacyjno-Zakaźnym Wielkopolskiego Centrum Pediatrii, więc siłą rzeczy w polu moich zainteresowań znalazły się również szczepienia. Pracuję w tym obszarze już bardzo długo.
Przez wiele lat pracowała Pani również w poradni konsultacyjnej ds. szczepień działającej przy Wielkopolskim Centrum Pediatrii w Poznaniu. Ale aktualnie „poradnia konsultacyjna ds. szczepień” to chyba tylko nazwa zwyczajowa? Czy Pani zdaniem personel w takich poradniach ma wystarczającą i aktualną wiedzę na temat szczepień?
Czy jest to tylko nazwa zwyczajowa? I tak i nie. A wynika to wyłącznie z przyczyn organizacyjnych: poradni konsultacyjnych ds. szczepień nie ma w portfolio ambulatoryjnej opieki specjalistycznej finansowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Właśnie z tego powodu część kontraktu innych poradni specjalistycznych, na przykład chorób zakaźnych, jest przeznaczana na poradnictwo w zakresie szczepień. Od kilkunastu lat jestem członkiem zarządu Polskiego Towarzystwa Wakcynologii i od wielu lat zabiegamy, żeby poradnie konsultacyjne odzyskały swoją podmiotowość, żeby były kontraktowane przez NFZ niezależnie. Ale chcę wyraźnie podkreślić, że sposób kontraktowania nie wpływa negatywnie na jakość aktualnie udzielanych świadczeń w zakresie szczepień. Specjaliści pracujący w poradniach chorób zakaźnych i immunologicznych posiadają wiedzę i umiejętności, które pozwalają im świadczyć usługi na najwyższym poziomie.
Czyli w Pani opinii poradnie konsultacyjne ds. szczepień, ale takie z pełnym finansowaniem, w których zakontraktowane są świadczenia specjalistyczne z zakresu wakcynologii, nadal są potrzebne?
Absolutnie tak. I tak jak powiedziałam, Polskie Towarzystwo Wakcynologii od lat zabiega o przywrócenie poradniom konsultacyjnym ds. szczepień odrębnego finansowania. Potrzeby są ogromne. Wynikają one z konieczności realizacji szczepień ochronnych nie tyle u zdrowych dzieci, z którymi pediatrzy i lekarze rodzinni nie mają większych kłopotów, ile u tych obciążonych różnymi problemami zdrowotnymi, czyli u dzieci z szeroko rozumianych grup ryzyka. Mówię o pacjentach, którzy chorują przewlekle, przeszli poważną chorobę (np. nowotworową) albo są w trakcie leczenia oddziałującego na układ immunologiczny. Lekarze pracujący w poradniach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) czasami mają problem z ułożeniem zindywidualizowanego programu szczepień, który będzie dla dziecka optymalny pod względem bezpieczeństwa i skuteczności. Dzieci chore przewlekle potrzebują szczepień nawet bardziej niż dzieci zdrowe, bo są obarczone większym ryzykiem ciężkiego przebiegu chorób zakaźnych i powikłań. Niestety u dzieci z tej grupy szczepienia są często odraczane, przez co pozostają one bez należytej ochrony. Zatem potrzeba działania poradni specjalistycznych w zakresie realizacji szczepień u dzieci z grup ryzyka jest ogromna. Niekoniecznie dotyczy to samego ich wykonawstwa, bo bardziej chodzi o układanie tzw. indywidualnych kalendarzy szczepień, na których mogą później bazować pediatrzy i lekarze rodzinni pracujący w poradniach POZ. Oczywiście niektóre poradnie konsultacyjne także wykonują szczepienia, ale nie wszystkie. Wynika to przede wszystkim z możliwości kadrowych. Na przykład w Wielkopolskim Centrum Pediatrii nie realizujemy szczepień, układamy tylko indywidualne kalendarze szczepień, które dalej są realizowane w poradniach POZ.
Czy w ciągu tych ostatnich 30 lat, czyli od kiedy Pani pracuje, zaszły jakieś zmiany w przekroju i skali problemów, z jakimi trafiają pacjenci do poradni specjalistycznych ds. szczepień?
Jeśli chodzi o problemy zdrowotne, z jakimi są kierowane dzieci, to generalnie nie. Oczywiście dzisiaj w przypadku wielu chorób można zastosować nowoczesne leczenie, na przykład leki biologiczne w gastroenterologii lub reumatologii. W tym przypadku niewątpliwie mamy szczególną grupę pacjentów, której wcześniej nie było. Ale pod względem problemów stricte medycznych, mamy podobny profil pacjentów jak kilkanaście lat temu. Natomiast zmiana, która na pewno zaszła, i myślę, że nie jestem jedyną osobą, która ma takie odczucie, to większa liczba dzieci nieszczepionych całkowicie lub częściowo z powodu braku zgody rodziców. Tak, takich dzieci jest więcej niż jeszcze kilka, kilkanaście lat temu.
Jaka powinna być rola poradni konsultacyjnej ds. szczepień w idealnym modelu? Jakie są sytuacje szczególne, które rzeczywiście wymagają konsultacji specjalistycznej z zakresu wakcynologii?
Podzieliłabym pacjentów na dwie grupy, ale ze wspólnym mianownikiem: poradnia specjalistyczna powinna być przeznaczona dla dzieci z problemami natury medycznej. Powinna się skupiać na potrzebach pacjentów z grup ryzyka, czyli układać indywidualne programy szczepień, stosownie do potrzeb pacjenta i z uwzględnieniem ewentualnych przeciwwskazań. W pierwszej kolejności należy wyodrębnić dzieci chore przewlekle albo z poważnymi chorobami w wywiadzie. Może to być dziecko w przeszłości leczone onkologicznie, ale teraz już zdrowe. Taki pacjent wymaga jednak indywidualizacji programu szczepień, chociażby z tego powodu, że szczepienia wstrzymano na czas leczenia i trzeba je teraz „nadrobić”. Czasami konieczna jest również modyfikacja samego schematu szczepienia.
Drugą grupę, bardzo nieliczną, ale jednak ważną, stanowią dzieci z poważnym lub ciężkim niepożądanym odczynem poszczepiennym (NOP) w wywiadzie. Chcę jednak mocno podkreślić, że nie mówię jedynie o zdarzeniach, które mają udowodniony związek przyczynowy ze szczepieniem, ale o różnych zdarzeniach, które wystąpiły w określonym czasie po szczepieniu. Większość niepokojących zdarzeń medycznych po szczepieniu ma z nim wyłącznie związek czasowy. Ta grupa pacjentów jest niewielka, ale dla nas bardzo ważna. Ustalenie indywidualnego kalendarza szczepień, uspokojenie rodziców, rozwianie ich obaw, daje szansę na bezpieczną i skuteczną dalszą realizację programu szczepień.
Czy poradnie konsultacyjne ds. szczepień ochronnych powinny się zajmować układaniem indywidualnych kalendarzy szczepień u ogólnie zdrowych dzieci, u których opóźnienia w realizacji szczepień mają charakter pozamedyczny (np. rodzice niechętni wobec szczepień)?
W ostatnim czasie zwiększyła się liczba rodziców, którzy mają wątpliwości co do szczepień albo przyjmują wobec nich wręcz niechętną postawę. Coraz częściej dzieci z tej grupy są kierowane do poradni specjalistycznych ds. szczepień, co niestety sprawia, że dzieci potrzebujące konsultacji z powodów medycznych muszą dłużej czekać na wizytę, a to często opóźnia realizację szczepień.
Moje doświadczenie pokazuje, że bardzo często rodzice odmawiający zgody na szczepienie – nie chcę używać określenia „antyszczepionkowcy”, bo w odniesieniu do wielu osób jest ono krzywdzące – trafiają na konsultację po przykrych doświadczeniach w zakresie edukacji dotyczącej szczepień. Po prostu gdzieś, ktoś, na wcześniejszym etapie nie chciał ich wysłuchać, wyjaśnić wątpliwości, a tych przy dzisiejszej skali dezinformacji jest bardzo dużo, ocenił lub z góry wrzucił do szufladki „antyszczepionkowiec” i skierował do poradni konsultacyjnej. Tacy rodzice zwykle przychodzą z negatywnymi emocjami, wręcz z wrogim nastawieniem do personelu medycznego już od samego początku wizyty, co bywa niezwykle trudne. Kiedy negatywnych emocji jest dużo, trudno o skuteczną komunikację. Aby w ogóle dotrzeć do rodzica z określonymi informacjami, najpierw trzeba trochę rozładować ten ładunek emocjonalny. Takich wizyt, szczególnie po pandemii COVID-19, jest coraz więcej. Niosą one ze sobą duży ładunek bardzo negatywnych uczuć, które wynikają z wcześniejszych nieprawidłowych wzorców komunikacyjnych, ogólnej niechęci do szczepień lub dezinformacji. Nie bez znaczenia jest fakt, że my tych rodziców widzimy najczęściej po raz pierwszy (tzw. wizyty pierwszorazowe) i jest nam trudno w ciągu 15 minut, bo tyle czasu na wizytę przewiduje NFZ, ostudzić emocje, przeprowadzić szczegółową rozmowę i zaproponować ścieżkę postępowania. Siłą rzeczy te wizyty się wydłużają, co oczywiście generuje opóźnienie dla kolejnych pacjentów. Na pewno pracownicy poradni specjalistycznej nie powinni się zajmować podstawową edukacją rodziców w zakresie szczepień, bo tymi działaniami z powodzeniem może i powinien się zajmować personel poradni POZ. To właśnie te poradnie powinny zapewnić dostęp do podstawowych informacji dotyczących programu szczepień (obowiązkowego i zalecanego) i samych szczepionek, a także odpowiadać na wszelkie wątpliwości rodziców. Tymczasem nierzadko to ja jestem pierwszym lekarzem, który rozmawia z rodzicami na temat szczepień.
Czy kiedy emocje opadną, wrogość ustąpi i rodzice otworzą się na szczepienia, poradnia konsultacyjna jest właściwym miejscem dla takich dzieci?
W mojej ocenie lekarz POZ nie powinien mieć większych trudności z przygotowaniem indywidualnego kalendarza szczepień dla dziecka zdrowego z opóźnieniami w ich realizacji, posiłkując się dostępnymi wytycznymi i zaleceniami różnych towarzystw naukowych. Prowadzimy w tym zakresie wiele szkoleń dla pediatrów i lekarzy rodzinnych, a tematy dotyczące szczepień pojawiają się także na licznych konferencjach zarówno dla lekarzy, jak i pielęgniarek. Uważam, że dysponując rekomendacjami, choćby Polskiego Towarzystwa Wakcynologii, dotyczącymi realizacji szczepień i ich uzupełniania u zdrowych dzieci, lekarz POZ może z powodzeniem ułożyć taki indywidualny kalendarz szczepień i na jego podstawie uzupełnić zaległe szczepienia.
Dodam jeszcze, że rodziców, którzy niezależnie od empatii lekarza i jego zaleceń nadal pozostają przy swoim negatywnym stanowisku wobec szczepień, jest zaledwie kilka procent. Z reguły spotykamy się z rodzicami, których obawy wynikają z ogromnej fali dezinformacji, jaka zalewa internet, a przede wszystkim media społecznościowe. Dla młodych rodziców to właśnie media społecznościowe stają się podstawowym źródłem informacji o szczepieniach. Jeżeli my, jako personel medyczny, nie będziemy szybko i właściwie reagować na dezinformację, to rodzice będą się tylko utwierdzać w swoich wątpliwościach. Natomiast często wystarczy spokojna rozmowa, która oczywiście wymaga zdecydowanie więcej czasu niż 15 minut, żeby najpierw uspokoić emocje, a potem przedstawić dane medyczne, potwierdzające skuteczność i bezpieczeństwo szczepień w profilaktyce chorób zakaźnych.
Emocje w trakcie takiej rozmowy bywają najgorszym możliwym doradcą.
Zdecydowanie tak. Bardzo często rodzice przychodzą do poradni konsultacyjnej z bardzo dużym bagażem negatywnych emocji, więc lekarzowi, z którym mają po raz pierwszy kontakt, którego nie znają, jest bardzo trudno się przebić przez taki pancerz w trakcie jednej wizyty. Trzeba też jasno powiedzieć, że jest to także bardzo duże obciążenie emocjonalne dla lekarza.
Trudno odpowiedzieć spokojem na wrogość.
Mam też takie doświadczenie, że czasem przy dużym ładunku złych emocji w pewnym momencie pojawia się bezsilność. Zdaję sobie wówczas sprawę, że niezależnie od tego, jak się zachowam i co powiem, stosując wszelkie znane mi techniki dobrej komunikacji z pacjentem, nie jestem w stanie tego muru przebić. To dość frustrujące uczucie, a przecież musimy mimo wszystko zachowywać się profesjonalnie i stłumić w sobie irytację. I tak robimy, ale czasami jakimś kosztem. Zdałam sobie właśnie sprawę, że chyba po raz pierwszy, mówiąc o pracy w poradni konsultacyjnej ds. szczepień, poruszyłam także i ten aspekt. Co więcej, uważam, że należy o tym mówić. Należy także mówić o agresji słownej, jakiej ze strony rodziców doświadczamy w rozmowach o obowiązkowych szczepieniach. Ja doświadczyłam takiej agresji, ale myślę, że podobne doświadczenia ma personel poradni POZ. I to jest bardzo frustrujące, a czasem wręcz demotywujące, zwiększa ryzyko wypalenia zawodowego. Jesteśmy tylko ludźmi i mimo całego naszego zawodowego przygotowania oraz naszych starań, aby zachowywać się profesjonalnie, czasem jest to po prostu bardzo trudne.
Czy z tego powodu zrezygnowała Pani z pracy w poradni?
Nie zrezygnowałam, zrobiłam sobie krótką przerwę, ale niewątpliwie takie postawy pacjentów miały wpływ na moją decyzję.
Rozumiem, że nie wszystkich da się przekonać do szczepień. Co wtedy?
Ruchy antyszczepionkowe nie są charakterystyczne tylko dla naszego kraju, istnieją absolutnie w każdym regionie geograficznym. Nie wszystkich da się przekonać, to oczywiste, ale na szczęście tych zdecydowanych przeciwników jest zaledwie kilka procent. Pokazują to dane nie tylko z Polski, ale także z innych krajów. Bardzo ważne jest pokazywanie rodzicom, że ich decyzja o rezygnacji ze szczepień nie jest obojętna dla życia i zdrowia ich dzieci. Musimy mówić o tym, że odmowa szczepienia może się wiązać z groźnymi w skutkach powikłaniami, ze zgonem włącznie. I mnie, jako lekarzowi, zależy na tym, żeby rodzic, który tak bardzo skupia się na NOP, zobaczył w rozmowie tę drugą stronę medalu. W przypadku niektórych rodziców może to mieć kluczowe znaczenie. Kluczowe jest także to, aby wysłuchać, nie oceniać, starać się odpowiedzieć merytorycznie na wątpliwości rodziców. Jeśli mimo takiej rozmowy rodzice nie zmienią swojego nastawienia do szczepień, nie zamykajmy możliwości powrotu do tej rozmowy w przyszłości. Zapewnijmy rodzica, że jeżeli cokolwiek się zmieni w jego postrzeganiu szczepień, to my jesteśmy gotowi do rozmowy, bo mamy na celu dobro ich dziecka. Warto dać rodzicom poczucie, że jeżeli zmienią decyzję, to pewne zaległości będzie można nadrobić. Bowiem na szczepienia, z małymi wyjątkami, nigdy nie jest za późno.
Kiedyś zgłosiła się do mnie młoda osoba po ukończeniu 18. roku życia, aby uzupełnić szczepienia z okresu dzieciństwa. Rodzice byli przeciwni szczepieniom, więc u dziecka nie zrealizowano PSO. Ale kiedy tylko uzyskało pełnoletniość, postanowiło we własnym zakresie uzupełnić niezbędne szczepienia.
Czy spotkała się Pani z sytuacją, w której szczepienia u dziecka były opóźnione z powodu nieuzasadnionej decyzji lekarza?
Niestety tak. Zdarza się, że rodzice dostają od lekarza zalecenia, które są niestety sprzeczne z aktualną wiedzą medyczną, z aktualnymi rekomendacjami dotyczącymi kwalifikacji do szczepień. Na przykład dzieje się tak, gdy w ocenie lekarza rodzinnego nie ma przeciwwskazań do szczepienia, natomiast rodzice, szukając powodów do odroczenia, trafiają w końcu na lekarza, który wystawia im zaświadczenie o rzekomych przeciwwskazaniach. Jeśli lekarz rodzinny chce zasięgnąć dodatkowej opinii, to w takiej sytuacji poradnia konsultacyjna może i powinna być rodzajem arbitra. Jeżeli w ocenie lekarza POZ zalecenie innego lekarza jest niezgodne z wiedzą medyczną, to może być to powód do zasięgnięcia opinii specjalistycznej w zakresie szczepień.
Jaki jest obecnie czas oczekiwania na konsultację z zakresu szczepień w poradni specjalistycznej?
Zaryzykuję stwierdzenie, że kolejki na wizyty specjalistyczne w zakresie szczepień są względnie krótkie w porównaniu z innymi poradniami specjalistycznymi. Oczywiście w poszczególnych miastach w Polsce czas oczekiwania może się różnić. W naszej poradni w Wielkopolskim Centrum Pediatrii czas oczekiwania na pierwszorazową wizytę wynosi 1,5–2 miesięcy. Oczywiście, jeżeli lekarz wystawi skierowanie w trybie pilnym, termin może być krótszy.
Problemem w praktyce jest chyba również realizacja szczepienia przeciwko gruźlicy (BCG) poza oddziałem noworodkowym. Czy dzieci, którym nie podano tej szczepionki w szpitalu, często są kierowane do poradni konsultacyjnej na to szczepienie, ponieważ w POZ brakuje odpowiednio przeszkolonego personelu? Szczepienie to jest trudne technicznie do wykonania.
Szczepienie przeciwko gruźlicy standardowo wykonuje się oddziale noworodkowym, przed wypisaniem dziecka po urodzeniu do domu. Szczepionkę tę podaje się we wstrzyknięciu śródskórnym, co wymaga pewnej wprawy, a więc doświadczenia. Generalnie w poradniach konsultacyjnych wykonujących szczepienia można też zrealizować szczepienie przeciwko gruźlicy. Proszę jednak pamiętać, że podobnie jak w przypadku każdego innego szczepienia obowiązkowego, którego nie wykonano w terminie, za uzupełnienie BCG u pacjenta odpowiada poradnia POZ. Niektóre poradnie POZ, w większych ośrodkach, wchodzą we współpracę z poradniami specjalistycznymi lub innymi poradniami POZ, w których pracuje pielęgniarka doświadczona w wykonywaniu iniekcji śródskórnych. Jednak co do zasady to poradnia POZ powinna zorganizować u siebie możliwość szczepienia BCG, czy to przez podpisanie jakiejś formy współpracy z pielęgniarkami pracującymi na co dzień na oddziałach noworodkowych, czy też przez wyszkolenie zatrudnionego już personelu. Jak widać rozwiązania organizacyjne mogą być różne. Nie mogę się zgodzić z trendem, który niestety obserwuję, że poradnia oczekuje, że to rodzic poszuka sobie placówki, w której będzie mógł uzupełnić szczepienie BCG u swojego dziecka. To poradnia POZ powinna znaleźć rozwiązanie tej sytuacji, bo to ona odpowiada za uzupełnienie zaległego szczepienia u pacjenta, który nie ukończył 15 lat. Zgodnie z prawem do tego wieku szczepienie BCG jest obowiązkowe.
Czyli ewentualnie wskazać miejsce, gdzie można takie szczepienie wykonać, jeśli na miejscu nie ma odpowiednio przeszkolonej osoby?
Tak. Ale ze szczepieniem BCG mamy teraz jeszcze dodatkowy problem „organizacyjny”. Aktualnie w Polsce u wszystkich noworodków wykonuje się badanie przesiewowe w kierunku ciężkich złożonych niedoborów odporności (SCID). To badanie wprowadzono w celu wczesnego wykrycia SCID i jak najszybszego rozpoczęcia leczenia. Ale jednocześnie rozpoznanie SCID jest przeciwwskazaniem do podania szczepionek „żywych”, na przykład BCG. Na wynik tego badania trzeba czekać 2–3 tygodnie, a szczepionkę BCG podaje się zwykle w 1.–3. dobie życia dziecka. Decyzję, czy dziecko zaszczepić BCG przed otrzymaniem wyniku badania przesiewowego czy po w wielu ośrodkach neonatologicznych przerzucono na rodziców. Po rozmowach z neonatologami widzimy już, że część rodziców decyduje się na odroczenie szczepienia BCG do czasu uzyskania wyniku przesiewu. Będziemy więc mieli więcej dzieci wymagających uzupełnienia tego szczepienia już po wypisaniu z oddziału noworodkowego. To bardzo duży problem logistyczny i organizacyjny, który wymaga podjęcia pilnych rozwiązań systemowych.
Gdzie lekarze mogą znaleźć informację o najbliższej poradni konsultacyjnej, jeśli trafia do nich pacjent wymagający szczególnego podejścia do realizacji szczepień?
Takie dane można znaleźć chociażby na stronie Medycyny Praktycznej (p. Poradnie udzielające konsultacji specjalistycznych z zakresu szczepień ochronnych – przyp. red.). Dane kontaktowe poradni są również dostępne na stronie Polskiego Towarzystwa Wakcynologii oraz stworzonej przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego–Państwowy Instytut Badawczy stronie internetowej www.szczepienia.info. Niestety pewną trudność może stanowić wyszukiwanie takiego świadczenia w bazie NFZ, bo – jak powiedziałam wcześniej – poradnie udzielające takich świadczeń często kryją się pod inną nazwą. W dodatku nie każda poradnia chorób zakaźnych realizuje świadczenia w zakresie szczepień.
Dziękuję za rozmowę.
Dr n. med. Ilona Małecka, specjalista pediatra, wakcynolog. Pracuje na Oddziale Obserwacyjno-Zakaźnym Wielkopolskiego Centrum Pediatrii w Poznaniu oraz na stanowisku adiunkta w Katedrze i Zakładzie Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Od 2011 roku członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Wakcynologii. Autorka i współautorka ponad 130 publikacji naukowych w polskich i zagranicznych czasopismach z zakresu pediatrii, chorób zakaźnych, wakcynologii. Edukuje pracowników medycznych w zamkniętej grupie na profilu Polskiego Towarzystwa Wakcynologii – „Szczepienia dla profesjonalistów”. Wykładowca na wielu konferencjach naukowych dla pracowników medycznych. Od 2020 roku aktywnie edukuje pacjentów na profilu na Instagramie dr_ilonamalecka.
