Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z Polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
24 kwietnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy

Leczenie ostrego bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych. Zalecenia Clinical Advisory Committee on Pediatric and Adult Sinusitis

24.04.2002
I. Brook, W.M. Gooch III, S.G. Jenkins, M.E. Pichichero, S.A. Reiner, L. Sher, T. Yamauchi
Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, 2000; 182: 2-20

Rozpoznawanie ostrego bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych (BZZP) nie jest łatwe, obraz kliniczny może bowiem przypominać inne choroby górnych dróg oddechowych (zapalenie alergiczne lub spowodowane zakażeniem wirusowym, idiopatyczne zapalenie błony śluzowej nosa, zakażenie grzybicze, nowotwory). Lekarz, decydując się na leczenie empiryczne, często opiera się więc tylko na przypuszczalnym rozpoznaniu. Jeszcze większy problem stanowi wybór właściwego antybiotyku, pojawiły się bowiem i rozprzestrzeniły szczepy bakteryjne oporne na standardowo stosowane antybiotyki.

Definicja i patofizjologia

BZZP jest zapaleniem błony śluzowej wyściełającej zatoki spowodowanym nadmiernym rozrostem bakterii. Chorobę tę nazywa się także zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (rhinosinusitis), ponieważ błona śluzowa górnych dróg oddechowych stanowi ciągłość, a zakażenie może się rozwinąć w obu miejscach. BZZP zwykle jest poprzedzone wirusowym lub znym nieżytem nosa, choć jego wystąpieniu sprzyja też wiele innych czynników (tab. 1). Przeprowadzone ostatnio badania wykazały, że u dzieci duże znaczenie mają wirusowe zakażenia górnych dróg oddechowych oraz kolonizacja gardła przez paciorkowce grupy A (Streptococcus pyogenes). Ponieważ u 15–20% dzieci chorych na BZZP stwierdza się towarzyszące zakażenie S. pyogenes, w leczeniu empirycznym należy uwzględnić antybiotyki aktywne także wobec tych drobnoustrojów.

Tabela 1. Czynniki sprzyjające zachorowaniu na zapalenie zatok przynosowych
  • przebyte wirusowe zakażenie górnych dróg oddechowych ("przeziębienie")
  • kolonizacja gardła przez paciorkowce grupy A
  • alergiczny nieżyt nosa
  • zanieczyszczenia środowiskowe (dymy)
  • zakażenia zębowe lub stan po usunięciu zęba
  • zaburzenia hormonalne
  • czynniki jatrogenne (wentylacja mechaniczna, zgłębnik nosowo-żołądkowy, tamponada nosa, zabiegi stomatologiczne)
  • nieprawidłowości anatomiczne (przerost migdałków podniebiennych lub migdałka gardłowego, skrzywienie przegrody nosa, polipy nosa, rozszczep podniebienia)
  • pływanie
  • niedobór odporności
  • mukowiscydoza
  • zespół nieruchomych rzęsek
  • nieprawidłowe oczyszczanie śluzowo-rzęskowe w następstwie nieprawidłowej budowy rzęsek (zespół Kartagenera)
  • rozstrzenie oskrzeli
  • astma lub triada: nadwrażliwość na kwas acetylosalicylowy, astma i polipy nosa
  • niedojrzałość układu immunologicznego
  • przerost migdałka gardłowego
  • Zatoki szczękowe, czołowe, klinowe i sitowie łączą się z jamą nosową ujściami o średnicy 1–3 mm, których zablokowanie (np. przez obrzęk błony śluzowej spowodowany wirusowym zakażeniem górnych dróg oddechowych) stwarza korzystne warunki dla rozwoju bakterii w zatokach. Zasadniczo nie zaleca się stosowania antybiotyków we wczesnym okresie niedrożności ujść zatok, ale gdy utrzymuje się ono 7–10 dni, wówczas wtórne zakażenie bakteryjne jest bardzo prawdopodobne. Przyczyną ostrego BZZP jest zwykle zakażenie jednym gatunkiem bakterii, choć w niektórych badaniach klinicznych kilka różnych bakterii chorobotwórczych izolowano nawet u 30% chorych.

    Oprócz niedrożności ujść zatok przynosowych w wyniku zapalnego obrzęku błony śluzowej spowodowanego zakażeniem, zapalenie wywołane przez wirusy i bakterie upośledza transport śluzowo-rzęskowy oraz inne naturalne mechanizmy obronne. Skutkiem tego jest zaleganie wydzieliny, zmniejszenie pH i ciśnienia parcjalnego tlenu w zatokach, co stwarza idealne warunki do namnażania się bakterii.

    Klasyfikacja ZZP opiera się na czasie trwania choroby oraz lokalizacji anatomicznej. O ostrym zapaleniu mówimy wówczas, gdy objawy utrzymują się do 4 tygodni, a o podostrym – gdy objawy i dolegliwości o minimalnym lub umiarkowanym nasileniu trwają 4–12 tygodni. Przewlekłe ZZP utrzymuje się co najmniej 12 tygodni, a jego patofizjologia zwykle różni się od ostrego ZZP (omówienie klasyfikacji i zasad rozpoznawania ZZP – p. Med. Prakt. 7-8/99, s. 133–140 – przyp. red.). Nawracające ZZP definiuje się jako co najmniej 4 epizody ZZP występujące w ciągu roku, z których każdy trwa dłużej niż 7 dni, a pomiędzy nimi objawy kliniczne całkowicie ustępują.

    Patofizjologia ZZP u dzieci może być nieco inna. Do niedawna sądzono, że u niemowląt i małych dzieci zatoki przynosowe nie są wykształcone i ZZP u nich nie występuje. Choroba ta często nie była więc rozpoznawana u małych dzieci. Okazało się jednak, że zatoki szczękowe i sitowie są wystarczająco rozwinięte już w pierwszych dniach po urodzeniu. Pozostałe zatoki rozwijają się jednak wolniej – klinowe pomiędzy 3. a 7. rokiem życia, a czołowe do 12. roku życia. Opinie na temat klinicznej definicji ZZP u dzieci są jednak podzielone.

    Drobnoustroje wywołujące zapalenie zatok przynosowych

    Ostre BZZP wywołują te same drobnoustroje, które powodują ostre zapalenie ucha środkowego. Najczęściej są to: Streptococcus pneumoniae (30–40%), Haemophilus influenzae (20–30%), Moraxella catarrhalis (12–20%) oraz S. pyogenes (do 3%). Rzadziej przyczyną są inne gatunki paciorkowców, Staphylococcus aureus, bakterie z rodzaju Neisseria oraz Gram-dodatnie i inne Gram-ujemne pałeczki. Zakażenie grzybicze najczęściej rozwija się u osób z upośledzoną odpornością i chorych na cukrzycę, natomiast bakterie beztlenowe izoluje się w przewlekłym BZZP lub u chorych z towarzyszącymi chorobami zębów.

    Badania kliniczne u dzieci chorych na ZZP są nieliczne, gdyż chorobę tę trudno u nich rozpoznać. Zgromadzone dane świadczą o tym, że przyczyny ostrego i podostrego BZZP u dzieci są podobne jak u dorosłych, natomiast u dzieci chorych na przewlekłe BZZP najczęściej izoluje się: S. pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae oraz beztlenowce.

    Rozpoznanie

    Dodatni wynik posiewu wymazu z jamy nosowej nie jest dowodem bakteryjnej etiologii ostrego ZZP. Rozpoznanie ostrego ZZP opiera się na szczegółowym wywiadzie oraz badaniu fizykalnym. "Złotym standardem" diagnostycznym jest nakłucie zatoki i pobranie wydzieliny w celu wykonania posiewu; jest to jednak zabieg bolesny i może prowadzić do jatrogennego zakażenia. U większości chorych zgłaszających się do lekarza pierwszego kontaktu z powodu dolegliwości i objawów ze strony układu oddechowego przyczyną ZZP jest raczej zakażenie wirusowe a nie bakteryjne. Zwykle jednak trudno je odróżnić, gdyż zakażenie wirusowe często poprzedza infekcję bakteryjną. Na ogół objawy BZZP nasilają się po 5 dniach trwania choroby, utrzymują się przez przynajmniej 10 dni oraz są cięższe niż w wirusowym ZZP. Około 0,5% wirusowych zakażeń górnych dróg oddechowych jest powikłane BZZP. Ryzyko rozwoju wtórnego zakażenia bakteryjnego się zwiększa, gdy objawy "przeziębienia" utrzymują się dłużej niż 7 dni.

    Ogólny obraz kliniczny jest dokładniejszym wskaźnikiem predykcyjnym ZZP niż jakikolwiek pojedynczy objaw. Według ekspertów Grupy Roboczej ds. Zapalenia Błony Śluzowej Nosa i Zatok Przynosowych American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery rozpoznanie ostrego ZZP można ustalić po stwierdzeniu co najmniej 2 "dużych" objawów lub 1 objawu "dużego" i 2 "małych" (tab. 2). Im więcej objawów, tym bardziej prawdopodobne jest rozpoznanie BZZP. Niektórzy lekarze pierwszego kontaktu zwracają uwagę tylko na 4 objawy zapalenia zatok (tkliwość w okolicy zatok przynosowych, uczucie ucisku w obrębie twarzy, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła oraz obecność ropnej wydzieliny na tylnej ścianie gardła), ale żaden pojedynczy objaw nie jest wystarczająco czuły i swoisty dla BZZP. Błędy w rozpoznawaniu BZZP rzutują na stosowanie antybiotyków. Według Lindbaeka 4 objawy kliniczne korelowały z rozpoznaniem ostrego BZZP, które potwierdzono za pomocą tomografii komputerowej: 1) dwufazowy przebieg choroby; 2) wyciek ropnej wydzieliny z nosa; 3) obecność ropnej wydzieliny w jamie nosowej; 4) opad krwinek czerwonych (OB) >10 mm. Jeżeli stwierdzono 3 z wymienionych objawów, swoistość rozpoznania ZZP wynosiła 81%, a czułość – 66%. Choć żaden pojedynczy objaw kliniczny nie charakteryzuje się równie dużą czułością, swoistość kryteriów Lindbaeka jest znacznie mniejsza niż obrzęku twarzy w okolicy zatoki szczękowej (99%) lub gorączki >38 st. C (89%). Innymi objawami mogącymi zwiększać prawdopodobieństwo prawidłowego rozpoznania ostrego BZZP są: wcześniejsze przedłużające się "przeziębienie", brak reakcji na leki zmniejszające obrzęk błony śluzowej, niedrożność przewodów nosowych, ból i uczucie napięcia w obrębie twarzy, ból gardła, upośledzenie węchu oraz obrzęk powiek lub przekrwienie spojówek gałkowych. U dorosłych podstawowymi objawami są: ściekanie ropnej wydzieliny po tylnej ścianie gardła oraz ból twarzy nad zajętą zatoką, który nasila się podczas ruchu oraz opukiwania okolicy zajętej zatoki. Stwierdzenie ropnego wycieku z nosa podczas badania fizykalnego jest ważnym kryterium rozpoznania ostrego ZZP, ale ropna wydzielina nie umożliwia odróżnienia zapalenia wirusowego od bakteryjnego.

    Tabela 2. Objawy wskazujące na zapalenie zatok przynosowych
    objawy duże
  • ból lub uczucie ucisku w obrębie twarzy (do rozpoznania zapalenia zatok konieczna obecność jeszcze jednego objawu dużego)
  • uczucie nabrzmienia twarzy
  • niedrożność nosa
  • ropna wydzielina w jamie nosowej lub jej spływanie po tylnej ścianie gardła
  • osłabienie lub utrata węchu
  • gorączka (tylko w ostrym zapaleniu)
  • objawy małe
  • ból głowy
  • przykry zapach z ust
  • zmęczenie
  • ból zębów
  • kaszel
  • ból ucha, uczucie zwiększonego ciśnienia w uchu lub zatkania ucha
  • gorączka (w zapaleniu podostrym lub przewlekłym)
  • nas podstawie: Lanza D.C., Kennedy D.W., Otolaryngol. Head Neck Surg., 1997; 117 (suppl.): S1–7

    Duże znaczenie w diagnostyce ma rynoskopia przednia, którą można wykonać za pomocą wziernika nosowego lub otoskopu. Badanie można ułatwić, podając wcześniej do nosa lek miejscowo obkurczający naczynia krwionośne błony śluzowej. Należy obejrzeć małżowiny oraz przegrodę nosa, ocenić wygląd błony śluzowej oraz poszukiwać polipów i krwawienia.

    Objawy kliniczne ostrego BZZP u dzieci różnią się od objawów tej choroby u dorosłych – są mniej swoiste i mogą przypominać wirusowe zapalenie górnych dróg oddechowych ("przeziębienie") lub naczynioruchowy nieżyt nosa. Należą do nich: wyciek wydzieliny z nosa, uczucie zablokowania lub zatkania nosa, gorączka, ropna wydzielina w przewodach nosowych lub na tylnej ścianie gardła, chrapanie, oddychanie przez usta, kłopoty z karmieniem, przykry zapach z ust, kaszel i mowa "nosowa". Chore dzieci najczęściej skarżą się na kaszel oraz wydzielinę z nosa, natomiast rzadko występują objawy typowe dla dorosłych (np. ból twarzy lub głowy). Ostre ZZP należy u dzieci różnicować z alergicznym nieżytem nosa, który objawia się ciągłym upośledzeniem drożności nosa i kichaniem, a często towarzyszy mu świąd oczu oraz dodatni wywiad rodzinny w kierunku atopii. Objawy kliniczne może nasilać przerost migdałka gardłowego oraz dużego stopnia skrzywienie przegrody nosa. Należy również wykluczyć astmę oskrzelową, ciało obce w przewodzie nosowym lub nowotwór.

    Dodatkowe badania pomocnicze i diagnostykę obrazową przeprowadza się tylko w nietypowych przypadkach i w razie niepowodzenia leczenia empirycznego. Nie zaleca się natomiast rutynowego wykonywania badań obrazowych w diagnostyce niepowikłanego ZZP u chorego zgłaszającego się do lekarza pierwszego kontaktu. Radiogramy zatok przynosowych charakteryzują się bardzo małą czułością i swoistością w rozpoznawaniu BZZP. Radiologiczne objawy ZZP często można stwierdzić u chorych na wirusowy nieżyt nosa. Radiogram w projekcji Watersa jest najprostszym sposobem wykazania obecności płynu w zatoce szczękowej – stwierdzenie jednolitego zacienienia lub poziomu płynu w jamie zatoki pozwala wprawdzie z dość dużym prawdopodobieństwem rozpoznać zakażenie bakteryjne, ale objawy takie występują jedynie u 60% chorych na ostre BZZP. Jeżeli za radiologiczny objaw BZZP uzna się także pogrubienie błony śluzowej, to swoistość radiogramów zmniejsza się do 36%. Znaczenie transluminacji zatok i USG w rozpoznawaniu BZZP jest również niewielkie.

    U większości chorych z wirusowym zakażeniem górnych dróg oddechowych ("przeziębieniem") tomografia komputerowa ujawnia także cechy ostrego zapalenia zatok przynosowych. Badanie to należy więc zarezerwować dla chorych, u których: 1) objawy ZZP utrzymują się pomimo leczenia empirycznego; 2) przez cały rok często występują zakażenia bakteryjne; 3) wywiad w kierunku polipów nosa jest dodatni. Tomografia komputerowa jest bowiem metodą przydatną w rozpoznawaniu zmian sprzyjających rozwojowi przewlekłego zakażenia, powikłań ZZP, a także w dokładnej ocenie, która zatoka jest objęta procesem zapalnym. Tomogramy powinny być wykonane w płaszczyźnie czołowej; zwykle wystarcza tylko kilka warstw, a badanie po wstrzyknięciu środka cieniującego jest konieczne tylko u chorych, u których wystąpiły powikłania ze strony ośrodkowego układu nerwowego. W tabeli 3. podsumowano znaczenie poszczególnych danych z badania podmiotowego i przedmiotowego oraz badań diagnostycznych w ustalaniu wstępnego rozpoznania ostrego BZZP.

    Tabela 3. Znaczenie poszczególnych danych z badania podmiotowego i przedmiotowego oraz badań pomocniczych dla ustalenia wstępnego rozpoznania ostrego zapalenia zatok przynosowych
    Objaw Znaczenie
    badanie podmiotowe  
    "przeziębienie" utrzymujące się >7–10 dni istotne
    nietypowo silne dolegliwości ze strony górnych dróg oddechowych istotne
    gorączka istotne
    śluzowo-ropna wydzielina (>7 dni) istotne
    ból górnych zębów istotne
    brak poprawy po zażyciu dostępnych bez recepty środków zmniejszających obrzęk błony śluzowej istotne
    tępy ból głowy różne*
    badanie przedmiotowe  
    jedno- lub obustronna tkliwość środkowej części twarzy istotne
    oglądanie błony śluzowej nosa istotne
    tkliwość twarzy istotne
    ropa w jamach nosa istotne
    ropna wydzielina na tylnej ścianie gardła istotne
    transluminacja zatok nieistotne
    badania pomocnicze  
    radiogramy (projekcja Watersa) różne*
    radiogramy (3 projekcje) nieistotne
    nakłucie zatoki (jeśli wskazane) istotne
    tomografia komputerowa** nieistotne
    rynoskopia przednia istotne
    ultrasonografia nieistotne
    tomografia rezonansu magnetycznego nieistotne
    fiberoendoskopia jam nosa różne*
    rozmaz śluzu z jam nosa nieistotne
    badania odporności nieistotne
    posiewy materiału pobranego przez nakłucie zatoki (jeśli wskazane) istotne
    opadanie krwinek czerwonych (OB) nieistotne
    * znaczenie tylko w kontekście innych objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz całego obrazu klinicznego
    ** ważne w diagnostyce przewlekłego zapalenia zatok lub podejrzenia powikłań

    Leczenie przeciwbakteryjne

    Chociaż u 40% chorych na ostre ZZP choroba ustępuje samoistnie, leczenie przeciwbakteryjne jest wskazane w każdym przypadku prawidłowo rozpoznanego ostrego ZZP. W 3 z 4 badań klinicznych z randomizacją wykazano bowiem, że antybiotyki poprawiają wyniki terapii i przyspieszają ustępowanie objawów. Chorych zwykle leczy się empirycznie, ponieważ uzyskanie wydzieliny z zatoki do badania mikrobiologicznego jest zabiegiem inwazyjnym (nakłucie zatoki) i dlatego nie wykonuje się go rutynowo w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu.

    Celem leczenia jest opanowanie ostrego zakażenia oraz zapobieganie poważnym powikłaniom BZZP (np. zapaleniu kości i szpiku kostnego, zakrzepicy zatoki jamistej, zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, zapaleniu skóry właściwej i tkanki podskórnej okolicy oczodołowej, ropniowi oczodołu lub mózgu). Nieprawidłowo leczone zakażenie bakteryjne zatok przynosowych może się rozprzestrzeniać na przyległe struktury (oko, oponę twardą lub układ żylny) przez anastomozy żylne lub przez ciągłość. BZZP jest przyczyną 2/3 przypadków ropni wewnątrzczaszkowych. Skuteczne leczenie przeciwbakteryjne nie tylko zmniejsza ryzyko powikłań, ale również – dzięki szybszej eliminacji chorobotwórczych bakterii, przyspieszeniu ustępowania obrzęku tkanek oraz przywróceniu sprawnego drenażu i wentylacji zatok przynosowych – zapobiega rozwojowi przewlekłego BZZP. Uważa się, że leczenie zapobiega trwałemu uszkodzeniu błony śluzowej. Częstość występowania wewnątrzczaszkowych powikłań ostrego BZZP wynosi wprawdzie tylko 3,7% u dorosłych i około 3% u dzieci, ale wskaźniki śmiertelności i chorobowości z powodu zakrzepicy zatoki jamistej nadal są – pomimo bardzo intensywnego leczenia antybiotykami – bardzo duże u dorosłych (odpowiednio 30% i 60%) i tylko nieco mniejsze u dzieci.

    Leczenie ostrego BZZP zwykle rozpoczyna się tanimi lekami pierwszego wyboru (np. amoksycyliną lub kotrimoksazolem). Wyniki przeprowadzonych ostatnio badań in vitro wskazują, że stosowane dotąd standardowe dawki amoksycyliny mogą nie wystarczać do eliminacji szczepów S. pneumoniae o umiarkowanym i znacznym stopniu oporności na penicylinę. Zaleca się więc podwojenie dawki amoksycyliny (do 80–90 mg/kg/24 h, maksymalnie 3 g/24 h), zwłaszcza w populacjach, w których oporne izolaty są częste. Ocena korzyści klinicznych ze stosowania większej dawki amoksycyliny wymaga jednak przeprowadzenia badań klinicznych. W wielu rejonach geograficznych oporność S. pneumoniae na kotrimoksazol jest większa niż oporność na penicylinę (tak jest w Polsce – przyp. konsultanta), a w ostatnich latach znacznie zwiększyła się również częstość występowania izolatów H. influenzae opornych na ten chemioterapeutyk. W przypadku dużego prawdopodobieństwa zakażenia opornym szczepem bakterii (tab. 4) uzasadnione jest rozpoczęcie empirycznego leczenia przeciwbakteryjnego od antybiotyku drugiego rzutu.

    Tabela 4. Czynniki ryzyka uzasadniające zastosowanie leków drugiego rzutu
  • przyjmowanie przez chorego antybiotyków w ciągu ostatniego miesiąca
  • duży odsetek szczepów lekoopornych w populacji
  • nieskuteczność leków pierwszego rzutu
  • rozwój zakażenia pomimo leczenia zapobiegawczego
  • mieszkanie z osobą palącą tytoń
  • dziecko uczęszczające do żłobka lub przedszkola
  • wiek <2 lat
  • obciążający wywiad
  • alergia na penicylinę lub amoksycylinę
  • zapalenie zatoki czołowej lub klinowej
  • powikłane zapalenie zatoki sitowej
  • utrzymywanie się objawów >30 dni
  • Wybór antybiotyku drugiego rzutu zależy od wielu czynników, takich jak: udowodniona skuteczność w ostrym BZZP; częstość izolacji opornych drobnoustrojów w danej populacji; schemat dawkowania leku i prawdopodobieństwo, że chory będzie go przestrzegał; działania niepożądane; dane o uczuleniu chorego na leki; wyniki poprzednich kuracji chorego różnymi antybiotykami; doświadczenie lekarza ze stosowaniem różnych leków przeciwbakteryjnych; stosunek kosztów do korzyści. Kierowanie się w wyborze antybiotyku wyłącznie jego właściwościami farmakokinetycznymi może prowadzić do pomyłek. Chociaż najmniejsze stężenie hamujące (minimal inhibitory concentration – MIC) oraz najmniejsze stężenie bakteriobójcze (minimal bactericidal concentration – MBC) są "złotym standardem" pomiaru aktywności przeciwbakteryjnej leku, to informacje dostarczane przez te parametry są niepełne. MIC i MBC są wprawdzie użyteczne w ocenie interakcji leku i drobnoustroju w układzie statycznym, nie mówią jednak, jak narażenie drobnoustroju na antybiotyk zmienia się w czasie. Aktywność przeciwbakteryjna antybiotyków beta-laktamowych (amoksycyliny i cefalosporyn), wankomycyny, klindamycyny oraz makrolidów bardziej zależy od czasu, przez jaki stężenie leku utrzymuje się powyżej wartości MIC niż od stężenia maksymalnego. Jeżeli więc w leczeniu ZZP zastosuje się antybiotyk beta-laktamowy (amoksycylina, cefalosporyny), to najważniejszym parametrem farmakodynamicznym determinującym skuteczność terapii jest czas utrzymywania się stężenia leku powyżej MIC. Badanie wrażliwości 4489 izolatów klinicznych S. pneumoniae na różne antybiotyki w USA wykazało, że parametr ten zależy od wrażliwości tego drobnoustroju na penicylinę. W przypadku szczepów wrażliwych na penicylinę, stężenia cefprozylu, cefakloru, cefiksymu, proksetylu cefpodoksymu oraz aksetylu cefuroksymu w osoczu były większe niż średnia geometryczna MIC przez 40% czasu pomiędzy kolejnymi dawkami leku. W przypadku szczepów o umiarkowanym stopniu oporności na penicylinę wynik taki otrzymano już tylko dla cefprozylu, aksetylu cefuroksymu i proksetylu cefpodoksymu, co wskazuje, że te 3 cefalosporyny mają najbardziej wiarygodny profil farmakodynamiczny w leczeniu zakażeń wywołanych przez szczepy S. pneumoniae wrażliwe na penicylinę i o umiarkowanym stopniu oporności.

    Wybierając antybiotyk do empirycznego leczenia ostrego BZZP, warto również uwzględnić takie czynniki, jak: wskaźnik aktywności bakteriobójczej zwiększający się wraz ze wzrostem stężenia leku, efekt poantybiotykowy, efekt poantybiotykowy przy stężeniu subminimalnym lub też poantybiotykowe nasilenie czynności leukocytów. Obserwacje in vitro mogą się bardzo znacznie różnić od wyników uzyskiwanych in vivo. Skupiając się wyłącznie na laboratoryjnych danych farmakokinetycznych, pomija się bardzo istotne synergistyczne działanie mechanizmów odpornościowych gospodarza oraz zmniejszenia populacji chorobotwórczych bakterii w wyniku działania antybiotyku.

    W tabeli 5. wymieniono antybiotyki stosowane w empirycznym leczeniu ostrego BZZP oraz podano ich aktywność wobec S. pneumoniae, H. influenzaeM. catarrhalis. Ze względu na niewystarczające spektrum przeciwbakteryjne do leczenia BZZP nie nadają się penicyline, erytromycyna, cefaleksyna, tetracyklina oraz cefiksym.

    Tabela 5. Antybiotyki stosowane w leczeniu zapalenia zatok przynosowych i prawdopodobieństwo ich skuteczności w zależności od cech farmakodynamicznych i farmakokinetycznych
    Antybiotyki Dawkowanie u dorosłych S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis
    W UO O BL- BL+
    pierwszego rzutu              
    amoksycylina 250-500 mg 3 x dz. +++ ++ - ++ - -
    kotrimoksazol 160mg/800 mg 2 x dz. ++ - - ++ + +
    drugiego rzutu              
    beta-laktamowe              
    cefpodoksymu
    proksetyl
    200-400 mg 2 x dz. +++ + - ++ ++ +++
    cefprozyl 250-500 mg 2 x dz. +++ ++ - ++ ++ +++
    cefuroksymu aksetyl 250-500 mg 2 x dz. +++ ++ - ++ ++ +++
    cefdinir 300 mg 2 x dz. +++ + - +++ +++ +++
    amoksycylina
    z klawulanianem
    250-500 mg 3 x dz.*
    500-875 mg 2 x dz.*
    +++ + - +++ +++ +++
    trzeciego rzutu              
    makrolidy              
    azytromycyna 250 mg 1 x dz. +++ +/- - ++ + ++
    klarytromycyna 500 mg 2 x dz. +++ +/- - ++ +/- +
    fluorochinolony
    cyprofloksacyna 500-700 mg 2 x dz. ++ +/- - +++ +++ +++
    lewofloksacyna 500 mg 1 x dz. +++ +++ +++ +++ +++ +++
    gatyfloksyna 400 mg 1 x dz. +++ +++ +++ +++ +++ +++
    moksyfloksacyna 400 mg 1 x dz. +++ +++ +++ +++ +++ +++
    inne              
    klindamycyna** 150-450 mg 3 lub 4 x dz. +++ ++ ++ - - -
    W – wrażliwy na penicylinę, UO – umiarkowanie oporny na penicylinę, O – oporny na penicylinę, BL– beta-laktamazoujemny, BL+ beta-laktamazododatni, +++ bardzo dobra aktywność, ++ dobra aktywność, + dostateczna aktywność, ą niewielka aktywność lub skuteczność, – bez znaczącej aktywności
    * dawka amoksycyliny
    ** Szczepy S. pneumoniae oporne na makrolidy o fenotypie MLS są także oporne na klindamycynę; wrażliwe są tylko szczepy o fenotypie M – przyp. konsultanta

    Cefalosporyny charakteryzują się różnorodną aktywnością przeciwbakteryjną, dlatego trzeba je omawiać indywidualnie. Spektrum cefalosporyn I generacji w zasadzie nie obejmuje H. influenzae. Większą aktywność ma wobec tych bakterii cefaklor (cefalosporyna II generacji), choć zwiększa się znacznie częstość występowania opornych na ten lek szczepów H. influenzae, M. catarrhalis oraz S. pneumoniae. Antybiotyk ten trzeba ponadto podawać 3 razy na dobę, co zwiększa ryzyko, że chory nie będzie przestrzegał zasad stosowania leku. Cefaklor zwiększa również ryzyko wystąpienia reakcji przypominającej chorobę posurowiczą. Cefadroksyl ma małą aktywność wobec niektórych bakterii Gram-ujemnym oraz S. pneumoniae (także H. influenzaeM. catarrhalis – przyp. konsultanta). W empirycznej antybiotykoterapii BZZP nie należy stosować leków o niewystarczającej aktywności przeciwbakteryjnej, ponieważ mogą one przyspieszać selekcję opornych szczepów bakterii.

    Niektóre doustne cefalosporyny II (cefprozyl, aksetyl cefuroksymu) i III generacji (proksetyl cefpodoksymu) są bardzo aktywne wobec wszystkich głównych patogenów wywołujących BZZP, w tym szczepów wytwarzających beta-laktamazy; można je podawać 2 razy na dobę. Wymieniono je również w tabelach 5.6. z powodu ich stosunkowo dużej aktywności wobec szczepów dwoinki zapalenia płuc o umiarkowanym stopniu oporności na penicylinę. Proksetyl cefpodoksymu wykazuje dobrą aktywność wobec H. influenzaeM. catarrhalis, pozostawia jednak metaliczny posmak w ustach, który może zniechęcić chorego do przyjmowania leku. W tabelach 5.6. nie wymieniono natomiast cefiksymu, lorakarbefu oraz ceftibutenu, ponieważ aktywność tych cefalosporyn wobec S. pneumoniae jest mała (a wobec szczepów umiarkowanie opornych na penicylinę są zupełnie nieaktywne – przyp. konsultanta), co może pogarszać ich skuteczność kliniczną. Cefiksym i ceftibuten można natomiast stosować w połączeniu z innym antybiotykiem, którego spektrum obejmuje S. pneumoniae (np. klindamycyną [połączenie takie jest również skuteczne w leczeniu zakażeń mieszanych – przyp. konsultanta]).

    Tabela 6. Cechy antybiotyków, które należy brać pod uwagę w wyborze leczenia ostrego zapalenia zatok przynosowych
    Antybiotyki Zalety Wady
    amoksycylina tania
    dobrze tolerowana
    duże doświadczenie kliniczne
    nieskuteczna w zakażeniach szczepami wytwarzającymi beta-laktamazy
    możliwa aktywność wobec prawidłowej flory
    amoksycylina z klawulanianem skuteczny przeciwko szczepom wytwarzającyn beta-laktamazy
    dawkowanie 2 razy dziennie
    aktywny wobec tlenowych i beztlenowych patogenów dróg oddechowych
    częstsze wystepowanie kurczowego bólu brzucha i biegunki
    nie ma przewagi nad samą amoksycyliną w przypadku zakażenia szczepami S. pneumoniae opornymi na penicylinę
    możliwa aktywność wobec prawidłowej flory
    kotrimoksazol stosowany u chorych uczulonych na penicylinę
    wykazuje pewną aktywność wobec H. influenzae
    dawkowanie 2 x dziennie
    tani
    szczególnie skuteczny w zakażeniach bakteriami Gram-ujemnymi
    oporność paciorkowców grupy A 
    zmienna aktywność wobec H. influenzaeS. pneumoniae
    może spowodować zaburzenia hematologiczne i wywołać reakcję uczuleniową (składnik suflonamidowy), w tym osutkę skórną
    cefuroksymu aksetyl dobry zakres aktywności
    dawkowanie 2 x dziennie
    może wywołać biegunkę i nudności
    zawiesina ma gorzki smak
    stosunkowo częste zakażenia C. difficile
    drogi
    cefdinir dobry zakres aktywności
    dawkowanie raz dziennie
    niesprawdzona aktywność wobec szczepów S. pneumoniae o umiarkowanym stopniu oporności na penicylinę i szczepów opornych częściej wywołuje biegunkę
    cefpodoksymu proksetyl zakres aktywności
    dawkowanie 2 razy dziennie
    częściej powoduje rozwój zakażenia C. difficile
    częściej wywołuje biegunkę, nudności, wymioty i ból brzucha
    metaliczny posmak
    cefprozyl dobry zakres aktywności
    dawkowanie 2 razy dziennie
    zawiesina doustna o dobrym smaku
    rzadkie działania niepożądane
    nie tak duża aktywność in vitro wobec szczepów H. influenzae wytwarzających beta-laktamazy
    azytromycyna dawkowanie raz dziennie
    alternatywa dla chorych uczulonych na penicylinę
    długi okres półtrwania pozwala na krótkie leczenie
    30-60% szczepów S. pneumoniaeH. influenzae opornych lub niepoddających się eliminacji*
    klarytromycyna dawkowanie 2 razy dziennie
    alternatywa dla chorych uczulonych na penicylinę
    rzadsze objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego w porównaniu z erytromycyną
    interakcje z teofiliną, terfenadyną i astemizolem
    mała aktywność wobec H.influenzae
    mataliczny posmak
    cyprofloksacyna szeroki zakres aktywności, obejmujący bakterie Gram-ujemne, Gram-dodatnie, szcepy S. pneumoniae oporne na penicylinę oraz drobnoustroje nietypowe mała aktywność wobec S. pneumoniae
    częściej wywołuje biegunkę, nudności i ból głowy
    nieustalone bezpieczeństwo u dzieci i młodzieży do 18. rż
    niewystarczający zakres działania wobec bakterii Gram-dodatnich
    lewofloksacyna dawkowanie raz dziennie
    szeroki zakres aktywności, obejmujący bakterie Gram-ujemne, Gram-dodatnie, szczepy S. pneumoniae oporne na penicylinę oraz drobnoustroje nietypowe
    szeroki zakres aktywności
    niewskazana u dzieci
    moksyfloksacyna dawkowanie raz dziennie
    w porównaniu za starszymi chinolonami większa aktywność wobec bakterii Gram-dodatnich, zwłaszcza S. pneumoniae** i drobnoustrojów nietypowych
    szeroki zakres aktywności
    niewskazana u dzieci
    gatyfloksacyna dawkowanie raz dziennie
    w porównaniu za starszymi chinolonami większa aktywność wobec bakterii Gram-dodatnich, zwłaszca S. pneumoniae i drobnoustrojów nietypowych
    szeroki zakres aktywności
    niewskazana u dzieci i młodzieży do 18. rż.
    klindamycyna dobra aktywność wobec szczepów S. pneumoniaeopornych na penicylinę i bakterii beztlenowych częściej wywołuje biegunkę i podrażnienie przewodu pokarmowego
    może zwiększyć ryzyko zakażenia C. difficile
    nieasktywna wobec Gram-ujemnych bakterii tlenowych#
    przypisy konsultanta:
    * w Polsce kilkanaście procent
    ** w tym szczepów opornych na penicylinę
    # H. influenzae, M. catarrhalis

    Jak wspomniano wcześniej, w pewnych okolicznościach konieczne jest rutynowe stosowanie amoksycyliny w dawce większej niż standardowa (zwykle 2-krotnie). Aktualnie dostępne w sprzedaży preparaty amoksycyliny z klawulanianem nieco utrudniają to zadanie. Chcąc bowiem zwiększyć dawkę amoksycyliny bez zwiększania dawki klawulanianu, który powoduje skutki niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, konieczne jest przepisanie choremu dwóch recept – jednej na preparat amoksycyliny, a drugiej na amoksycylinę z klawulanianem. Dawkowanie jest w takim przypadku dość skomplikowane, co zwiększa ryzyko nieprzestrzegania zasad leczenia przez chorego.

    Jako leki drugiego rzutu akceptuje się również nowe makrolidy (klarytromycynę i azytromycynę), szczególnie u chorych uczulonych na penicylinę. Narasta jednak oporność S. pneumoniae na te leki; szczepy oporne na erytromycynę są oporne również na klarytromycynę i azytromycynę, a zwykle także na penicylinę. Chociaż H. influenzae jest in vitro wrażliwy na azytromycynę, u chorego może przetrwać w zakażonym wysięku, ponieważ antybiotyk ten osiąga mniejsze stężenie w przestrzeni pozakomórkowej. W zakażeniach wywołanych przez S. pneumoniae można zastosować klindamycynę, antybiotyk ten nie eliminuje jednak H. influenzaeM. catarrhalis, dlatego nie jest odpowiednim lekiem w empirycznym leczeniu BZZP.

    Dobrą aktywność in vitro wobec S. pneumoniae (w tym także szczepów opornych na penicylinę) wykazują nowe fluorochinolony – lewofloksacyna, moksyfloksacyna i gatyfloksacyna, które dodatkowo bardzo dobrze przenikają do tkanek zatok przynosowych. Stosowanie fluorochinolonów jako leków pierwszego rzutu należy jednak zarezerwować dla chorych, u których przebieg zakażenia bakteryjnego jest średnio lub bardzo ciężki, a także chorych nieskutecznie leczonych innymi lekami przeciwbakteryjnymi. Aktywność różnych fluorochinolonów in vitro wobec S. pneumoniae nie jest jednakowa – gatyfloksacyna i moksyfloksacyna są aktywniejsze niż lewofloksacyna. Nowe fluorochinolony można stosować raz dziennie, a reakcje fototoksyczne występują podczas ich stosowania rzadziej niż w czasie leczenia starszymi lekami z tej grupy. Rola tych antybiotyków w leczeniu ostrego BZZP nie została jeszcze jednoznacznie ustalona. Ponieważ pojawiają się doniesienia o izolacji szczepów S. pneumoniae opornych na fluorochinolony, tym bardziej należy ograniczyć stosowanie tych chemioterapeutyków w terapii zakażeń, które można leczyć antybiotykami beta-laktamowymi lub makrolidami. Według aktualnych poglądów nie należy również (z wyjątkiem szczególnych sytuacji) stosować fluorochinolonów u dzieci i młodzieży do 18. roku życia.

    W 1998 roku grupa ekspertów (The Joint Taks Force on Practice Parameters for Allergy and Immunology) powołana przez American Academy of Allergy, Asthma and Immunology opracowała wytyczne postępowania klinicznego, które mogą pomóc lekarzom w podejmowaniu decyzji dotyczących diagnostyki i leczenia ZZP (p. Med. Prakt. 6/99, s. 119–166 i 7-8/99, s. 123–140 – przyp. red.). Ten obszerny dokument obejmuje wszystkie ważniejsze zagadnienia dotyczące różnych postaci ZZP. Jego dogłębna analiza umożliwiła opracowanie algorytmów empirycznego leczenia przeciwbakteryjnego ostrego i podostrego ZZP (rys. 1 i 2).

    Rys. 1. Algorytm empirycznej antybiotykoterapii ostrego zapalenia zatok przynosowych u dzieci

    Rys. 2. Algorytm empirycznej antybiotykoterapii ostrego zapalenia zatok przynosowych u dorosłych

    Zapalenie zatok można podzielić na ostre (<4 tygodni), podostre (4–12 tygodni) oraz przewlekłe (>12 tygodni). Empiryczną antybiotykoterapię należy rozważyć w ostrym ZZP, jeżeli choroba trwa dłużej niż 7 dni lub gdy występuje gorączka oraz ból głowy, które nie ustępują po zastosowaniu leków przeciwbólowych. Leczenie przeciwbakteryjne należy również rozważyć w podostrym ZZP. W przewlekłym ZZP zaleca się natomiast konsultację laryngologiczną.

    Wybierając antybiotyk do leczenia empirycznego, w pierwszej kolejności należy uwzględnić amoksycylinę lub kotrimoksazol (p. komentarz – przyp. red.). Przy podejmowaniu decyzji trzeba brać pod uwagę koszt leku, częstość opornych izolatów w danej populacji, czas trwania i ciężkość choroby oraz czynniki ryzyka, które mogą skłonić do zastosowania leku drugiego rzutu (tab. 4). W każdym przypadku w wyborze antybiotyku należy uwzględnić całość obrazu klinicznego poszczególnych chorych.

    Czas leczenia przeciwbakteryjnego

    Objawy i dolegliwości spowodowane ZZP powinny wyraźnie ustępować w ciągu kilku dni po rozpoczęciu leczenia przeciwbakteryjnego. Uważa się, że zwykle wystarcza leczenie przez 10–14 dni, ale gdy objawy się utrzymują, antybiotyk trzeba podawać dłużej. Równie skuteczna wydaje się krótsza terapia, ale konieczne są dalsze badania, aby to potwierdzić, zwłaszcza u dzieci.

    Większość chorych na ZZP leczy się ambulatoryjnie, co wymaga odpowiedniego zaplanowania wizyt kontrolnych w celu sprawdzenia, czy chory przestrzega zaleceń lekarza. Kontrola jest bezwzględnie potrzebna wtedy, gdy objawy się utrzymują lub nasilają, gdyż przyczyną takiego stanu może być zakażenie opornymi szczepami bakterii lub niewystarczające spektrum działania przeciwbakteryjnego zastosowanego leku. U dzieci ryzyko nawrotu ZZP jest większe w następujących sytuacjach: wiek <6 miesięcy, uczęszczanie do żłobka lub przedszkola, palenie papierosów przez opiekunów, częste występowanie wirusowych zakażeń górnych dróg oddechowych ("przeziębień") w wywiadzie.

    Jeżeli u dziecka utrzymują się objawy pomimo leczenia przeciwbakteryjnego, lekarz powinien podejrzewać niedobór odporności. U większości dzieci, u których choroba ma ciężki przebieg, humoralne mechanizmy obronne nie są wystarczające, dlatego chorzy tacy wymagają dłuższego leczenia antybiotykiem. Leczenie antybiotykiem dzieci chorych na ostre ZZP należy rozpocząć wtedy, gdy dolegliwości i objawy kliniczne utrzymują się bez poprawy co najmniej 10–14 dni.

    Leczenie wspomagające

    Celem leczenia wspomagającego jest poprawa czynności nabłonka rzęskowego dróg oddechowych oraz zmniejszenie obrzęku błony śluzowej. Chociaż nie ma dowodów na skuteczność większości leków i metod stosowanych w tym celu, to są one tanie, proste w użyciu i nie powodują poważnych skutków niepożądanych. Stosowanie soli fizjologicznej w aerozolu donosowym, nawilżaczy powietrza, ciepłych aerozoli, pary wodnej, substancji o aromatycznym zapachu, nawilża jamę nosową oraz ułatwia usunięcie zaschniętego i gęstego śluzu, co łagodzi dolegliwości i objawy.

    Podawane miejscowe leki zmniejszające przekrwienie błony śluzowej nosa poprzez pobudzenie receptorów alfa-adrenergicznych (np. chlorowodorek fenylefryny lub oksymetazoliny) ograniczają obrzęk, dzięki czemu zmniejsza się uczucie zatkania nosa i niedrożność. Nie należy ich jednak stosować dłużej niż przez 3 dni, ponieważ podawane zbyt długo mogą spowodować polekowy nieżyt nosa i paradoksalnie nasilić uczucie zatkania nosa. Poprawę drożności przewodów nosowych można również uzyskać dzięki doustnym lekom zmniejszającym przekrwienie błony śluzowej (np. pseudoefedryna, chlorowodorek fenylopropanolaminy), choć zwykle powodują one działania niepożądane (bezsenność, nadmierne pobudzenie). Nie zaleca się stosowania tych leków u dzieci.

    W badaniach przeprowadzonych u dorosłych chorych na ZZP leczenie skojarzone antybiotykami i lekami zmniejszającymi przekrwienie błony śluzowej było skuteczniejsze i tańsze. Podawanie gwajafenezyny (lek wykrztuśny) w dawce 1200 mg 2 razy dziennie pomaga rozrzedzić wydzielinę oraz poprawić czynność rzęsek nabłonka dróg oddechowych, co zmniejsza zastój śluzu i usprawnia jego odpływ.

    W ostrym BZZP nie należy rutynowo stosować leków przeciwhistaminowych. Mogą one wysuszać wydzielinę, hamując jej usuwanie z zatok przynosowych. Leki te są natomiast przydatne u chorych, u których obraz kliniczny wskazuje na alergiczne ZZP. Teoretycznie uzasadnione może być podawanie kortykosteroidów donosowych; ponieważ jednak nie udowodniono skuteczności tych leków w ostrym BZZP, nie zaleca się ich rutynowego stosowania. Leki te są natomiast przydatne w leczeniu niektórych chorych na przewlekłe ZZP.

    Wskazania do skierowania chorego do specjalisty

    Chorego należy skierować do laryngologa, jeżeli: 1) stan kliniczny się pogarsza; 2) objawy ZZP nie ustępują pomimo leczenia empirycznego; 3) wystąpiły powikłania; 4) ZZP rozwinęło się w wyniku zakażenia szpitalnego; 5) rozpoznano nawracające lub przewlekłe ZZP; 6) stwierdzono polipy nosa; 7) rozpoznano u chorego niedobór odporności. Astma, podejrzenie alergii, polipy nosa i przewlekłe ZZP stanowią wskazania do konsultacji alergologicznej.

    Tomografia komputerowa (TK) i tomografia rezonansu magnetycznego (MRI), chociaż nie są przydatne w rozpoznawaniu ostrego BZZP, mają duże znaczenie w diagnostyce powikłań. TK jest również niezbędna do ustalenia rozpoznania przewlekłego ZZP; odznacza się większą czułością i swoistością niż radiogramy. Na podstawie TK wykazano, że u dzieci najczęstszym miejscem zakażenia jest lejek sitowy i przednie sitowie. U dzieci należy jednak zarezerwować TK do diagnostyki powikłań, wielokrotnych nawrotów ZZP, a także przypadków, w których planuje się leczenie chirurgiczne z powodu ZZP przedłużającego się i(lub) opornego na leczenie zachowawcze.

    Dziecko, u którego przebieg choroby jest ciężki, objawy się nasilają pomimo leczenia empirycznego, odporność jest upośledzona i(lub) pojawiły się ropne powikłania – należy skierować do doświadczonego laryngologa w celu wykonania nakłucia zatoki szczękowej i pobrania materiału do badań mikrobiologicznych (na posiew). O zakażeniu świadczy obecność bakterii w aspiracie w liczbie co najmniej 104 komórek/ml. Oprócz wymienionych wcześniej 3 najczęstszych drobnoustrojów chorobotwórczych posiewy mogą wykazać wzrost S. aureus i beztlenowców. U ciężko chorych dzieci antybiotyki należy podawać dożylnie.

    Chorzy na ostre BZZP rzadko wymagają interwencji chirurgicznej lub nakłucia zatoki i odessania zgromadzonej w niej treści (nakłucie wykonuje się wtedy, gdy objawy nie ustępują pod wpływem leczenia antybiotykiem). Leczenie chirurgiczne należy rozważyć tylko wówczas, gdy wyczerpano wszystkie inne możliwości. Ze względu na dość częste powikłania tego leczenia rezerwuje się je zasadniczo dla chorych na ZZP oporne na leczenie zachowawcze lub z nieprawidłowościami anatomicznymi. Decyzję o leczeniu chirurgicznym powinien podejmować specjalista. U dzieci leczenie chirurgiczne ZPP może spowodować niesymetryczny rozwój twarzy. Nie wiadomo, jaką rolę odgrywa wycięcie migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego (adenotonsylektomii) w leczeniu ZZP u dzieci. Konsultacja laryngologiczna pozwala ocenić rozmiar migdałków oraz ustalić, w jakim stopniu przyczyniają się one do blokowania ujść zatok – umożliwia więc określenie wskazań do ich wycięcia.

    Podsumowanie

    Optymalne leczenie ostrego ZZP nadal wzbudza kontrowersje. Lekarze pierwszego kontaktu muszą dążyć do trafnego rozpoznawania tej choroby i odróżniania ZZP bakteryjnego od wirusowego, jest to bowiem konieczny warunek rozpoczęcia optymalnego leczenia. Rozpoznanie zwykle ustala się na podstawie wywiadu i wyniku badania fizykalnego, natomiast rzadko już na wstępie konieczne są badania pomocnicze. Leczenie ostrego ZZP polega na: zmniejszaniu obrzęku błony śluzowej nosa i przywróceniu drożności ujść zatok przynosowych, leczeniu zakażenia bakteryjnego i rozrzedzaniu śluzu. Jeżeli podejrzewa się etiologię bakteryjną, w wyborze antybiotyku należy się kierować opornością bakterii w populacji, z której pochodzi chory. Jeżeli objawy wskazują natomiast na zakażenie wirusowe, lekarz nie powinien przepisywać antybiotyku, a jeżeli chory się tego domaga, powinien rzeczowo uzasadnić mu swoją decyzję. Skuteczność leczenia ostrego BZZP zależy od właściwego doboru antybiotyku oraz czasu trwania terapii; skuteczne i racjonalne leczenie przeciwbakteryjne zapobiega też selekcji opornych szczepów. Leczenie wspomagające może przyspieszyć ustępowanie objawów i dolegliwości. Jeżeli choroba utrzymuje się pomimo leczenia empirycznego lub gdy wystąpią powikłania, należy skierować chorego do laryngologa.

    (w oryginale 130 pozycji piśmiennictwa)

    Opracowali: lek. med. Piotr Sawiec,
    dr med. Jacek Mrukowicz
    Konsultowała prof. dr hab. med. Danuta Dzierżanowska

    Tables and figures reprinted with permission of Annals Publishing Co.

    Komentarz

    Artykuł zawiera wiele cennych informacji dotyczących leczenia przeciwbakteryjnego ostrego zapalenia zatok przynosowych (ZZP) u dzieci i dorosłych. Niektóre z nich wymagają jednak komentarza. Wśród proponowanych przez Autorów leków pierwszego wyboru w ZZP wymieniony jest kotrimoksazol. Chemioterapeutyk ten może być bezpiecznie stosowany w naszych warunkach tylko w sytuacji, gdy szczepy S. pneumoniae są na niego powszechnie wrażliwe. Wiadomo jednak, że oporne na penicylinę szczepy dwoinki zapalenia płuc są najczęściej krzyżowo oporne także na kotrimoksazol, a ponadto – niezależnie od oporności na penicylinę – oporność izolatów S. pneumoniae w Polsce wynosi około 30%. Decyzję o podaniu kotrimoksazolu należy więc uzależnić od danych na temat oporności S. pneumoniae w rejonie, z którego pochodzi leczony. Wydaje się, że w żadnym przypadku leku tego nie powinno się stosować empirycznie u dzieci uczęszczających do żłobka, przedszkola lub szkoły, czy też mających młodsze lub starsze rodzeństwo. Wiadomo bowiem, że w zamkniętych zbiorowiskach krążenie szczepów opornych jest znacznie większe. Kotrimoksazol może być natomiast skuteczny u chorego wyjątkowo rzadko przyjmującego antybiotyki.

    Drugim zalecanym przez autorów lekiem jest amoksycylina, która spełnia wszelkie kryteria antybiotyku pierwszego wyboru dzięki dużej aktywności wobec szczepów S. pneumoniae, w tym także opornych na penicylinę. Z całą stanowczością chcę jednak podkreślić, że wobec szczepów S. pneumoniae opornych na penicylinę amoksycylina z klawulanianem nie ma żadnej przewagi nad samą amoksycyliną, ponieważ mechanizm oporności dwoinek zapalenia płuc nie polega na wytwarzaniu beta-laktamazy. W takich przypadkach słuszne jest podanie samej amoksycyliny w większej dawce.

    Jeśli chory przyjmował ostatnio antybiotyk i zanotowano nawrót zakażenia, racjonalne jest wówczas zastosowanie leków drugiego wyboru. W przypadku nawracającego lub przewlekłego ZZP, w którym częściej udział biorą bakterie beztlenowe, najbardziej racjonalne jest zastosowanie amoksycyliny z klawulanianem. Antybiotyk ten jest aktywny wobec wszystkich beztlenowców (zarówno ziarenkowców, jak i pałeczek Gram-ujemnych) i nie odnotowano w tej grupie drobnoustrojów szczepów opornych na ten lek. Jest także aktywny wobec pozostałych patogenów odpowiedzialnych za ZZP, tj. S. pneumoniae (w tym również szczepów opornych na penicylinę), H. influenzaeMoraxella catarrhalis wytwarzających beta-laktamazy. Wprowadzenie do terapii preparatów o zmniejszonej zawartości kwasu klawulanowego znamiennie zmniejszyło częstość występowania skutków niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.

    W zakażeniach mieszanych, zwłaszcza u dorosłych, u których wśród patogenów odpowiedzialnych za ZZP obok beztlenowców stwierdza się także tlenowe pałeczki Gram-ujemne, skuteczną terapią jest połączenie cefiksymu z klindamycyną. Cefiksym jest bardzo aktywny wobec pałeczek Gram-ujemnych, w tym szczepów H. influenzae wytwarzających beta-laktamazę, a klindamycyna jest aktywna wobec S. pneumoniae oraz beztlenowców. Warto pamiętać, że w takich przypadkach u pacjentów dorosłych dysponujemy także nowym chinolonem od niedawna zarejestrowanym w Polsce – moksyfloksacyną. Spektrum tego chemioterapeutyku obejmuje wszystkie drobnoustroje wywołujące bakteryjne ZZP, w tym również dwoinki zapalenia płuc oporne na penicylinę.

    Chciałabym jeszcze raz zwrócić uwagę na zróżnicowaną skuteczność antybiotyków cefalosporynowych w leczeniu bakteryjnego ZZP, którego przyczyną jest zakażenie szczepem S. pneumoniae opornym na penicylinę. Z antybiotyków cefalosporynowych zarejestrowanych w Polsce skuteczne mogą być w takich przypadkach jedynie aksetyl cefuroksymu i cefprozyl, natomiast w leczeniu ZZP generalnie nie należy stosować cefalosporyn I generacji (tj. cefaleksyny, cefradyny, cefadroksylu). Skuteczność cefalosporyn II generacji jest zróżnicowana – np. cefaklor można podawać tylko wówczas, gdy szczep S. pneumoniae jest wrażliwy na penicylinę. Z dużym prawdopodobieństwem z taką sytuacją mamy do czynienia u dziecka, które pierwszy raz choruje na ostre ZZP, a nie uczęszcza do żłobka lub przedszkola (tzn. ryzyko kolonizacji szczepem S. pneumoniae opornym na penicylinę jest u niego małe). Z doustnych cefalosporyn III generacji skuteczny może być także cefiksym, ale tylko w zakażeniach wrażliwymi na penicylinę szczepami S. pneumoniae. Ceftibuten z uwagi na generalnie małą aktywność wobec wszystkich izolatów S. pneumoniae (tzn. niezależnie od ich wrażliwości na penicylinę) nie nadaje się do empirycznego leczenia bakteryjnego ZZP. Antybiotyk ten ma natomiast znakomitą aktywność wobec pałeczek H. influenzae, w tym także szczepów wytwarzających beta-laktamazę.

    Warto pamiętać, że leczenie nawracającego lub przewlekłego ZZP powinien raczej prowadzić laryngolog, nie zaś internista czy pediatra. Chorzy zwykle wymagają wówczas pełnej diagnostyki specjalistycznej, a niejednokrotnie także interwencji chirurgicznej. Zakażenia te należą do szczególnie niebezpiecznych z powodu ryzyka wystąpienia powikłań wewnątrzczaszkowych.

    prof. dr hab. med. Danuta Dzierżanowska
    Kierownik Zakładu Mikrobiologii Klinicznej Instytutu "Pomnika-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
    Prezes Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów

    O tym się mówi

    • "Uporczywa terapia jest nieetyczna"
      Boli mnie, kiedy za wszelką cenę ratuje się pacjentów, dla których wyczerpały się już możliwości terapeutyczne - mówi w wywiadzie udzielonym "Newsweekowi" Wojciech Suseł, specjalista anestezjologii i intensywnej terapii.
    • Los rezydenta
      Jesteśmy traktowani jak tania siła robocza zarówno przez dyrekcje szpitali, jak i starszych kolegów – skarżą się rezydenci.
    • Do okulisty i dermatologa ze skierowaniem
      Ministerstwo Zdrowia przychyliło się do postulatów NFZ i zaproponowało w projekcie nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wprowadzenie skierowań do okulisty i dermatologa.
    • Leczenie pacjentów onkologicznych po nowemu
      Resort zdrowia chce, by nowotwory były wykrywane w możliwie najwcześniejszym stadium, a chorzy - objęci kompleksową opieką na każdym etapie leczenia.

    Wideo