KOMENTARZ
dr n. med. Ewa Duszczyk
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Ospa wietrzna jest jedną z najbardziej zaraźliwych chorób zakaźnych. Podatność na zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca (varicella zoster virus – VZV) jest powszechna. W bezpośrednich kontaktach domowych zakaża się około 90% nieuodpornionych osób.1 Najwięcej zachorowań odnotowuje się u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, ze szczytem przypadającym między 2. a 6. rokiem życia. Ospa wietrzna u dzieci ma zwykle lekki przebieg i stosunkowo rzadko towarzyszą jej powikłania.2,3 Przebieg ospy wietrznej u dorosłych wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia komplikacji. U kobiety w ciąży choroba może mieć poważne następstwa zarówno dla niej samej, jak i dla płodu. Ponieważ większość dorosłych przebyła ospę wietrzną w dzieciństwie, liczba zachorowań u kobiet w ciąży jest mała.2
W komentowanym artykule w bardzo szerokim zakresie podjęto problemy związane z epidemiologią ospy wietrznej, ryzykiem wystąpienia wrodzonego zespołu ospy wietrznej (fetal varicella syndrome – FVS), a także z diagnostyką i postępowaniem profilaktycznym. Autorzy przypominają, że ryzyko embriopatii ospowej jest małe i wynosi 0,7% w I, 2% w II i 0% w III trymestrze ciąży. Znane są jednak pojedyncze przypadki FVS stanowiącego konsekwencję zakażenia VZV między 21. a 28. tygodniem ciąży. Autorzy opisali zespół wad wrodzonych u płodu, jego następstwa oraz zagrożenia związane z zakażeniem okołoporodowym. Podkreślili ryzyko wystąpienia powikłań ospowych u ciężarnych, głównie dotyczących układu oddechowego. Wiele uwagi poświęcili zagadnieniom związanym z rozpoznawaniem i profilaktyką zachorowań.
W Polsce zachorowania na ospę wietrzną występują stosunkowo często. W 2010 roku zgłoszono 183 446 zachorowań, w 2011 roku odnotowano ich 172 855, a w 2012 roku – 207 939. Średnia zapadalność w 2012 roku wyniosła 539 na 100 000 osób.3 Największą zachorowalność – 6334,5/100 000 – odnotowano w grupie 4-latków. Ponieważ nie ma obowiązku zgłaszania zachorowań na półpasiec, liczba przypadków reaktywacji zakażenia VZV nie jest znana.
W 2011 roku w grupie kobiet między 20. a 44. rokiem życia zarejestrowano 4707 zachorowań na ospę wietrzną, co stanowiło 2,7% wszystkich zgłoszonych przypadków.4 Nie ma danych dotyczących zachorowań wśród kobiet ciężarnych. W 2010 roku odnotowano jeden zgon z powodu ospy wietrznej (3-letnie dziecko). Obraz kliniczny FVS został dokładnie opisany; na szczęście zespół ten występuje rzadko.5 W Polsce w 2007 roku zgłoszono jeden przypadek FVS, w 2008 roku – 3 przypadki, a w 2009 roku – jeden przypadek.4
Bardzo istotne jest postępowanie profilaktyczne. Szczepienia przeciwko ospie wietrznej mają w Polsce status szczepień zalecanych przez Główny Inspektorat Sanitarny (poza dziećmi z grup zwiększonego ryzyka zakażenia VZV i powikłań choroby), a więc pełnopłatnych. Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych na rok 2013 należy je zalecać między innymi kobietom planującym ciążę, które nie chorowały na ospę wietrzną.6 Niezwykle ważne jest zebranie przez położnika-ginekologa i/lub lekarza rodzinnego wywiadu dotyczącego przebycia ospy wietrznej, które zapewnia trwałą odporność. W razie wątpliwości kobiecie planującej ciążę należy zaproponować szczepienie. Nie należy czekać na ekspozycję, co dla osoby eksponowanej na zakażenie wiąże się zwykle z dużym stresem. Dostępną w Polsce szczepionkę (Varilrix) można podawać od ukończenia 9. miesiąca życia (optymalnie od ukończenia 12. mż.), a we wszystkich grupach wiekowych stosuje się schemat 2-dawkowy z zachowaniem co najmniej 6-tygodniowego odstępu pomiędzy dawkami. Szczepionka zawiera żywe, osłabione wirusy, jest zatem przeciw wskazana u kobiet w ciąży.7 W takiej sytuacji, aby ochronić ciężarną, można zastosować tzw. strategię kokonu i zaszczepić podatne na zakażenie osoby z najbliższego otoczenia (tzn. nieszczepione wcześniej dwiema dawkami szczepionki lub te, które nie chorowały na ospę).
Przeniesienie wirusów „szczepionkowych” od osób zaszczepionych, u których 2–4 tygodni po szczepieniu wystąpi ospopodobna wysypka pęcherzykowa (co zdarza się w 3–5% przypadków), na podatne osoby z bliskiego otoczenia zdarza się niezwykle rzadko.8,9 Ważnym zagadnieniem jest postępowanie po ekspozycji na VZV nieuodpornionej kobiety w ciąży. Jeśli wywiad w kierunku zachorowania na ospę wietrzną jest ujemny, w dokumentacji medycznej pacjentki nie ma informacji o prawidłowo wykonanym szczepieniu przeciwko ospie wietrznej, a kontakt niósł ze sobą istotne ryzyko zakażenia, zaleca się oznaczenie stężenia swoistych przeciwciał przeciwko VZV w surowicy. Wykrycie tych przeciwciał w klasie IgG świadczy o odporności nabytej naturalnie lub po szczepieniu. W Wojewódzkim Szpitalu Zakaźnym w Warszawie stosuje się metodę enzymoimmunofl uorescencyjną (test VIDAS Varicella-Zoster IgG).
U seronegatywnych kobiet w ciąży należy określić ryzyko nabycia zakażenia po kontakcie. Istotne są dane dotyczące rodzaju kontaktu i jego trwania, czemu autorzy wytycznych poświęcili osobny podrozdział. W przypadku kontaktu związanego z istotnym ryzykiem zakażenia autorzy zalecają podanie w ciągu 72–96 godzin preparatu domięśniowego immunoglobuliny przeciwko VZV (varicella zoster immunoglobulin – VZIG), który nie jest dostępny w Polsce. W ramach importu docelowego do Polski można sprowadzać preparat VZIG do podawania dożylnego o nazwie Varitect, który stosuje się w dawce 1 ml/kg mc. Koszt ampułki o pojemności 20 ml wynosi około 2600 zł. Do wniosku o import docelowy należy dołączyć informacje o pacjencie, uzasadnienie dotyczące liczby zamawianych dawek oraz prośbę o wydanie zgody na refundację. W charakterystyce produktu leczniczego Varitect znajduje się informacja, że bezpieczeństwo stosowania tego preparatu u kobiet w ciąży nie zostało potwierdzone w badaniach klinicznych z grupą kontrolną, jednak doświadczenie kliniczne wskazuje, że nie wpływa on negatywnie na przebieg ciąży.10
Warto przypomnieć, że VZIG nie zapobiega w 100% zachorowaniom, nie zabezpiecza przed zakażeniem płodu, a jej podanie wiąże się z ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych.10 Konieczna jest edukacja pacjentki i obserwacja pod kątem objawów ospy wietrznej przez 4 tygodnie po podaniu preparatu (wydłużony okres wylęgania do 28 dni). Nie ma jednoznacznych wytycznych, kto powinien podać ciężarnej immunoglobulinę. W Warszawie, w związku z nieprzydzieleniem specjalistom chorób zakaźnych procedury profilaktycznego podawania ciężarnym VZIG, pacjentki kieruje się na oddziały położnicze. W Klinice Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku opracowano algorytm postępowania z ciężarnymi eksponowanymi na VZV, który jest dostępny na stronie internetowej kliniki (http://www.choroby-zakazne.pl). Zalecenia są uzasadnione i powinny być stosowane w przypadku kontaktu niosącego istotne ryzyko zakażenia ciężarnej VZV, ale ich realizacja nie jest prosta. Nie zaleca się natomiast stosowania acyklowiru w profilaktyce poekspozycyjnej. Zachorowanie ciężarnej na ospę wietrzną w szpitalu wiąże się z koniecznością izolacji i niesie ze sobą istotne ryzyko epidemiologiczne, nierzadko paraliżując pracę całego oddziału położniczego lub nawet szpitala.
W komentowanym artykule omówiono także metody leczenia powikłanej ospy wietrznej u ciężarnych. W Polsce ospowe zapalenie płuc u ciężarnej leczy się zwykle acyklowirem podawanym dożylnie w warunkach szpitalnych. Zachorowanie matki w okresie 5 dni przed porodem i 2 dni po porodzie może prowadzić do bardzo ciężkiego zachorowania u noworodka na skutek wewnątrznarządowego wysiewu VZV. W takich przypadkach w Polsce noworodki otrzymują swoistą immunoglobulinę. Jeśli mimo takiego postępowania profilaktycznego noworodek zachoruje na ospę wietrzną, należy jak najszybciej wdrożyć leczenie acyklowirem. Nie ma natomiast wskazań do podania immunoglobuliny w przypadku zachorowania matki noworodka na półpasiec, ale trzeba pamiętać o konieczności dokładnego osłonięcia zmienionej chorobowo skóry.
Autorzy artykułu jednoznacznie wskazali, jak ważne jest uodparnianie kobiet na ospę wietrzną przed zajściem w ciążę. Ginekolodzy i lekarze rodzinni powinni identyfi kować wśród swoich pacjentek te nastolatki i kobiety, które nie chorowały na ospę lub nie były szczepione w dzieciństwie, i proponować im jak najszybsze szczepienie, zanim zajdą w ciążę. Szczepić przeciwko ospie wietrznej należy także personel placówek opieki zdrowotnej podatny na zachorowanie, który może być źródłem zakażenia pacjentów z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań ospy wietrznej. Nie muszę podkreślać, że na personelu placówek zajmujących się ciężarnymi i noworodkami spoczywa w tym zakresie szczególna odpowiedzialność.
PIŚMIENNICTWO DO KOMENTARZA
1. Gerson A.: Varicella-Zoster virus. Pediatr. Rev., 2008; 29: 5–11
2. Arvin M.A.: Varicella-Zoster Virus. W: Long S., Pickering L., Prober Ch. (red.):
Principles and practice of pediatric infectious diseases. Elsevier Saunders, 2012;
4: 1035–1044
3. Lamont R., Sobel J., Carrington D. i wsp.: Varicella-zoster virus (chickenpox)
infection in pregnancy. BJOG, 2011; 118: 1155–1162
4. Meldunki epidemiologiczne za lata 2007–2012. Zakład Epidemiologii Narodowego
Instytutu Zdrowia Publicznego PZH, Warszawa
5. Mandelbrat L.: Fetal varicella – diagnosis, management, and outcome. Prenatal
Diagnosis, 2012; 32: 511–518
6. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 29 października 2012 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2013. Dziennik Urzędowy
Ministra Zdrowia, poz. 78
7. Charakterystyka produktu leczniczego: Varilrix
8. Rentier B., Gershon A.: Consensus: varicella Vaccination of healthy children a challenge for Europe. Pediatr. Infect. Dis. J., 2004; 23 (5): 379–389
9. Center for Disease Control and Prevention: Prevention of varicella. Recom mendation
of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR,
2007; 56 (RR-04): 1–40
10. Charakterystyka produktu leczniczego: Varitect
