Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Choroba zwyrodnieniowa stawów – leki stosowane miejscowo

03.08.2018
Omówienie artykułu: Relative efficacy and safety of topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis: a systematic review and network metaanalysis of randomised controlled trials and observational studies.
C. Zeng i wsp.

Opracowali: Karolina Moćko, prof. Roman Jaeschke MD MSc
Konsultował prof. dr hab. n. med. Leszek Szczepański, Wyższa Szkoła Społeczno-Przyrodnicza im. Wincentego Pola w Lublinie

Skróty: ChZS – choroba zwyrodnieniowa stawów, CI – przedział ufności, CrI (credible interval) – przedział wiarygodności (w metaanalizie sieciowej odpowiednik przedziału ufności), NSLPZ – niesteroidowy lek przeciwzapalny, OR – iloraz szans, RCT – badanie z randomizacją, SMD – standaryzowana średnia różnic, WOMAC – The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (obejmuje 24 pytania dotyczące natężenia bólu [5 pytań], sztywności stawu [2 pytania] i ograniczenia czynności stawów [17 pytań]; ocena w skali od 0 [niewystępowanie objawu] do 4 [największe nasilenie objawu] lub we wzrokowej skali analogowej [VAS] od 0 do 100 mm)

Metodyka: przegląd systematyczny z metaanalizą sieciową 36 RCT i 7 badań obserwacyjnych opublikowanych w latach 1979–2016; poniżej przedstawiono wybrane wyniki dotyczące porównania NSLPZ z placebo w RCT

Populacja: 7900 chorych (wiek 51–67 lat, kobiety 52–92%) na chorobę zwyrodnieniową stawu/stawów: kolanowego (30 RCT), skokowego (1), stawów kręgosłupa (1), rąk (1), kolanowego lub biodrowego (1), kolanowego, biodrowego lub rąk (1), wielu (1)

Interwencja: NSLPZ miejscowo – diklofenak w plastrze, diklofenak w roztworze na skórę, diklofenak w żelu, eltenak w żelu, etorykoksyb w żelu, ibuprofen w kremie, indometacyna w aerozolu, ketoprofen w plastrze lub żelu, nimesulid w żelu, piroksykam w plastrze, żelu lub kremie, salicylany w żelu

Kontrola: placebo

Wyniki: p. tab. Analiza, której celem było uszeregowanie różnych preparatów od prawdopodobnie najskuteczniejszych do mniej skutecznych, wykazała, że najskuteczniejsze są prawdopodobnie diklofenak (plaster), ibuprofen (krem) i piroksykam (plaster).

Tabela. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania miejscowego NSLPZ, w porównaniu z placebo, w leczeniu chorych na ChZS, w okresie 2–12 tygodni
Porównanie z placebo
Ocena skuteczności
Ocena bezpieczeństwa
liczba badań/liczba osóbwielkość efektu (SMD) (95% CrI)aliczba badań/ liczba osóbwielkość efektu (SMD) (95% CrI)aOR (95% CI)  
natężenie bólub funkcjonowaniec objawy niepożądane ze strony skóryobjawy niepożądane ze strony układu pokarmowegozaprzestanie leczenia z powodu objawów niepożądanych
diklofenak plastry2/245–0,81 (od –1,12 do –0,52)2/245–0,56 (od –0,97 do –0,15)0,94 (0,11–7,11)0,99 (0,06–23,14)0,47 (0,03–3,70)
diklofenak roztwór na skórę 5/1272–0,29 (od –0,44 do –0,14)5/1272–0,33 (od –0,57 do –0,10)1,78 (0,79–4,08)0,99 (0,54–1,86)1,43 (0,73–2,86)
diklofenak żel7/1776–0,30 (od –0,44 do –0,17)6/1657–0,22 (od –0,41 do 0,00)1,58 (0,58–4,87)1,25 (0,52–2,59)1,93 (0,94–3,91)
eltenak żel2/437–0,03 (od –0,28 do 0,23)2/437–0,38 (od –0,76 do –0,00)1,19 (0,20–6,57)0,62 (0,14–2,86)1,27 (0,11–35,04)
etorykoksyb żel1/980,04 (od –0,57 do 0,65)1/480,13 (od –0,59 do 0,85)
ibuprofen krem3/214–0,68 (od –0,98 do –0,38)3/211–0,74 (od –1,12 do –0,36)0,93 (0,02–62,38)
indometacyna aerozol1/1000,01 (od –0,48 do 0,51)1/1000,17 (od –0,44 do 0,81)0,07 (0,00–2,37)3,12 (0,63–17,43)
ketoprofen plaster lub żel5/2614–0,09 (od –0,25 do 0,04)4/2583–0,19 (od –0,45 do 0,02)1,17 (0,48–2,96)0,82 (0,41–1,64)1,40 (0,80–2,55)
nimesulid żel1/70–0,40 (od –0,95 do 0,15)1/70–0,55 (od –1,20 do 0,10)1,14 (0,05–58,10)
piroksykam plaster1/179–0,50 (od –0,89 do –0,11)1/179–1,04 (od –1,60 do –0,48)1,49 (0,34–7,11)
salicylany żel1/114–0,08 (od –0,51 do 0,35)5,34 (0,68–43,38)0,97 (0,21–4,54)16,83 (2,12–499,3)
a Wielkość efektu (SMD) w praktyce interpretuje się zwykle w następujący sposób: 0,2 – mały efekt, 0,5 – umiarkowany efekt, 0,8 – duży efekt; wynik ujemny oznacza poprawę w zakresie natężenia bólu lub funkcjonowania.
bJeżeli w badaniu używano różnych skal oceny natężenia bólu, wybierano skalę o największej czułości.
c Oceniane za pomocą wskaźnika WOMAC lub skali Lequesne’a (w przypadku gdy w badaniu nie podano wskaźnika WOMAC; obejmuje 10 pytań dotyczących bólu, sztywności, trudności w wykonywaniu codziennych czynności i ograniczenia chodzenia; zakres 0–24 pkt, gdzie 0 oznacza niewystępowanie objawów, a 24 – maksymalne nasilenie objawów).

Wnioski

U chorych na ChZS (głównie stawu kolanowego) stosowanie miejscowo NSLPZ, w porównaniu z placebo, skutecznie zmniejszało natężenie bólu i poprawiało funkcjonowanie. Stosowanie diklofenaku (plaster), ibuprofenu (krem) i piroksykamu (plaster) wiązało się z największym efektem w zakresie zmniejszenia natężenia bólu i poprawy funkcjonowania. Spośród wszystkich ocenianych NSLPZ tylko stosowanie salicylanów w postaci żelu wiązało się, w porównaniu z placebo, z większym ryzykiem objawów niepożądanych prowadzących do odstawienia leku.
Wnioski kliniczne są ograniczone m.in. krótkim okresem stosowania leków, małą liczbą pacjentów w niektórych porównaniach (np. dla piroksykamu) i pośrednim charakterem niektórych porównań.

KOMENTARZ

prof. dr hab. n. med. Leszek Szczepański
Wyższa Szkoła Społeczno-Przyrodnicza im. Wincentego Pola w Lublinie

Jak cytować: Szczepański L.: Komentarz. W: Względna skuteczność i bezpieczeństwo miejscowego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych u chorych na chorobę zwyrodnieniową stawów – przegląd systematyczny z metaanalizą sieciową. Med. Prakt., 2018; 5: 104–106

Skróty: ChZS – choroba zwyrodnieniowa stawów, ChZSK – choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

Wraz z odkryciem salicylanów – pierwszych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSLPZ) – rozpoczęto próby ich przezskórnego stosowania w miejscach bólu wywołanego procesem zapalnym. W ostatnim 50-leciu w praktyce klinicznej zaczęto wykorzystywać nowe leki z tej grupy, najczęściej podawane doustnie. Wszystkie wytwarza się także pod postacią maści, kremów, żeli lub plastrów do użytku zewnętrznego.

Nowe NSLPZ początkowo uważano za stosunkowo bezpieczne, zwracano jedynie uwagę na to, że mogą uszkadzać błonę śluzową żołądka i dwunastnicy.1 Pacjentów zapewniano, że są one zupełnie nieszkodliwe dla serca i całego układu krążenia. Niespodziewana zmiana tych poglądów nastąpiła po ogłoszeniu wyników wieloośrodkowego badania z randomizacją (RCT) VIGOR, w którym oceniono skuteczność i bezpieczeństwo stosowania wprowadzanego do lecznictwa inhibitora cyklooksygenazy 2 – rofekoksybu.2 Okazało się, że lek ten, w porównaniu z naproksenem, znamiennie zwiększa ryzyko groźnych powikłań zakrzepowo-zatorowych (zawału serca i udaru mózgu). Stopniowo pojawiały się doniesienia o innych częstych skutkach ubocznych NSLPZ stosowanych doustnie albo pozajelitowo.3

Świadomość tych zagrożeń przyczyniła się do większego zainteresowania NSLPZ stosowanymi miejscowo. Najszersze zastosowanie znajdują one w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS). Lek podawany miejscowo osiąga w organizmie znacznie mniejsze stężenie, co pozwala przyjąć, że powinien być dużo bardziej bezpieczny. W aktualnych wytycznych leczenia ChZS zwraca się więc szczególną uwagę na ten sposób podawania NSLPZ.

Część zarówno lekarzy, jak i pacjentów powątpiewa w wartość terapeutyczną NSLPZ stosowanych na skórę. Ocena tej terapii polega głównie na subiektywnych odczuciach chorego, który ocenia dolegliwości za pomocą wzrokowej skali analogowej i wskaźnika WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Index of Osteoarthritis).4 Dlatego też znaczenie wyników pojedynczego badania klinicznego jest ograniczone.

W 2 badaniach, w których u chorych na chorobę zwyrodnioną stawu kolanowego (ChZSK) porównano stosowanie diklofenaku miejscowo i doustnie przez ≤12 tygodni, nie stwierdzono znamiennej różnicy między grupami pod względem skuteczności, natomiast w grupie chorych leczonych diklofenakiem miejscowo odnotowano mniejsze ryzyko objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.5 W 2016 roku opublikowano przegląd systematyczny Cochrane, do którego włączono 39 RCT obejmujących łącznie 10 631 chorych na ChZS (głównie na pierwotną ChZSK lub stawów rąk) z przewlekłym bólem trwającym przez ≥3 miesiące, u których stosowano NSLPZ miejscowo albo doustnie. Nie było statystycznie istotnej różnicy w skuteczności między leczeniem miejscowym a leczeniem doustnym. Stosowanie miejscowo diklofenaku (w postaci żelu lub roztworu) lub ketoprofenu (w postaci żelu) skutecznie zmniejszało natężenie bólu, w porównaniu z placebo. Liczba chorych, u których trzeba stosować lek miejscowo przez 6–12 tygodni, aby osiągnąć sukces kliniczny (definiowany jako zmniejszenie natężenia bólu o ≥50%) u 1 z nich, wyniosła 10 dla diklofenaku i 7 dla ketoprofenu. Autorzy tego przeglądu nie mieli wystarczających danych, aby ocenić skuteczność innych NSLPZ w porównaniu z placebo. Poważne objawy niepożądane występowały rzadko, a ich częstość nie różniła się między grupami leczonych miejscowo NSLPZ i placebo.6

Przegląd systematyczny Zenga i wsp. obejmuje 36 RCT i 7 badań obserwacyjnych, w których uczestniczyło odpowiednio 7900 i 218 074 chorych na ChZS (głównie ChZSK).7

Jego wyniki pozwalają na wyciągnięcie kilku istotnych wniosków:
1. Diklofenak w postaci plastrów jest prawdopodobnie najskuteczniejszy w zmniejszaniu natężenia bólu u chorych na ChZS spośród porównywanych NSLPZ stosowanych miejscowo.
2. Można przypuszczać, że pewną wartość leczniczą mają miejscowo stosowane preparaty zawierające diklofenak (w postaci roztworu na skórę lub żelu), ibuprofen (w postaci kremu), piroksykam (w postaci plastra, kremu lub żelu) lub nimesulid (w postaci żelu).
3. Stosowane miejscowo preparaty zawierające indometacynę lub etorykoksyb nie zmniejszają znamiennie natężenia bólu i nie poprawiają funkcjonowania.
4. Największe ryzyko zaprzestania leczenia z powodu objawów niepożądanych stwierdzono u chorych stosujących salicylany w postaci żelu, w porównaniu z placebo.

Mimo że obserwacje dotyczyły chorych na ChZS, a więc osób starszych, obciążonych większym ryzykiem współwystępowania innych chorób, to wśród dużej liczby badanych nie odnotowano niepokojących skutków ubocznych. Należy więc sądzić, że stosowanie NSLPZ w postaci maści, kremu, żelu lub plastrów nie wiąże się z występowaniem istotnych objawów niepożądanych.

W metaanalizie przeprowadzonej przez Zenga i wsp. nie oceniano wszystkich NSLPZ dostępnych w postaci preparatów do stosowania miejscowego. W Polsce są to także etofenamat, fenylbutazon i naproksen. Nie ma jednak wiarygodnych badań, w których porównano by ich skuteczność i bezpieczeństwo z innymi NSLPZ lub z placebo.

Na koniec warto zaznaczyć, na co zwracają uwagę Zeng i wsp., że trzeba zachować ostrożność w ocenie bezpieczeństwa (zwłaszcza dla układu krążenia) NSLPZ stosowanych miejscowo. Niemniej jednak należy pamiętać o możliwości zewnętrznego stosowania NSLPZ w leczeniu ChZS.

Zapamiętaj

• NSLPZ stosowane miejscowo zmniejszają natężenie bólu u chorych na ChZSK lub ChZS stawów rąk, a ich skuteczność jest podobna do NSLPZ stosowanych doustnie.
• Stosowanie NSLPZ miejscowo, w porównaniu z placebo, skutecznie zmniejsza natężenie bólu i poprawia funkcjonowanie u chorych na ChZS (głównie ChZSK).
• Stosowanie NSLPZ miejscowo nie wiąże się z występowaniem poważnych objawów niepożądanych, co sprawia, że mogą one być szczególnie korzystne w leczeniu chorych na ChZS, którzy nie tolerują leczenia preparatami doustnymi lub u których istnieją przeciwwskazania do ich stosowania.

Piśmiennictwo do komentarza:

1. Trelle S., Reichenbach S., Wandel S. i wsp.: Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ, 2011; 342: c7086
2. Bombardier C., Laine L., Reicin A. i wsp.: Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. N. Engl. J. Med., 2000; 343: 1520–1528
3. Bhala N., Emberson J., Merhi A. i wsp.: Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet, 2013; 382: 769–779
4. Rannou F., Pelletier J.P., Martel-Pelletier J.: Efficacy and safety of topical NSAIDs in the management of osteoarthritis: Evidence from real-life setting trials and surveys. Semin. Arthritis Rheum., 2016, 45; S18–S21
5. Chou R., Mc Donagh M.S., Nakamoto E., Griffin J.: Analgesics for osteoarthritis: an update of the 2006 comparative effectiveness review. Rockville, MD. http:// www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmedhealth/PMH0 016 485/pdf/TOC.pdf; October 2011
6. Derry S., Conaghan P., Da Silva J.A. i wsp.: Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2016; 4: CD007 400
7. Zeng C., Wei J., Persson M.S.M. i wsp.: Relative efficacy and safety of topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis: a systematic review and network metaanalysis of randomised controlled trials and observational studies. Br. J. Sports Med., 2018; doi: 10.1136/bjsports-2017-098 043

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Patronat

Partnerem serwisu jest

Materiał sponsora