Opracowali: dr med. Andrzej L. Komorowski, dr med. Małgorzata Bała
Skróty: NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne;
VAS – wizualna skala analogowa
Wprowadzenie
Jedynym sposobem leczenia przepuklin pachwinowych jest leczenie operacyjne. Najczęściej przeprowadzaną obecnie operacją naprawczą przepukliny jest wszczepienie siatki z tworzywa sztucznego metodą otwartą. Rzadziej wykonuje się operacje laparoskopowe oraz operacje bez wszczepów z tworzywa sztucznego. W operacjach otwartych beznapięciowych wykorzystuje się różnego rodzaju materiały oraz różnego rodzaju techniki ich wszczepienia. Oprócz wielu metod chirurgicznych stosuje się także różnorodne techniki znieczulenia do zabiegu. Również leczenie dolegliwości bólowych po zabiegu operacyjnym jest niejednolite. Wykorzystuje się leki o różnych drogach podania.
Pytanie kliniczne
Jaka jest skuteczność w odniesieniu do natężenia bólu po operacji poszczególnych technik znieczulenia do operacji oraz różnych rodzajów leków przeciwbólowych podawanych różnymi drogami u chorych operowanych z powodu przepukliny pachwinowej sposobem otwartym?
Metody
Przegląd systematyczny RCT
Dobór badań
Przeszukano bazy danych: Embase i Medline za okres do marca 2009 roku. Analizą objęto RCT opublikowane w języku angielskim, w których u dorosłych chorych operowanych planowo z powodu przepukliny pachwinowej sposobem otwartym i u których oceniano natężenie bólu pooperacyjnego.
Interwencja
Chorzy otrzymywali losowo:
leczenie farmakologiczne lub znieczulenie
inne leczenie farmakologiczne lub placebo, bądź nie stosowano leczenia czy innej techniki znieczulenia.
Chorzy w grupach eksperymentalnych i kontrolnych otrzymywali konwencjonalne leki przeciwbólowe, leki o aktywności przeciwbólowej, znieczulenie regionalne, znieczulenie, placebo lub nie otrzymywali leczenia; szczegółowy opis stosowanych interwencji – p. Wyniki.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
natężenie bólu pooperacyjnego
Definicje:
natężenie bólu oceniano za pomocą wzrokowej skali analogowej (VAS; badanemu poleca się zaznaczyć na linii długości 10 cm poziom subiektywnego odczucia bólu, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 – ból nie do zniesienia – przyp. red.), słownie lub za pomocą skali numerycznej.
Wyniki
Analizą objęto 79 badań opublikowanych w latach 1979–2007.
Znamienne różnice w zakresie zmniejszenia natężenia bólu stwierdzono dla następujących porównań:
parekoksyb i.v. (40 mg pod koniec zabiegu) vs. propacetamol i.v. (2 g w ciągu 15 min pod koniec zabiegu i po 6 h) (1 badanie; większy odsetek chorych oceniających bardzo dobrze działanie przeciwbólowe po 12 h)
ketorolak (p.o. 30 mg 1 h przed zabiegiem lub i.v. 30 mg w momencie rozpoczęcia zabiegu, bądź i.m. 30 mg w momencie rozpoczęcia zabiegu) vs. placebo (1; zmniejszenie zapotrzebowania na dodatkowe środki przeciwbólowe, przy czym podanie i.m./i.v. w porównaniu z podaniem p.o. wiązało się z mniejszym natężeniem bólu po 90 min w pozycji siedzącej i leżącej i mniejszym zapotrzebowaniem na dodatkowe leki przeciwbólowe)
naproksen 500 mg doodbytniczo 30 minut przed zabiegiem vs. placebo (1; mniejsze natężenie bólu w pozycji leżącej, mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe oraz dłuższy czas do kolejnej dawki)
tenoksykam i.v. 10 mg lub 20 mg przed nacięciem skóry vs. placebo (1; mniejsze natężenie bólu w pozycji leżącej oraz podczas ruchu, zmniejszenie zapotrzebowania na dodatkowe leki przeciwbólowe)
piroksykam s.l. 40 mg 2 h przed zabiegiem oraz placebo po zabiegu vs. placebo przed zabiegiem oraz piroksykam s.l. 40 mg 20 min po zabiegu (1; mniejsze natężenie bólu po 6 h i 20 h oraz mniejsze zapotrzebowanie na opioidy po 30 h)
meloksykam p.o. 15 mg 30 minut przed zabiegiem vs. niepodawanie meloksykamu (1; mniejsze natężenie bólu oraz mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe)
piroksykam w żelu 15 g podany na skórę 2 h przed zabiegiem vs. blok pachwinowy bupiwakainą 0,375% po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego (1; mniejsze natężenie bólu w ciągu pierwszych 4 h od zabiegu oraz mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe w ciągu pierwszych 24 h po zabiegu)
rofekoksyb p.o. 50 mg 30–40 minut przed zabiegiem vs. placebo (1; mniejsze natężenie bólu po 1 h, mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe przed i po wypisie ze szpitala, szybszy wypis ze szpitala)
rofekoksyb 50 mg przed zabiegiem i 5 dni po zabiegu oraz blokada nerwu pachwinowego przed zabiegiem vs. blokada nerwu pachwinowego (1; krótszy czas pobytu w sali wybudzeniowej, mniejsze maksymalne natężenie bólu i mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe po 24 h od zabiegu, wyższy poziom zadowolenia chorych po 48 h [tylko w porównaniu z placebo], ale w grupie z samą blokadą mniejsze śródoperacyjne zapotrzebowanie na opioidy)
placebo na noc przed zabiegiem oraz rofekoksyb 50 mg bezpośrednio po zabiegu, a następnie 1 × dz. przez 5 dni vs. rofekoksyb 50 mg na noc przed zabiegiem, bezpośrednio po zabiegu oraz 1 × dz. przez 5 dni vs. (1; mniejsze zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe 1–5 dni po zabiegu, mniejsze natężenie bólu po 6 tyg.)
morfina p.o. w postaci o zmodyfikowanym uwalnianiu 30 mg co 12 h w 1. i 2. dobie po zabiegu, a następnie dihydrokodeina p.o. 30 mg co 4–6 h w dniach 3.–5. vs. dihydrokodeina p.o. 10 mg oraz paracetamol 500 mg 1-2 dawki co 4 h (1; mniejsze natężenie bólu w ciągu 5 dni, ale częstsze występowanie nudności)
klonidyna i.v. 150 µg w czasie znieczulenia ogólnego vs. znieczulenie rdzeniowe z bupiwakainą 0,5% oraz sufentanylem i klonidyną 150 µg vs. znieczulenie rdzeniowe z bupiwakainą 0,5% oraz sufentanylem i placebo (1; większe zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym w grupie klonidyny i.v. vs. grupa klonidyny dordzeniowo)
blokada pachwinowa vs. placebo (4; mniejsze natężenie bólu po zabiegu, mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe, dłuższy czas do kolejnej dawki leku)
blokada pachwinowa i nastrzyknięcie rany środkiem miejscowo znieczulającym vs. placebo (5; mniejsze natężenie bólu po zabiegu, mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe)
nastrzyknięcie rany środkiem miejscowo znieczulającym vs. placebo (4; mniejsze natężenie bólu po zabiegu, mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe, dłuższy czas do kolejnej dawki leku)
pooperacyjne podanie 10 ml lidokainy 1% podpowięziowo vs. pooperacyjne podanie 10 ml lidokainy 1% podskórnie (1; mniejsze natężenie bólu: w spoczynku po 30 min od zabiegu, podczas ruchu po 30 min i 60 min od zabiegu, podczas kaszlu po 15 min i 30 min od zabiegu)
podanie 10 ml bupiwakainy 0,25% podpowięziowo oraz 10 ml bupiwakainy podskórnie vs. podanie 0,9% roztworu NaCl podpowięziowo oraz 10 ml bupiwakainy 0,25% podskórnie (1; mniejsze natężenie bólu po 1 h, 4–12 h i 24 h od zabiegu, mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe, dłuższy czas do kolejnej dawki leku)
bupiwakaina 0,5% ew. z dodatkiem adrenaliny 1:200 000 (5 ml podanych wzdłuż powrózka nasiennego, a 5 ml podanych do rany po zamknięciu przedniej ściany kanału pachwinowego oraz 5 ml i.s.) vs. placebo (1; mniejsze natężenie bólu po 1 h, 3 h, 5 h i 7 h, przy czym w wypadku zastosowania adrenaliny także po 9 h i 12 h, mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe w ciągu pierwszych 20 h, dłuższy czas do kolejnej dawki leku)
lidokaina w postaci aerozolu 200 mg w 2 ml podana przed zamknięciem rany do tkanki podskórnej vs. placebo lub niepodanie lidokainy (1; mniejsze natężenie bólu w czasie 24 h w spoczynku oraz podczas ruchu w 12–14 h, ale tylko w porównaniu z niepodaniem lidokainy, mniejsze zapotrzebowanie na opioidy w 1. dobie)
środek miejscowo znieczulający podawany w sposób ciągły do rany vs. placebo lub niepodawanie środka znieczulającego (6; w 5 badaniach mniejsze natężenie bólu jedynie w 1. dobie po zabiegu; w 1 badaniu brak różnic; w 3 badaniach mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe środki przeciwbólowe)
znieczulenie miejscowe ropiwakainą 0,5% vs. znieczulenie miejscowe ropiwakainą 0,25% (1; mniejsze natężenie bólu podczas ruchu po 6 h i 7 dniach od zabiegu, ale nie ma różnic w spoczynku, mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe środki przeciwbólowe)
znieczulenie miejscowe ropiwakainą 0,5% vs. 0,25% vs. 0,125% (1; mniejsze natężenie bólu po 1 h, 3 h i 5 h po zabiegu w grupach 0,5% i 0,25%, w tych samych grupach dłuższy czas do kolejnej dawki środka przeciwbólowego, ponadto mniejsze całkowite zapotrzebowanie na dodatkowe środki przeciwbólowe w grupie ropiwakainy 0,5%)
znieczulenie rdzeniowe (z blokadą pachwinową lub bez) vs. znieczulenie dotchawicze (z blokadą pachwinową lub bez) (4; w 3 badaniach mniejsze natężenie bólu w spoczynku i w ruchu po 24 h i 48 h, ale nie po 10 dniach, po 1 h, ale nie po 3 h, 7 h, 24 h ani po 6 tygodniach, w spoczynku po 30 min, 60 min i 120 min, ale nie po 180 min, w spoczynku lub w ruchu w ciągu 7 dni po wypisie; taki sam odsetek chorych oceniających ból na =<4 wg VAS w momencie wypisu; w 2 badaniach dłuższy czas do kolejnej dawki środka przeciwbólowego, mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe leczenie diklofenakiem lub opioidami, ale podobne na ketorolak i ibuprofen z kodeiną w ciągu 1. tygodnia po zabiegu, dłuższy czas do wypisu, bez różnicy pod względem poziomu zadowolenia chorych)
blokada pachwinowa z ew. miejscowym podaniem środka znieczulającego do rany vs. znieczulenie rdzeniowe z ew. miejscowym podaniem środka znieczulającego do rany (6; w 3 badaniach mniejsze natężenie bólu: w spoczynku w 2. dobie [1], we wczesnym okresie pooperacyjnym w spoczynku [1], mniejsze natężenie maksymalnego bólu w 1. dobie [1]; w 3 kolejnych badaniach brak różnic, a w 1 badaniu mniejsze natężenie bólu w grupie znieczulenie rdzeniowego w spoczynku po 1 h, rzadsze zatrzymanie moczu u chorych w grupie blokady [5], a także krótszy czas zabiegu [1] i krótszy pobyt w szpitalu [3])
blokada pachwinowa z miejscowym podaniem środka znieczulającego do rany lub bez vs. znieczulenie ogólne dotchawicze z miejscowym podaniem środka znieczulającego do rany lub bez (7; w 6 badaniach mniejsze natężenie bólu po przewiezieniu do sali wybudzeniowej oraz po 1 h i 2 h od zabiegu, w pozycji stojącej i siedzącej, w spoczynku po 1 h, 2 h, 24 h i 48 h, jak również po tygodniu od zabiegu oraz podczas ruchu po 48 h [1], po 8 h w spoczynku oraz w ruchu po 8 h i 24 h [1], w spoczynku bezpośrednio po zabiegu, ale nie po 8 dniach i 30 dniach [1], w ruchu po 6 h, ale nie po 24 h i 72 h i w spoczynku po 6 h, 24 h i 72 h [1], w spoczynku po 1 h, ale nie po 3 h, 7 h, 24 h oraz po 6 tygodniach i podczas ruchu [1], mniejsze maksymalne natężenie bólu w skali VAS [1], także rzadsze występowanie nudności, wymiotów, nudności lub wymiotów razem [3])
blokada pachwinowa bupiwakainą 0,25% 10 ml w połączeniu z iniekcją podskórną i podpowięziową 0,25% bupiwakainy vs. blokada pachwinowa placebo w połączeniu z wstrzyknięciem podskórnym i podpowięziowym 0,25% bupiwakainy (1; mniejsze mediany natężenia bólu w trakcie zabiegu, mniejszy odsetek chorych zgłaszających ból w trakcie zabiegu, brak różnic w zapotrzebowaniu na dodatkowe leki przeciwbólowe po zabiegu oraz na midazolam w trakcie zabiegu)
znieczulenie przykręgosłupowe vs. znieczulenie ogólne dotchawicze (1; mniejszy odsetek chorych oceniających ból na =<4 wg VAS, mniej chorych potrzebujących dodatkowych dawek leków przeciwbólowych, mniejszy odsetek chorych zgłaszających nudności, krótszy pobyt w szpitalu, ale brak różnic pod względem częstości wymiotów)
Nie stwierdzono znamiennych różnic w zakresie zmniejszenia natężenia bólu dla następujących porównań:
ketorolak i.v. 30 mg przed zabiegiem vs. diklofenak 50 mg doodbytniczo
diklofenak i.m. 100 mg vs. diklofenak 100 mg doodbytniczo tuż przed indukcją znieczulenia
kodeina 30 mg z paracetamolem 500 mg p.o. vs. kloniksynian lizyny 125 mg p.o.
premedykacja ketobomidonem 10 mg p.o. vs. oksykodonem w postaci o zmodyfikowanym uwalnianiu 10 mg p.o. vs. placebo
deksametazon 10 mg i.v. przed znieczuleniem rdzeniowym vs. placebo
magnez 4 mg i.v. podawany przed nacięciem skóry vs. placebo
podanie środka miejscowo znieczulającego w okolicę operowaną przed rozpoczęciem zabiegu vs. podczas zaszywania rany (3 badania; w 1 także blokada pachwinowa), ale w 1 badaniu mniejszy odsetek chorych wymagających dodatkowych leków przeciwbólowych w ciągu pierwszych 6 h oraz dłuższy czas do pierwszej dawki leku w grupie chorych otrzymujących blokadę pachwinową przed rozpoczęciem zabiegu
blokada pachwinowa bupiwakainą 0,25% po rozpoczęciu znieczulenia ogólnego dotchawiczego vs. podanie do rany 10 ml bupiwakainy 0,5% podczas szycia rany
powtarzane płukanie rany środkiem miejscowo znieczulającym podskórnie poprzez cewnik w ranie po zakończeniu zabiegu vs. placebo vs. niepodawanie środka miejscowo znieczulającego (3 badania)
blokada pachwinowa 0,25% bupiwakainą vs. blokada pachwinowa lewobupiwakainą 0,25% (1)
blokada pachwinowa ropiwakainą vs. blokada pachwinowa bupiwakainą (3), także brak różnic w ryzyku wystąpienia nudności i wymiotów (2)
klonidyna dodana do środka miejscowo znieczulającego vs. środek znieczulający bez klonidyny (2)
NSLPZ podawane do rany w różnych kombinacjach vs. inne schematy podawania NSLPZ (6)
podanie dekstranu w obrębie rany vs. niepodawanie dekstranu (2)
podanie miejscowo bupiwakainy z triamcynolonem vs. podanie miejscowo bupiwakainy (1)
płukanie rany roztworem bupiwakainy 0,5% z dodatkiem adrenaliny 1:200 000 vs. płukanie rany roztworem bupiwakainy 0,5% (1)
znieczulenie przykręgosłupowe przed zabiegiem vs. blokada nerwu obwodowego pod koniec zabiegu (1; jedynie mniejszy odsetek chorych wymagających podania dodatkowych leków przeciwbólowych w sali wybudzeniowej)
Wniosek
U chorych operowanych z powodu przepukliny pachwinowej sposobem otwartym podawanie środków miejscowo znieczulających, w porównaniu z niepodawaniem środków miejscowo znieczulających, wiąże się z mniejszym natężeniem bólu po zabiegu. Blokada pachwinowa ze znieczuleniem nasiękowym lub bez, w porównaniu z niestosowaniem blokady, wiąże się z mniejszym natężeniem bólu po zabiegu. W okresie pooperacyjnym NSLPZ zapewniają wystarczającą ochronę przeciwbólową.
Podsumowanie badania
W tym przeglądzie systematycznym 79 RCT autorzy postawili pytanie, jaka jest skuteczność w odniesieniu do natężenia bólu po operacji poszczególnych technik operacyjnych, technik znieczulenia do operacji oraz różnych rodzajów leków przeciwbólowych podawanych różnymi drogami u chorych operowanych z powodu przepukliny pachwinowej sposobem otwartym. Autorzy stwierdzili, że u chorych operowanych z powodu przepukliny pachwinowej podanie miejscowo środka znieczulającego w porównaniu z niepodawaniem środka znieczulającego oraz stosowanie blokady pachwinowej w porównaniu z niestosowaniem blokady wiąże się z mniejszymi dolegliwościami bólowymi po zabiegu operacyjnym.
|
