Opracowała lek. Magdalena Miernik-Jaeschke
Konsultowała prof. dr hab. med. Dominika Dudek, Klinika Psychiatrii Dorosłych Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
Skróty: PI-SF – Brief Pain Inventory – Short Form, CGI-S (Clinical Global Impression – Severity of Illness) – skala ogólnego wrażenia klinicznego mierząca ciężkość obecnych objawów, LPD – leki przeciwdepresyjne, MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale) – skala depresji Montgomery-Asberg, SCL-90-R – Symptom Checklist
Wprowadzenie
Wielu chorych na dużą depresję skarży się również na objawy lękowe i dolegliwości somatyczne,
m.in. bóle o nieokreślonym pochodzeniu. Ich obecność utrudnia ustalenie rozpoznania, pogarsza
jakość życia chorego oraz negatywnie wpływa na skuteczność leczenia. W swoim badaniu przekrojowym Aguera-Ortiz i wsp. zaobserwowali,
że dolegliwości bólowe podaje około 60% chorych na depresję (zob.: Częstość współwystępowania bólu i zaburzeń depresyjnych u chorych zgłaszających się do ambulatoriów psychiatrycznych. Med. Prakt. Psychiatria, 2012; 1: 73–76). Uważa się, że zarówno u podłoża objawów depresyjnych, jak i bólu leżą zaburzenia neurotransmisji serotoninergicznej i noradrenergicznej
(Delgado, 2004). Wyniki dotychczasowych badań wykazały, że LPD o podwójnym mechanizmie działania – głównie trójpierścieniowe
LPD oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (np.: duloksetyna, wenlafaksyna, milnacipran),
są skuteczniejsze w porównaniu z selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny w leczeniu towarzyszących depresji
dolegliwości bólowych (Siwek M.: Leki przeciwdepresyjne w terapii bólu. W: Dudek D., red.: Ból i depresja. Poznań, Termedia, 2011: 141–166).
W badaniu z randomizacją Brecht i wsp. (2007) wykazali, że duloksetyna jest skuteczniejsza niż placebo w zmniejszaniu nasilenia
objawów depresyjnych i dolegliwości bólowych. Autorzy niniejszej publikacji poddali dalszej analizie wyniki tego badania.
Jej celem była ocena szybkości występowania poprawy w zakresie poszczególnych grup objawów oraz porównanie przebiegu tej poprawy w grupie
leczonych duloksetyną i grupie otrzymującej placebo.
Pytanie kliniczne
Czy u chorych na dużą depresję z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi stosowanie duloksetyny w porównaniu z placebo zmniejsza nasilenie objawów depresyjnych, bólowych i innych objawów psychopatologicznych oraz czy istnieje różnica w przebiegu poprawy pomiędzy osobami z grupy leczonej duloksetyną i grupą otrzymującą placebo?
Metodyka
Analiza post hoc wyników badań z randomizacją, analiza intention-to-treat
Lokalizacja
Badanie przeprowadzono w pięciu krajach europejskich
Badania
Kryteria kwalifikacji: dorośli chorzy na dużą depresję (wg kryteriów Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV Edition), nasile- nie objawów depresji ≥20 pkt w MADRS, nasilenie dolegliwości bólowych ≥3 pkt w BPI-SF, umiarkowane nasilenie choroby (≥4 pkt w skali ogólnego wrażenia klinicznego), co najmniej jeden (wcześniejszy) epizod depresji ujawniony w wywiadzie, leczeni ambulatoryjnie
Kryteria wykluczające: m.in. zespoły bólowe na podłożu organicznym, regularne przyjmowanie środków przeciwbólowych przez ostatnie sześć
miesięcy, inne zaburzenie psychiczne z osi I, zaburzenia lękowe jako główne rozpoznanie w ciągu ostatnich sześciu miesięcy, brak odpowiedzi
na leczenie (≥2 seriami leczenia przeciwdepresyjnego) aktualnego epizodu depresji, poważna choroba somatyczna, zaburzenia afektywne dwubiegunowe, schizofrenia lub inne zaburzenie psychotyczne w wywiadzie, próba samobójcza w wywiadzie, poważne ryzyko podjęcia próby samobójczej, stosowanie lub uzależnienie od środków psychoaktywnych w ciągu ostatniego roku.
Wyjściowo badane grupy różniły się jedynie pod względem wieku, ale autorzy nie określili tej różnicy jako istotnej dla przebiegu badania i jego
wyników (tab.).
Tabela. Wyjściowa charakterystyka badanej populacjia | ||
---|---|---|
Grupa badana | Grupa kontrolna | |
wiek | 48,1 lat | 52,3 lata |
mężczyźni | 24,1% | 28,5% |
nasilenie bólu (mierzone w skali BPI-SF) | ||
przeciętne (SD) | 5,7 (1,6) | 5,7 (1,6) |
najmniejsze w ciągu ostatniej doby (SD) | 3,8 (1,2) | 4,0 (2,0) |
największe w ciągu ostatniej doby (SD) | 7,0 (1,7) | 7,0 (1,6) |
wpływ bólu na codzienne funkcjonowanie (SD) | 5,5 (1,9) | 5,5 (1,7) |
nasilenie objawów depresji w skali MADRS (SD) | 29,9 (4,5) | 29,2 (4,5) |
ogólne nasilenie choroby (w skali CGI-S) | ||
umiarkowane | 82,7% | 83,0% |
znaczne | 16,7% | 16,4% |
a wybrane cechy, przybliżone wartości średnie i SD BPI-SF – Brief Pain Inventory – Short Form, CGI-S – skala ogólnego wrażenia klinicznego mierząca ciężkość obecnych objawów, MADRS – skala depresji Montgomery-Asberg, SD (standard deviation) – odchylenie standardowe |
Interwencja
Chorych przydzielano losowo do dwóch grup, w których otrzymywali odpowiednio:
- duloksetynę p.o. 60 mg 1 × dz.
- placebo
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
- 1) objawy depresyjne, 2) nasilenie bólu, 3) inne
- objawy psychopatologiczne
- nasilenie objawów depresyjnych oceniano za pomocą skali MADRS,
- nasilenie objawów psychopatologicznych, należących do dziewięciu grup: somatyzacje, natręctwa, nadwrażliwość interpersonalna (interpersonal sensitivity), depresja, lęk, wrogość, fobie, myślenie paranoidalne, psychotyczność, oceniano przy użyciu inwentarza SCL-90-R,
- przeciętne nasilenie bólu oraz jego wpływ na codzienne funkcjonowanie chorego (w 7 aspektach: ogólnej aktywności, nastroju, snu, chodzenia, pracy, relacji z innymi, zadowolenia z życia) oceniano za pomocą inwentarza BPI-SF,
- poprawa (response) – poprawa wyników w wymienionych skalach o ≥50% w stosunku do wartości wyjściowych,
- czas do osiągnięcia trwałej poprawy (time to sustained response) – czas do pierwszej wizyty kontrolnej, podczas której badany podawał poprawę w zakresie objawów o ≥50% w stosunku do wartości wyjściowej i która utrzymała się do czasu ostatniej wizyty kontrolnej
Definicje i metody pomiaru:
Wyniki
Do badania zakwalifikowano 327 chorych: 162 otrzymywało duloksetynę, a 165 – placebo. Okres obserwacji wynosił osiem tygodni i ukończyło go
74,7% osób w grupie badanej i 77,6% uczestników z grupy kontrolnej.
W grupie leczonych duloksetyną w porównaniu z grupą otrzymującą placebo stwierdzono:
- znamiennie większy odsetek osób, które osiągnęły poprawę w zakresie objawów depresyjnych, ocenianych w skali MADRS (55% vs. 35%),
- znamiennie większe odsetki osób, u których doszło do poprawy w zakresie objawów psychopatologicznych (SCL-90-R), a największą poprawę zanotowano dla wrogości i nadwrażliwości interpersonalnej,
- znamiennie krótszy czas do osiągnięcia trwałej poprawy w zakresie objawów depresji (MADRS; mediana: 43 dni vs. 61 dni),
- znamiennie krótszy czas do osiągnięcia trwałej poprawy w zakresie dolegliwości bólowych (mediana: 56 dni w grupie duloksetyny; w grupie stosującej placebo nie osiągnięto mediany w trakcie całego okresu obserwacji).
Analiza rozkładu wyników dla różnego stopnia poprawy w skali MADRS wykazała znamienną przewagę duloksetyny nad placebo (p = 0,008).
Odsetek osób, u których nasilenie objawów depresji zmniejszyło się o ≥70%, był znacznie większy w grupie przyjmującej duloksetynę.
Podczas analizy rozkładu wyników dla różnego stopnia poprawy w skali BPI-SF nie wykazano znamiennej przewagi duloksetyny nad placebo (p = 0,07), ale odsetek osób, u których nasilenie bólu zmniejszyło się o ≥50% był wyraźnie większy w grupie leczonej duloksetyną.
Analiza przeprowadzona tylko wśród osób, u których odnotowano poprawę (responders), wykazała, że:
- w grupie stosującej duloksetynę poprawa w zakresie większości aspektów niekorzystnego wpływu bólu na codzienne funkcjonowanie (oprócz wpływu na ogólną aktywność) pojawiała się szybciej niż poprawa w zakresie przeciętnego nasilenia bólu,
- w grupie, w której użyto placebo, poprawaw zakresie niekorzystnego wpływu bólu na chodzenie (ale już nie innych aspektów codziennego funkcjonowania) pojawiała się szybciej niż poprawa w zakresie przeciętnego nasilenia bólu.
WnioskiU chorych na dużą depresję z towarzyszącym bólem o co najmniej umiarkowanym nasileniu stosowanie duloksetyny w porównaniu z placebo pozwala osiągnąć większą poprawę w zakresie nasilenia objawów depresyjnych, dolegliwości bólowych i innych objawów psychopatologicznych, a poprawa w zakresie negatywnego wpływu bólu na codzienne funkcjonowanie pojawia się szybciej niż poprawa w zakresie samego nasilenia bólu. |
KOMENTARZ
prof. dr hab. med. Dominika Dudek
Klinika Psychiatrii Dorosłych Katedry Psychiatrii Uniwersytetu
Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
Autorzy badania potwierdzają skuteczność duloksetyny – leku przeciwdepresyjnego o podwójnym mechanizmie działania – zarówno w leczeniu chorych na depresję, jak i w łagodzeniu dolegliwości bólowych, które jej towarzyszą. Jak stwierdzają na wstępie, ok. 60% chorych na dużą depresję skarży się również na bóle o nieokreślonym pochodzeniu. Warto więc zwrócić uwagę na złożoność faktu występowania dolegliwości bólowych w przebiegu depresji.
U podłoża zarówno bólu, jak i depresji leżą podobne mechanizmy neurobiologiczne – zaburzenia neurotransmisji, głównie serotoninergicznej i noradrenergicznej, zaburzenia równowagi cytokin, modyfikacja neurotrofin. W procesy związane z odczuwaniem bólu i odczuwanie depresji zaangażowane są te same obszary mózgu.
Zaburzenia depresyjne są związane wieloma mechanizmami patofizjologicznymi oraz z licznymi chorobami, często pogarszając ich rokowanie i nasilając ryzyko powikłań. I tak na przykład w przypadku cukrzycy, z którą współwystępuje depresja, stwierdzono gorszą kontrolę glikemii, co może zwiększać ryzyko rozwoju neuropatii z towarzyszącym jej bólem. Depresja może być reakcją na chorobę somatyczną, zwłaszcza jeśli towarzyszy jej przewlekły ból. Pojawia się tu zjawisko swego rodzaju błędnego koła, gdyż obniżenie nastroju dodatkowo intensyfikuje doznania bólowe i obniża próg tolerancji bólu. Dolegliwości bólowe są subiektywnie opisywane jako „nie do zniesienia”, a tak silnie odczuwany ból nasila lęk, przygnębienie, postawę rezygnacyjną.
Innym aspektem współistnienia bólu i depresji jest to, że zaburzeniom depresyjnym towarzyszą różne objawy somatyczne, w tym i dolegliwości bólowe. Skargi na ból są szczególnie częste wśród pacjentów zgłaszających się do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, wśród osób starszych i wśród pensjonariuszy zakładów opiekuńczych. Co więcej, dolegliwości bólowe mogą być główną przyczyną zgłoszenia się do lekarza osób cierpiących na depresję. Skoncentrowanie się na objawach somatycznych może prowadzić do kosztownej i zbędnej diagnostyki oraz nieskuteczności leczenia przeciwbólowego, stąd tak ważne, by lekarze pierwszego kontaktu byli dobrze wyszkoleni w rozpoznawaniu zaburzeń depresyjnych. Trzeba pamiętać, że objawy bólowe towarzyszące depresji mogą dotyczyć praktycznie każdego narządu (np. bóle pleców i dolnego odcinka kręgosłupa, napięciowe bóle głowy, bóle w klatce piersiowej, bóle brzucha, bolesne zaparcia, bóle mięśni i bóle stawów). Jeśli u pacjenta występują niewyjaśnione, uogólnione lub zlokalizowane w różnych miejscach, niecharakterystyczne dolegliwości bólowe, zawsze w diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę ewentualność depresji.
Dolegliwości bólowe mogą też stanowić objaw resztkowy po ustąpieniu ostrej fazy depresji. Jest to o tyle istotne, że brak pełnej remisji wiąże się ze znacznie zwiększonym ryzykiem wczesnego nawrotu, zwiększeniem liczby i częstości występowania epizodów depresyjnych, ryzykiem przewlekłego przebiegu choroby, niemożnością powrotu do przedchorobowego funkcjonowania psychospołecznego, występowaniem myśli i zachowań samobójczych, ryzykiem rozwoju uzależnień.
Ból w przebiegu depresji jest zjawiskiem częstym i złożonym, ma istotny wpływ na rokowanie. Dlatego optymalne wydają się modele terapeutyczne, uwzględniające leczenie zarówno osiowych objawów depresji, jak i bólu. Do leków przeciwdepresyjnych wykazujących takie działanie należy właśnie duloksetyna, wciąż jeszcze za mało znana lekarzom praktykom.
Osoby zainteresowane tą istotną problematyką zapraszam do lektury książki „Ból i depresja” (Dudek D., red.: Ból i depresja. Poznań, Termedia, 2011), w której wybitni polscy eksperci omawiają te zagadnienia od neurobiologii, poprzez klinikę, farmakoterapię, aż po psychoterapię.