Bóle głowy – cz. I

22.04.2016
dr hab. n. med. Jacek Rożniecki, Katedra Neurologii, Uniwersytet Medyczny, Łódź

Jak cytować: Rożniecki J.: Bóle głowy – cz. I. Med. Prakt., 2015; 12: 100–103

Skróty: MR – rezonans magnetyczny, POZ – podstawowa opieka zdrowotna, TK – tomografia komputerowa

Pytanie 1. Jaki jest odsetkowy rozkład przyczyn bólu głowy wśród pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej (POZ)?

Odsetkowy rozkład bólu głowy wśród pacjentów POZ jest nieco odmienny od danych epidemiologicznych, które są zbierane w sposób aktywny. Ból wtórny, a więc objawowy, jest zgłaszany lekarzowi POZ rzadziej niż na to wskazuje częstość występowania organicznych uszkodzeń mózgu powodujących ból głowy, gdyż taki ból głowy jest bardzo nagły i bardzo silny (co sugeruje krwotok podpajęczynówkowy) albo jest to ból o narastającym natężeniu, któremu mogą towarzyszyć objawy ogniskowe lub napady padaczkowe, dlatego też pacjenci albo kierują się raczej do neurologa niż lekarza POZ, albo od razu wzywają karetkę pogotowia ratunkowego.
Także w przypadku pierwotnego, czyli samoistnego bólu głowy, ten odsetek jest inny niż w populacji. Najczęstszym bowiem pierwotnym bólem głowy jest ból głowy typu napięciowego (uwzględniając zarówno postać epizodyczną rzadką, epizodyczną częstą, jak i przewlekłą). Ten rodzaj bólu głowy nie jest uciążliwy, nie towarzyszą mu żadne objawy dodatkowe, nie powoduje czasowej niepełnosprawności i nie zaburza w istotny sposób ani życia zawodowego, ani prywatnego.
Migrena, choć występuje w populacji z częstością 11–12% (30% kobiet i 6% mężczyzn), jest skargą zgłaszaną w gabinecie POZ znacznie częściej, a to dlatego, że jest bólem znacznie silniejszym niż ból głowy typu napięciowego, dodatkowo współistnieją bardzo dokuczające pacjentowi objawy autonomiczne w postaci nudności, wymiotów, nadwrażliwości na światło, hałas czy zapachy, a napady mogą trwać nawet 3 dni, zupełnie wyłączając pacjenta z życia zawodowego (przynajmniej z efektywnej pracy) i rodzinnego, powodując wprawdzie krótkotrwałą, ale znaczną niepełnosprawność, gdyż każda aktywność ruchowa nasila ból.
Najcięższą formą migreny prawdopodobnie często zgłaszaną lekarzom rodzinnym jest migrena przewlekła, jednak ze względu na często słabo znaną definicję przez lekarzy tych jest nierozpoznawana. Jest to codzienny lub prawie codzienny ból głowy, występujący przez ≥15 dni w miesiącu, z których przez ≥8 dni w miesiącu spełnia kryteria migreny z aurą lub bez aury albo ustępuje po ergotaminie lub tryptanie (definicja z ICHD 3 beta z 2013 roku).
Trójdzielno-autonomiczne bóle głowy, w tym najczęstszy z nich – klasterowy ból głowy, występują stosunkowo rzadko, ale z powodu dość złożonego charakteru dolegliwości, bardzo dużego natężenia i występowania charakterystycznych objawów autonomicznych, częściej są przyczyną konsultacji neurologicznych niż wizyt u POZ.

Pytanie 2. Czekoladę często wymienia się jako czynnik mogący wywołać migrenowy ból głowy. Czy jakieś pokarmy lub sposób ich przygotowania mogą wyzwalać inne rodzaje bólu głowy?

Napad migreny często jest prowokowany przez alkohol, w szczególności czerwone wino. Oprócz czekolady, silnym czynnikiem wywołującym u niektórych ból głowy są sery, zwłaszcza sery dojrzewające. Bardzo często ból głowy wywołuje jednak nie określony pokarm, ale długotrwałe przebywanie na czczo.
W przypadku klasterowego bólu głowy napady (w trakcie trwania klasteru) są prowokowane przez alkohol, niezależnie od jego typu – ból występuje w 10–30 minut po spożyciu nawet niewielkiej ilości słabego alkoholu. Napady klasterowego bólu głowy wywoływane są także przez spożycie niektórych leków rozszerzających naczynia, tzw. donorów tlenku azotu, a więc nitrogliceryny, innych azotanów, lub leków stosowanych w celu poprawy wzwodu (sildenafilu, tadalafilu i wardenafilu).

Pytanie 3. Jakie struktury w mózgu są unerwione bólowo i mogą być generatorami bólu głowy?

Strukturami mózgu, w szerokim tego słowa znaczeniu, które są unerwione bólowo, są naczynia mózgowe (ich ściana) oraz opony mózgowo-rdzeniowe. Za „generator” napadu migreny uważa się jednak struktury podwzgórza i pnia mózgu, a w szczególności: jądro szwu, miejsce sinawe i okołowodociągową istotę szarą (w przypadku migreny bez aury) oraz korę potyliczną (w przypadku migreny z aurą). W tym drugim przypadku domniemanym pierwotnym zjawiskiem jest tzw. „rozszerzająca się depresja korowa, ale w obu typach migreny dalsze ogniwa łańcucha patofizjologicznego wiążą się ze zjawiskiem „neurogennego zapalenia wokół naczyń opon mózgowo-rdzeniowych”.

Pytanie 4. Jakie są objawy alarmujące (czerwone flagi) u pacjenta zgłaszającego się z powodu pierwszego silnego bólu głowy?

W przypadku pierwszego w życiu bardzo silnego bólu głowy w różnicowaniu należy uwzględnić nie tylko pierwszy, silny napad migreny, ale także krwotok podpajęczynówkowy, piorunujący ból głowy oraz koitalny ból głowy, jeśli opisywany ból wystąpił podczas orgazmu. W krwotoku podpajęczynówkowym ból jest rzeczywiście bardzo silny, najczęściej (ale nie zawsze) w okolicy potylicznej; może wystąpić także krótkotrwała utrata przytomności.
Badanie pacjenta zgłaszającego takie skargi należy zawsze zacząć od objawów oponowych, ale nawet ich niestwierdzenie nie wyklucza krwotoku podpajęczynówkowego – pacjent powinien być skierowany do szpitala (i przewieziony do niego karetką Pogotowania Ratunkowego) w celu wykonania tomografii komputerowej (TK) głowy i/lub nakłucia lędźwiowego i badania płynu mózgowo-rdzeniowego.

Pytanie 5. Jakie cechy bólu głowy lub objawy towarzyszące wskazują na konieczność pilnej diagnostyki?

Na konieczność pilnej diagnostyki wskazuje ból głowy:
1) nagły i bardzo silny (pierwszy tak silny w życiu)
2) o wciąż narastającym natężeniu
3) z towarzyszącymi objawami oponowymi i gorączką
4) u osoby po 50. roku życia, który pojawił się dopiero w tym wieku i którego natężenie narasta
5) wybitnie jednostronny
6) w ogóle niereagujący na żadne leczenie doraźne
7) nagle zmieniający charakter bólu u osoby od dawna cierpiącej na ból głowy
8) z towarzyszącymi neurologicznymi objawami ogniskowymi
9) z towarzyszącymi napadami padaczkowymi
10) związany czasowo i przyczynowo z urazem głowy
11) z zastoinową tarczą nerwów wzrokowych
12) u osób z nadkrzepliwością, w ciąży, z zakrzepicą (jakąkolwiek) w wywiadzie osobniczym lub rodzinnym
13) u osób z chorobą nowotworową lub dodatnim wynikiem oznaczenia przeciwciał anty-HIV w wywiadzie.
Wszystkie wymienione sytuacje są wskazaniem do wykonania badań obrazowych ośrodkowego układu nerwowego.

Pytanie 6. Jakie objawy wskazują na wtórny charakter bólu głowy?

Potencjalnie wtórny charakter może mieć ból głowy bardzo nagły i silny, szybko narastający oraz wszystkie przypadki opisane powyżej. Dodatkowo należy wykluczyć jaskrę oraz zapalenie zatok przynosowych.

Pytanie 7. Czy każdy pacjent z pierwszorazowym, silnym bólem głowy wymaga wykonania badania obrazowego (TK, MR)?

Jeżeli to jest nagły, bardzo silny ból głowy, opisywany jako „pierwszy tak silny ból głowy w życiu” – to tak, wymaga on TK głowy.

Pytanie 8. Czy u pacjenta, u którego podejrzewamy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych na podstawie sztywności karku, gorączki i bólu głowy, należy wykonać badanie obrazowe głowy (TK/MR), aby wykluczyć krwawienie wewnątrzczaszkowe?

Tak, należy najpierw wykonać badanie neuroobrazowe, ale zaraz potem także nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego.

Pytanie 9. Czy ujemny wynik TK lub MR zawsze wyklucza krwotok podpajęczynówkowy?

Nie, nie wyklucza, nawet w pierwszej dobie krwotoku podpajęczynówkowego TK może nie wykazać krwawienia w 1–2% przypadków, a z każdą dobą prawdopodobieństwo to rośnie o 5–10%.

Pytanie 10. Jak ciąża wpływa na przebieg typowych bólów głowy, na przyklad migreny i napięciowego bólu głowy?

W absolutnej większości przypadków ciąża ma bardzo korzystny wpływ na migrenę, zwłaszcza w II i III trymestrze – najczęściej bóle głowy wówczas nie tylko znacząco zmniejszają częstość i natężenie, ale nawet ustępują. Niestety, w okresie połogu bóle pojawiają się ponownie, nawet w dużym natężeniu.
Na ból głowy typu napięciowego ciąża nie ma dużego wpływu, ale ten typ bólu głowy, przynajmniej w bardziej uciążliwej postaci przewlekłej występuje rzadko u kobiet w wieku prokreacyjnym.

Pytanie 11. Czy istnieje ból głowy charakterystyczny dla ciąży?

Nie wśród samoistnych bólów głowy. Trzeba jednak pamiętać, że ciąża zwiększa krzepliwość krwi, i łatwiej w trakcie ciąży może dojść do zakrzepicy żył mózgu i zatok żylnych opony twardej, która charakteryzuje się m.in. przewlekłym bólem głowy. W trakcie ciąży u niektórych kobiet dochodzi do podwyższenia ciśnienia tętniczego, a to może usposabiać do udarów krwotocznych mózgu, w tym krwotoków podpajęczynówkowych, które przebiegają z nagłym, silnym bólem głowy.

Pytanie 12. Jakie leki przeciwbólowe najlepiej stosować w okresie ciąży?

Żadne. Najczęściej nie ma takiej potrzeby. W wyjątkowych przypadkach można rozważyć doraźne stosowanie paracetamolu. U kobiet, które jednak podczas ciąży cierpią na częsty migrenowy ból głowy, można wziąć pod uwagę niefarmakologiczne metody prewencji napadów, jak na przykład stymulację elektryczną nerwów nadoczodołowych (urządzenie Cephaly).

Pytanie 13. Które pacjentki z migreną nie powinny stosować antykoncepcji hormonalnej i czy jest ona w ogóle przeciwwskazana? Czy są jakieś bezpieczniejsze i mniej bezpiecznie preparaty?

Antykoncepcji hormonalnej (opartej na estrogenach) nie powinny stosować pacjentki z migreną z aurą, ponieważ w tej grupie chorych estrogeny istotnie zwiększają ryzyko udaru niedokrwiennego. Tego działania nie mają preparaty zawierające sam progesteron. Absolutnie nie wolno tym pacjentkom także palić papierosów, bo i ten czynnik zwiększa u osób z migreną z aurą ryzyko udaru niedokrwiennego. Antykoncepcja hormonalna nie jest przeciwwskazana u kobiet z migreną bez aury, a nawet może być pomocna w leczeniu tzw. migreny miesiączkowej, gdy napady są wyzwalane przez spadek stężenia estrogenów we krwi przed miesiączką.

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Patronat

Partnerem serwisu jest