Pytanie nadesłane do redakcji
Jak leczyć neuralgię popółpaścową? A dokładnie: gdy bóle pojawiają się jakby "znikąd", tzn nagle, bez jakiejkolwiek przyczyny. Czy stosować gabapentynę na stałe, tegretol, czy inny lek?
Odpowiedziała
dr med. Anna Przeklasa-Muszyńska
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
Półpasiec i ospa wietrzna wywoływane są przez tego samego wirusa (viracella-zoster virus – VZV). Częstość zachorowań na półpasiec wynosi średnio 3–4,5/rok/1000, jednak wzrasta wraz z wiekiem. Dolegliwości bólowe towarzyszą wykwitom przez cały okres ich utrzymywania się na skórze – do 4 tygodni, a w przypadku półpaśca o ciężkim przebiegu – nawet do 3 miesięcy. Jednym z bardziej przykrych dla pacjenta powikłań po półpaścu jest neuralgia popółpascowa (PHN), ból pozostały po wyleczeniu półpaśca lub też jest to ból powracający po wygojeniu się zmian skórnych. Ból w przypadku PHN ma charakter palący, piekący, kłujący, niekiedy strzelający. W miejscu zmian skórnych dochodzi także do zaburzeń czucia o typie: alodyni (ból prowokowany przez słabe bodźce dotykowe), hiperalgezji (nadwrażliwość na bodźce mechaniczne i termiczne), hipoestezji (osłabienie czucia dotyku i temperatury). PHN występuje u 9–14% chorych, którzy przebyli półpasiec. Choroba częściej występuje u osób starszych: objawy PHN wykazuje 50% chorych na półpasiec do 60. rż, 75% chorych na półpasiec po 70. rż. Przyczyna wystąpienia PHN nie jest do końca poznana. U jednego pacjenta mogą współistnieć ze sobą różne mechanizmy powstawania bólu. Dolegliwości i charakter bólu mogą zmieniać się w czasie trwania choroby.
Leczenie
Wczesne wdrożenie leczenia przeciwwirusowego może zapobiegać wystąpieniu PHN. W zapobieganiu wystąpienia PHN istotne jest leczenie przeciwbólowe w ostrej fazie choroby: farmakoterapia (zarówno leki nieopioidowe, jak również opioidy), leki adiuwantowe, blokady nerwów obwodowych lub dożylne wlewylidokainy.
W niektórych przypadkach neuralgii popółpaścowej ból może samoistne ustąpić po miesiącach, a nawet latach jego trwania. Jak dotąd nie znaleziono odpowiedzi na pytanie, u których pacjentów to się może zdarzyć i jakie mechanizmy są za to odpowiedzialne.
Leczenie objawowe: obecnie sugeruje się, aby koncentrować się raczej na specyficznych objawach i dobierać stosowne dla nich leczenie. W nowoczesnym postępowaniu w bólu neuropatycznym konieczna jest dokładna ocena pacjenta pod kątem doznań bólowych (objawy czuciowe pozytywne, negatywne).
W farmakoterapii PHN najczęściej wykorzystujemy leki o różnych mechanizmach działania (przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe, opioidy, leki działające powierzchniowo, antagoniści NMDA i inne). W przypadku PHN rzadko skuteczna jest monoterapia. Techniki inwazyjne wykorzystywane w leczeniu PHN: blokady nasiękowe poszczególnych nerwów z zastosowaniem LZM, również zewnątrzoponowa droga podania leków ma zastosowanie w PHN. Można także wykorzystać technikę stymulacji rdzenia kręgowego.
Leki wybieramy na podstawie udokumentowanej ich skuteczności (EBM) w leczeniu PHN. Trzeba pamiętać o współistnieniu różnych mechanizmów powstawania bólu, a także w wielu przypadkach, innych schorzeń, które mogą ograniczać zastosowanie niektórych leków. W przedstawionym przypadku dominuje, jak wynika z opisu, ból spontaniczny (przeszywający). Mechanizm neuronalny odpowiedzialny za wystąpienie tego rodzaju dolegliwości stanowią: nadpobudliwość receptorów obwodowych, generowanie wyładowań ekotopowych, oscylacje w DRG. Celem działania będą zatem kanały sodowe. Optymalnym postępowaniem byłoby zastosowanie selektywnych blokerów kanałów sodowych (które ulegaja up-regulacji) w zespołach bólu neuropatycznego – jak do tej pory pozostaje to w sferze badań. Możliwości kliniczne leczenia: lidokaina (wlew i.v., lub plastry zawierające 5% lidokainę), a także karbamazepina, okskarbazepina, lamotrygina (w rekomendacjach leki te stanowią „trzecią linię” w leczeniu bólu neuropatycznego).
W leczeniu PHN praktycznie nie stosuje się monoterapii. Ze względu na korzystny efekt addytywny, lepszą kontrolę bólu, lepszą tolerancję leczenia proponowane są następujące połączenia leków o różnych mechanizmach działania:
- I
Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (duloksetyna, wenlafaksyna, dezipramina) + agoniści podjednostki alfa 2 delta kanału wapniowego (gabapentyna, pregabalina) + opioidy + leki powierzchniowe (kapsaicyna, lidokaina). - II
Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (doksepina, imipramina, amitryptylina, nortryptylina) + agoniści podjednostki alfa 2 delta kanału wapniowego (gabapentyna, pregabalina) + opioidy + leki powierzchniowe(kapsaicyna, lidokaina). Połączenie to jest proponowane w przypadkach, kiedy nie ma przeciwwskazań do zastosowania trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych.
Do dyspozycji w leczeniu PHN mamy także metody niefarmakologiczne: TENS, akupunkturę, terapię poznawczo-behawioralną, techniki uzupełniające i alternatywne. W przypadkach opornych na leczenie można zastosować technikę stymulacji układu nerwowego na różnych poziomach.
PIŚMIENNICTWO
1. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M. i wsp.: EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur. J. Neurol., 2006; 13: 1153–1169
2. Byers M.R., Bonica J.J.: Peripheral pain mechanisms and nociceptor plasticity. [W:] Loeser J.D. (red.) Bonica's Management of Pain. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001: 26–72
3. Dworkin R.H., Backonja M., Rowbotham M.C. i wsp.:Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch. Neurol., 2003; 60: 1524–1534
4. Dworkin R.H. o’Connor A.B., Audette J.i wsp.: Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin. Proc., 2010; 85 (Supl. 3): S3–14
5. Finnerup N.B., Sindrup S.H., Jensen T.S.:. Recent advances in pharmacological treatment of neuropathic pain. F1000 Med. Rep., 2010; 2
6. Eaglstein W.H., Katz R., Brown J.A.: The effects of early corticosteroid therapy on the skin eruption and pain of herpes zoster. JAMA, 1970; 211: 1681–1683.
7. Finnerup N.B., Otto M., McQuay H.J. i wsp.: Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain, 2005; 118: 289–305
8. Foley K.M.: Opioids and chronic neuropathic pain. N. Engl. J. Med., 2003; 348: 1279–1281
9. Gilron I., Watson C.P., Cahill C.M., Moulin D.E.: Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ, 2006; 175: 265–275
10. Schmader K.E.: Epidemiology and impact on quality of life of postherpetic neuralgia and painful diabetic neuropathy. Clin. J. Pain, 2002; 18: 350–354
Odpowiedź na komentarz do pytania
dr med. Anna Przeklasa-Muszyńska
Leczenie neuralgii popółpaścowej zostało przedstawione zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. Zostały wymienione leki rekomendowane. Nie tylko imipramina nie jest dostępna w Polsce. Niedostępne w Polsce są również inne leki rekomendowane w tym rodzaju bólu, np. nortryptylina czy desipramina, które cechuje większa skuteczność.
