Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

46-letni mężczyzna z mnogimi złamaniami kończyn dolnych

46-letni mężczyzna z mnogimi złamaniami kończyn dolnych

Leczenie bólu. 46-letni mężczyzna z mnogimi złamaniami kończyn dolnych

05.09.2014
dr n. med. Renata Zajączkowska
Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii nr 1 Centrum Urazowego Medycyny Ratunkowej i Katastrof Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Skróty: CSE – znieczulenie podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe

Wprowadzenie

Urazy i zatrucia są 3. po chorobach układu krążenia i nowotworach przyczyną zgonów Polaków. Pod względem śmiertelności w następstwie wypadków drogowych Polska plasuje się niestety na jednym z pierwszych miejsc w Europie. Ratowanie zdrowia i życia ofiar wypadków, szczególnie tych, które doznają rozległych obrażeń, często obejmujących kilka okolic ciała, wymaga zaangażowania i sprawnego współdziałania służb ratowniczych i personelu medycznego wielu specjalności. Proces leczenia jest często długi, wiąże się z koniecznością wykonywania skomplikowanych zabiegów operacyjnych, a po ich zakończeniu pacjent wymaga długiej, nierzadko wielotygodniowej rehabilitacji.

Rozległym uszkodzeniom ciała towarzyszy intensywna stymulacja nocyceptywna i w jej następstwie dolegliwości bólowe o dużym nasileniu, a często także o długim czasie trwania. Z tego powodu skuteczne uśmierzanie bólu jest bardzo istotnym elementem kompleksowej opieki nad pacjentem po ciężkim urazie. W przypadku rozległych uszkodzeń kończyn, zwłaszcza ze złamaniami kości włącznie, bardzo skuteczne w uśmierzaniu bólu pourazowego są techniki znieczulenia regionalnego. Zastosowanie ciągłych technik poprzez implantację do przestrzeni zewnątrzoponowej lub w sąsiedztwo splotu ramiennego cewnika, przez który podawany jest lek znieczulenia miejscowego sam lub z opioidem bądź innym lekiem adiuwantowym, zapewnia skuteczną analgezję przez wiele dni, redukuje ryzyko powikłań (płucnych, krążeniowych, zatorowo- zakrzepowych), których przyczyną może być nieskutecznie uśmierzany ból pourazowy/pooperacyjny, oraz ułatwia prowadzenie efektywnej rehabilitacji.

Opis przypadku

46-letniego mężczyznę, uczestnika wypadku komunikacyjnego (zderzenie dwóch samochodów), przyjęto na oddział urazowy w celu operacyjnego leczenia mnogich złamań kości obydwu kończyn dolnych. Na podstawie badań obrazowych wykonanych na szpitalnym oddziale ratunkowym stwierdzono: wieloodłamowe, przezstawowe złamanie prawej kości udowej z dużą liczbą odłamów pośrednich i przemieszczeniem głównego odłamu brzusznie, przezstawowe złamanie kłykcia przyśrodkowego prawej kości piszczelowej oraz wieloodłamowe złamanie prawej rzepki. W zakresie lewego podudzia stwierdzono niestabilne złamania kostki przyśrodkowej oraz bocznej z podwichnięciem w stawie skokowym górnym. Tomografia komputerowa (TK) według protokołu politrauma wykonana na szpitalnym oddziale ratunkowym nie uwidoczniła zmian pourazowych w obrębie mózgowia, kręgosłupa szyjnego, piersiowego oraz lędźwiowo-krzyżowego, klatki piersiowej ani miednicy, uwidoczniono natomiast zaotrzewnowo, ku tyłowi od nerki prawej, przywątrobowo między grzbietowym obrysem nerki i prawymi żebrami niewielką ilość krwi (pasmo o szerokości do 10 mm na długości ok. 70 mm); jako że miejsce kwawienia w TK okazało się niejednoznaczne (może być wynikiem krwawienia z naczyń międzyżebrowych), zalecono dalszą kontrolę.

Pacjenta operowano po wcześniejszym ustabilizowaniu jego stanu ogólnego, wykonaniu kontrolnej ultrasonografii w celu wykluczenia krwawienia oraz przygotowaniu do zabiegu operacyjnego. Ze względu na rozległość oraz rodzaj obrażeń, w tym obecność otwartych, zainfekowanych ran, pacjenta zakwalifikowano do zabiegu założenia stabilizatorów zewnętrznych. W ułożeniu na stole ortopedycznym pod kontrolą rentgenoskopii wyosiowano złamanie prawego uda i założono stabilizator zewnętrzny. Następnie wyosiowano złamanie dalszej nasady lewej piszczeli i również założono stabilizator zewnętrzny. Ze względu na lokalizację obrażeń zabieg przeprowadzono w znieczuleniu przewodowym: w ułożeniu na lewym boku (taka pozycja sprawiała choremu najmniej bólu), po uprzednim dożylym podaniu fentanylu oraz midazolamu wykonano połączone znieczulenie podpajęczynówkowo- zewnątrzoponowe (combined spinal-epidural anaesthesia – CSE): na poziomie L4–L5 zidentyfikowano igłą Tuohy przestrzeń zewnątrzoponową, przez którą następnie wprowadzono igłę podpajęczynówkową 27 G, a po uzyskaniu wypływu czystego płynu mózgowo-rdzeniowego podano 0,5% bupiwakainę spinal heavy 3,0 ml z fentanylem w dawce 20 µg. W dalszej kolejności przez igłę Tuohy wprowadzono cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej, następnie starannie go umocowano i zabezpieczono jałowymi opatrunkami. Uzyskano satysfakcjonującą rozległość blokady, która pozwoliła na umieszczenie chorego na stole wyciągowym i bezbolesne wykonanie operacji. Po zabiegu operacyjnym kontynuowano analgezję przez cewnik zewnątrzoponowy – podawano w ciągłym wlewie do przestrzeni zewnątrzoponowej roztwór 0,2% bupiwakainy z fentanylem o stężeniu 2 µg/ml z prędkością 8 ml/h, dożylnie paracetamol w dawce 1 g co 6 godzin oraz doraźnie, na życzenie pacjenta, w razie nasilenia dolegliwości bólowych tramadol w dawce jednorazowej 100 mg. Uzyskano skuteczne uśmierzenie bólu, wartości natężenia bólu wyniosły 0–3 w 11-punktowej skali numerycznej (Numerical Rating Scale). Monitorowano także parametry życiowe, w tym parametry hemodynamiczne oraz stopień blokady ruchowej i czuciowej kończyn dolnych. Ciągłą analgezję zewnątrzoponową kontynuowano w kolejnych dobach na oddziale urazowym (od 3. doby zmniejszono stężenie bupiwakainy podawanej do przestrzeni zewnątrzoponowej do 0,1%) do momentu przeprowadzenia drugiego zabiegu operacyjnego, po 6 dniach od pierwszego. Dokonano wtedy stastabilizacji płytką złamania lewej kości piszczelowej oraz ufiksowano płytką oraz śrubą więzozrostową złamaną kostkę boczną. Ze względu na stosunkowo długi (tygodniowy) okres utrzymywania cewnika zewnątrzoponowego wprowadzonego przed pierwszą operacją usunięto go, a następnie ponownie zastosowano na wyższym poziomie (tj. L3–L4) CSE; w celu śródoperacyjnego znieczulenia w ułożeniu na lewym boku wykonano jednostronne znieczulenie podpajęczynówkowe – podano powoli przez igłę 27 G 1,8 ml bupiwakainy spinal heavy z 20 µg fentanylu, a następnie wprowadzono cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej, przez który w kolejnych dniach kontynuowano analgezję pooperacyjną. Od 2. doby pooperacyjnej dzięki skutecznej analgezji i dobrej współpracy ze strony chorego prowadzono także rehabilitację lewej kończyny dolnej. Następny, trzeci zabieg operacyjny, tym razem prawego uda, przeprowadzono po kolejnych 6 dniach: wykonano krwawą repozycję i zespolenie złamania prawego uda śrubami i płytą DCP Synthes, położono także kostne przeszczepy autogeniczne. Przed trzecią operacją powtórzono procedurę znieczulenia według następującego schematu: usunięto poprzedni cewnik zewnątrzoponowy (z poziomu L3–L4) i po raz trzeci zastosowano CSE (tym razem ponownie na poziomie L4–L5). Ze względu na brak możliwości ułożenia chorego na prawym boku (stabilizator zewnętrzny prawego uda) i wykonania jednostronnego (prawostronnego) znieczulenia podpajęczynówkowego, znieczulenia dokonano w ułożeniu na lewym boku (podano 3,0 ml 0,5% bupiwakainy spinal haevy z 20 µg fentanylu), a następnie wprowadzono cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej i ułożono chorego w pozycji na plecach. Uzyskano obustronne znieczulenie podpajęczynówkowe do poziomu Th10. Mimo że CSE wykonywano po raz trzeci, nie stwierdzono miejscowych zmian, które stanowiłyby przeciwwskazanie do zastosowania blokady centralnej. Analgezję zewnątrzoponową kontynuowano przez kolejny tydzień, przy czym od 4. doby zmniejszono stężenie roztworu bupiwakainy podawanej przez cewnik zewnątrzoponowy do wartości 0,1% bez istotnego pogorszenia kontroli bólu. Kontynuowano rehabilitację, teraz już obydwu kończyn dolnych. W 7. dobie pooperacyjnej usunięto cewnik zewnątrzoponowy, a analgezję prowadzono przy użyciu leków podawanych dożylnie, a następnie doustnie; stosowano w stałych odstępach czasowych paracetamol w połączeniu z ketoprofenem oraz – doraźnie, na życzenie chorego, w razie nasilenia dolegliwości bólowych – tramadol. Pacjenta w stanie ogólnym dobrym przeniesiono na oddział rehabilitacji, zalecono analgezję z zastosowaniem nieopioidowych leków przeciwbólowych (paracetamol, ketoprofen) lub połączonego preparatu paracetamolu z tramadolem (w zależności od nasilenia dolegliwości bólowych). Pacjent pytany o ocenę zastosowanej u niego metody analgezji ocenił ją jako skuteczną, podkreślając, że dzięki niej lepiej zniósł przede wszystkim okres pierwszych dwóch tygodni, kiedy to ze względu na obecność stabilizatorów zewnętrznych był praktycznie unieruchomiony w łóżku.

Komentarz

Opisany przypadek ofiary wypadku z rozległymi mnogimi złamaniami kości obydwu kończyn dolnych, u której w celu leczenia bólu pourazowego i pooperacyjnego przez 3 tygodnie stosowano, z dobrym efektem, ciągłą analgezję zewnątrzoponową, stanowi potwierdzenie możliwości skutecznego uśmierzania opisaną metodą bólu pourazowego i pooperacyjnego u chorych z rozległymi ciężkimi obrażeniami kończyn dolnych. Natężenie bólu po tego typu urazach jest bardzo duże, a silne dolegliwości bólowe utrzymują się przez wiele dni potrzebnych do przeprowadzenia zabiegów operacyjnych i wygojenia się operowanych tkanek. Długotrwałe unieruchomienie chorego w łóżku przez wiele dni, czasami tygodni wiąże się nie tylko z olbrzymim dyskomfortem, ale także jest ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań (m.in. zakrzepowo-zatorowych). Liczne badania świadczą o tym, że ciągła analgezja zewnątrzoponowa w istotnym stopniu redukuje to ryzyko. Skuteczne uśmierzanie bólu jest bardzo ważne także w okresie rehabilitacji, umożliwia jej prowadzenie, zapewnia dobrą współpracę i komfort chorego także na tym etapie leczenia. Oczywiście ze wględu na swoją inwazyjność metoda ta wymaga odpowiedniego nadzoru nad pacjentem, monitorowania parametrów hemodynamicznych i stanu neurologicznego, w tym systematycznej oceny stopnia blokady ruchowej i czuciowej kończyn dolnych w celu jak najwcześniejszego wykrycia objawów najpoważniejszego powikłania, jakim jest krwiak zewnątrzoponowy oraz w razie dłuższego utrzymywania cewnika zewnątrzoponowego, odpowiedniej pielęgnacji i systematycznej oceny miejsca jego wprowadzenia w celu zminimalizowania ryzyka rozwoju powikłań infekcyjnych. Należy jednak podkreślić, że ryzyko wystąpienia poważnych powikłań jest bardzo małe pod warunkiem przestrzegania zaleceń dotyczących stosowania leków przeciwzakrzepowych u chorych, u których wykonuje się blokady centralne, oraz utrzymywania okolicy miejsca wprowadzenia cewnika w odpowiedniej czystości. 46-letni pacjent otrzymywał profilaktyczną dawkę heparyny drobnocząsteczkowej codziennie o godzinie 20:00; operacje, jakim go poddano (poza pierwszą wykonaną w trybie pilnym) odbyły się w godzinach przedpołudniowych, dzięki czemu zachowano odstęp czasowy 12 godzin rekomendowanych przez zalecenia Sekcji Znieczulenia Regionalnego Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii z 2012 roku. Przestrzegano także bezpiecznego odstępu czasowego pomiędzy wykonaniem blokady centralnej a podaniem pierwszej, pooperacyjnej dawki heparyny drobnocząsteczkowej, który zgodnie z wymienionymi wyżej zaleceniami powinien wynieść 4 godziny. Ciągła analgezja zewnątrzoponowa daje lepsze możliwości kontroli bólu, zwłaszcza w warunkach dynamicznych (takich jak ruch czy rehabilitacja, która powinna być wdrożona jak najwcześniej), w porównaniu z analgezją systemową z zastosowaniem opioidowych leków przeciwbólowych, które jak wiadomo mogą powodować wiele działań niepożądanych (m.in. nudności, wymioty, zaparcia, senność, dezorientację czy też depresję oddechową). Zastosowanie ciągłej analgezji zewnątrzoponowej pozwala uniknąć konieczności stosowania lub przynajmniej istotnie zredukować wielkość niezbędnej dawki opioidu, a dzięki temu zminimalizować ryzyko wystąpienia lub nasilenie wymienionych działań niepożądanych. Należy podkreślić, że niezwykle istotna dla powodzenia tego typu działań jest dobra współpraca i komunikacja między zespołem anestezjologicznym a personelem oddziału zabiegowego, który zajmuje się pacjentem przez wiele dni po operacji. Wiedza o mechanizmach działania zastosowanej metody leczenia, o korzyściach z tego płynących, ale także o działaniach niepożądanych lub możliwych powikłaniach pozwala maksymalnie poprawić jej bezpieczeństwo oraz zoptymalizować sposób i skuteczność prowadzonej terapii.

46-letni mężczyzna z mnogimi złamaniami kończyn dolnych
Zobacz także

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Patronat

Partnerem serwisu jest