Przewlekły idiopatyczny ból twarzy (PIBT)

Ból w obrębie twarzy nie jest zjawiskiem rzadkim, choć większość dolegliwości, zwłaszcza ból ostry, związany jest z problemami ze strony zębów i może być skutecznie leczony przez stomatologów. Problem pojawia się, jeśli ból ma charakter przewlekły. Zespoły przewlekłego bólu twarzy występują rzadziej, i jeśli dotyczą struktur innych niż zęby – stają się problemem diagnostycznym i terapeutycznym dla wielu specjalistów. Trudno jednoznacznie określić częstotliwość występowania bólu twarzy w ogólnej populacji. Rzadkie występowanie przewlekłych bólów twarzy, brak obiektywnych testów diagnostycznych i szeroki zakres przyczyn i objawów sprawiają, że postawienie właściwego rozpoznania jest trudne dla lekarza, który na co dzień zajmuje się bólem tylko jako jednym z wielu objawów.

Bóle twarzy mają kilka odmiennych cech fizjologicznych w porównaniu z rdzeniowym systemem nocyceptywnym. Badania z ostatnich lat potwierdziły wcześniejsze przypuszczenia, że struktury odpowiedzialne za powstawanie dolegliwości bólowych wchodzą w interakcje z terminalami zakończeń nerwu trójdzielnego za pośrednictwem m.in. neurotrofin, kanałów jonowych i receptorów. W badaniach obrazowych (funkcjonalny NMR) u pacjentów z PIBT odnotowano istotne różnice w odpowiedzi na bodziec bólowy: zmniejszenie przepływu krwi w okolicach kory przedczołowej i zwiększenie przepływu krwi w obrębie przedniego zakrętu obręczy. Te różnice mogą być odpowiedzialne za podtrzymywanie bólu poprzez zaburzenie procesów hamowania w zakresie struktur korowych i układu limbicznego. Ponadto zostały udowodnione różnice płciowe w obwodowym działaniu niektórych substancji chemicznych oddziałujących za pośrednictwem receptorów. Zachodzące w obwodowych strukturach układu nerwowego zjawiska fizjologiczne odmienne u obu płci mogą wpływać na różnice w występowaniu zespołów bólowych w obrębie twarzy.

Używa się wielu określeń, aby opisać ból występujący w PIBT. Najczęściej opisywany jest jako tępy, dokuczliwy, nękający. Może mieć nagłe zaostrzenia, nasila się przy stresie. Ból może być opisywany zarówno jako powierzchowny, jak i głęboki. Z czasem może rozprzestrzeniać się w okolicy głowy i szyi.

PIBT może współistnieć z innymi zespołami bólu funkcjonalnego, np. z zespołem jelita drażliwego. Dodatkowo jest związany z zaburzeniami psychicznymi i psychospołecznymi. Może być indukowany przez nieznaczny uraz, ale także istotne uszkodzenie w zakresie obwodowego nerwu. Może także powstać po drobnych zabiegach operacyjnych w obrębie twarzy, szczęki, zębów, dziąseł i utrzymywać się pomimo wygojenia się tkanek, bez wyraźnej przyczyny miejscowej. Jednak psychofizjologiczne i neuropsychologiczne testy mogą wykazywać zaburzenia czucia. Rozpoznanie wymaga dokładnej analizy badania przedmiotowego, symptomów zespołu bólowego oraz diagnostyki radiologicznej czaszki i zatok, ze szczególnym uwzględnieniem oceny podstawy czaszki w tomografii komputerowej (TK). Diagnozę PIBT można postawić, jeśli wykluczono inne przyczyny dolegliwości w obrębie twarzy. Radiograficzne badania obrazowe, (KT) lub rezonans magnetyczny (MR) twarzoczaszki nie wykazują istotnych odchyleń od normy i są wskazane jedynie wtedy, kiedy wywiad i badanie kliniczne wskazują potrzebę ich wykonania.

Cechy kliniczne

Lokalizacja, promieniowanie: na początku zazwyczaj PIBT jest ograniczony do określonego obszaru po jednej stronie twarzy, ból jest głęboki, słabo zlokalizowany, niezwiązany z zakresem unerwienia, ale pojawia się w zakresie unerwienia nerwu V. Wraz z czasem rozprzestrzenia się na większy obszar twarzy, niekiedy występuje obustronnie. Może obejmować obszar górnej części karku i potylicę.

Charakter: stały dokuczliwy, gniotący, nużący, ostry lub palący. Ból ma charakter stały, ale zdarzają się okresy ulgi. Ból może być zmienny w natężeniu, występuje głównie u chorych w młodym wieku.

Nasilenie: zróżnicowane w ciągu dnia, od słabego do umiarkowanego. W większości przypadków ból ustępuje w godzinach nocnych.

Czas trwania, częstotliwość: dolegliwości występują codziennie, utrzymują się przez więcej niż 2 godziny. Dolegliwości mogą mieć charakter ciągły lub przerywany.

Czynniki nasilające: stres, zmęczenie, żucie nasilają dolegliwości bólowe.

Czynniki przynoszące ulgę: odpoczynek, relaks.

Czynniki związane: często występuje wraz z innymi zespołami bólu przewlekłego, jak zespół jelita drażliwego, przewlekły uogólniony ból, bóle głowy, bóle pleców.

Czynniki potencjalizujące wystąpienie PIBT: płeć żeńska, nadmierna troska o własne zdrowie, zachowania bólowe w celu uzyskania środków finansowych (zachowania bólowe u pacjentów z bólem funkcjonalnym często ukierunkowane na pozyskanie świadczeń rentowych lub uzyskanie niezdolności do pracy), inne objawy somatyczne, ostatnio występujące przykre zdarzenie, które może mieć związek z pojawieniem się dolegliwości. Nie występują zaburzenia czucia i inne deficyty neurologiczne.

Aspekty psychologiczne PIBT

Z PIBT często wiąże się lęk, depresja, skłonność do katastrofizowania bólu, pogorszenie jakości życia. Występowanie tej dolegliwości w 80% dotyczy kobiet, szczyt zachorowania przypada między 40.–50. rokiem życia. U ponad 30% pacjentów z bólami twarzy występują zaburzenia lękowe. U pacjentów z PIBT zmiany osobowości są utrwalone i mają swoje odzwierciedlenie w pasywnym trybie życia i depresji prowadzącej do nadużycia leków, co komplikuje proces prawidłowej diagnozy i efektywnego leczenia. Doznania bólowe mogą być zmniejszone poprzez relaksację, odwrócenie uwagi czy wyzwolenie pozytywnych emocji, istotne jest także zaufanie terapeucie. Ze względu na złożony charakter dolegliwości w przypadku PIBT, wskazuje się na biopsychospołeczny model powstawania bólu, a sposobem podejścia terapeutycznego jest wielokierunkowe leczenie obejmujące swym zakresem liczne czynniki wpływające na obraz bólu u poszczególnych pacjentów. Szczególną rolę odgrywa edukacja pacjenta i wyjaśnienie złożonego charakteru schorzenia.

Leczenie

Należy podjąć leczenie farmakologiczne, które najczęściej polega na postępowaniu empirycznym, ponieważ jest niewiele badań kontrolowanych potwierdzających skuteczność farmakoterapii u pacjentów z PIBT. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne należą do leków, które są często stosowane u pacjentów z bólami twarzy. Ich skuteczność została potwierdzona w badaniach randomizowanych. Zastosowanie małych dawek amitryptyliny, często leku pierwszej linii, w dawce 10–100 mg/dobę przynosiło zmniejszenie natężenia bólu w czasie krótszym niż można by się spodziewać efektu przeciwdepresyjnego (efekt przeciwdepresyjny uzyskuje się po ok. 6–8 tygodniach od rozpoczęcia leczenia [miareczkowanie dawki], natomiast efekt przeciwbólowy obserwuje się nawet po 1–2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia, stosowane dawki leków są znacznie mniejsze niż w leczeniu depresji). Fluoksetyna stosowana w dawce 20 mg/dobę u osób z bólem twarzy, bez towarzyszącej depresji, przynosiła ulgę w dolegliwościach bólowych, stąd można rozważać przydatność tego leku w leczeniu PIBT. W randomizowanym badaniu kontrolowanym z wenlafaksyną nie wykazano jednoznacznie jej skuteczności w PIBT.

Istotną rolę w uzyskaniu poprawy stanu klinicznego odgrywa edukacja pacjenta. Uświadomienie przyczyny choroby, wyjaśnienie jej istoty i podjęcie wspólnie z pacjentem najbardziej akceptowanej i dogodnej formy terapii może decydować o powodzeniu leczenia. Podkreśla się przydatność psychoterapii w leczeniu PIBT, szczególnie terapia poznawczo-behawioralna może być efektywna, chociaż kontrolowane badania nie potwierdziły jednoznacznie jej skuteczności. Jeśli chory wykazuje ewidentne zaburzenia osobowości skojarzone z wystąpieniem PIBT, należy wdrożyć postępowanie psychoterapeutyczne. Spośród innych metod psychologicznych, które można zastosować w PIBT, jest hipnoterapia. Szczególnie dobre efekty uzyskiwano u pacjentów bardzo podatnych na hipnozę.

W terapii PIBT stosuje się również elektrostymulację TENS, laseroterapię, a w wybranych przypadkach elektrostymulację za pomocą elektrod zaimplantowanych do zwoju Gassera lub do wzgórza. Pojedyncze badania kontrolowane wskazują na skuteczność przezskórnej elektrostymulacji w leczeniu pacjentów z PIBT. Podobnie, jak wynika z badania Yanga, zastosowanie lasera biostymulującego może być skuteczną metodą postępowania u pacjentów z PIBT. Spośród licznych stosowanych metod medycyny alternatywnej i komplementarnej wiele z nich nie ma dobrze udokumentowanej skuteczności. W leczeniu PIBT akupunkturą czy relaksacja w pojedynczych badaniach kontrolowanych ma udokumentowaną skuteczność, natomiast dla wielu innych metod wyniki nie są jednoznaczne.

Rzadką postacią PIBT jest obustronny nietypowy, stały, palący ból twarzy, o nieznanej etiologii, występujący prawie wyłącznie u kobiet (w każdym wieku). Bólowi temu mogą towarzyszyć zaburzenia czucia (dyzestezja, hipoestezja, parestezje) oraz zaburzenia osobowości (wskazana psychoterapia); nie jest on również wyzwalany przez nienocyceptywną stymulację w zakresie obszaru bólowego (nienocyceptywna stymulacja, czyli np. dotyk, delikatny ucisk, czy inne bodźce, które u zdrowych osób nie powodują bólu, w tej grupie pacjentów mogą wyzwolić ból). Nie ma skutecznej terapii tej postaci PIBT i najważniejszym zadaniem terapeuty jest ochrona chorego przed nieodpowiednim postępowaniem terapeutycznym.

Leczenie pacjentów z PIBT jest na ogół bardzo trudne. Należy brać pod uwagę nie tylko doznania fizyczne, ale istotny dla tego schorzenia aspekt emocjonalny dolegliwości. Mało prawdopodobne, aby za pomocą jednej metody leczenia lub jednego leku poprawić stan pacjenta. Dlatego wskazuje się na rolę leczenia wielokierunkowego u pacjentów z PIBT. Szczególną rolę odgrywa informacja i edukacja pacjenta na temat istoty schorzenia i możliwości terapeutycznych. Wczesne rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia warunkuje znacznie lepszy efekt terapeutyczny.