Aktualne regulacje mogą się natomiast okazać poważnym wyzwaniem organizacyjnym dla struktur podstawowej opieki zdrowotnej, tym niemniej trzeba powiedzieć wprost, że nie ma możliwości prowadzenia skutecznej walki ze skutkami epidemii tej skali bez pełnego udziału w niej struktur pierwszego kontaktu. Przekonują o tym doświadczenia krajów Europy Zachodniej, gdzie z powodzeniem taki właśnie model stosowano, ale także praktyka krajowa, której skutki związane z ograniczonym zaangażowaniem POZ odczuwamy obecnie aż nadto.
Porozmawiajmy o testowaniu. Czy zlecanie badania w kierunku SARS-CoV-2 przez lekarza POZ dla pacjenta, który ma aż cztery objawy charakterystyczne dla COVID-19: gorączka, duszność, kaszel i utrata węchu lub smaku to sposób, by liczbę testów ograniczyć?
Samo testowanie nie zatrzymuje rozprzestrzeniania się wirusa. Na pewno jednak trzeba przyznać, że przyjęta w Polsce strategia celowanego testowania wynika z ograniczonych zasobów diagnostycznych oraz jest konsekwencją założenia, że pacjenci bezobjawowi mają mniejszy udział w transmisji wirusa, choć z drugiej strony jest ich zdecydowanie więcej.
Na pewno liczba testów poprawia szansę szybkiego wygaszenia epidemii, zwłaszcza jeśli masowo prowadzone testowanie zostałoby wsparte narzędziami analizy grup ryzyka wysokiej transmisji wirusa. Obie okoliczności znajdują się w zasięgu naszych dzisiejszych możliwości, a ich skojarzone użycie może stanowić cenną kompensatę ograniczonej liczby testów.
Pojawiają się przypadki wątpliwych wyników testów. Co jest tego przyczyną? Jakie to może rodzić skutki?
Podstawą walki z każdą epidemią jest sprawna i wiarygodna identyfikacja osób zakażonych. Wartość diagnostyczna stosowanych w tym celu testów decyduje m.in. o poziomach identyfikacji ryzyka oraz skali podejmowanych na tej podstawie działań prewencyjnych. Sytuacje wykluczających się wyników badań na obecność wirusa, pochodzących z różnych laboratoriów, nie należą do odosobnionych. Doświadczenia minionych miesięcy pokazały, że złożoność metodyki badań molekularnych (PCR-RT) jest dla niektórych pracowni diagnostycznych trudna do udźwignięcia, stąd pojawiające się przypadki rozpoznań fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych.
Skutki, jakie pociągają za sobą takie sytuacje, nawet jeśli ograniczają się wyłącznie do niepotrzebnie nałożonej kwarantanny, są poważne i to zarówno w sferze kosztów pośrednich ponoszonych przez państwo, jak i konsekwencji psychologiczno-społecznych mających źródło w izolacji. Stąd okresowa walidacja wyników laboratoriów diagnostycznych wydaje się w tych warunkach konieczna.
Kolejnym problemem wymagającym pilnego rozstrzygnięcia jest ograniczona dostępność miejsc w izolatoriach, podczas gdy odseparowanie osób zakażonych obok powszechnego testowania jest podstawą wygaszania epidemii. W wielu przypadkach skuteczne przerwanie łańcucha szerzenia się wirusa w otoczeniu osób z bliskiego kontaktu osoby zakażonej jest możliwe wyłącznie z wykorzystaniem izolatoriów. Tych z kolei bardzo nam dziś brakuje.
Co z finansowaniem?
Są, powiedzmy, niedoskonałości w obecnych warunkach i zasadach rozliczania kontraktu. Dobogotowość oddziału zakaźnego została wliczona w wartość ryczałtu. Po drugie, dobogotowość nie pokrywa sporej części kosztów związanych z leczeniem tych chorych. Nie ma np. możliwości rozliczania świadczeń z katalogu, do sumowania.
Kierując się, jak można przypuszczać, racjonalnością zarządzania finansami systemu, usankcjonowano przy okazji ograniczenie dostępności pozostałych pacjentów do szpitali, co jest niekorzystne z co najmniej dwóch powodów. Po pierwsze, pozostaje w sprzeczności z rosnącymi potrzebami zdrowotnymi pacjentów szczególnie silnie zaznaczonymi po wyjściu z lockdownu. Po drugie, prowadzi do samoograniczania się świadczeniodawców w wydzielaniu miejsc pozostających w gotowości do podjęcia leczenia chorych z COVID-19.
O ile tego rodzaju praktyka płatnika mogła znaleźć uzasadnienie w okresie niskiej liczby osób zakażonych, o tyle na etapie jesiennej fali epidemii powinna zostać zastąpiona rozwiązaniami z gruntu bardziej elastycznymi, poprawiającymi dostępność miejsc szpitalnych w części przewidzianej dla chorych zakażonych koronawirusem. Sytuację dodatkowo komplikuje fakt, że nie zostały jeszcze określone zasady kwalifikacji wykonania ryczałtu do ustalania wysokości umowy na kolejny rok.
Ministerstwo Zdrowia zapowiada zmianę obostrzeń w niektórych rejonach. Planowane jest m.in. wprowadzenie nowych limitów osób biorących udział w zgromadzeniach czy w rodzinnych przyjęciach. W strefie czerwonej działalność restauracji, pubów i barów ma być ograniczona do godziny 22.00. W strefie żółtej ma pojawić się obowiązek zasłaniania ust i nosa na wolnym powietrzu. To dobry kierunek?
Jeśli wskaźnik reprodukcji wirusa będzie niepokojąco rósł, to, proszę mi wierzyć, nie ma innego wyjścia niż przedstawiona strategia stopniowego poszerzania sfery ograniczeń kontaktów społecznych, migracji. To, jak będą wyglądały najbliższe dni i tygodnie, zależy niemal wyłącznie od nas samych. Wirus nie ma utajonej strategii szerzenia się w populacji, wręcz przeciwnie – jest w tym aż nadto przewidywalny. Natomiast jego siła tkwi w naszych słabościach, w tym z wynikających z ograniczonej woli podporządkowania się zaleceniom sanitarno-epidemicznym.
Rozmawiała Katarzyna Lechowicz-Dyl
