Obostrzenie karnej odpowiedzialności lekarza w wyniku tzw. Tarczy 4.0 i ograniczenie jego ochrony karnoprawnej, część 3

Jak cytować: Kubiak R.: Obostrzenie karnej odpowiedzialności lekarza w wyniku tzw. Tarczy 4.0 i ograniczenie jego ochrony karnoprawnej. Med. Prakt., 2020; 7-8: 175–182

Czytaj także:
Obostrzenie karnej odpowiedzialności lekarza w wyniku tzw. Tarczy 4.0 i ograniczenie jego ochrony karnoprawnej, część 1 i część 2

Ograniczenie w zakresie karnoprawnej ochrony lekarza przed agresją ze strony pacjenta

Zgodnie z art. 44 UZL lekarz może w pewnych sytuacjach korzystać z ochrony przewidzianej dla funkcjonariusza publicznego. Warto na wstępie wyjaśnić, że lekarz co do zasady nie jest funkcjonariuszem publicznym. Z definicji tego pojęcia zawartej w art. 115 § 13 K.k. wynika, że status taki posiadają osoby zajmujące stanowiska w organach władzy, policjanci i żołnierze itp. Naturalnie lekarz może uzyskać taką pozycję, ale w związku z pełnieniem funkcji urzędniczej (np. Minister Zdrowia), a nie wskutek wykonywania czynności medycznych. W myśl powołanego art. 44 UZL ma on jednakże zwiększoną ochronę, która przynależy takiemu funkcjonariuszowi. Rozwiązanie takie ma bardzo istotne znaczenie praktyczne. W przypadku bowiem ataku na lekarza (np. jego znieważania, ¹⁷ naruszenia nietykalności cielesnej,¹⁸ tzw. czynnej napaści¹⁹) sprawca może ponieść surowszą karę, niż jeśli naruszy dobra osoby, która takiej ochrony nie posiada. Wydaje się jednak, że ważniejszą dla lekarzy konsekwencją jest publicznoskargowy tryb ścigania takich przestępstw. Jeśli więc lekarz zostanie przez pacjenta popchnięty, uderzony albo w inny sposób zostanie naruszona jego nietykalność cielesna, to do wszczęcia postępowania karnego wystarczy złożenie odpowiedniego zawiadomienia do organów powołanych do ścigania przestępstw. Organy te samodzielnie wykonają czynności procesowe (np. zbiorą materiał dowodowy). Lekarz nie musi też sporządzać prywatnego aktu oskarżenia, jak w sytuacji znieważania albo naruszenia nietykalności cielesnej osoby nieposiadającej ochrony przewidzianej dla funkcjonariusza publicznego. Akt taki opracowuje, a następnie wnosi do sądu oskarżyciel publiczny, najczęściej prokurator. Wydaje się, że w dobie wzmagającej się agresji i ataków na pracowników medycznych, w tym lekarzy, ochrona taka nabiera szczególnego znaczenia. Zagadnienie to zostało dostrzeżone przez ustawodawcę w 2018 roku, kiedy to zakres tej ochrony został nieco zwiększony. Dziwi więc obecne posunięcie legislacyjne, które w pewnym stopniu uwstecznia te rozwiązania i zawęża ochronę głównie wobec lekarzy prowadzących praktykę zawodową (tj. indywidualną albo grupową praktykę), którzy nie zawarli umowy o finansowanie świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych (czyli nie mają kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia [dalej: NFZ]).

Dla wyjaśnienia istoty wprowadzanych zmian należy najpierw przedstawić dotychczasowy stan prawny. W pierwotnym brzmieniu powołany art. 44 UZL przyznawał wzmożoną ochronę w dwóch sytuacjach:
1) przy wykonywaniu świadczeń w ramach pomocy doraźnej
2) przy udzielaniu pomocy lekarskiej w przypadkach, o których mowa w art. 30 UZL, tj. gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.

Regulacja ta zbyt wąsko jednak definiowała obszar ochrony. Nie przysługiwała ona bowiem permanentnie podczas wykonywania przez lekarza czynności zawodowych, lecz jedynie we wspomnianych przypadkach. Interpretację taką potwierdził Sąd Najwyższy, który orzekł, że omawiana ochrona prawna „nie obejmuje okresu pełnienia przez lekarza dyżuru w szpitalnym oddziale ratunkowym, jeśli polega on tylko na oczekiwaniu na wezwanie do wyjazdu załogi karetki pogotowia ratunkowego”. ²⁰

Mając na względzie narastającą przemoc wobec lekarzy, występującą nie tylko w związku z omawianymi sytuacjami (np. atak na lekarza idącego korytarzem szpitalnym), ustawodawca postanowił wzmóc ich ochronę. W drodze nowelizacji ustawy dokonanej z dniem 24 sierpnia 2018 roku²¹ zmodyfikował dyspozycję art. 44 UZL, dodając do niego pkt 2. W myśl tego przepisu lekarz uzyskał ochronę należą funkcjonariuszowi publicznemu, jeśli wykonuje zawód w podmiocie wykonującym działalność leczniczą, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z NFZ w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w tym podmiocie. Można zatem uznać, że lekarz jest chroniony przez cały czas, w którym realizuje zadania zawodowe polegające na udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Nieco dziwi jednak zawężenie tej ochrony jedynie do placówek, które zawarły umowę z NFZ. W uzasadnieniu do projektu tej noweli nie wyjaśniono powodów takiego ograniczenia. Trudno też uznać, że w podmiotach niefinansowanych ze środków publicznych lekarze są mniej narażeni na agresję ze strony pacjenta lub członków jego rodziny. Nie ma w każdym razie na to dowodów. Bez wątpienia jednak przepis ten zwiększył zakres ochrony, co można uznać za krok we właściwą stronę. Tendencja ta została zachwiana w wyniku kolejnej nowelizacji UZL z 28 maja 2020 roku.²² Co prawda nie wprowadzono w niej wprost zmian do omawianego art. 44 UZL, ale istotnie zmodyfikowano treść art. 30 UZL, do którego ten pierwszy przepis odsyła. Warto przypomnieć, że art. 30 UZL definiuje zakres lekarskiego obowiązku niesienia pomocy. Obliguje zatem, by przedstawiciele tej profesji nieśli ją, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo:
1) utraty życia
2) ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia
3) w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.

Jeśli zachodzi któryś z tych stanów, lekarz nie może odmówić świadczenia zdrowotnego, powołując się na art. 38 UZL. Przepis ten bowiem stanowi, że lekarz może nie podjąć lub odstąpić od leczenia pacjenta, o ile nie zachodzi przypadek, o którym mowa w  art. 30. W trakcie takich czynności (np. jeśli internista wykonując praktykę zawodową, przyjmuje pacjenta z wysoką gorączką) przysługuje mu jednak wspomniana ochrona należna funkcjonariuszowi publicznemu. Taki „inny przypadek niecierpiący zwłoki” nie ogranicza się tylko do stanów bezpośredniego zagrożenia życia lub poważnego niebezpieczeństwa dla zdrowia, lecz obejmuje również mniej groźne sytuacje. W formule tej mieści się zatem udzielanie pomocy w przypadku, w którym jej odwleczenie mogłoby skomplikować diagnostykę, wydłużyć terapię albo po prostu przyczynić się do utrzymywania się u pacjenta stanu chorobowego.²³ W wyniku nowelizacji fragment ten został usunięty. W uzasadnieniu do projektu ustawy wyjaśniono, że „w art. 30 i art. 39 zmienianej ustawy następuje weryfikacja treści tych przepisów w związku z wyrokiem TK z dnia 7 października 2015 roku (sygn. akt K 12/14) mówiącym o ich niezgodności z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskiej. Nowelizacja przepisu art. 30 zmienianej ustawy polega na wykreśleniu kwestionowanego przez TK jako bliżej niedookreślonego sformułowania: «oraz w innych przypad kach niecierpiących zwłoki»”.²⁴ Projektodawcy nawiązali zatem do wyroku TK poświęconego konstrukcji tzw. klauzuli sumienia, opisanej w art. 39 UZL. W pierwotnym brzmieniu tego przepisu zakazywał on lekarzowi skorzystania z takiej klauzuli, jeśli zachodziły okoliczności, o których mowa w art. 30 UZL. Lekarz nie mógł się zatem powołać na klauzulę sumienia, gdy wystąpił m.in. wspomniany „inny przypadek niecierpiący zwłoki”. TK uznał takie ograniczenie wolności sumienia lekarza za niedopuszczalne, gdyż omawiana formuła w kontekście art. 39 UZL była zbyt ogólnikowa. Nie było zatem jasne, kiedy lekarz traci uprawnienie do skorzystania z klauzuli sumienia. TK wyjaśnił, „że posłużenie się w art. 39 zdanie pierwsze UZL odesłaniem do innego przepisu (art. 30 UZL), zawierającego sformułowanie niedookreślone, prowadzi do niedających się usunąć wątpliwości co do zakresu, w jakim ustawodawca ogranicza wolność sumienia lekarzy. Uzasadniony jest zatem zarzut naruszenia wywodzonej z art. 2 Konstytucji zasady prawidłowej legislacji”. Art. 39 UZL wymagał więc odpowiedniej korekty w kierunku usunięcia przesłanki negatywnej w postaci owych „innych przypadków niecierpiących zwłoki”. Jednakże zabieg taki miał być dokonany jedynie wobec art. 39 UZL, a nie miał się odnosić do art. 30 UZL, w którym przesłanka ta była zawarta. Jak bowiem wskazał TK: „zarzut niedookreśloności pod adresem formuły «inne przypadki niecierpiące zwłoki» jest uzasadniony tylko wtedy, gdy formułę tę analizujemy w ogólności, w oderwaniu od obowiązków lekarza. Odczytywana w kontekście tychże obowiązków […] formuła ustawowa nabiera jednoznacznej treści. Teza ta jest słuszna na tle art. 30 UZL, statuującego podstawowy, płynący wprost z ustawy, obowiązek lekarza, którym jest udzielanie pomocy lekarskiej. W kontekście tego przepisu należy przyjąć, że «inne przypadki niecierpiące zwłoki» odnoszą się do sytuacji związanych ze stanem zdrowia pacjenta, któremu wprawdzie nie grozi śmierć, ciężkie uszkodzenie ciała lub ciężki rozstrój zdrowia, ale który jednak wymaga niezwłocznej pomocy medycznej”. Innymi słowy: TK nie zakwestionował treści art. 30 UZL, uznając, że w jego kontekście rozważane sformułowanie nie budzi wątpliwości. Niestety projektodawcy omawianej nowelizacji ustawy nie dostrzegli tych niuansów i postanowili zmienić dyspozycję art. 30 UZL przez usunięcie z niej omawianego fragmentu. Nie zauważyli powiązania tego przepisu z innymi regulacjami oraz jego wagi systemowej. Następstwa takiego rozwiązania są zaś daleko idące. Lekarz (zwłaszcza prowadzący praktykę zawodową) będzie mógł odmówić pomocy pacjentowi, który znajduje się w stanie wymagającym pilnej interwencji medycznej, ale któremu nie grozi utrata życia lub ciężkie uszkodzenie ciała bądź ciężki rozstrój zdrowia. Jako przykład można podać dentystę, który będzie mógł nie przyjąć pacjenta z silnym bólem zęba, bądź internistę, który odmówi pomocy choremu z infekcją górnych dróg oddechowych (nawet jeśli będzie miał wysoką gorączkę). Takie zaniechanie pomocy będzie wymagało jedynie uprzedzenia o tym pacjenta (lub jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego) i wskazania realnych możliwości uzyskania świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym. Ponadto lekarz będzie musiał poczynić odpowiednią adnotację w dokumentacji medycznej (art. 38 ust. 1 i 4 UZL). Odmowa leczenia w takich warunkach nie spowoduje odpowiedzialności lekarza, w szczególności zawodowej i karnej. Jednakże zmniejszenie lekarskiego obowiązku niesienia pomocy ma swą cenę. Następuje bowiem ograniczenie karnoprawnej ochrony lekarza. Jak bowiem wspomniano, art. 44 UZL przewiduje ją m.in. w przypadkach, o których mowa w art. 30 UZL, a więc gdy lekarz udziela świadczenia zdrowotnego „innych w przypadku nieciepiącym zwłoki”. Usunięcie tej frazy z art. 30 UZL automatycznie spowoduje wykluczenie jej również z art. 44 UZL. Jeśli w takich okolicznościach lekarz (np. wspomniany dentysta albo internista) zostanie zaatakowany przez pacjenta (ewentualnie członków jego rodziny), znieważony bądź zostanie naruszona jego nietykalność cielesna, będzie musiał samodzielnie podjąć środki ochrony prawnej. Chcąc ścigania takiego sprawcy, będzie zatem zobowiązany do zebrania materiału dowodowego, sporządzenia prywatnego aktu oskarżenia i wniesienia go do sądu, a także uiszczenia opłaty sądowej. Sprawcy zaś będą groziły łagodniejsze sankcje, niż gdyby naruszył dobra lekarza mającego ochronę należną funkcjonariuszowi publicznemu. Bez wątpienia zmiana ta osłabia pozycję lekarzy. Ochronę nadal będą mieć jednak lekarze zatrudnieni w podmiotach leczniczych finansowanych przez NFZ (w związku z udzielaniem w tych podmiotach świadczeń zdrowotnych) oraz inni lekarze, gdy będą udzielać pomocy doraźnej. Pojęcie to nie zostało ustawowo zdefiniowane. Sugeruje się jednak,²⁵ by interpretować je na podstawie przepisów ustawy z dnia 8  września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym ²⁶. Proponuje się, by sięgnąć do terminu „pierwsza pomoc”, przez który rozumie się zespół czynności podejmowanych w celu ratowania osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, wykonywanych przez osobę znajdującą się w miejscu zdarzenia, w tym również z wykorzystaniem wyrobów medycznych i wyposażenia wyrobów medycznych oraz produktów leczniczych wydawanych bez przepisu lekarza dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (art. 3 pkt 7 powołanej ustawy). Z kolei zgodnie z art. 3 pkt 8 tej ustawy stan nagłego zagrożenia zdrowotnego to stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania się stanu zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała, lub utrata życia, wymagających podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Jeśli więc uznać, że pomoc doraźna jest utożsamiana z „pierwszą pomocą”, to terminy te są węższe od określenia „w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”. Pomoc doraźna – jak wskazano – ogranicza się jedynie do sytuacji, w których pacjentowi grozi bezpośrednie, poważne niebezpieczeństwo. Inne przypadki niecierpiące zwłoki obejmują zaś również sytuacje mniej groźne i mniej pilne. Pozostawienie ochrony lekarzowi w warunkach udzielania pomocy doraźnej nie jest zatem wystarczające. Pomija bowiem sytuacje, gdy lekarz wykonuje zabieg diagnostyczny lub terapeutyczny konieczny dla pacjenta, który nie wymaga nagłej interwencji lub nie znajduje się w stanie poważnego zagrożenia (np. ginekolog w prywatnym gabinecie bada pacjentkę, która ma niewielkie krwawienie z dróg rodnych). Brak ochrony w takich okolicznościach jest niezrozumiały, a wprowadzane zmiany niekorzystne dla lekarzy i nieuzasadnione w świetle narastającej agresji. Wydaje się, że można je wytłumaczyć jedynie niedopatrzeniem ustawodawcy, któremu zabrakło systemowej wizji w zakresie nowelizowanych przepisów. Warto zatem postulować kolejną modyfikację tej regulacji, ukierunkowaną na zwiększenie karnoprawnej ochrony lekarzy.