Tłumaczyła lek. Katarzyna Sawczyńska
Jak cytować: Mastrangelo A., Bonato M., Cinque P.: Zaburzenia węchu i smaku w przebiegu COVID-19 – od patogenezy do objawów klinicznych i rokowania. Med. Prakt., 2021; 6: 29–34, 54
Skróty: ACE2 – angiotensyna II, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, MR – rezonans magnetyczny, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej, TK – tomografia komputerowa
Streszczenie
Chorzy na COVID-19 często zgłaszają zaburzenia węchu i smaku. Pojawiają się one we wczesnym okresie choroby i w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2 występują częściej niż w innych infekcjach górnych dróg oddechowych. Niekiedy utrzymują się długo po ustąpieniu objawów oddechowych. Dostępne obecnie dane naukowe wskazują, że zaburzenia węchu i smaku wynikają prawdopodobnie z utraty funkcji węchowych neuronów czuciowych oraz kubków smakowych, głównie z powodu zakażenia i zapalenia, a ostatecznie dysfunkcji nieneuronalnych komórek pomocniczych w błonie śluzowej. Sugeruje się również inne mechanizmy zaburzeń chemosensorycznych. Opublikowano dane wskazujące, przeciwnie do przeważających poglądów, na bezpośrednie zakażenie neuronów czuciowych wirusem SARS-CoV-2. W tym krótkim przeglądzie podsumowujemy aktualne dane z piśmiennictwa dotyczące patogenezy, obrazu klinicznego i diagnostyki zaburzeń węchu i smaku w przebiegu COVID-19 oraz rokowania. Omawiamy także możliwe kierunki przyszłych badań w tej dziedzinie.Wprowadzenie
Obraz kliniczny COVID-19 jest zróżnicowany – od łagodnych, podobnych do przeziębienia objawów
zakażenia górnych dróg oddechowych, takich jak kaszel i gorączka, do ciężkiego zapalenia płuc z niewydolnością oddechową.1,2 U chorych często również występują zaburzenia węchu i smaku.3-9
Obejmują one głównie osłabienie czucia zapachu (hiposmia lub anosmia) i smaku (hipogeuzja lub
ageuzja), zaburzenia chemestezji (czyli wrażliwości błony śluzowej na czynniki drażniące) i/lub
jakościowe zmiany percepcji chemosensorycznej (fantosmia i parosmia).
W tym krótkim artykule przeglądowym omawiamy patogenezę oraz implikacje kliniczne zaburzeń
węchu i smaku w przebiegu COVID-19. Skupiamy się zwłaszcza na zaburzeniach węchu, ponieważ
badania na ten temat są znacznie liczniejsze niż dotyczące innych zmysłów chemicznych, którym
poświęcamy krótki przegląd piśmiennictwa.
Fizjologia i patogeneza
Zmysł węchu zależy od interakcji substancji lotnej z chemoreceptorami podlegającymi ekspresji
na węchowych neuronach czuciowych. Węchowe neurony czuciowe znajdują się w szczycie jamy
nosowej otoczone komórkami pomocniczymi, do których należą komórki podporowe, komórki
migawkowe, gruczoły węchowe (Bowmana) wydzielające śluz oraz komórki macierzyste. Po aktywacji
węchowych neuronów czuciowych potencjał czynnościowy jest przewodzony do opuszki węchowej, a następnie kolejno do ciała migdałowatego, hipokampu i pierwotnej kory węchowej. Nieprawidłowości
na każdym etapie tej drogi mogą być przyczyną zaburzeń węchu.10
Odczuwanie smaków jest złożone i zależy od zmysłów smaku i węchu oraz chemestezji. Zmysł
smaku wymaga aktywacji receptorów smakowych języka, unerwionych przez nerwy czaszkowe VII,
IX i X, rozpoznających 5 smaków: słodki, gorzki, słony, kwaśny i umami. Bodźce smakowe łączą się
jednak z wrażeniami pochodzącymi z neuronów węchowych jamy nosowej, co wzmacnia odczuwanie
smaku.11 Chemestezja przyczynia się również do odczuwania pewnych cech pokarmu, takich jak
pikantność lub chłód, dzięki włóknom czuciowym nerwu trójdzielnego. Z powodu opisanych interakcji
między układem węchowym a smakowym, wpływających na odczuwanie smaków, pacjenci
często mają trudności z odróżnieniem dysgeuzji lub ageuzji od zaburzeń węchu i dlatego często równocześnie
zgłaszają zaburzenia węchu i smaku.12
Zaburzenia węchu można podzielić na przewodzeniowe i odbiorcze.13 Zaburzenia przewodzeniowe
są spowodowane mechaniczną przeszkodą, utrudniającą interakcję substancji lotnych z neuronami
węchowymi. W zakażeniu górnych dróg oddechowych taką przeszkodą może być wytwarzany w nadmiarze śluz i/lub obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych. Zaburzenia odbiorcze
wynikają z uszkodzenia struktur nerwowych, najczęściej węchowych neuronów czuciowych lub
opuszki węchowej. Zaburzenia węchu opisano w przebiegu zakażeń wieloma wirusami wywołującymi
choroby układu oddechowego, w tym koronawirusami.14,15 Rozwijają się zwykle po wystąpieniu
objawów oddechowych i wiążą ze zmianami zapalnymi oraz zwiększonym wydzielaniem śluzu.16,17
W przeciwieństwie do tego chorzy na COVID-19 zgłaszają utratę węchu lub smaku zazwyczaj bez
współistniejącego zatkania i wycieku z nosa.18,19 Ta cecha kliniczna nasuwa przypuszczenie,
że przyczyną anosmii mogą być w tym przypadku miejscowe nieprawidłowości przepływu powietrza w drogach oddechowych lub zaburzenia odbiorcze.
Godne uwagi są wyniki badań obrazowych u pacjentów zakażonych SARS-CoV-2, pokazujące
obrzęk i niedrożność szczelin węchowych (górnych części jamy nosowej przy węchowej błonie śluzowej
– przyp. red.), będących wąskimi przestrzeniami umożliwiającymi dotarcie wdychanego powietrza
do nabłonka węchowego.20 Obustronną niedrożność szczelin węchowych, uwidocznioną w badaniach tomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (MR), opisano u młodej
pacjentki z anosmią w przebiegu COVID-19 bez towarzyszącego wycieku z nosa.20 W większym i nowszym badaniu porównano wyniki obrazowania MR z obiektywną oceną węchu u 20 chorych na
COVID-19. U 95% pacjentów pogorszenie odczuwania zapachów wiązało się z niedrożnością szczelin
węchowych. Po 1 miesiącu obserwacji u większości stwierdzono ustąpienie anosmii wraz z udrożnieniem
szczelin węchowych.21
Niemniej jednak pojawienie się lub utrzymywanie zaburzeń węchu po ustąpieniu objawów
oddechowych,22 jak również występowanie takich objawów, jak fantosmia lub parosmia, mogą
świadczyć o anosmii odbiorczej. Biorąc pod uwagę znany potencjał innych koronawirusów do zakażania
układu nerwowego,23 wysunięto przypuszczenie, że anosmia w przebiegu COVID-19 może być
objawem bezpośredniego zakażenia, uszkodzenia i obumierania komórek nerwowych19.
Zakażenie komórki wymaga przyłączenia się SARS-CoV-2 do powierzchniowego receptora
białka kolca (receptorem tym jest białko konwertazy angiotensyny II [ACE2]) oraz enzymatycznego
działania proteaz gospodarza, takich jak TMPRSS2.24,25 Niedawne badania, obejmujące
sekwencjonowanie RNA z pojedynczych komórek oraz analizę immunohistochemiczną, wykazały,
że ACE2 nie podlega ekspresji na powierzchni neuronów węchowych ani komórek mitralnych
opuszek węchowych, ale wytwarzane jest w dużej ilości przez komórki węchowej błony śluzowej, w tym komórki podporowe i migawkowe.24,26 Wysunięto również przypuszczenie, że potencjalną
przyczyną zaburzeń węchu może być zakażenie wytwarzających ACE2 perycytów naczyń krwionośnych
i/lub immunogenne uszkodzenie naczyń krwionośnych w węchowej błonie śluzowej i opuszkach
węchowych. Badanie z zastosowaniem mikroskopii MR wykazało cechy uszkodzenia małych
naczyń w opuszkach węchowych u chorych na COVID-19.27 Zakażenie SARS-CoV-2 może
zatem wywołać anosmię za pośrednictwem kilku niezależnych mechanizmów (ryc.).26,28
Ryc. Możliwa patogeneza zaburzeń węchu w przebiegu COVID-19. Przyczyną zaburzeń węchu u chorych na COVID-19 mogą być: 1) zakażenie i uszkodzenie komórek pomocniczych nabłonka węchowego, co prowadzi do zapalenia i zmian miejscowej homeostazy; 2) zakażenie lub uszkodzenie immunogenne komórek śródbłonka i perycytów naczyniowych, co prowadzi o hipoperfuzji i zapalenia. W obu przypadkach rekrutacja komórek zapalnych, uwolnienie cytokin i synteza związków neurotoksycznych może pośrednio zaburzać przekazywanie sygnałów w układzie nerwowym. Znaczenie mogą mieć również niedrożność szczelin węchowych i być może bezpośrednie zakażenie komórek nerwowych. (Narysowano za pomocą Biorender.com).
Brak ekspresji ACE2 na powierzchni węchowych neuronów czuciowych przemawia przeciwko
bezpośredniemu zakażeniu tych komórek przez COVID-19. Chociaż antygen SARS-CoV-2 wykryto w czuciowych neuronach węchowych w modelu infekcji u chomika,29 w modelach zwierzęcych nie
zawsze wykrywano antygeny SARS-CoV-2 w mózgu po inokulacji donosowej30,31. Niedawno opublikowano
wyniki badania, w którym analizowano próbki pobrane pośmiertnie. Wykazano występowanie
antygenu i RNA SARS-CoV-2 w węchowych neuronach czuciowych u pacjentów, którzy zmarli z powodu COVID-19. Interesujący jest fakt wykrycia RNA SARS-CoV-2 również w strukturach
ośrodkowego układu nerwowego niepowiązanych z układem węchowym, co przemawia za potencjalnym
neurotropizmem SARS-CoV-2.32
Podsumowując: dostępne obecnie dane naukowe wskazują na upośledzenie czynności węchowych
neuronów czuciowych związane z zakażeniem i obumieraniem komórek pomocniczych,
migawkowych oraz perycytów naczyniowych jako na najbardziej prawdopodobną przyczynę anosmii w przebiegu COVID-19. Niemniej jednak inne mechanizmy związane z procesem zapalnym, takie
jak obrzęk błony śluzowej lub utrudnienie przepływu powietrza w drogach oddechowych, również
mogą odgrywać rolę, a hipoteza bezpośredniego zakażenia węchowych neuronów czuciowych wymaga
dalszych badań.
Dane naukowe dotyczące patogenezy zaburzeń smaku w przebiegu COVID-19 są ograniczone.33
Badania z zastosowaniem sekwencjonowania RNA pojedynczych komórek wykazały silną ekspresję
receptora ACE2 w komórkach nabłonka języka, co wskazuje, że błona śluzowa jamy ustnej może
pełnić funkcję wrót zakażenia SARS-CoV-2.34 Warte uwagi są wyniki jednego z badań na modelu
mysim, wskazujące na brak ekspresji ACE2 w kubkach smakowych, a zarazem jego dużą ekspresję w komórkach nabłonkowych u podstawy brodawek nitkowatych.35 Można zatem wysunąć
przypuszczenie, że patogeneza zaburzeń smaku w przebiegu COVID-19 może polegać na pośrednim
uszkodzeniu receptorów smakowych wskutek zakażenia komórek nabłonkowych i następnie rozwoju
miejscowego stanu zapalnego, podobnie jak w zaburzeniach węchu.