Opracował dr n. med. Radosław Pach
Skróty: ERAS – protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia; NPS – numeryczna skala nasilenia bólu; OBAS – skala oceniająca całkowitą korzyść z wykonanego znieczulenia (poprzez analizę takich parametrów jak: ból, wymioty, świąd, pocenie się, dreszcze, zawroty głowy, satysfakcja z leczenia bólu); TAP-block – blokada przestrzeni mięśnia poprzecznego brzucha
Wprowadzenie: Multimodalne leczenie bólu jest elementem protokołu kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (enhanced recovery after surgery – ERAS). Nie ustalono dotychczas, które strategie leczenia bólu są najskuteczniejsze. Powszechnie stosuje się ciągły wlew miejscowego anestestyku do przestrzeni zewnątrzoponowej, podawanie anestetytku do przestrzeni przedotrzewnowej i w miejsce cięcia chirurgicznego oraz pojedynczą iniekcję leku do przestrzeni mięśnia poprzecznego brzucha, to jest pomiędzy mięsień skośny wewnętrzny i mięsień poprzeczny.
Populacja: Od stycznia 2016 do listopada 2017 roku prowadzono badanie jednoośrodkowe obejmujące 200 chorych; po randomizacji u 92 chorych wykonano blokadę przestrzeni mięśnia poprzecznego brzucha (transversus abdominis plane block – TAP-block), a u 87 znieczulenie zewnątrzoponowe.
Kryteria włączenia: pacjenci >18. roku życia; podpisana świadoma zgoda na leczenie; planowe zabiegi z powodu chorób innych niż nowotwór i nowotworów jelita grubego
Kryteria wyłączenia: uczulenie na opioidy i leki do znieczulenia miejscowego; przeciwwskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego (zwężenie rdzenia kręgowego, zaburzenia krzepnięcia, brak zgody chorego); przewlekłe stosowanie opioidów w wywiadzie; zabiegi doraźne; uogólnione zakażenia wykluczające możliwość znieczulenia zewnątrzoponowego lub TAP-block; więźniowie; kobiety w ciąży
Metody: badanie z randomizacją
Interwencja: U wszystkich uczestników badania zastosowano ścieżkę ERAS obejmującą: szkolenie przedoperacyjne obejmujące podstawowe elementy protokołu leczenia, przedoperacyjne podawanie posiłku węglowodanowego, multimodalne leczenie bólu w okresie okołooperacyjnym, wczesne żywienie, wczesne uruchomienie i planowanie wczesnego wypisu ze szpitala. U wszystkich chorych przed operacją mechanicznie oczyszczono jelito i podawano im doustnie antybiotyki. W okresie pooperacyjnym pacjenci otrzymywali niesteroidowe leki przeciwzapalne i doustnie acetaminofen (paracetamol). Cewnik usuwano z pęcherza moczowego w ciągu 24 godzin. Normotermię zapewniały urządzenia ogrzewające chorego. Cewnik zewnątrzoponowy wprowadzano za pomocą igły 18 G zwykle na poziomie T10/11. Przez cewnik podawano 0,0625% bupiwakainę z fentanylem, przy przepływie 6–8 ml/h. W przypadku TAP-block dokonywano iniekcji pod kontrolą ultrasonografii 20 ml liposomalnej bupiwakainy do przestrzeni powięziowej między mięśniem skośnym wewnętrznym i poprzecznym w linii pachowej środkowej i procedurę powtarzano po stronie przeciwnej. Przestrzeń ta zawiera przednie gałęzie nerwów rdzeniowych T7–L1. Nie podawano dodatkowo leku do torebki mięśnia prostego brzucha ani podżebrowo do mięśni skośnych. Do indukcji znieczulenia standardowo zastosowano: 1–2 mg/kg propofolu, 1–2 µg/kg fentanylu, 1–2 mg/kg sukcynylocholiny lub 0,25–0,5 mg/kg rokuronium.
Pierwszorzędowe punkty końcowe: nasilenie bólu w skali numerycznej (Numeric Pain Score – NPS); całkowita korzyść z wykonanego znieczulenia (Overall Benefit Anaesthesia Score – OBAS) Drugorzędowe punkty końcowe: zapotrzebowanie na opioidy mierzone za pomocą dożylnego ekwiwalentu morfiny (mg); czas do oddania gazów; czas do oddania pierwszego stolca; czas trwania hospitalizacji; częstość powikłań; koszt leczenia
Wyniki:
- Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zakresie nasilenia bólu w NPS i OBAS między grupami.
- Analiza trendów czasowych wykazała, że pacjenci, u których wykonano TAP-block, uzyskali wyższą punktację w NPS w dobie operacji, ale zależność ta uległa odwróceniu w okresie pooperacyjnym.
- Użycie opioidów było znamiennie mniejsze w grupie TAP-block (98,29 mg vs. 206,84 mg, p <0,001).
- Nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie: czasu do powrotu czynności przewodu pokarmowego, czasu trwania hospitalizacji i powikłań pooperacyjnych.
- Koszt leczenia były znacząco wyższy w grupie znieczulenia zewnątrzoponowego.
Wnioski
W niniejszym badaniu z randomizacją wykazano, że znieczulenie z wykorzystaniem liposomalnej bupiwakainy do TAP-block jest tak samo skuteczne jak znieczulenie zewnątrzoponowe, a ponadto wiąże się z mniejszym zapotrzebowaniem na opioidy i niższymi kosztami leczenia. Wyniki uzyskano w grupie chorych poddanych operacji okrężnicy i odbytnicy z zastosowaniem protokołu ERAS.
