Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Podanie miejscowo dootrzewnowo anestetyku i wlew pooperacyjny sprzyjają powrotowi czynności jelita grubego

Podanie miejscowo dootrzewnowo anestetyku i wlew pooperacyjny sprzyjają czynnościowemu powrotowi do zdrowia po operacjach jelita grubego

08.08.2019
Omówienie artykułu: Intraperitoneal local anesthetic instillation and postoperative infusion improves functional recovery following colectomy: a randomized controlled trial
J.A. Duffield i wsp.
Dis. Colon Rectum, 2018; 61: 1205–1216

Opracował dr n. med. Radosław Pach

Skróty: ERAS – protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia; IPLA – podanie dootrzewnowo miejscowo działającego anestetyku; SRS – skala oceniająca czynnościowy powrót do zdrowia w okresie pooperacyjnym (zmęczenie i powrót do &nbcodziennej aktywności i zdolności poznawczych)

Wprowadzenie: Aktualnym standardem postępowania w przypadku planowych zabiegów operacyjnych w zakresie jelita grubego jest połączenie chirurgii laparoskopowej z protokołem kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (enhanced recovery after surgery – ERAS). W przypadku zabiegów otwartych zalecane jest podawanie anestetyków do przestrzeni zewnątrzoponowej. Dootrzewnowe podawanie miejscowo działającego anestetyku (intraperitoneal local anesthetic – IPLA) jest jednym z rodzajów multimodalnego leczenia bólu zgodnego z protokołem ERAS. Uprzednio wykazano, że zwiększenie dawki znieczulenia zewnątrzoponowego w połączeniu z dootrzewnowym podawaniem anestetyku poprawia czynnościowy powrót do zdrowia u chorych po zabiegach w obrębie jelita grubego. Celem niniejszego badania była ocena, czy dootrzewnowe podawanie anestetyku sprzyja powrotowi do zdrowia w okresie pooperacyjnym u chorych bez jednoczesnego stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego.

Populacja: badanie z randomizacją przeprowadzone w 3 szpitalach w Australii. Od maja 2015 do czerwca 2016 roku do badania włączono 86 chorych poddanych operacji jelita grubego: 35 otwartej, 51 laparoskopowej. Chorych losowo przydzielono do grupy I. otrzymujących anestetyk dootrzewnowo (n = 44) i do grupy II. kontrolnej (n = 42).

Kryteria wyłączenia: wiek <18 lat lub >90 lat; uczulenie na miejscowy anestetyk; konieczność zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego; ASA ≥4; przewlekła niewydolność nerek w stadium 3; niewydolność wątroby w skali Childa–Pugha B lub C; konieczność pozostawienia drenu w jamie brzusznej; zależność od steroidów w okresie przedoperacyjnym; przewlekły ból w okresie przedoperacyjnym lub stosowanie opioidów; uzależnienie od alkoholu bądź narkotyków; zaburzenia poznawcze lub bariera językowa; ciąża bądź karmienie piersią; stosowanie inhibitorów CYP 1A2, 2E1, 3A4

Metody: Badanie z randomizacją, wieloośrodkowe, z podwójnie ślepą próbą, z placebo.

Interwencja: Najczęstsze zabiegi: prawostronna hemikolektomia, przednia resekcja odbytnicy, subtotalna kolektomia, odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po operacji sposobem Hartmanna. Chorzy leczeni dootrzewnowo otrzymali śródoperacyjnie dawkę (bolus) 100 mg ropiwakainy przed preparowaniem tkanek i po jego zakończeniu a następnie ciągły wlew anestetyku dootrzewnowo w okresie pooperacyjnym przez 48 godzin w dawce 20 mg/h. W grupie kontrolnej chorym podawano 0,9% roztwór NaCl. Tuż przez zamknięciem powłok brzusznych przez dostęp w zakresie górnego kwadrantu wprowadzano cewnik do podawania dootrzewnowo anestetyku (ON-Q PainBuster Soaker Catheter, B. Braun), który umieszczono w rynnie, w której uprzednio preparowane były tkanki. Po zamknięciu powłok cewnik podłączono do pompy zawierającej 480 ml płynu (0,9% roztwór NaCl lub 0,2% ropiwakainy). Przez kolejne 48 godzin kontynuowano infuzję płynu w tempie 10 ml/h.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: czynnościowy powrót do zdrowia po zabiegu oceniony za pomocą skali określanej akronimem SRS (Surgical Recovery Scale) w 1., 3., 7., 30. i 45. dobie pooperacyjnej

Drugorzędowe punkty końcowe: nasilenie bólu w okresie pooperacyjnym ocenione za pomocą wzrokowej skali analogowej; zapotrzebowanie na opioidy w okresie pooperacyjnym; ratunkowe zastosowanie ketaminy; powrót perystaltyki jelit; czas trwania hospitalizacji; częstość powikłań

Wyniki:

  • W grupie chorych, którym dootrzewnowo podano miejscowo działający anestetyk, stwierdzono szybszy powrót do zdrowia (oceniany w SRS) w 1. i 7. dobie pooperacyjnej, mniejsze nasilenie bólu, mniejsze zapotrzebowanie na ratunkowe podanie ketaminy i wcześniejsze oddanie gazów niż w grupie kontrolnej (p <0,005).
  • Lepsza punktacja w skali powrotu do zdrowia w dniu 7. i mniejsze nasilenie bólu stwierdzono również, gdy odrębnie analizowano wyniki uzyskane u chorych poddanych procedurom laparoskopowym.
  • Nie było między analizowanymi grupami różnic pod względem zapotrzebowania na opioidy i czas do wypisu ze szpitala.

Wnioski

Dootrzewnowe podanie ropiwakainy w trakcie zabiegu i pooperacyjny wlew dootrzewnowy u chorych poddanych operacji jelita grubego (w tym zabiegom laparoskopowym) zmniejsza nasilenie bólu w okresie pooperacyjnym i przyspiesza powrót do zdrowia. Autorzy zalecają rutynowe stosowanie dootrzewnowego podania anestetyku jako jednego z elementów multimodalnego leczenia bólu w ramach protokołu ERAS.