TAP-block z liposomalną bupiwakainą w laparoskopowych resekcjach jelita grubego

Opracował dr n. med. Radosław Pach

Skróty: TAP-block – blokada przestrzeni mięśnia poprzecznego brzucha

Wprowadzenie: Kontrola dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym jest immanentną częścią protokołu ERAS. Zaleca się ograniczenie stosowania opioidów w okresie pooperacyjnym ze względu na działania niepożądane. Blokada przestrzeni mięśnia poprzecznego brzucha (TAP-block) polega na podaniu miejscowo działającego anestetyku do przestrzeni między mięśniem skośnym wewnętrznym a mięśniem poprzecznym brzucha. Celem jest blokada ramion przednich nerwów rdzeniowych odchodzących od korzeni rdzeniowych na poziomie T6–L1. TAP-block wpływa na zmniejszenie nasilenia bólu po resekcji jelita grubego.
Standardowa bupiwakaina zmniejsza dolegliwości bólowe przez <12 godzin. Liposomalna postać bupiwakainy uwalnia anestetyk wolniej i utrzymuje jego działanie znoszące ból przez 72 godziny. Dotychczas nie wykazano jednoznacznie korzyści płynących z wykorzystania liposomalnej bupiwakainy na potrzeby TAP-block. Celem badania było ustalenie, czy u chorych po operacji jelita grubego TAP-block z liposomalną bupiwakainą zmniejsza nasilenie bólu i wpływa na redukcję dawki opioidów w porównaniu z TAP-block ze standardową bupiwakainą.

Populacja: 76 chorych

Metody: jednoośrodkowe badanie prospektywne z randomizacją (alokacja 1:1) i pojedynczo ślepą próbą

Interwencja: Chorych przydzielano losowo do 1 z 2 grup (do każdej grupy włączono po 38 chorych): TAP-block z liposomalną bupiwakainą (grupa badana) lub TAP-block ze standardową bupiwakainą (grupa kontrolna). W grupie badanej chorym podawano 20 ml liposomalnej bupiwakainy w 55 ml 0,9% roztworu NaCl oraz 25 ml 0,5% standardowej bupiwakainy. Chorym z grupy kontrolnej podawano 30 ml 0,5% standardowej bupiwakainy rozpuszczonej w 70 ml 0,9% roztworu NaCl. Po uzyskaniu odmy otrzewnowej podawano roztwór bupiwakainy obustronnie w linii pachowej przedniej, w obszarze między łukiem żebrowym a grzebieniem kości biodrowej, w odstępach co 2 cm. Znieczulenia dokonywano pod kontrolą laparoskopową, obserwując pojawianie się uwypukleń w powłokach (tzw. Doyle’s bulge). Pacjenci otrzymywali dożylnie acetaminofen i ibuprofen przedoperacyjnie i przez 24 godziny po operacji, a następnie doustne leki przeciwbólowe. Przed operacją i po jej zakończeniu pacjenci przyjmowali również doustnie gabapentynę. Doustne leki opioidowe podawano na żądanie, a w razie bólu przebijającego – dożylnie hydromorfon, jeżeli leki doustne nie uśmierzyły bólu. Dietę płynną wdrożono już w dobie operacyjnej, a od 1. doby pooperacyjnej stosowano pełną dietę.

Kryteria włączenia: planowa laparoskopowa resekcja okrężnicy lub odbytnicy; wiek 18–85 lat

Kryteria wyłączenia: ciąża; przewlekłe stosowanie opioidów; uczulenie na bupiwakainę

Pierwszorzędowy punkt końcowy: największe nasilenie bólu w 2. dobie pooperacyjnej oceniane we wzrokowej skali analogowej (0–10)

Drugorzędowe punkty końcowe: największe i średnie nasilenie bólu w ciągu 3 dni od zabiegu; dawka opioidów wyrażona jako dzienny ekwiwalent morfiny [w mg]; czas trwania hospitalizacji

Wyniki:

• W grupie badanej mniejsze było maksymalne nasilenie bólu w dobie operacji (śr. 6,5 vs 7,7; p = 0,008).
• Nie stwierdzono między grupami różnic w zakresie maksymalnego i średniego nasilenia bólu w dowolnym czasie po zabiegu ani pod względem zapotrzebowania na opioidy.
• Nie stwierdzono między grupami różnic również w zakresie czasu trwania hospitalizacji (mediana 3,1 dnia).