Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Eutanazja i samobójstwo z pomocą lekarza – biała księga European Association for Palliative Care

20.07.2016
Euthanasia and physician-assisted suicide: a white paper from the European Association for Palliative Care
Lukas Radbruch, Carlo Leget, Patrick Bahr, Christof Müller-Busch, John Ellershaw, Franco de Conno, Paul Vanden Berghe; on behalf of the board members of the EAPC
Palliative Medicine, 2016; 30: 104–116

Jak cytować: Radbruch L., Leget C., Bahr P., Müller-Busch Ch., Ellershaw J., de Conno F., Vanden Berghe P.: Eutanazja i samobójstwo z pomocą lekarza: biała księga European Association for Palliative Care. Med. Prakt., 2016; 6: 110–125

Tłumaczyła Beata Dobrowolska, korekta Agnieszka Ochniowska-Fior
Konsultowali: dr hab. n. med. Małgorzata Krajnik prof. UMK, Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Collegium Medicum, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy; dr hab. Andrzej Muszala prof. UPJPII w Krakowie, Międzywydziałowy Instytut Bioetyki, Uniwersytet Papieski Jana Pawła II w Krakowie

Skróty: ACP (advance care planning) – oświadczenie woli opieki medycznej, EAPC (European Association for Palliative Care) – Europejskie Towarzystwo Opieki Paliatywnej, NTD (non-treatment decision) – decyzja o nieleczeniu, PAS (physician-assisted suicide) – samobójstwo z pomocą lekarza

Zobacz także: komentarz dr. hab. Andrzeja Muszali oraz dr hab. Małgorzaty Krajnik

Streszczenie

Wprowadzenie. Odnosząc się do toczącej się dyskusji na temat eutanazji i samobójstwa z pomocą lekarza (PAS), Rada Dyrektorów Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej (EAPC) zleciła przygotowanie niniejszej białej księgi jako odpowiedzi z perspektywy opieki paliatywnej.
Cel. Celem tego dokumentu jest wskazanie specjalistom zajmującym się opieką paliatywną zasad etycznych w odniesieniu do eutanazji i PAS. Dokument ten ma także na celu przedstawienie przeglądu dostępnych danych w tej kwestii oraz zajęcie stanowiska w dyskusji dotyczącej zasad etycznych odnoszących się do tych zagadnień.
Metodyka. Na podstawie opracowanego przez EAPC w 2003 r. stanowiska sformułowano 21 stwierdzeń, które poddano następnie procedurze uzgodnieniowej metodą Delphi złożonej z 5 rund.
Uczestnicy. W rundzie 1. uwagi do stanowiska przedstawiło 17 ekspertów. Członkowie zarządów krajowych towarzystw opieki paliatywnej lub hospicyjnej należących do EAPC zostali zaproszeni do uczestnictwa w ankiecie online w rundach 2. i 3. W rundach 4. i 5. uczestniczył zespół ekspertów oraz członkowie zarządu EAPC. Ostateczna wersja dokumentu została przyjęta jako oficjalne stanowisko EAPC w kwietniu 2015 r.
Wyniki. Biała księga dotyczy głównie pojęć i definicji opieki paliatywnej, jej podstaw filozoficznych i przyjmowanych wartości w odniesieniu do eutanazji i PAS, co stanowi kluczową kwestię dla pacjentów i całego systemu opieki zdrowotnej. W wyniku procesu uzgodnieniowego potwierdzono stanowisko zawarte w białej księdze EAPC z 2003 r. jako odpowiedź opieki paliatywnej na praktyki eutanazji i PAS.
Wniosek. EAPC uważa za istotne przyczynianie się do rzeczowych publicznych debat na temat eutanazji i PAS. Pełny konsensus wydaje się jednak niemożliwy do osiągnięcia ze względu na zasady normatywne, które ze sobą kolidują.

Wprowadzenie

Debata w Parlamencie Europejskim na temat eutanazji w 1991 roku wywołała w Europie dyskusję na wszystkich szczeblach. Także Europejskie Towarzystwo Opieki Paliatywnej (EAPC) wypracowało swoje pierwsze oświadczenie „Wobec eutanazji”1 w celu sprecyzowania stanowiska, jakie organizacja powinna zająć wobec tego problemu. W 2003 roku grupa robocza do spraw etyki w EAPC opublikowała bardziej szczegółowe i uaktualnione stanowisko.2 Następnie wydrukoapelawano 53 komentarze ekspertów medycyny, filozofii, teologii i etyki, przedstawiające szeroki zakres postaw w stosunku do eutanazji i do stanowiska EAPC.
Potem nastąpił znaczący rozwój i postęp w dziedzinie opieki paliatywnej; odbyło się także wiele dyskusji (czasem dość kontrowersyjnych), na temat eutanazji i samobójstwa z pomocą lekarza (PAS). W niektórych krajach uchwalono nowe przepisy prawne. Eutanazja została zalegalizowana w Holandii (2001), Belgii (2002) i Luksemburgu (2009); przepisy dopuszczające PAS istnieją w Szwajcarii, a poza Europą w 4 stanach USA: Oregonie, Vermont, Waszyngtonie i Kalifornii.
Złożoność debaty wynika z trwającej dyskusji na temat zaprzestania leczenia (treatment withdrawal) lub niepodejmowania leczenia (treatment witholding) – (decyzje o nieleczeniu [non-treatment decisions – NTD]) w niektórych krajach europejskich. Na przykład we Francji w ostatnim czasie komisja ekspercka zgłosiła rządowi, że choć NTD są prawnie dopuszczalne od 2005 roku, to jednak lekarze nie stosują całego wachlarza tych możliwości, w wyniku czego potrzeby i priorytety pacjentów w zakresie opieki u kresu życia są często ignorowane.3
EAPC uznaje za ważny udział w rzeczowych debatach publicznych na temat tych zagadnień. Nie jest to zadanie łatwe, ponieważ eutanazja i PAS są dzisiaj jednymi z najczęściej dyskutowanych i najbardziej kontrowersyjnych kwestii etycznych w obszarze opieki zdrowotnej. Pełny konsensus wydaje się tu nieosiągalny z powodu rozbieżności założeń normatywnych, które ze sobą kolidują. W niniejszym dokumencie wzięto pod uwagę bieżące debaty i sformułowano stanowisko z punktu widzenia opieki paliatywnej, z uwzględnieniem różnic kulturowych i prawnych w poszczególnych krajach europejskich.

Rys historyczny i obecna sytuacja

Na całym świecie zaszły istotne zmiany w odniesieniu do eutanazji i PAS. W 1996 roku, po raz pierwszy w historii, demokratyczny rząd przyjął prawo legalizujące zarówno eutanazję, jak i PAS pod warunkami opisanymi w znowelizowanej Ustawie „Rights of the Terminally Ill Amendment Act” z 1996 roku na Terytorium Północnym Australii.4 Jednak prawo to zostało zniesione przez Ustawę „Euthanasia Laws Bill” Parlamentu Australii w 1997 roku.5

Co już wiadomo?
  • EAPC opublikowało w 2003 r. stanowisko wobec eutanazji i samobójstwa z pomocą lekarza (PAS), zawierające pojęcia i definicje.
  • Zmiany ustawodawstwa w niektórych państwach i trwająca dyskusja publiczna w wielu krajach europejskich wskazują na różnorodność norm i wartości etycznych leżących u ich podstaw.
Co nowego wnosi niniejszy dokument?
  • Niniejszy dokument stanowi przegląd tych kwestii, co do których istnieje konsensus wśród osób profesjonalnie zaangażowanych w opiekę paliatywną, oraz ukazuje kontrowersje, co do których nie ma powszechnej zgody.
  • W dokumencie przedstawiono jednoznaczne stanowisko ekspertów i przedstawicieli krajowych organizacji opieki paliatywnej oraz oficjalne stanowisko Rady Dyrektorów EAPC wraz z 21 stwierdzeniami na temat eutanazji i PAS.
Implikacje dla praktyki, teorii lub polityki
  • Indywidualne prośby o eutanazję lub PAS mają złożone przyczyny i mogą się wiązać z czynnikami osobistymi, psychologicznymi, duchowymi, społecznymi, kulturowymi, ekonomicznymi i demograficznymi. Takie prośby wymagają zrozumienia i szczególnej uwagi, połączonych z pełną, nacechowaną wrażliwością, komunikacją z pacjentem w warunkach klinicznych.
  • Stanowisko EAPC stwierdza, że świadczenie eutanazji i PAS nie powinno być w żadnym przypadku włączane do obszaru opieki paliatywnej.
  • Osoby proszące o eutanazję lub o PAS powinny mieć dostęp do fachowej opieki paliatywnej. Powinno się to osiągnąć przez włączenie opieki paliatywnej do głównego nurtu systemów opieki zdrowotnej we wszystkich krajach europejskich oraz wsparcie w postaci odpowiedniego finansowania, edukację i badania naukowe.
  • W Europie pojawiają się różne stanowiska wobec eutanazji i PAS – powinno się wspierać otwartą i prowadzoną w atmosferze szacunku debatę, która temu problemowi towarzyszy.

W tym samym roku w stanie Oregon w USA PAS (ale nie eutanazja) zostało zalegalizowane Ustawą „Oregon Death with Dignity Act”.6 Podobne przepisy zostały następnie wprowadzone w stanach Waszyngton (2008), Vermont (2013) i Kalifornia (2015), a obecnie są przedmiotem debaty w stanie New Jersey. W Montanie sąd nie stwierdził przeszkód konstytucyjnych dla PAS, co otworzyło drogę do podobnych praktyk w 2009 roku. W Nowym Meksyku podobne orzeczenie sądu z 2014 roku jest obecnie przedmiotem apelacji. W przeciwieństwie do wymogów prawnych obowiązujących w krajach europejskich – w stanach Oregon, Waszyngton i Vermont pacjent musi mieć rozpoznaną terminalną chorobę somatyczną, aby został zakwalifikowany do PAS. Dane dotyczące częstości wykonywania eutanazji i PAS przedstawiono w tabeli.

Tabela. Częstość eutanazji i samobójstwa z pomocą lekarza w państwach, których prawo dopuszcza te praktyki
Państwo Rok Liczba zgonów Odsetek wszystkich zgonów
USA
Oregon7 1998 16 (24 osoby, którym wydano recepty na środki letalne)
2014 105 (155 osób, którym wydano recepty) 0,31
Waszyngton8 2009 36 (63 osoby, którym wydano recepty)
2013 119 (173 osoby, którym wydano recepty) 0,23
Vermont dane niedostępne
Montana dane niedostępne
Kalifornia dane niedostępne
Nowy Meksyk dane niedostępne
New Jersey dane niedostępne
Szwajcaria 20099 około 300 0,48
201010 353 (powolny wzrost w ostatniej dekadzie)9 0,56
Holandia 200111 wszystkie 2,6
bez wyraźnej prośby pacjenta 0,7
200511 wszystkie 1,7
bez wyraźnej prośby pacjenta 0,4
201011 wszystkie 2,8
bez wyraźnej prośby pacjenta 0,2
201412 4188
201512 4829 3,4
4501 – eutanazja 3,2
286 – PAS 0,2
42 – eutanazja i PAS <0,1
Belgia 200313 235
201113 1133
201214 1432
201314 1807 1,7
1454 we Flandrii
353 w Walonii
201315 badania ankietowe wśród lekarzy we Flandrii 4,6
Luksemburg 2011–201216 14 0,18

Szwajcaria od dawna przyzwalała na PAS zarówno swoich obywateli, jak i obcokrajowców. Prawo szwajcarskie w tym zakresie, którego początki sięgają 1942 roku, nie odnosi się do konkretnych chorób. W większości przypadków w procedury zaangażowane są organizacje na rzecz prawa do umierania. Środki letalne są przepisywane przez lekarzy, ale na wniosek tych organizacji. W przeciwieństwie do przepisów obowiązujących w Holandii, Belgii i Luksemburgu praktykę tę trudno zakwalifikować jako PAS, ponieważ nie jest tu wymagany kontakt między pacjentem a lekarzem. 10 Na ogół lekarz nie jest obecny, kiedy pacjent popełnia samobójstwo.17
Holandia, po długiej publicznej debacie oraz wskutek polityki tolerancji, w 2001 roku wprowadziła ustawę „Zakończenie życia na życzenie i samobójstwo wspomagane”18, w której zrezygnowano z karania za wykonanie eutanazji i PAS, jeśli są spełnione określone warunki: cierpienie pacjenta jest nie do zniesienia i nie ma perspektywy poprawy; pacjent jest w pełni świadomy swojego stanu i rokowania, jego prośba jest dobrowolna oraz niezmienna; drugi, niezależny lekarz potwierdził zaistnienie tych warunków; procedura jest przeprowadzona we właściwy sposób pod względem medycznym. W celu przeprowadzenia eutanazji najczęściej podaje się najpierw barbituran (w celu wywołania śpiączki), a następnie lek zwiotczający mięśnie (powodujący zatrzymanie oddychania). Po śmierci pacjenta lekarz ma obowiązek zgłoszenia realizacji procedury do Regionalnych Komitetów Kontroli Eutanazji (RKKE), które oceniają, czy wymienione warunki zostały spełnione.

Eutanazja może być przeprowadzona u osób dorosłych i u młodzieży po 16. roku życia. Dzieci w wieku 12–16 lat wymagają zgody rodziców. Przepisy uwzględniają również ważność sporządzonego wcześniej pisemnego oświadczenia woli, w którym określono warunki, w jakich pacjent chce się poddać eutanazji.
W 2002 roku Belgia wprowadziła przepisy o eutanazji podobne do tych, które obowiązują w Holandii. 19 Lekarze nie zostają pociągnięci do odpowiedzialności sądowej, jeśli wykonują eutanazję u osób pełnoletnich, poczytalnych (zdolnych do podejmowania decyzji), którzy wielokrotnie wyrazili niezmienną prośbę o eutanazję bez żadnej presji zewnętrznej; jeśli pacjenci doświadczają uporczywego i będącego nie do zniesienia cierpienia fizycznego i/lub psychicznego z powodu nieodwracalnego stanu medycznego (wypadek lub choroba) bez perspektywy poprawy; jeśli lekarz postępuje zgodnie z procedurami określonymi w prawie. W przypadku osób w stanie nieodwracalnego braku świadomości dopuszcza się postępowanie zgodnie z życzeniem zawartym w sporządzonym wcześniej pisemnym oświadczeniu woli.

Zgodnie z prawem osoba prosząca o eutanazję musi mieć ukończone 18 lat, a jeśli nie jest pełnoletnia, musi być samodzielna (w związku małżeńskim lub w wyjątkowych przypadkach na skutek orzeczenia sądu). U młodych ludzi eutanazję przeprowadza się bardzo rzadko. W ostatniej debacie parlamentarnej rola kryterium wieku została pomniejszona na rzecz zdolności do rozeznania swojego stanu oraz jego konsekwencji. W efekcie, w lutym 2014 roku, przyjęto nową ustawę, opartą na tych samych podstawowych zasadach, na których opierają się przepisy z 2002 roku, jednak nie wprowadza ona żadnych zapisów dotyczących granicy wieku, co ją wyraźnie odróżnia od prawa holenderskiego. Mimo że prawo belgijskie w kwestii eutanazji rozszerza możliwość jej zastosowania na dzieci, to jednocześnie ogranicza jej zakres, wyłączając choroby psychiczne. Istotne jest to, że nowa ustawa odnosi się szczególnie do zdolności rozeznania swojego stanu przez dziecko, która musi być oceniona przez wielodyscyplinarny zespół z udziałem psychologa lub psychiatry. Rodzice lub opiekunowie muszą wyrazić zgodę na realizację wniosku dziecka.20
Ostatnio pojawiły się nowe kwestie etyczne, na przykład w związku z tym, że pacjenci w Belgii chcą być dawcami narządów. W przypadku kilku osób wykonano eutanazję bezpośrednio przed pobraniem narządów do przeszczepienia, choć zadbano o to, aby zespół transplantacyjny działał niezależnie.21 Utworzona w Holandii wirtualna „klinika końca życia” dla osób, których prośba o eutanazję nie została spełniona przez ich własnego lekarza, zapewniła realizację eutanazji w 134 przypadkach w 2013 roku i w 232 przypadkach w 2014 roku,22 co wywołało wątpliwości dotyczące usług tego mobilnego zespołu działającego wyłącznie w celu realizacji próśb o eutanazję.

W 2009 roku również Luksemburg zalegalizował eutanazję i PAS.23 Podobnie do warunków obowiązujących w Holandii i Belgii, osoby proszące o zakończenie życia muszą doświadczać cierpienia nie do zniesienia, bez perspektyw poprawy, choć choroba nie musi mieć charakteru terminalnego.10
W ostatnim 10-leciu w Europie nie obserwuje się jednak skoordynowanych działań mających na celu legalizację eutanazji przez parlamenty krajowe. W rzeczywistości w wielu państwach europejskich legalizacji eutanazji sprzeciwiają się liczne towarzystwa reprezentujące lekarzy, pielęgniarki i inne grupy zawodowe, grupy reprezentujące osoby niepełnosprawne lub w starszym wieku, jak również organizacje opieki paliatywnej.
PAS nie wiąże się z odpowiedzialnością karną w wielu państwach Europy. W Szwajcarii, zgodnie z artykułem 115 kodeksu karnego, PAS jest przestępstwem tylko wtedy, gdy jego motywy są egoistyczne. Przepisy prawa niemieckiego są jeszcze bardziej liberalne, bo zgodnie z artykułem 216 kodeksu karnego zachęcanie do samobójstwa lub pomoc w nim nie są karalne. Odpowiedzialność sądowa może jednak powstać z innych powodów, takich jak na przykład zaniedbanie obowiązku ratowania czyjegoś życia lub zabójstwo spowodowane zaniechaniem działania ratującego życie.

W Wielkiej Brytanii PAS jest przestępstwem podlegającym odpowiedzialności karnej – w Anglii i w Walii na mocy Ustawy „Suicide Act” z 1961 roku, a w Irlandii Północnej zgodnie z rozdziałami 12 i 13 Ustawy „Criminal Justice Act” z 1966 roku. Nie dotyczy to Szkocji. W ostatnich latach podjęto kilka prób uchwalenia prawa legalizującego PAS w Anglii i w Walii, jednak wszystkie zostały odrzucone przez parlament. W 2010 roku Prokurator Generalny opublikował zasady działania dla prokuratorów określające czynniki dotyczące interesu publicznego, które są brane pod uwagę (na korzyść lub przeciwko) w postępowaniu oskarżającym w przypadku stwierdzenia PAS.24 Według tych zasad ryzyko odpowiedzialności sądowej jest mniejsze, jeśli ofiara podjęła dobrowolną, jednoznaczną, trwałą i świadomą decyzję popełnienia samobójstwa, a osoba podejrzana kierowała się wyłącznie współczuciem. Ustawa dotycząca pomocy przy umieraniu (assisted dying) została zgłoszona do Izby Lordów przez lorda Falconera of Thoroton w czerwcu 2015 roku, ale podobnie jak w poprzednich latach została odrzucona.
Co do krajów poza Europą, Sąd Najwyższy Kanady w ostatnim czasie rozszerzył konstytucyjne prawo do autonomii osobistej i orzekł, że kodeks karny nie ma mocy zakazania PAS w przypadku poczytalnej osoby dorosłej, która podjęła jednoznaczną decyzję w tej kwestii i jest w ciężkim, nieodwracalnym stanie klinicznym (włączając w to chorobę lub niepełnosprawność), powodującym trwałe cierpienie, które jest nie do zniesienia.25 Orzeczenie to jednak nie zostało jeszcze włączone do obowiązującego prawa.

Cele

Celem niniejszego dokumentu jest ukazanie specjalistom zajmującym się opieką paliatywną zasad etycznych w odniesieniu do eutanazji i PAS, a także przedstawienie ostatnich badań dotyczących tych kwestii. Dokument uwzględnia szeroki wachlarz kontekstów kulturowych oraz postaw w różnych państwach europejskich. Zawiera jednoznaczne rekomendacje co do aspektów, w których osiągnięto konsensus, oraz zwraca uwagę na kontrowersje, co do których nie ma zgody. Ponadto celem tego dokumentu jest zachęta do szerokiej dyskusji w ramach systemu opieki zdrowotnej na temat roli personelu medycznego, celów opieki zdrowotnej, rozumienia wskazań medycznych oraz ukazanie zasad etycznych, które umacniają pozytywne znaczenie opieki paliatywnej i opieki nad pacjentem u schyłku życia, w celu jej prezentacji społeczeństwu oraz osobom zaangażowanym w polityczny proces decyzyjny. Niniejsza biała księga nie odnosi się do wcześniej sporządzonych oświadczeń woli w zakresie opieki medycznej (advance care planning – ACP), do postaw wobec eutanazji lub PAS, ani do zmian tych w społeczeństwie.

Metody

W celu wypracowania uzgodnionych stwierdzeń dotyczących eutanazji i PAS z punktu widzenia opieki paliatywnej zastosowano procedurę Delphi. W tej części dokumentu przedstawiono przyjętą procedurę postępowania. Więcej informacji można znaleźć w materiale uzupełniającym dostępnym w Internecie.
Grupa robocza spotkała się 4-krotnie: we Frankfurcie (Niemcy, w sierpniu 2012 r.), w Monachium (Niemcy, w kwietniu 2013 r.), podczas 13. Kongresu EAPC w Pradze (Czechy, w czerwcu 2013 r.) i w Bonn (Niemcy, we wrześniu 2014 r.).
W celu zredagowania wstępnej wersji białej księgi i sformułowania 21 stwierdzeń wykorzystano stanowisko EAPC z 2003 roku na temat eutanazji i PAS2 jako punkt wyjścia do procedury uzgodnieniowej – 5 rund metody Delphi. W rundzie 1. uzyskano informację zwrotną od licznych ekspertów z zakresu opieki paliatywnej i etyki medycznej. Kolejne rundy przeprowadzono z użyciem narzędzia internetowego (SurveyMonkey©). Respondenci mogli określić stopień, w jakim się zgadzają z każdym ze stwierdzeń, w 5-stopniowej skali Likerta. W rundzie 2. i 3. wzięli udział członkowie zarządów krajowych towarzystw opieki paliatywnej i hospicyjnej należących do EAPC. Runda 4. obejmowała ekspertów z rundy 1., a runda 5. – członków zarządu EAPC.
Po każdej z 5 rund stwierdzenia, co do których nie uzyskano zgodnego stanowiska, były modyfikowane zgodnie ze zgłoszonymi uwagami. Mimo że w przypadku niektórych stwierdzeń nie osiągnięto wysokiego poziomu porozumienia wymaganego do konsensusu w rundzie 3., żadne ze stwierdzeń nie zostało usunięte z projektu, ponieważ najniższy wskaźnik porozumienia nadal wynosił 68% (zgoda/pełna zgoda). Dla każdego z tych stwierdzeń (2, 6, 11, 14, 15 i 16) brak pełnej zgody został udokumentowany w tekście dokumentu. Ostateczna wersja białej księgi została przyjęta jako oficjalny dokument przedstawiający stanowisko EAPC w kwietniu 2015 roku.

strona 1 z 4
Zobacz także