Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Etyczny wymiar decyzji priorytetyzacyjnych i alokacyjnych dotyczących stosowania zaawansowanych technologii medycznych w kontekście pandemii COVID-19

31.03.2020
dr hab. n. med. Jakub Pawlikowski prof. UKSW, Wydział Medyczny Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie
Zakład Etyki i Prawa Medycznego, Katedra Medycyny Społecznej, Międzywydziałowe Centrum Dydaktyczne, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Jak cytować: Pawlikowski J.: Etyczny wymiar decyzji priorytetyzacyjnych i alokacyjnych dotyczących stosowania zaawansowanych technologii medycznych w kontekście pandemii COVID-19. Med. Prakt., 2020; 4

Skróty: ARDS (acute respiratory distress syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) – pozaustrojowa oksygenacja przezbłonowa, OIT – oddział intensywnej terapii, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2, SOR – szpitalny oddział ratunkowy

Wprowadzenie

Tragiczna sytuacja epidemiologiczna we Włoszech, w Hiszpanii i wielu innych krajach związana z COVID-19, chorobą wywoływaną przez koronawirusa SARS-CoV-2, spowodowała konieczność dyskusji oraz podejmowania decyzji dotyczących ustalania priorytetów i racjonowania (w języku ekonomii i bioetyki mówi się często również o alokacji) technologii medycznych. Pojęć tych używam w następującym znaczeniu: priorytetyzacja oznacza ustalanie pierwszeństwa dostępu do zasobów przez określone osoby (grupy osób), racjonowanie – ograniczenie dostępu do dóbr deficytowych, a alokacja – rozdział i rozmieszczenie zasobów materialnych przeznaczonych na konkretne cele.
Według danych chińskich hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii (OIT) wymagało 6,1% chorych na COVID-19, a z tej grupy wentylację mechaniczną stosowano u blisko 60% osób.1
We Włoszech leczenia na OIT wymaga 5–10% chorych, a spośród hospitalizowanych u 10–25% trzeba zastosować wentylację mechaniczną.2 W Stanach Zjednoczonych ocenia się, że liczba pacjentów, którzy będą wymagać wentylacji mechanicznej, kilkukrotnie przekroczy liczbę dostępnych respiratorów.3 Wymaga to podejmowania decyzji dotyczących grup priorytetowych oraz alokacji i racjonowania posiadanych zasobów. W dużej mierze decyzje te należą do osób odpowiedzialnych za zarządzanie systemem opieki zdrowotnej (od organów władzy centralnej po kierowników oddziałów szpitalnych), ale ich skutki mają wpływ na wybory dokonywane przez poszczególnych pracowników medycznych i na losy konkretnych pacjentów. Choć można mieć nadzieję, że liczba respiratorów w polskich szpitalach będzie wystarczająca dla wszystkich potrzebujących w prognozowanym scenariuszu rozwoju sytuacji epidemicznej, to trzeba jednak pamiętać, że deficyt dostępu do świadczeń zdrowotnych może się wiązać nie tylko z brakiem aparatury, ale również z jej niewłaściwym rozmieszczeniem, brakiem koordynacji systemu na poziomie krajowym lub regionalnym, a nawet niewystarczającą liczbą personelu do prawidłowej obsługi sprzętu medycznego.
Racjonowanie w czasie epidemii COVID-19 dotyczy także wielu innych obszarów: wykonywania testów na obecność wirusa, hospitalizacji, farmakoterapii, wyposażenia w środki ochrony indywidualnej, ale niewątpliwie najtrudniejsze i wyjątkowo dramatyczne są decyzje dotyczące odmowy wdrożenia wentylacji mechanicznej lub rezygnacji z jej stosowania, ponieważ zazwyczaj przesądzają one o życiu lub śmierci chorego. Jednocześnie decyzja o podjęciu leczenia angażuje środki techniczne przeważnie na kilka tygodni, co wyklucza ich użycie dla dobra innych chorych, a dynamika rozwoju sytuacji oraz szeroki zakres populacji z zagrożeniem życia wymagają szybkich rozstrzygnięć. Dodać trzeba, że od strony psychologicznej łatwiej podjąć decyzję o niepodjęciu leczenia niż o jego zaprzestaniu, co podkreśla znaczenie wstępnej oceny oraz konieczność przygotowania algorytmów postępowania z odpowiednim wyprzedzeniem.
Konsekwencją poważnej sytuacji epidemiologicznej są publikacje wytycznych i kryteriów dotyczących przede wszystkim przyjmowania na OIT oraz stosowania wentylacji mechanicznej, ale również wykorzystywania innych zaawansowanych technologii medycznych (np. pozaustrojowej oksygenacji przezbłonowej [ECMO]), a nawet hospitalizacji i zakresu populacji objętej wykonywaniem testów na obecność wirusa.4-6
Z jednej strony wytyczne pomagają w podejmowaniu decyzji klinicznych, z drugiej zaś niektóre zaproponowane w nich kryteria (np. wieku czy względów społecznych) budzą poważne wątpliwości z perspektywy etyki medycznej. Wagę kwestii etycznych w kontekście epidemii chorób zakaźnych zauważono już wcześniej, czego przykładem są wytyczne wydane przez WHO kilka lat temu, po epidemii SARS.7

Kryteria decyzji priorytetyzacyjnych i alokacyjnych w etyce medycznej

W etyce medycznej decyzje dotyczące ustalania priorytetów, sprawiedliwego racjonowania i alokacji ograniczonych zasobów powinny się opierać na kryteriach medycznych, czyli wynikających z życiowej lub zdrowotnej potrzeby zastosowania danej technologii oraz jej prognozowanych pozytywnych skutków (korzyści) dla życia i zdrowia pacjenta. W Deklaracji Światowego Towarzystwa Lekarskiego w sprawie praw pacjenta, przyjętej w Lizbonie w roku 1981, czytamy: „W sytuacji, gdy trzeba dokonywać wyboru, który z potencjalnych pacjentów powinien uzyskać określone świadczenie o ograniczonej dostępności, wszyscy pacjenci zasługują na uczciwą procedurę selekcji. Wybór taki musi się opierać na kryteriach medycznych i należy go dokonać bez dyskryminacji (p. 1e)”.8 Pomocy należy zatem udzielać w pierwszej kolejności tym, którym jest ona niezbędna do przeżycia, a w ramach tej grupy wybierać osoby mające większe szanse przeżycia. W sytuacjach epidemii lub katastrof masowych zakres pomocy należy jednocześnie ograniczyć do koniecznego minimum, aby mogło z niej skorzystać jak najwięcej osób.9
Dodać należy, że problem ustalania priorytetów, racjonowania i alokacji w etyce medycznej nie jest nowy i pojawiał się już kilka dekad wcześniej w związku z decyzjami podejmowanymi w sytuacji ograniczonej dostępności aparatów do hemodializy czy narządów do przeszczepienia. Po wielu dyskusjach nad wagą różnych kryteriów pozamedycznych – takich jak wiek, przesłanki społeczne (np. status rodzinny, pozycja społeczna, rola przywódcza, zasługi) lub ekonomiczne (np. wielkość składki na ubezpieczenie społeczne) – dochodzono ostatecznie do wniosku, że należy się opierać przede wszystkim na kryteriach medycznych. Podejmując kwestie ustalania priorytetów, alokacji i racjonowania, decydenci nie tylko muszą wyważać zasady troski o dobro pacjenta oraz zasady sprawiedliwości, ale powinni mieć również świadomość, do jakiej koncepcji sprawiedliwości się odnoszą.10 Dążąc słusznie do sprawiedliwości, nie należy jednak nigdy podporządkowywać godności konkretnego człowieka względom społecznej użyteczności ani pragmatyzmu.

Aspekty etyczne wytycznych klinicznych dotyczących stosowania wentylacji mechanicznej w związku z COVID-19

Wytyczne włoskie (SIAARTI)11 i hiszpańskie (SEMICYUC)12, w których podano kryteria stosowania wentylacji mechanicznej oraz hospitalizacji na OIT, dotyczą priorytetyzacji i racjonowania na poziomie mikro, tzn. decyzji lekarza co do zastosowania konkretnych technologii medycznych (ten poziom może również dotyczyć zlecania badań diagnostycznych w kierunku SARS-CoV-2, hospitalizacji i farmakoterapii). Oprócz tego kwestia racjonalnej alokacji w czasie epidemii pojawia się na poziomie mezo (np. decyzja kierownictwa szpitala o rozmieszczeniu środków ochrony indywidualnej czy sprzętu specjalistycznego między szpitalnym oddziałem ratunkowym [SOR], oddziałem zakaźnym i OIT) oraz makro (np. decyzja rządu krajowego o utworzeniu sieci szpitali zakaźnych, kierowaniu dofinansowania i specjalistycznego sprzętu do wybranych ośrodków oraz określeniu populacji, w której będą wykonywane testy na obecność wirusa).
We wspomnianych wytycznych poza wskazówkami klinicznymi uwzględniono również ważne kwestie etyczne: rezygnacji ze środków nadzwyczajnych i terapii daremnej (nazywanej niekiedy uporczywą), poszanowania autonomii (współdecydowanie pacjenta i jego bliskich o odstąpieniu od kontynuowania terapii, podejmowanie decyzji „nie intubować” oraz obowiązek ich uzasadniania, dokumentowania i informowania o nich pacjenta i jego bliskich), kolegialność podejmowania decyzji i otwartość na ich weryfikację, stopniowalność zaawansowanych technologii medycznych stosowanych na OIT, a także uwzględnienie dobra innych pacjentów oczekujących na pomoc (nie tylko z objawami COVID-19, ale również z innymi chorobami wymagającymi nagłej interwencji, hospitalizacji i intensywnej terapii).

Możliwość podjęcia w stanach terminalnych decyzji o odstąpieniu od uporczywej terapii i rezygnacji ze środków nadzwyczajnych na podstawie oceny szans leczniczych przewiduje również polski Kodeks Etyki Lekarskiej (art. 32). Nie zwalnia ona lekarza z wysiłku zapewnienia choremu humanitarnej opieki terminalnej i godnych warunków umierania ani z troski o jakość kończącego się życia (art. 30). W obecnej wyjątkowej sytuacji wydaje się zrozumiałe, że autorzy wspomnianych wytycznych potraktowali leczenie na OIT, a szczególnie wentylację mechaniczną, jako środek nadzwyczajny, którego zasadność należy weryfikować codziennie oraz od którego można odstąpić, jeśli nie przynosi efektów, zastępując go środkami zwyczajnymi i opieką paliatywną. Należy jednak podkreślić, że w innych okolicznościach, kiedy nie występuje tak głęboki deficyt w zakresie dostępnego sprzętu ratującego życie, leczenie na OIT może być częścią podstawowej (standardowej) opieki, a nie środkiem nadzwyczajnym. Powyższe uwagi dotyczą również ECMO, którą także należy uznać za środek nadzwyczajny ze względu na nowatorski charakter tej technologii, jej koszt, ograniczoną dostępność, niewielkie doświadczenie praktyczne w jej stosowaniu oraz małą liczbę personelu, który umie się nią właściwie posługiwać. Wytyczne opublikowane niedawno przez Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) wychodzą naprzeciw pilnej potrzebie przyjęcia optymalnych kryteriów postępowania u chorych z ciężkim zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2, u których może być wskazane zastosowanie żylno-żylnej ECMO (VV-ECMO).13
Należy jednak mieć świadomość, że COVID-19 jest chorobą nową, dlatego większość zaleceń opiera się na danych niskiej jakości i należy się spodziewać, że w miarę gromadzenia wiedzy i nabywania doświadczenia część z nich może się istotnie zmienić. Autorzy wytycznych ELSO przede wszystkim podkreślają fakt, że zdecydowana większość chorych przebywających na OIT nie będzie wymagała stosowania aż tak agresywnej formy wspomagania wymiany gazowej, ponieważ podstawową metodą leczenia chorych z ARDS w przebiegu COVID-19 jest wentylacja mechaniczna z użyciem respiratora. Niemniej jednak należy wspomóc stosowanie tej technologii w ośrodkach, które posiadają odpowiednie kompetencje, a sytuacja epidemii może być nawet okazją do zwiększenia liczby personelu umiejącego używać ECMO i szerszego jej stosowania obecnie i w przyszłości.
Należy się jednak odnieść krytycznie do niektórych zaproponowanych kryteriów kwalifikujących do przyjęcia na OIT i zastosowania wentylacji mechanicznej. Szczególne wątpliwości budzi zawarte w wytycznych SIAART kryterium wieku („Może się okazać konieczne określenie limitu wieku dla chorych przyjmowanych na OIT [...]”). Również w wytycznych hiszpańskich dość wyraźnie sugeruje się segregowanie chorych ze względu na wiek, ale dodatkowo pojawia się niejasne i bardzo subiektywne kryterium społeczne („el valor social de la persona enferma”).14 Potwierdzenie teoretycznych wątpliwości znajdujemy w relacjach włoskich lekarzy, którzy przyznawali, że mieli poczucie, iż kryterium wieku odgrywało najważniejszą rolę w procesie decyzyjnym, na przykład odmówiono wentylacji mechanicznej 80-latkowi będącemu w doskonałej formie fizycznej (poza objawami COVID-19) albo zmieniano kryteria wykluczenia z terapii przez obniżenie wieku z 80 do 75 lat (co zresztą spotkało się z zarzutem ageizmu).15 Marco Vergano, współautor włoskich wytycznych, przyznał, że przy ich opracowywaniu nalegano na „racjonalność kliniczną”, ale miał również świadomość, jak sam to nazwał, „miękkiego utylitaryzmu”, który towarzyszył zaproponowanemu rozwiązaniu w sytuacji niedoboru zasobów.16
Przyjęcie kryterium wieku jako jednej z podstawowych przesłanek decyzyjnych jest propozycją ryzykowną i nieuzasadnioną medycznie w kontekście dużego zróżnicowania potencjału biologicznego osób w różnym wieku metrykalnym. Statystycznie większe ryzyko śmierci w określonej grupie wiekowej nie jest wystarczającą przesłanką do odmówienia terapii konkretnej osobie. Czy tak diametralnie miałyby się bowiem różnić szanse przeżycia 74-latka i 76-latka? Albo leczonej immunosupresyjnie 56-latki i wysportowanego 76-latka? Jeszcze trudniejsza moralnie byłaby sytuacja wymagająca decyzji o udzieleniu pomocy 50-letniej matce z nowotworem piersi kosztem zaprzestania wentylacji sprawnego fizycznie 76-latka.
Z punktu widzenia etyki medycznej najważniejszymi kryteriami decyzyjnymi są potrzeba terapii oraz prognozowane szanse przeżycia oszacowane na podstawie przesłanek obejmujących skuteczność i bezpieczeństwo danej technologii w odniesieniu do stanu zdrowia konkretnego chorego. Wiek metrykalny jest uproszczonym miernikiem naszego przemijania, a w ocenie klinicznej ważny jest nie tyle czas, który przeżyliśmy (wiek metrykalny), ile prognozowany czas przyszłego życia, a ten nie jest determinowany wyłącznie przez wiek metrykalny. Opieranie się na statystycznych przesłankach dotyczących ryzyka zgonu w określonej grupie wiekowej może być karkołomne, ponieważ do tego rodzaju przesłanek można zaliczyć również płeć (wiadomo, że chorzy na COVID-19 mężczyźni są narażeni na zgon bardziej niż kobiety), a nawet miejsce zamieszkania (w poszczególnych krajach obserwuje się różną śmiertelność). Wiek czy płeć może być jedną z wielu przesłanek decyzyjnych, jeśli ma istotne znaczenie kliniczne dla prognozowanej długości życia w konkretnym przypadku, ale informacja o przynależności do określonej grupy wiekowej nie może zastąpić wniosków z badania podmiotowego i przedmiotowego oraz całościowej oceny stanu zdrowia i kondycji biologicznej indywidualnego chorego. Opieranie się na kryterium wieku jako jednej z zasadniczych przesłanek decyzyjnych należy niewątpliwie do najłatwiejszych sposobów selekcji (to samo można by też powiedzieć o płci lub kolorze skóry). Nie zawsze jest ono jednak medycznie uzasadnione, dlatego należy zachować dużą ostrożność w jego stosowaniu, aby nie doprowadzić do nierównego traktowania i dyskryminacji ze względu na wiek (ageizm). W innych problemach zdrowotnych zresztą również można wskazać kryteria statystycznie różnicujące w zakresie chorobowości lub śmiertelności (np. płeć, wykształcenie, poziom dochodów, miejsce zamieszkania), ale odwoływanie się do nich przy podejmowaniu decyzji klinicznych dotyczących życia lub śmierci konkretnego pacjenta byłoby etycznie i medycznie nieuzasadnione.
Obecna nadzwyczajna sytuacja ukazuje również wagę, a zarazem ograniczoną rolę oświadczeń woli pro futuro. Z jednej strony należy w miarę możliwości poznać i, jeśli będzie to roztropne, uszanować autonomię pacjenta – dlatego autorzy SIAART słusznie sugerują, aby „uważnie przeanalizować złożone przez chorego ewentualne oświadczenia woli dotyczące podejmowania u niego działań leczniczych (...) oraz – co w szczególności dotyczy chorych na choroby przewlekłe – zalecenia, zawarte w planach leczenia opracowanych wspólnie z osobami sprawującymi nad nimi opiekę”. Z drugiej strony można jednak mieć uzasadnione wątpliwości, czy wcześniej wyrażone oświadczenia woli i plany leczenia uwzględniały obecne okoliczności, w tym na przykład przejściową konieczność stosowania respiratora i prognozy związane z chorobą COVID-19. Dlatego poza sprawdzeniem oświadczeń należy się również upewnić, czy obejmują one także obecne okoliczności.

W poszukiwaniu słusznych przesłanek decyzji priorytetyzacyjnych i alokacyjnych

Opieranie się na kryteriach medycznych w podejmowaniu decyzji alokacyjnych i priorytetyzacyjnych nie jest łatwe, a opracowanie właściwego algorytmu postępowania w czasach chaosu powodowanego napływem dużej liczby pacjentów do ośrodków, które nie dysponują odpowiednimi zasobami sprzętowymi lub kadrowymi, jest poważnym wyzwaniem klinicznym i etycznym. Należy zatem – i to już w fazie przygotowania do zagrażającej epidemii – podejmować próby opracowania zasad sprawiedliwej selekcji na wypadek takiej konieczności.17 Decyzje w tym zakresie powinny zależeć od kryteriów medycznych, jak najbardziej obiektywnych i niepodatnych na manipulacje (np. przyjęcie kryterium wieku metrykalnego może łatwo prowadzić do zatajania prawdy przez pacjentów lub członków ich rodzin w celu uzyskania świadczenia). Pojawiają się różne propozycje kryteriów i narzędzi mających ułatwić podejmowanie decyzji w sytuacji ograniczonych środków medycznych – część z nich formułuje się w kontekście COVID-19, a niektóre zostały opracowane wcześniej w związku z poprzednimi epidemiami.18 Brytyjski National Institute for Health and Care Excellence (NICE) podkreśla, że decyzje o stosowaniu intensywnej terapii powinno się podejmować na podstawie przewidywanych korzyści medycznych (a nie np. społecznych), biorąc pod uwagę prawdopodobieństwo powrotu do zdrowia na akceptowalnym dla chorego poziomie i w określonym czasie.19 Personel OIT powinien wspierać pracowników medycznych mniej doświadczonych w podejmowaniu decyzji dotyczących pacjentów w stanie krytycznym. Decyzje priorytetyzacyjne i alokacyjne powinny podejmować tylko osoby dysponujące odpowiednią wiedzą, umiejętnościami i doświadczeniem w zakresie intensywnej terapii. Algorytm triażu powinno się regularnie weryfikować, aby go dostosować do aktualnej wiedzy o chorobie i jej leczeniu, a zarazem uniknąć przejawów dyskryminacji i nieuzasadnionych nierówności.20 Użyteczne mogą być już opublikowane narzędzia.21 Trzeba być również otwartym na zmiany w zakresie kryteriów i wytycznych w związku z szybko przyrastającą wiedzą na temat choroby. Do podejmowania decyzji niewątpliwie potrzeba roztropności, przejrzystości oraz dobrej komunikacji, aby nie podważyć zaufania społecznego.

Zespół autorów z kilku ośrodków amerykańskich, brytyjskich i kanadyjskich zaproponował na łamach „The New England Journal of Medicine” 6 zaleceń dotyczących priorytetyzacji w okresie pandemii. Są to:
1) maksymalizacja korzyści,
2) priorytet dla pracowników służby zdrowia, jako grupy dużego ryzyka, ale również najbardziej potrzebnej w walce z epidemią,
3) nieopieranie się jedynie na regule kolejności zgłoszeń,
4) szybkie reagowanie na nowe dane naukowe,
5) uwzględnienie ryzyka podejmowanego przez uczestników badań klinicznych w przyznawaniu im priorytetu w dostępie do nowych technologii,
6) stosowanie tych samych zasad do wszystkich chorych na COVID-19 i do pacjentów niezarażonych SARS-CoV-2.22
Podkreślono, że dążąc do maksymalizacji korzyści, powinno się uwzględniać rozsądny zakres oczekiwanej długości życia, a nie jego maksymalizację – ta reguła może być istotna w odniesieniu do pacjentów z podobnym prawdopodobieństwem przeżycia. Z powodu ograniczeń czasowych i nagłości sytuacji rezygnuje się z oceniania oczekiwanej jakości życia albo zyskanych lat życia skorygowanych jego jakością. Reguła kolejności zgłoszeń może być w ograniczonym stopniu (po uwzględnieniu kryteriów medycznych) przydatna w sytuacji, gdy niedobór jest ciągły (jak w transplantologii), ale jest nieprzydatna w sytuacji epidemii czy katastrof, kiedy napływ pacjentów może być masowy, ponieważ dawałaby przewagę pacjentom, którzy mieszkają bliżej szpitala, a poza tym jej zastosowanie mogłoby powodować chaos, a nawet akty przemocy. Kontrowersyjne moralnie jest natomiast proponowane przez autorów wytycznych zaprzestanie terapii, jeśli będzie ona potrzebna lepiej rokującemu pacjentowi, o czym według nich należy poinformować przy przyjęciu. W wytycznych nowojorskich zaleca się uwzględnianie przy podejmowaniu decyzji kryteriów wykluczenia (np. nieodwracalny wstrząs) i oceny ryzyka śmierci, a w priorytetyzacji osób do wentylacji mechanicznej używanie skali SOFA.23
W wielu wytycznych pojawia się postulat oddzielenia lekarzy sprawujących bezpośrednią opiekę nad pacjentami od osób podejmujących decyzje priorytetyzacyjne lub racjonujące przez powołanie tzw. komitetu triażowego lub osoby odpowiedzialnej za triaż (triage officer) wspieranej przez zespół doświadczony w intensywnej terapii. Komitet taki powinien podejmować decyzje priorytetyzacyjne i alokacyjne, informując o nich zespół kliniczny opiekujący się chorym, pacjenta i rodzinę. Pojedynczy lekarz nie jest bowiem w stanie (a częstokroć nawet nie powinien) uwzględniać dobra wszystkich aktualnych i potencjalnych pacjentów ani występować w roli rzecznika interesów społeczeństwa. Nie ma on wiedzy o możliwych rozwiązaniach systemowych w sektorze opieki zdrowotnej, nie potrafi obiektywnie ocenić kosztów różnych opcji wykorzystania zasobów systemu, a poza tym w sytuacji niedoboru zasobów staje wobec nieuniknionego konfliktu między potrzebami indywidualnego pacjenta a potrzebami innych pacjentów lub społeczeństwa. Takie rozwiązanie popiera również Robert D. Truog, anestezjolog i kierownik Centrum Bioetyki na Uniwersytecie Harvarda, który uważa, że lekarze pracujący bezpośrednio przy łóżku chorego nie powinni być obciążani decyzjami o zaprzestaniu leczenia swoich pacjentów z powodów niezwiązanych z ich dobrostanem, ponieważ może to prowadzić do zbyt dużego stresu moralnego i wypalenia zawodowego.24 Warto w tym kontekście przypomnieć dyskutowaną od wielu lat w Polsce ideę szpitalnych komisji etycznych, które mogłyby wspierać lekarzy w podejmowaniu trudnych moralnie decyzji.25 W przypadku decyzji alokacyjnych komisje takie powinny być złożone przede wszystkim z pracowników medycznych (lekarzy różnych specjalności, ale również pielęgniarek, farmaceutów, diagnostów i fizjoterapeutów), a dodatkowo także duchownych, etyków, psychologów, przedstawicieli organizatora systemu na poziomie regionalnym, a nawet przedstawicieli pacjentów i społeczności lokalnej.
Priorytetyzacja powinna się różnić w zależności od interwencji i może się zmieniać w miarę pojawiania się nowych danych naukowych. Na przykład: pierwszeństwo dostępu do technologii profilaktycznych (takich jak oczekiwana szczepionka na COVID-19) powinny mieć osoby z grup największego ryzyka, a więc członkowie „frontowego” personelu medycznego, a następnie osoby starsze przed młodszymi, ponieważ te ostatnie są w mniejszym stopniu narażone na poważne konsekwencje choroby. Osoby młode lub dzieci mogłyby natomiast stanowić grupę priorytetową, jeśli modele epidemiologiczne wskażą, że byłby to najlepszy sposób na zmniejszenie rozprzestrzeniania się wirusa w populacji. Łóżka na OIT i respiratory są z kolei technologiami leczniczymi stosowanymi w stanie zagrożenia życia, dlatego jako pierwsze powinny z nich korzystać osoby, które mają największą szansę na wyleczenie, co wtórnie spowoduje, że zazwyczaj (choć nie zawsze!) beneficjentami będą tu osoby młodsze i z mniejszą liczbą chorób towarzyszących. Farmakoterapia przeciwwirusowa będzie natomiast najefektywniejsza u pacjentów, którzy są poważnie, ale nie krytycznie chorzy, a zarazem nie spełniają kryteriów kwalifikujących do wentylacji mechanicznej. Eksperymentalne stosowanie farmakoterapii przed- lub poekspozycyjnej będzie zaś kierowane przede wszystkim do osób zakażonych, ale bezobjawowych lub z łagodnymi objawami.

Zakończenie

Decyzje dotyczące pierwszeństwa dostępu do zaawansowanych technologii ratujących życie oraz alokacji i racjonowania ograniczonych zasobów medycznych powinno się uzależniać od kryteriów medycznych, a nie społecznych czy ekonomicznych. Byłoby pożądane w miarę możliwości kolegialne podejmowanie decyzji, aby jeden człowiek nie dźwigał odpowiedzialności za życie lub śmierć innych. Celem wytycznych w tym zakresie jest również częściowe odciążenie lekarza od wagi indywidualnej decyzji. Zawarte w nich zalecenia mają służyć pomocą lekarzom i innym osobom podejmującym decyzje, ale powinny ich również chronić przed wyborami błędnymi i dyskryminującymi pacjentów. Niektóre wytyczne, powstające obecnie pod wpływem potrzeby chwili, mogą zawierać uproszczenia i kryteria niosące ryzyko bezpodstawnego różnicowania chorych. Są one jednak swoistym krzykiem rozpaczy i nawet jeśli zawierają błędy, trudno przypisywać ich autorom złe intencje. Ich wnikliwa analiza może wszakże pomóc uniknąć tych błędów w przyszłości.
Należy również pamiętać, że nawet najbardziej precyzyjne wytyczne są jedynie wskazówkami, a ostateczną decyzję podejmuje konkretna osoba (lekarz, ratownik), kierując się wiedzą, doświadczeniem, roztropnym rozważeniem aktualnych okoliczności i własnym sumieniem. Nikt nie zdejmie z tej osoby ciężaru trudnych wyborów, a ich niedokonywanie także jest decyzją – o pozostawieniu rzeczy ich naturalnemu biegowi. Roztropność urasta zatem w tych okolicznościach do roli szczególnej cnoty. A trudne decyzje dotyczące nieprzyjęcia na OIT, niepodejmowania lub zaprzestania terapii powodowały i będą powodować u podejmujących je osób zrozumiałe rozterki, wyrzuty sumienia, niechęć do rozmowy na ten temat, uraz moralny i poważną traumę psychiczną. Dlatego po ustąpieniu epidemii takie osoby będą wymagały wsparcia psychicznego i opieki duchowej, a ponadto zrozumienia ze strony kolegów i społeczeństwa. Sytuacja epidemii jest jednak również szansą budowania naszego człowieczeństwa i pokonywania własnych ograniczeń, a niekiedy nawet osiągania wyżyn heroizmu. Dotyczy to zarówno osób opiekujących się chorymi, które narażając swoje życie (a niekiedy także życie najbliższych), ukazują głębię i piękno powołania medycznego, jak i chorych – zdarzały się wszak heroiczne przypadki dobrowolnej rezygnacji pacjentów z wentylacji mechanicznej dla ratowania innych, którym mogła być ona bardziej potrzebna.
Obecna sytuacja wymaga też apelu do organizatorów systemu ochrony zdrowia – od władz państwowych przez samorządowe po dyrektorów szpitali – o odpowiednie wyposażenie sprzętowe, ale i troskę o pracowników oraz właściwą koordynację systemu w skali kraju i poszczególnych regionów, ponieważ powyższe dylematy nie wynikają wyłącznie z ciężkości choroby, ale również z poziomu zaopatrzenia w sprzęt medyczny, dostępności kadr i odpowiedzialnego zarządzania.
Na zakończenie warto przytoczyć fragment z drugiego kazania ojca Paneloux z „Dżumy” A. Camusa: „Trzeba tylko iść naprzód w ciemnościach, trochę na oślep i próbować czynić dobrze. Jeśli zaś idzie o resztę, trwać i zdać się na Boga (...)”.26

Piśmiennictwo:


1. Wei-jie G., Zheng-yi N., Yu H. i wsp.: Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N. Engl. J. Med., 28.02.2020; doi: 10.1056/NEJM oa2 002 032, https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/ NEJMoa2 002 032?query=RP (dostęp: 27.03.2020).
2. Szczeklik W., Nowak Ł.: Rozpoczynanie i powstrzymywanie się od intensywnej terapii u chorych na COVID-19 w nadzwyczajnej sytuacji dysproporcji między zapotrzebowaniem a dostępnymi zasobami – omówienie zaleceń Societa Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva. https://www. mp.pl/covid19/intensywnaterapia/intensywna_terapia/ 229 778,rozpoczynanie-i-powstrzymywanie-sie-o d-intensywnej-terapii-u-chorych-na-covid-19-w-nadz wyczajnej-sytuacji-dysproporcji-miedzy-zapotrzebow aniem-a-dostepnymi-zasobami-omowienie-zalecen-si aarti (dostęp: 27.03.2020).
3. Truog R.D., Mitchell C., Daley G.Q.: The toughest triage – allocating ventilators in a pandemic. N. Engl. J. Med., 23.03.2020; doi: 10.1056/NEJMp2 005 689. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMp2 005 689 (dostęp: 27.03.2020).
4. Societa Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI): Clinical ethics recommendations for the allocation of intensive care treatments, in exceptional, resource-limited circumstances. 16.03.2020. http://www.siaarti.it/SiteAssets/ News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI/ SIAARTI%20-%20Covid-19%20-%20Clinical%20 Ethics%20Reccomendations.pdf (dostęp: 27.03.2020).
5. Sociedad Espan~ola de Medicina Intensiva, Cri´tica y Unidades Coronarias (SEMICYUC): Recomendaciones e´ticas para la toma de decisiones en la situación excepcional de crisis por pandemia COVID-19 en las unidades de cuidados intensivos. https://semicyuc. org/wp-content/uploads/2020/03/Ética_SEMICYUC-COVID-19.pdf (dostęp: 27.03.2020).
6. Emanuel E.J., Persad G., Upshur R. i wsp.: Fair allocation of scarce medical resources in the time of Covid-19. N. Engl. J. Med., 23.03.2020, doi: 10.1056/ NEJMsb2 005 114. https://www.nejm.org/doi/full/10. 1056/NEJMsb2 005 114 (dostęp: 27.03.2020).
7. World Health Organization (WHO): Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks. 2016. https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10 665/250 580/9 789 241 549 837-eng.pdf?sequence= 1&isAllowed=y (dostęp: 27.03.2020).
8. „In circumstances where a choice must be made between potential patients for a particular treatment that is in limited supply, all such patients are entitled to a fair selection procedure for that treatment. That choice must be based on medical criteria and made without discrimination”. World Medical Association (WMA): Declaration of Lisbon on the Rights of the Patient. 1981, s. 1e [fragm. w tłum. J.P.].
https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-lisbo n-on-the-rights-of-the-patient/ (dostęp: 27.03.2020).
9. Marczewski K.: Rozważania o etyce medycznej czasu wojen i katastrof. W: Marczewski K., red.: Notatki do ćwiczeń z etyki medycznej, czyli jak i po co odróżniać eutymię od eutanazji. Lublin, Akademia Medyczna, 2003: 305–310.
10. Konkurują ze sobą bowiem w tym zakresie różne podejścia, np. ukierunkowane na wolność jednostki (libertarianizm – dystrybucja środków powinna następować wg zasad rynkowych), korzyść (utylitaryzm – dystrybucja środków powinna następować wg zasady maksymalnej korzyści dla wszystkich), równość (egalitaryzm – dystrybucja środków powinna następować wg potrzeb i służyć wyrównaniu istniejących różnic w zaspokajaniu potrzeb), dobro wspólnoty (komunitaryzm – dystrybucja środków ukierunkowana na dobro wspólnoty). W systemach opieki zdrowotnej współistnieją obok siebie najczęściej dwie lub więcej koncepcji sprawiedliwości.
11. SIAARTI: dz. cyt.
12. SEMICYUC: dz. cyt.
13. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO): Guidance Document: ECMO for COVID-19 patients with severe cardiopulmonary failure. http://covid19.elso.org (dostęp: 27.03.2020).
14. SEMICYUC: dz. cyt., s. 23.
15. Rosenbaum L.: Facing Covid-19 in Italy – ethics, logistics, and therapeutics on the epidemic’s front line. 18.03.2020; doi: 10.1056/NEJMp2 005 492. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2 005 492 (dostęp: 27.03.2020).
16. Tamże.
17. Wright K.: COVID-19 and the ethical imperative of preparedness. 24.02.2020. https://www.nuffieldbioethics. org/blog/covid-19-and-the-ethical-imperative-of-preparedness (dostęp: 27.03.2020).
18. Np. Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks. WHO, 2016.
19. „Base decisions on admission of individual adults to critical care on the likelihood of their recovery, taking into account the likelihood that a person will recover from their critical care admission to an outcome that is acceptable to them” (s. 4.2) NICE: COVID-19 rapid guideline: critical care NICE guideline [NG159]. March 2020. https://www.nice.org.uk/guidance/ ng159/chapter/4-Clinical-decision-making (dostęp: 27.03.2020).
20. Daugherty Biddison E.L., Faden R., Gwon H.S. i wsp.: Too many patients... a framework to guide statewide allocation of scarce mechanical ventilation during disasters. Chest, 2019; 155: 848–854.
21. Bassford C., Griffiths F., Svantesson M. i wsp.: Developing an intervention around referral and admissions to intensive care: a mixed-methods study. Health Serv. Deliv. Res., 2019; doi: 10.3310/hsdr07 390. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549 970/ (dostęp: 27.03.2020).
22. Emanuel E.J., Persad G., Upshur R. i wsp.: dz. cyt.
23. New York State Task Force on Life and the Law, Department of Health: Ventilator allocation guidelines. Albany. New York State, November 2015. https://www.health.ny.gov/regulations/task_force/reports_ publications/docs/ventilator_guidelines.pdf (dostęp: 27.03.2020).
24. Truog R.D., Mitchell C., Daley G.Q.: dz. cyt.
25. Czarkowski M.: Kliniczne konsultacje etyczne w Polsce – potrzeby i ograniczenia. Med. Prakt., 2017; 11: 124–129; Galewicz W.: W sprawie szpitalnych komisji etycznych. 2009.
https://www.mp.pl/etyka/podstawy_etyki_lekarskiej/47709,w-sprawie-szpitalnych-komisji-etycznych (dostęp: 27.03.2020).
26. Camus A.: Dżuma. Przeł. Zenowicz M., Guze J. Kraków, Wydawnictwo Literackie, 1972: 275.

Zadaj pytanie ekspertowi

Prosimy o zadawanie pytań dotyczących wątpliwości z dziedziny etyki w codziennej praktyce lekarskiej.
Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!