Jak cytować: Pawlikowski J.: Etyczny wymiar decyzji priorytetyzacyjnych i alokacyjnych dotyczących stosowania zaawansowanych technologii medycznych w kontekście pandemii COVID-19. Med. Prakt., 2020; 4
Skróty: ARDS (acute respiratory distress syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) – pozaustrojowa oksygenacja przezbłonowa, OIT – oddział intensywnej terapii, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2, SOR – szpitalny oddział ratunkowy
Wprowadzenie
Tragiczna sytuacja epidemiologiczna we Włoszech, w Hiszpanii i wielu innych krajach związana z COVID-19, chorobą wywoływaną przez koronawirusa
SARS-CoV-2, spowodowała konieczność
dyskusji oraz podejmowania decyzji dotyczących
ustalania priorytetów i racjonowania (w języku
ekonomii i bioetyki mówi się często również o alokacji) technologii medycznych. Pojęć tych
używam w następującym znaczeniu: priorytetyzacja
oznacza ustalanie pierwszeństwa dostępu
do zasobów przez określone osoby (grupy osób),
racjonowanie – ograniczenie dostępu do dóbr
deficytowych, a alokacja – rozdział i rozmieszczenie
zasobów materialnych przeznaczonych
na konkretne cele.
Według danych chińskich hospitalizacji na oddziale
intensywnej terapii (OIT) wymagało 6,1%
chorych na COVID-19, a z tej grupy wentylację
mechaniczną stosowano u blisko 60% osób.1
We Włoszech leczenia na OIT wymaga 5–10%
chorych, a spośród hospitalizowanych u 10–25%
trzeba zastosować wentylację mechaniczną.2 W Stanach Zjednoczonych ocenia się, że liczba
pacjentów, którzy będą wymagać wentylacji
mechanicznej, kilkukrotnie przekroczy liczbę
dostępnych respiratorów.3 Wymaga to podejmowania
decyzji dotyczących grup priorytetowych oraz alokacji i racjonowania posiadanych zasobów. W dużej mierze decyzje te należą do osób odpowiedzialnych
za zarządzanie systemem opieki
zdrowotnej (od organów władzy centralnej po kierowników
oddziałów szpitalnych), ale ich skutki
mają wpływ na wybory dokonywane przez poszczególnych
pracowników medycznych i na losy
konkretnych pacjentów. Choć można mieć nadzieję,
że liczba respiratorów w polskich szpitalach
będzie wystarczająca dla wszystkich potrzebujących w prognozowanym scenariuszu rozwoju
sytuacji epidemicznej, to trzeba jednak pamiętać,
że deficyt dostępu do świadczeń zdrowotnych
może się wiązać nie tylko z brakiem aparatury,
ale również z jej niewłaściwym rozmieszczeniem,
brakiem koordynacji systemu na poziomie krajowym
lub regionalnym, a nawet niewystarczającą
liczbą personelu do prawidłowej obsługi sprzętu
medycznego.
Racjonowanie w czasie epidemii COVID-19
dotyczy także wielu innych obszarów: wykonywania
testów na obecność wirusa, hospitalizacji,
farmakoterapii, wyposażenia w środki ochrony
indywidualnej, ale niewątpliwie najtrudniejsze i wyjątkowo dramatyczne są decyzje dotyczące
odmowy wdrożenia wentylacji mechanicznej lub
rezygnacji z jej stosowania, ponieważ zazwyczaj
przesądzają one o życiu lub śmierci chorego. Jednocześnie
decyzja o podjęciu leczenia angażuje
środki techniczne przeważnie na kilka tygodni,
co wyklucza ich użycie dla dobra innych chorych, a dynamika rozwoju sytuacji oraz szeroki zakres
populacji z zagrożeniem życia wymagają szybkich
rozstrzygnięć. Dodać trzeba, że od strony psychologicznej
łatwiej podjąć decyzję o niepodjęciu
leczenia niż o jego zaprzestaniu, co podkreśla
znaczenie wstępnej oceny oraz konieczność przygotowania
algorytmów postępowania z odpowiednim
wyprzedzeniem.
Konsekwencją poważnej sytuacji epidemiologicznej
są publikacje wytycznych i kryteriów
dotyczących przede wszystkim przyjmowania
na OIT oraz stosowania wentylacji mechanicznej,
ale również wykorzystywania innych zaawansowanych
technologii medycznych (np. pozaustrojowej
oksygenacji przezbłonowej [ECMO]), a nawet
hospitalizacji i zakresu populacji objętej wykonywaniem testów na obecność wirusa.4-6
Z jednej strony wytyczne pomagają w podejmowaniu decyzji
klinicznych, z drugiej zaś niektóre zaproponowane w nich kryteria (np. wieku czy względów społecznych)
budzą poważne wątpliwości z perspektywy
etyki medycznej. Wagę kwestii etycznych w kontekście
epidemii chorób zakaźnych zauważono już
wcześniej, czego przykładem są wytyczne wydane
przez WHO kilka lat temu, po epidemii SARS.7
Kryteria decyzji priorytetyzacyjnych i alokacyjnych w etyce medycznej
W etyce medycznej decyzje dotyczące ustalania
priorytetów, sprawiedliwego racjonowania i alokacji
ograniczonych zasobów powinny się opierać
na kryteriach medycznych, czyli wynikających z życiowej lub zdrowotnej potrzeby zastosowania
danej technologii oraz jej prognozowanych pozytywnych
skutków (korzyści) dla życia i zdrowia pacjenta. W Deklaracji Światowego Towarzystwa
Lekarskiego w sprawie praw pacjenta, przyjętej w Lizbonie w roku 1981, czytamy: „W sytuacji, gdy
trzeba dokonywać wyboru, który z potencjalnych
pacjentów powinien uzyskać określone świadczenie o ograniczonej dostępności, wszyscy pacjenci zasługują na uczciwą procedurę selekcji. Wybór
taki musi się opierać na kryteriach medycznych i należy go dokonać bez dyskryminacji (p. 1e)”.8
Pomocy należy zatem udzielać w pierwszej kolejności
tym, którym jest ona niezbędna do przeżycia, a w ramach tej grupy wybierać osoby mające
większe szanse przeżycia. W sytuacjach epidemii
lub katastrof masowych zakres pomocy należy jednocześnie
ograniczyć do koniecznego minimum,
aby mogło z niej skorzystać jak najwięcej osób.9
Dodać należy, że problem ustalania priorytetów,
racjonowania i alokacji w etyce medycznej nie
jest nowy i pojawiał się już kilka dekad wcześniej w związku z decyzjami podejmowanymi w sytuacji
ograniczonej dostępności aparatów do hemodializy
czy narządów do przeszczepienia. Po wielu
dyskusjach nad wagą różnych kryteriów pozamedycznych
– takich jak wiek, przesłanki społeczne
(np. status rodzinny, pozycja społeczna, rola przywódcza,
zasługi) lub ekonomiczne (np. wielkość
składki na ubezpieczenie społeczne) – dochodzono
ostatecznie do wniosku, że należy się opierać
przede wszystkim na kryteriach medycznych.
Podejmując kwestie ustalania priorytetów, alokacji i racjonowania, decydenci nie tylko muszą wyważać
zasady troski o dobro pacjenta oraz zasady
sprawiedliwości, ale powinni mieć również świadomość,
do jakiej koncepcji sprawiedliwości się
odnoszą.10 Dążąc słusznie do sprawiedliwości, nie należy jednak nigdy podporządkowywać godności konkretnego człowieka względom społecznej
użyteczności ani pragmatyzmu.
Aspekty etyczne wytycznych klinicznych dotyczących stosowania wentylacji mechanicznej w związku z COVID-19
Wytyczne włoskie (SIAARTI)11 i hiszpańskie (SEMICYUC)12, w których podano kryteria stosowania wentylacji mechanicznej
oraz hospitalizacji na OIT, dotyczą priorytetyzacji i racjonowania na poziomie mikro, tzn. decyzji
lekarza co do zastosowania konkretnych technologii
medycznych (ten poziom może również dotyczyć
zlecania badań diagnostycznych w kierunku
SARS-CoV-2, hospitalizacji i farmakoterapii).
Oprócz tego kwestia racjonalnej alokacji w czasie
epidemii pojawia się na poziomie mezo (np. decyzja
kierownictwa szpitala o rozmieszczeniu środków
ochrony indywidualnej czy sprzętu specjalistycznego
między szpitalnym oddziałem ratunkowym
[SOR], oddziałem zakaźnym i OIT) oraz makro
(np. decyzja rządu krajowego o utworzeniu sieci
szpitali zakaźnych, kierowaniu dofinansowania i specjalistycznego sprzętu do wybranych ośrodków
oraz określeniu populacji, w której będą wykonywane
testy na obecność wirusa).
We wspomnianych wytycznych poza wskazówkami
klinicznymi uwzględniono również ważne
kwestie etyczne: rezygnacji ze środków nadzwyczajnych i terapii daremnej (nazywanej niekiedy
uporczywą), poszanowania autonomii (współdecydowanie
pacjenta i jego bliskich o odstąpieniu
od kontynuowania terapii, podejmowanie decyzji „nie intubować” oraz obowiązek ich uzasadniania, dokumentowania i informowania o nich pacjenta i jego bliskich), kolegialność podejmowania decyzji i otwartość na ich weryfikację, stopniowalność zaawansowanych
technologii medycznych stosowanych
na OIT, a także uwzględnienie dobra innych
pacjentów oczekujących na pomoc (nie tylko z objawami
COVID-19, ale również z innymi chorobami
wymagającymi nagłej interwencji, hospitalizacji i intensywnej terapii).
Możliwość podjęcia w stanach terminalnych
decyzji o odstąpieniu od uporczywej terapii i rezygnacji
ze środków nadzwyczajnych na podstawie
oceny szans leczniczych przewiduje również polski
Kodeks Etyki Lekarskiej (art. 32). Nie zwalnia
ona lekarza z wysiłku zapewnienia choremu humanitarnej
opieki terminalnej i godnych warunków
umierania ani z troski o jakość kończącego
się życia (art. 30). W obecnej wyjątkowej sytuacji
wydaje się zrozumiałe, że autorzy wspomnianych
wytycznych potraktowali leczenie na OIT, a szczególnie
wentylację mechaniczną, jako środek nadzwyczajny,
którego zasadność należy weryfikować
codziennie oraz od którego można odstąpić, jeśli
nie przynosi efektów, zastępując go środkami
zwyczajnymi i opieką paliatywną. Należy jednak
podkreślić, że w innych okolicznościach, kiedy nie
występuje tak głęboki deficyt w zakresie dostępnego
sprzętu ratującego życie, leczenie na OIT może
być częścią podstawowej (standardowej) opieki, a nie środkiem nadzwyczajnym. Powyższe uwagi
dotyczą również ECMO, którą także należy uznać
za środek nadzwyczajny ze względu na nowatorski
charakter tej technologii, jej koszt, ograniczoną
dostępność, niewielkie doświadczenie praktyczne w jej stosowaniu oraz małą liczbę personelu, który
umie się nią właściwie posługiwać. Wytyczne
opublikowane niedawno przez Extracorporeal Life
Support Organization (ELSO) wychodzą naprzeciw
pilnej potrzebie przyjęcia optymalnych kryteriów
postępowania u chorych z ciężkim zespołem ostrej
niewydolności oddechowej (ARDS) w przebiegu zakażenia
SARS-CoV-2, u których może być wskazane
zastosowanie żylno-żylnej ECMO (VV-ECMO).13
Należy jednak mieć świadomość, że COVID-19 jest
chorobą nową, dlatego większość zaleceń opiera się
na danych niskiej jakości i należy się spodziewać,
że w miarę gromadzenia wiedzy i nabywania doświadczenia
część z nich może się istotnie zmienić.
Autorzy wytycznych ELSO przede wszystkim podkreślają
fakt, że zdecydowana większość chorych
przebywających na OIT nie będzie wymagała stosowania
aż tak agresywnej formy wspomagania
wymiany gazowej, ponieważ podstawową metodą
leczenia chorych z ARDS w przebiegu COVID-19
jest wentylacja mechaniczna z użyciem respiratora.
Niemniej jednak należy wspomóc stosowanie
tej technologii w ośrodkach, które posiadają odpowiednie
kompetencje, a sytuacja epidemii może
być nawet okazją do zwiększenia liczby personelu
umiejącego używać ECMO i szerszego jej stosowania
obecnie i w przyszłości.
Należy się jednak odnieść krytycznie do niektórych
zaproponowanych kryteriów kwalifikujących
do przyjęcia na OIT i zastosowania wentylacji mechanicznej.
Szczególne wątpliwości budzi zawarte w wytycznych SIAART kryterium wieku („Może
się okazać konieczne określenie limitu wieku dla
chorych przyjmowanych na OIT [...]”). Również w wytycznych hiszpańskich dość wyraźnie sugeruje
się segregowanie chorych ze względu na wiek,
ale dodatkowo pojawia się niejasne i bardzo subiektywne
kryterium społeczne („el valor social de
la persona enferma”).14 Potwierdzenie teoretycznych
wątpliwości znajdujemy w relacjach włoskich
lekarzy, którzy przyznawali, że mieli poczucie,
iż kryterium wieku odgrywało najważniejszą rolę w procesie decyzyjnym, na przykład odmówiono
wentylacji mechanicznej 80-latkowi będącemu w doskonałej formie fizycznej (poza objawami
COVID-19) albo zmieniano kryteria wykluczenia z terapii przez obniżenie wieku z 80 do 75 lat (co
zresztą spotkało się z zarzutem ageizmu).15 Marco
Vergano, współautor włoskich wytycznych, przyznał, że przy ich opracowywaniu nalegano
na „racjonalność kliniczną”, ale miał również
świadomość, jak sam to nazwał, „miękkiego utylitaryzmu”,
który towarzyszył zaproponowanemu
rozwiązaniu w sytuacji niedoboru zasobów.16
Przyjęcie kryterium wieku jako jednej z podstawowych
przesłanek decyzyjnych jest propozycją
ryzykowną i nieuzasadnioną medycznie w kontekście dużego zróżnicowania potencjału
biologicznego osób w różnym wieku metrykalnym.
Statystycznie większe ryzyko śmierci w określonej
grupie wiekowej nie jest wystarczającą przesłanką
do odmówienia terapii konkretnej osobie. Czy tak
diametralnie miałyby się bowiem różnić szanse
przeżycia 74-latka i 76-latka? Albo leczonej immunosupresyjnie
56-latki i wysportowanego 76-latka?
Jeszcze trudniejsza moralnie byłaby sytuacja wymagająca
decyzji o udzieleniu pomocy 50-letniej
matce z nowotworem piersi kosztem zaprzestania
wentylacji sprawnego fizycznie 76-latka.
Z punktu widzenia etyki medycznej najważniejszymi
kryteriami decyzyjnymi są potrzeba terapii
oraz prognozowane szanse przeżycia oszacowane
na podstawie przesłanek obejmujących skuteczność i bezpieczeństwo danej technologii w odniesieniu
do stanu zdrowia konkretnego chorego.
Wiek metrykalny jest uproszczonym miernikiem
naszego przemijania, a w ocenie klinicznej ważny
jest nie tyle czas, który przeżyliśmy (wiek metrykalny),
ile prognozowany czas przyszłego życia, a ten nie jest determinowany wyłącznie przez wiek
metrykalny. Opieranie się na statystycznych przesłankach
dotyczących ryzyka zgonu w określonej
grupie wiekowej może być karkołomne, ponieważ
do tego rodzaju przesłanek można zaliczyć również
płeć (wiadomo, że chorzy na COVID-19 mężczyźni
są narażeni na zgon bardziej niż kobiety), a nawet miejsce zamieszkania (w poszczególnych
krajach obserwuje się różną śmiertelność). Wiek
czy płeć może być jedną z wielu przesłanek decyzyjnych,
jeśli ma istotne znaczenie kliniczne dla
prognozowanej długości życia w konkretnym przypadku,
ale informacja o przynależności do określonej
grupy wiekowej nie może zastąpić wniosków z badania podmiotowego i przedmiotowego oraz
całościowej oceny stanu zdrowia i kondycji biologicznej
indywidualnego chorego. Opieranie się
na kryterium wieku jako jednej z zasadniczych
przesłanek decyzyjnych należy niewątpliwie do
najłatwiejszych sposobów selekcji (to samo można
by też powiedzieć o płci lub kolorze skóry). Nie
zawsze jest ono jednak medycznie uzasadnione,
dlatego należy zachować dużą ostrożność w jego
stosowaniu, aby nie doprowadzić do nierównego
traktowania i dyskryminacji ze względu na wiek
(ageizm). W innych problemach zdrowotnych zresztą
również można wskazać kryteria statystycznie
różnicujące w zakresie chorobowości lub śmiertelności
(np. płeć, wykształcenie, poziom dochodów,
miejsce zamieszkania), ale odwoływanie się
do nich przy podejmowaniu decyzji klinicznych dotyczących
życia lub śmierci konkretnego pacjenta
byłoby etycznie i medycznie nieuzasadnione.
Obecna nadzwyczajna sytuacja ukazuje również
wagę, a zarazem ograniczoną rolę oświadczeń woli
pro futuro. Z jednej strony należy w miarę możliwości
poznać i, jeśli będzie to roztropne, uszanować
autonomię pacjenta – dlatego autorzy SIAART
słusznie sugerują, aby „uważnie przeanalizować
złożone przez chorego ewentualne oświadczenia
woli dotyczące podejmowania u niego działań leczniczych
(...) oraz – co w szczególności dotyczy chorych
na choroby przewlekłe – zalecenia, zawarte w planach leczenia opracowanych wspólnie z osobami
sprawującymi nad nimi opiekę”. Z drugiej
strony można jednak mieć uzasadnione wątpliwości,
czy wcześniej wyrażone oświadczenia woli i plany leczenia uwzględniały obecne okoliczności, w tym na przykład przejściową konieczność stosowania
respiratora i prognozy związane z chorobą
COVID-19. Dlatego poza sprawdzeniem oświadczeń
należy się również upewnić, czy obejmują one
także obecne okoliczności.
W poszukiwaniu słusznych przesłanek decyzji priorytetyzacyjnych i alokacyjnych
Opieranie się na kryteriach medycznych w podejmowaniu
decyzji alokacyjnych i priorytetyzacyjnych
nie jest łatwe, a opracowanie właściwego
algorytmu postępowania w czasach chaosu powodowanego
napływem dużej liczby pacjentów do ośrodków, które nie dysponują odpowiednimi
zasobami sprzętowymi lub kadrowymi, jest poważnym
wyzwaniem klinicznym i etycznym. Należy
zatem – i to już w fazie przygotowania do zagrażającej
epidemii – podejmować próby opracowania
zasad sprawiedliwej selekcji na wypadek takiej
konieczności.17 Decyzje w tym zakresie powinny
zależeć od kryteriów medycznych, jak najbardziej
obiektywnych i niepodatnych na manipulacje
(np. przyjęcie kryterium wieku metrykalnego
może łatwo prowadzić do zatajania prawdy przez
pacjentów lub członków ich rodzin w celu uzyskania
świadczenia).
Pojawiają się różne propozycje kryteriów i narzędzi mających ułatwić podejmowanie decyzji w sytuacji ograniczonych środków medycznych
– część z nich formułuje się w kontekście
COVID-19, a niektóre zostały opracowane wcześniej w związku z poprzednimi epidemiami.18
Brytyjski National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) podkreśla, że decyzje o stosowaniu
intensywnej terapii powinno się podejmować
na podstawie przewidywanych korzyści
medycznych (a nie np. społecznych), biorąc pod
uwagę prawdopodobieństwo powrotu do zdrowia
na akceptowalnym dla chorego poziomie i w określonym
czasie.19 Personel OIT powinien wspierać
pracowników medycznych mniej doświadczonych w podejmowaniu decyzji dotyczących pacjentów w stanie krytycznym. Decyzje priorytetyzacyjne i alokacyjne powinny podejmować tylko osoby dysponujące
odpowiednią wiedzą, umiejętnościami i doświadczeniem w zakresie intensywnej terapii.
Algorytm triażu powinno się regularnie weryfikować,
aby go dostosować do aktualnej wiedzy o chorobie i jej leczeniu, a zarazem uniknąć przejawów dyskryminacji i nieuzasadnionych nierówności.20
Użyteczne mogą być już opublikowane narzędzia.21
Trzeba być również otwartym na zmiany w zakresie
kryteriów i wytycznych w związku z szybko
przyrastającą wiedzą na temat choroby. Do podejmowania
decyzji niewątpliwie potrzeba roztropności,
przejrzystości oraz dobrej komunikacji, aby nie
podważyć zaufania społecznego.
Zespół autorów z kilku ośrodków amerykańskich,
brytyjskich i kanadyjskich zaproponował
na łamach „The New England Journal of Medicine” 6 zaleceń dotyczących priorytetyzacji w okresie
pandemii. Są to:
1) maksymalizacja korzyści,
2) priorytet dla pracowników służby zdrowia, jako
grupy dużego ryzyka, ale również najbardziej potrzebnej w walce z epidemią,
3) nieopieranie się jedynie na regule kolejności zgłoszeń,
4) szybkie reagowanie na nowe dane naukowe,
5) uwzględnienie ryzyka podejmowanego przez uczestników
badań klinicznych w przyznawaniu im priorytetu w dostępie do nowych technologii,
6) stosowanie tych samych zasad do wszystkich chorych
na COVID-19 i do pacjentów niezarażonych
SARS-CoV-2.22
Podkreślono, że dążąc do maksymalizacji
korzyści, powinno się uwzględniać rozsądny
zakres oczekiwanej długości życia, a nie
jego maksymalizację – ta reguła może być istotna w odniesieniu do pacjentów z podobnym prawdopodobieństwem
przeżycia. Z powodu ograniczeń
czasowych i nagłości sytuacji rezygnuje się z oceniania
oczekiwanej jakości życia albo zyskanych
lat życia skorygowanych jego jakością. Reguła
kolejności zgłoszeń może być w ograniczonym
stopniu (po uwzględnieniu kryteriów medycznych)
przydatna w sytuacji, gdy niedobór jest ciągły
(jak w transplantologii), ale jest nieprzydatna w sytuacji epidemii czy katastrof, kiedy napływ pacjentów może być masowy, ponieważ dawałaby
przewagę pacjentom, którzy mieszkają bliżej
szpitala, a poza tym jej zastosowanie mogłoby
powodować chaos, a nawet akty przemocy. Kontrowersyjne
moralnie jest natomiast proponowane
przez autorów wytycznych zaprzestanie terapii,
jeśli będzie ona potrzebna lepiej rokującemu pacjentowi, o czym według nich należy poinformować
przy przyjęciu. W wytycznych nowojorskich
zaleca się uwzględnianie przy podejmowaniu decyzji
kryteriów wykluczenia (np. nieodwracalny
wstrząs) i oceny ryzyka śmierci, a w priorytetyzacji
osób do wentylacji mechanicznej używanie
skali SOFA.23
W wielu wytycznych pojawia się postulat oddzielenia
lekarzy sprawujących bezpośrednią opiekę
nad pacjentami od osób podejmujących decyzje
priorytetyzacyjne lub racjonujące przez powołanie
tzw. komitetu triażowego lub osoby odpowiedzialnej
za triaż (triage officer) wspieranej przez zespół
doświadczony w intensywnej terapii. Komitet taki
powinien podejmować decyzje priorytetyzacyjne i alokacyjne, informując o nich zespół kliniczny
opiekujący się chorym, pacjenta i rodzinę. Pojedynczy
lekarz nie jest bowiem w stanie (a częstokroć
nawet nie powinien) uwzględniać dobra wszystkich
aktualnych i potencjalnych pacjentów ani
występować w roli rzecznika interesów społeczeństwa.
Nie ma on wiedzy o możliwych rozwiązaniach
systemowych w sektorze opieki zdrowotnej,
nie potrafi obiektywnie ocenić kosztów różnych
opcji wykorzystania zasobów systemu, a poza tym w sytuacji niedoboru zasobów staje wobec nieuniknionego
konfliktu między potrzebami indywidualnego
pacjenta a potrzebami innych pacjentów lub
społeczeństwa. Takie rozwiązanie popiera również
Robert D. Truog, anestezjolog i kierownik Centrum
Bioetyki na Uniwersytecie Harvarda, który
uważa, że lekarze pracujący bezpośrednio przy
łóżku chorego nie powinni być obciążani decyzjami o zaprzestaniu leczenia swoich pacjentów z powodów niezwiązanych z ich dobrostanem, ponieważ może to prowadzić do zbyt dużego stresu moralnego i wypalenia zawodowego.24 Warto w tym
kontekście przypomnieć dyskutowaną od wielu
lat w Polsce ideę szpitalnych komisji etycznych,
które mogłyby wspierać lekarzy w podejmowaniu
trudnych moralnie decyzji.25 W przypadku decyzji
alokacyjnych komisje takie powinny być złożone
przede wszystkim z pracowników medycznych
(lekarzy różnych specjalności, ale również pielęgniarek,
farmaceutów, diagnostów i fizjoterapeutów), a dodatkowo także duchownych, etyków, psychologów,
przedstawicieli organizatora systemu
na poziomie regionalnym, a nawet przedstawicieli
pacjentów i społeczności lokalnej.
Priorytetyzacja powinna się różnić w zależności
od interwencji i może się zmieniać w miarę
pojawiania się nowych danych naukowych.
Na przykład: pierwszeństwo dostępu do technologii
profilaktycznych (takich jak oczekiwana
szczepionka na COVID-19) powinny mieć osoby z grup największego ryzyka, a więc członkowie
„frontowego” personelu medycznego, a następnie
osoby starsze przed młodszymi, ponieważ te ostatnie
są w mniejszym stopniu narażone na poważne
konsekwencje choroby. Osoby młode lub dzieci
mogłyby natomiast stanowić grupę priorytetową,
jeśli modele epidemiologiczne wskażą, że byłby to
najlepszy sposób na zmniejszenie rozprzestrzeniania
się wirusa w populacji. Łóżka na OIT i respiratory
są z kolei technologiami leczniczymi
stosowanymi w stanie zagrożenia życia, dlatego
jako pierwsze powinny z nich korzystać osoby,
które mają największą szansę na wyleczenie, co
wtórnie spowoduje, że zazwyczaj (choć nie zawsze!)
beneficjentami będą tu osoby młodsze i z mniejszą
liczbą chorób towarzyszących. Farmakoterapia
przeciwwirusowa będzie natomiast najefektywniejsza u pacjentów, którzy są poważnie, ale nie
krytycznie chorzy, a zarazem nie spełniają kryteriów kwalifikujących do wentylacji mechanicznej.
Eksperymentalne stosowanie farmakoterapii
przed- lub poekspozycyjnej będzie zaś kierowane
przede wszystkim do osób zakażonych, ale bezobjawowych
lub z łagodnymi objawami.
Zakończenie
Decyzje dotyczące pierwszeństwa dostępu
do zaawansowanych technologii ratujących
życie oraz alokacji i racjonowania ograniczonych
zasobów medycznych powinno się
uzależniać od kryteriów medycznych, a nie
społecznych czy ekonomicznych. Byłoby pożądane w miarę możliwości kolegialne podejmowanie
decyzji, aby jeden człowiek nie dźwigał
odpowiedzialności za życie lub śmierć innych.
Celem wytycznych w tym zakresie jest również
częściowe odciążenie lekarza od wagi indywidualnej
decyzji. Zawarte w nich zalecenia mają służyć
pomocą lekarzom i innym osobom podejmującym
decyzje, ale powinny ich również chronić przed
wyborami błędnymi i dyskryminującymi pacjentów.
Niektóre wytyczne, powstające obecnie pod
wpływem potrzeby chwili, mogą zawierać uproszczenia i kryteria niosące ryzyko bezpodstawnego
różnicowania chorych. Są one jednak swoistym
krzykiem rozpaczy i nawet jeśli zawierają błędy,
trudno przypisywać ich autorom złe intencje. Ich
wnikliwa analiza może wszakże pomóc uniknąć
tych błędów w przyszłości.
Należy również pamiętać, że nawet najbardziej
precyzyjne wytyczne są jedynie wskazówkami, a ostateczną decyzję podejmuje konkretna
osoba (lekarz, ratownik), kierując się wiedzą,
doświadczeniem, roztropnym rozważeniem aktualnych
okoliczności i własnym sumieniem. Nikt
nie zdejmie z tej osoby ciężaru trudnych wyborów, a ich niedokonywanie także jest decyzją – o pozostawieniu rzeczy ich naturalnemu biegowi.
Roztropność urasta zatem w tych okolicznościach
do roli szczególnej cnoty. A trudne decyzje dotyczące
nieprzyjęcia na OIT, niepodejmowania lub
zaprzestania terapii powodowały i będą powodować u podejmujących je osób zrozumiałe rozterki,
wyrzuty sumienia, niechęć do rozmowy na ten
temat, uraz moralny i poważną traumę psychiczną.
Dlatego po ustąpieniu epidemii takie osoby będą wymagały wsparcia psychicznego i opieki duchowej, a ponadto zrozumienia ze strony kolegów i społeczeństwa. Sytuacja epidemii jest jednak
również szansą budowania naszego człowieczeństwa i pokonywania własnych ograniczeń, a niekiedy
nawet osiągania wyżyn heroizmu. Dotyczy
to zarówno osób opiekujących się chorymi, które
narażając swoje życie (a niekiedy także życie
najbliższych), ukazują głębię i piękno powołania
medycznego, jak i chorych – zdarzały się wszak
heroiczne przypadki dobrowolnej rezygnacji pacjentów z wentylacji mechanicznej dla ratowania
innych, którym mogła być ona bardziej potrzebna.
Obecna sytuacja wymaga też apelu do organizatorów
systemu ochrony zdrowia – od władz państwowych
przez samorządowe po dyrektorów szpitali
– o odpowiednie wyposażenie sprzętowe, ale i troskę o pracowników oraz właściwą koordynację
systemu w skali kraju i poszczególnych regionów,
ponieważ powyższe dylematy nie wynikają wyłącznie z ciężkości choroby, ale również z poziomu
zaopatrzenia w sprzęt medyczny, dostępności kadr i odpowiedzialnego zarządzania.
Na zakończenie warto przytoczyć fragment z drugiego kazania ojca Paneloux z „Dżumy”
A. Camusa: „Trzeba tylko iść naprzód w ciemnościach,
trochę na oślep i próbować czynić dobrze. Jeśli zaś idzie o resztę, trwać i zdać się na Boga (...)”.26
Piśmiennictwo:
1. Wei-jie G., Zheng-yi N., Yu H. i wsp.: Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N. Engl. J. Med., 28.02.2020; doi: 10.1056/NEJM oa2 002 032, https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/ NEJMoa2 002 032?query=RP (dostęp: 27.03.2020).
2. Szczeklik W., Nowak Ł.: Rozpoczynanie i powstrzymywanie się od intensywnej terapii u chorych na COVID-19 w nadzwyczajnej sytuacji dysproporcji między zapotrzebowaniem a dostępnymi zasobami – omówienie zaleceń Societa Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva. https://www. mp.pl/covid19/intensywnaterapia/intensywna_terapia/ 229 778,rozpoczynanie-i-powstrzymywanie-sie-o d-intensywnej-terapii-u-chorych-na-covid-19-w-nadz wyczajnej-sytuacji-dysproporcji-miedzy-zapotrzebow aniem-a-dostepnymi-zasobami-omowienie-zalecen-si aarti (dostęp: 27.03.2020).
3. Truog R.D., Mitchell C., Daley G.Q.: The toughest triage – allocating ventilators in a pandemic. N. Engl. J. Med., 23.03.2020; doi: 10.1056/NEJMp2 005 689. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMp2 005 689 (dostęp: 27.03.2020).
4. Societa Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI): Clinical ethics recommendations for the allocation of intensive care treatments, in exceptional, resource-limited circumstances. 16.03.2020. http://www.siaarti.it/SiteAssets/ News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI/ SIAARTI%20-%20Covid-19%20-%20Clinical%20 Ethics%20Reccomendations.pdf (dostęp: 27.03.2020).
5. Sociedad Espan~ola de Medicina Intensiva, Cri´tica y Unidades Coronarias (SEMICYUC): Recomendaciones e´ticas para la toma de decisiones en la situación excepcional de crisis por pandemia COVID-19 en las unidades de cuidados intensivos. https://semicyuc. org/wp-content/uploads/2020/03/Ética_SEMICYUC-COVID-19.pdf (dostęp: 27.03.2020).
6. Emanuel E.J., Persad G., Upshur R. i wsp.: Fair allocation of scarce medical resources in the time of Covid-19. N. Engl. J. Med., 23.03.2020, doi: 10.1056/ NEJMsb2 005 114. https://www.nejm.org/doi/full/10. 1056/NEJMsb2 005 114 (dostęp: 27.03.2020).
7. World Health Organization (WHO): Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks. 2016. https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10 665/250 580/9 789 241 549 837-eng.pdf?sequence= 1&isAllowed=y (dostęp: 27.03.2020).
8. „In circumstances where a choice must be made between potential patients for a particular treatment that is in limited supply, all such patients are entitled to a fair selection procedure for that treatment. That choice must be based on medical criteria and made without discrimination”. World Medical Association (WMA): Declaration of Lisbon on the Rights of the Patient. 1981, s. 1e [fragm. w tłum. J.P.].
https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-lisbo n-on-the-rights-of-the-patient/ (dostęp: 27.03.2020).
9. Marczewski K.: Rozważania o etyce medycznej czasu wojen i katastrof. W: Marczewski K., red.: Notatki do ćwiczeń z etyki medycznej, czyli jak i po co odróżniać eutymię od eutanazji. Lublin, Akademia Medyczna, 2003: 305–310.
10. Konkurują ze sobą bowiem w tym zakresie różne podejścia, np. ukierunkowane na wolność jednostki (libertarianizm – dystrybucja środków powinna następować wg zasad rynkowych), korzyść (utylitaryzm – dystrybucja środków powinna następować wg zasady maksymalnej korzyści dla wszystkich), równość (egalitaryzm – dystrybucja środków powinna następować wg potrzeb i służyć wyrównaniu istniejących różnic w zaspokajaniu potrzeb), dobro wspólnoty (komunitaryzm – dystrybucja środków ukierunkowana na dobro wspólnoty). W systemach opieki zdrowotnej współistnieją obok siebie najczęściej dwie lub więcej koncepcji sprawiedliwości.
11. SIAARTI: dz. cyt.
12. SEMICYUC: dz. cyt.
13. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO): Guidance Document: ECMO for COVID-19 patients with severe cardiopulmonary failure. http://covid19.elso.org (dostęp: 27.03.2020).
14. SEMICYUC: dz. cyt., s. 23.
15. Rosenbaum L.: Facing Covid-19 in Italy – ethics, logistics, and therapeutics on the epidemic’s front line. 18.03.2020; doi: 10.1056/NEJMp2 005 492. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2 005 492 (dostęp: 27.03.2020).
16. Tamże.
17. Wright K.: COVID-19 and the ethical imperative of preparedness. 24.02.2020. https://www.nuffieldbioethics. org/blog/covid-19-and-the-ethical-imperative-of-preparedness (dostęp: 27.03.2020).
18. Np. Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks. WHO, 2016.
19. „Base decisions on admission of individual adults to critical care on the likelihood of their recovery, taking into account the likelihood that a person will recover from their critical care admission to an outcome that is acceptable to them” (s. 4.2) NICE: COVID-19 rapid guideline: critical care NICE guideline [NG159]. March 2020. https://www.nice.org.uk/guidance/ ng159/chapter/4-Clinical-decision-making (dostęp: 27.03.2020).
20. Daugherty Biddison E.L., Faden R., Gwon H.S. i wsp.: Too many patients... a framework to guide statewide allocation of scarce mechanical ventilation during disasters. Chest, 2019; 155: 848–854.
21. Bassford C., Griffiths F., Svantesson M. i wsp.: Developing an intervention around referral and admissions to intensive care: a mixed-methods study. Health Serv. Deliv. Res., 2019; doi: 10.3310/hsdr07 390. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549 970/ (dostęp: 27.03.2020).
22. Emanuel E.J., Persad G., Upshur R. i wsp.: dz. cyt.
23. New York State Task Force on Life and the Law, Department of Health: Ventilator allocation guidelines. Albany. New York State, November 2015. https://www.health.ny.gov/regulations/task_force/reports_ publications/docs/ventilator_guidelines.pdf (dostęp: 27.03.2020).
24. Truog R.D., Mitchell C., Daley G.Q.: dz. cyt.
25. Czarkowski M.: Kliniczne konsultacje etyczne w Polsce – potrzeby i ograniczenia. Med. Prakt., 2017; 11: 124–129; Galewicz W.: W sprawie szpitalnych komisji etycznych. 2009.
https://www.mp.pl/etyka/podstawy_etyki_lekarskiej/47709,w-sprawie-szpitalnych-komisji-etycznych (dostęp: 27.03.2020).
26. Camus A.: Dżuma. Przeł. Zenowicz M., Guze J. Kraków, Wydawnictwo Literackie, 1972: 275.