Opracowały: Karolina Moćko, dr n. med. Małgorzata Szczepanek
Konsultowała prof. dr hab. n. med. Barbara Skrzydło-Radomańska, Katedra i Klinika Gastroenterologii z Pracownią Endoskopową,
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Skróty: BDA – British Dietetic Association, CrI (credible interval) – przedział wiarygodności (w metaanalizie sieciowej odpowiednik przedziału ufności), FODMAP (fermentable oligo- di-, monosaccharides and polyols) – fermentujące oligo-, di- i monosacharydy oraz poliole, IBS (irritable bowel syndrome) – zespół jelita drażliwego, NICE – National Institute for Health and Care Excellence, RCT (randomized controlled trial) – badanie z randomizacją, RR (relative risk) – ryzyko względne
Metodyka: przegląd systematyczny z metaanalizą sieciową 13 RCT opublikowanych w latach 2012–2021; w tym opracowaniu przedstawiono wybrane wyniki porównań diety o małej zawartości FODMAP z dietą zalecaną przez BDA i/lub NICE, dietą pozorowaną, dotychczasową dietą, dietą z ograniczeniem pokarmów wzdymających lub wywołujących ból brzucha i zaleceniem unikania dużych porcji podczas posiłków oraz z dietą o dużej zawartości FODMAP u chorych z IBS (rozpoznaną na podstawie opinii lekarza lub określonych kryteriów diagnostycznych [Manninga, Kruisa lub rzymskich]).
Populacja: 944 dorosłych (kobiety 42–87%) leczonych z powodu IBS od ≥2 tygodni
Interwencja: dieta o małej zawartości FODMAP; chorzy otrzymywali poradę żywieniową od dietetyka lub gastroenterologa (1 badanie), a w większości badań również pisemne informacje na temat diety i/lub przykładowy jadłospis.
Kontrola: dieta zalecana przez BDA i/lub NICE (5 RCT; szczegółowy opis zaleceń – p. tab. 1 i 2), utrzymanie dotychczasowej diety (4 RCT), dieta pozorowana (dieta wykluczająca, z ograniczeniem spożycia podobnej liczby produktów i równie trudnej do wdrożenia co dieta lowFODMAP, w której nie zwracano uwagi na spożycie składników odżywczych, błonnika i FODMAP; 2 RCT), dieta z ograniczeniem pokarmów wzdymających lub wywołujących ból brzucha (owoców, warzyw, orzechów, fasoli, czosnku) oraz zaleceniem unikania dużych porcji podczas posiłków (1 RCT), dieta o dużej zawartości FODMAP (1 RCT).
| Tabela 1. Ogólne porady dietetyczne dla chorych z IBS wg wytycznych NICE |
|---|
| • Spożywaj regularnie posiłki i poświęć odpowiednio dużo czasu na każdy posiłek. • Unikaj opuszczania posiłków oraz długich przerw między nimi. • Wypijaj co najmniej 8 filiżanek płynów dziennie (ok. 2 l), zwłaszcza wody i innych napojów bezkofeinowych, np. herbat ziołowych. • Ogranicz picie kawy i herbaty do 3 filiżanek dziennie. • Ogranicz picie alkoholu i napojów gazowanych. • Pomocne może się okazać ograniczenie w diecie pokarmów bogatych w błonnik (np. pieczywa z mąki razowej, produktów zbożowych z otrębami oraz pełnoziarnistych, np. brązowego ryżu). • Ogranicz spożycie „skrobi opornej” (to skrobia nieulegająca strawieniu w jelicie cienkim i w formie niezmienionej docierająca do jelita grubego), która jest często spotykana w przetwarzanych lub odgrzewanych potrawach. • Ogranicz spożycie świeżych owoców do 3 porcji dziennie (jedna porcja to ok. 80 g). • Osoby z biegunką powinny unikać sorbitolu – słodzika, dodawanego do bezcukrowych słodyczy (np. gum do żucia) i napojów, a także niektórych produktów przeznaczonych dla chorych na cukrzycę i osób odchudzających się. • Osoby z wiatrami i wzdęciem mogą odczuć poprawę, spożywając produkty owsiane (płatki śniadaniowe, owsianka) oraz siemię lniane (maks. 1 łyżka stołowa dziennie). |
| Na podstawie: National Institute for Health and Care Excellence (NICE). CG61. Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management. Londyn 2017 (zalecenia dietetyczne zgodne z wytycznymi NICE z 2008 r.) |
| Tabela 2. Ogólne porady dietetyczne dla chorych z IBS wg wytycznych BDA |
|---|
| • Ocenić ilość wypijanego alkoholu i upijanie się (wypijanie dużych ilości alkoholu w krótkim czasiea). Chory
powinien się upewnić, że pije alkohol w ilości uważanej za bezpiecznąb. • Ograniczyć spożycie pikantnych potraw, jeśli ma związek z nasileniem objawów. • Ograniczyć spożycie tłuszczu, jeżeli ma związek z nasileniem objawów. Określ zawartość tłuszczu w diecie i upewnij się, że jest zgodna z zalecaną w zdrowej diecie. • U chorych z IBS, u których podejrzewa się nadwrażliwość na mleko, a wykonanie wodorowego testu oddechowego z laktozą jest niedostępne lub niemożliwe, zaleca się wprowadzenie na próbę diety o małej zawartości laktozy. Jest to szczególnie przydatne u osób o pochodzeniu etnicznym predysponującym do występowania pierwotnego niedoboru laktazy (pochodzenie z Afryki lub Azji). • U chorych z dodatnim wynikiem ww. testu należy wprowadzić dietę ubogolaktozową. • Unikać suplementacji otrębów pszennych. Nie należy zalecać zwiększenia spożycia otrębów pszennych w codziennej diecie. • Próba uzupełnienia diety chorych z IBS z zaparciem o nasiona lnu (≤2 łyżeczki dziennie przez 3 miesiące) może spowodować stopniową poprawę (w zakresie zaparcia, bólu brzucha i wzdęcia). • Chorzy z IBS powinni rozważyć wprowadzenie diety o małej zawartości FODMAP przez 3–4 tygodnie w celu złagodzenia bólu brzucha, wzdęcia i/lub biegunki. Jeśli w ciągu 4 tygodni ścisłego przestrzegania tej diety nie nastąpi poprawa, należy odstawić tę dietę i rozważyć inne opcje terapeutyczne. Tolerancja FODMAP ma charakter indywidualny. Planowe i systematyczne ponowne wprowadzanie pokarmów bogatych w FODMAP pozwala określić stopień tej tolerancji oraz które pokarmy chory może spożywać. • Przyjmowanie probiotyków w IBS uważa się za bezpieczne, ale istotne korzyści z tego wynikające w odniesieniu do objawów IBS są wątpliwe. Osobom decydującym się na przyjmowanie probiotyków zaleca się wybranie jednego produktu, stosowanie go w dawce zalecanej przez producenta przez 4 tygodnie i obserwowanie efektów. • Stosowanie nieswoistych diet eliminacyjnych nie przynosi korzyści w łagodzeniu objawów IBS. • Z uwagi na brak lub niewystarczającą ilość danych nie sformułowano zaleceń w odniesieniu do: spożycia kofeiny, picia płynów, zwyczajów żywieniowych (tj. częstości spożywania posiłków i odstępów między nimi, jedzenia w pozycji siedzącej, dokładnego żucia i unikania jedzenia w nocy) oraz diety bezglutenowej. |
| a upijanie się – binge drinking – definiowane przez National Health Service (NHS) jako wypijanie podczas jednej
sesji picia ≥8 j. alkoholu przez mężczyznę, a ≥6 j. przez kobietę (1 j. alkoholu wg NHS to ilość zawierająca 8 g czystego etanolu) b NHS za bezpieczne uważa picie ≤14 jednostek alkoholu tygodniowo (wartość dla obu płci). na podstawie: Y.A. McKenzie i wsp.: British Dietetic Association systematic review and evidence-based practice guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults (2016 update). Journal of Human Nutrition and Dietetics, 2016; 29: 549–575 (uaktualniona wersja zaleceń BDA, uwzględniająca swoiste zalecenia dla różnych postaci IBS, dostępna na stronie internetowej: https://www.bda.uk.com/resource/irritable-bowel-syndrome-diet.html). |
Wyniki: p. tab. 3
| Tabela 3. Dieta o małej zawartości FODMAP w porównaniu z dietą zalecaną przez BDA i/lub NICE, dietą pozorowaną, poradą żywieniową i dietą o dużej zawartości FODMAP w leczeniu chorych z IBS, w okresie 3–6 tygodni | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Punkty końcowe | Liczba badań / liczba osób | |||||
| Dieta zalecana przez BDA i/lub NICE | Dieta pozorowana | Dieta dotychczasowa | Dieta z ograniczeniem pokarmów wzdymających lub powodujących ból brzucha + zalecenie unikania dużych porcji podczas posiłków | Dieta o dużej zawartości FODMAP | ||
| bez poprawy w zakresie ogólnego nasilenia objawów IBS | 13/944 | 0,81 (0,67–0,97) | 0,70 (0,52–0,95) | 0,67 (0,48–0,91) | 0,58 (0,38–0,87) | 0,44 (0,23–0,83) |
| bez poprawy w zakresie natężenia bólu brzucha | 12/914 | 0,78 (0,57–1,06) | 0,51 (0,30–0,87) | 0,72 (0,47–1,10) | 0,79 (0,39–1,59) | 0,47 (0,20–1,07) |
| bez poprawy w zakresie nasilenia wzdęć i powiększenia obwodu brzucha | 12/914 | 0,72 (0,55–0,94) | 0,85 (0,51–1,43) | 0,71 (0,47–1,06) | 0,95 (0,50–1,79) | 0,69 (0,36–1,32) |
| brak poprawy w zakresie rytmu wypróżnień | 10/807 | 0,81 (0,61–1,07) | 0,83 (0,55–1,25) | 0,62 (0,37–1,04) | bd | 0,73 (0,36–1,48) |
| bd – brak danych | ||||||
W analizie, której celem było uszeregowanie różnych diet od prawdopodobnie najskuteczniejszej do najmniej skutecznej, w porównaniu ze stosowaniem zwykłej diety, prawdopodobieństwo niepowodzenia:
- w zmniejszeniu nasilenia ogólnych objawów IBS było najmniejsze przy stosowaniu diety o małej zawartości FODMAP (prawdopodobieństwo pierwszej pozycji 99%), następnie diety zalecanej przez BDA i/lub NICE (71%), a największe przy stosowaniu diety o dużej zawartości FODMAP
- w zmniejszeniu natężenia bólu brzucha było najmniejsze przy stosowaniu diety o małej zawartości FODMAP (prawdopodobieństwo pierwszej pozycji 92%), następnie porady żywieniowej (60%), a największe przy stosowaniu diety o dużej zawartości FODMAP
- w zmniejszeniu nasilenia wzdęcia i powiększenia obwodu brzucha było największe przy stosowaniu diety o małej zawartości FODMAP (prawdopodobieństwo pierwszej pozycji 82%) i diety z ograniczeniem pokarmów wzdymających lub powodujących ból brzucha i zaleceniem unikania dużych porcji podczas posiłków (67%), a największe przy stosowaniu diety o dużej zawartości FODMAP i diety zalecanej przez BDA i/lub NICE
- w uzyskaniu poprawy rytmu wypróżnień było największe przy stosowaniu diety o małej zawartości FODMAP (prawdopodobieństwo pierwszej pozycji 88%), następnie diety pozorowanej (54%), a największe przy stosowaniu diety o dużej zawartości FODMAP.
Wnioski:
U chorych z IBS stosowanie diety o małej zawartości FODMAP przez 3–6 tygodni zmniejsza:- w porównaniu z dietą zalecaną przez BDA i/lub NICE, dotychczasową dietą lub dietą z ograniczeniem pokarmów wzdymających bądź powodujących ból brzucha i zaleceniem unikania dużych porcji podczas posiłków, lub z dietą o dużej zawartości FODMAP – ryzyko niepowodzenia w zmniejszeniu nasilenia ogólnych objawów IBS
- w porównaniu z dietą pozorowaną – ryzyko niepowodzenia w zmniejszeniu nasilenia bólu brzucha
- w porównaniu ze stosowaniem diety zalecanej przez BDA i/lub NICE – ryzyko niepowodzenia w zmniejszeniu nasilenia wzdęcia i powiększenia obwodu brzucha;
Analiza, której celem było uszeregowanie różnych interwencji od prawdopodobnie najskuteczniejszych do najmniej skutecznych, wykazała, że w porównaniu ze zwykłą dietą najskuteczniejsza w zakresie analizowanych punktów końcowych jest dieta o małej zawartości FODMAP, choć dla większości porównań jej przewaga nad pozostałymi interwencjami nie jest istotna statystycznie.
KOMENTARZ
prof. dr hab. n. med. Barbara Skrzydło-Radomańska
Katedra i Klinika Gastroenterologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Jak cytować: Skrzydło-Radomańska B.: Komentarz. W: Skuteczność diety o małej zawartości FODMAP u chorych z zespołem jelita drażliwego – przegląd systematyczny z metaanalizą. Med. Prakt., 2022; 1: 118–121
Skróty: BDA – British Dietetic Association, FODMAP (fermentable oligo-, di-, monosaccharides and polyols) – fermentujące oligo-, dii monosacharydy oraz poliole, IBS (irritable bowel syndrome) – zespół jelita drażliwego, NICE – National Institute for Health and Care Excellence
Zespół jelita drażliwego (IBS), zwany też zespołem jelita nadwrażliwego, jest jedną z najczęstszych chorób
czynnościowych przewodu pokarmowego. Od ostatnich ustaleń ekspertów dokonanych w Rzymie w 2016 roku,
czyli według kryteriów rzymskich IV, choroby te nazywamy zaburzeniem funkcjonowania osi mózgowo-jelitowej z istotną rolą mikrobioty jelitowej.1
W wieloczynnikowej patogenezie IBS współuczestniczą czynniki genetyczne, środowiskowe i psychosocjalne,
powodując zaburzenia funkcjonowania osi mózgowo-jelitowej. U chorych z IBS stwierdza się jakościowe i ilościowe zmiany w składzie mikrobioty jelitowej, co ma istotne implikacje terapeutyczne. Niekorzystna modyfikacja
mikrobioty, która występuje na skutek zakażenia przewodu pokarmowego, stosowania antybiotykoterapii,
hamowania wydzielania ochronnie działającego kwasu solnego, a także niewłaściwa dieta, wywołuje
mikrozapalenie błony śluzowej. Aktywacja układu immunologicznego błony śluzowej jelita spowodowana
wymienionymi czynnikami indukuje zaburzenia funkcji motorycznej przewodu pokarmowego z zaburzeniami
rytmu wypróżnień i nadwrażliwość trzewną, której skutkiem są dokuczliwe, nawracające dolegliwości bólowe.2,3
Ponieważ nie ma jednego czynnika etiologicznego w IBS, postępowanie terapeutyczne jest ukierunkowane
na złagodzenie występujących objawów, poprawę jakości życia i zmniejszenie poczucia bycia chorym. Istotnym
celem terapeutycznym jest także korzystna modyfikacja mikrobioty.
Postępowanie niefarmakologiczne obejmuje modyfikację stylu życia (w tym diety): umiarkowany wysiłek
fizyczny, regularne, częste posiłki o małej objętości spożywane w spokoju, a u osób otyłych dodatkowo racjonalne
zmniejszenie masy ciała. Bardzo ważna jest równowaga psychiczna i umiejętność radzenia sobie ze stresem, stąd u osób niezdolnych do osiągnięcia tego celu samodziel nie cenna jest psychoterapia.1,4-6
Jeśli chodzi o postępowanie dietetyczne u chorych z IBS, na uwagę zasługuje próba stosowania przez 6 tygodni
diety o małej zawartości fermentujących oligo-, dii monosacharydów oraz polioli (lowFODMAP). Jej działanie
polega na ograniczeniu fermentacji tych drobnocząsteczkowych, ale długo obecnych w świetle jelita
węglowodanów, zmniejszeniu produkcji gazu, wzdęcia i bólu.7 Skuteczność diety lowFODMAP wykazano u części
chorych z IBS. Nie należy jednak podejmować ponownej próby jej wdrożenia, jeśli się nie obserwuje poprawy.
Co do innych modyfikacji odżywiania, to u chorych z IBS nie zaleca się stosowania diety bezglutenowej, nie
przynosi ona bowiem w tej grupie korzyści terapeutycznych. Nie zaleca się też diety eliminacyjnej ustalanej
na podstawie stężenia przeciwciał przeciwko poszczególnym składnikom pokarmowym. Indywidualne modyfikacje
diety mogą wynikać z inicjatywy i doświadczeń chorego, ale należy unikać ortoreksji (patologicznego
koncentrowania się na zdrowym jedzeniu, skutkującego znacznymi ograniczeniami żywieniowymi), ponieważ
może ona prowadzić do niedożywienia.
W celu złagodzenia ogólnych objawów IBS we wszystkich postaciach choroby zaleca się dietę bogatą w błonnik
rozpuszczalny.1,6,8 Do FODMAP zalicza się m.in. tak powszechnie występujące w diecie składniki, jak sacharoza
(czyli cukier stołowy), fruktoza (obecna w miodzie i owocach), laktoza (składnik mleka i jego pochodnych)
czy sorbitol (występujący w słodzikach spożywczych i gumie do żucia). Pokarmy eliminowane i zalecane
do spożycia w diecie lowFODMAP przedstawia tabela. Taką dietę stosuje się od blisko 10 lat, traktując ją jako
opcję terapeutyczną wdrażaną, gdy zawiodą interwencje w zakresie zmiany stylu życia i modyfikacje dietetyczne
wynikające z osobistych doświadczeń chorego.9,10
| Tabela. Dieta o małej zawartości fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli (FODMAP) | ||
|---|---|---|
| Grupy pokarmów | Pokarmy o dużej zawartości FODMAP – wykluczyć lub zmniejszyć spożycie | Pokarmy o małej zawartości FODMAP – preferowane |
| owoce | awokado, jabłka, gruszki, arbuzy, mango, brzoskwinie, wiśnie, śliwki, morele, nektarynki, owoce suszone, owoce z puszki | banany, winogrona, kiwi, mandarynki, pomarańcze, ananasy, grejpfruty, cytryny, jagody, truskawki |
| warzywa | cebula, sałata, szparagi, karczochy, brokuły, kalafior, patisony, brukselka, soczewica, groszek zielony, pory, buraki ćwikłowe, kapusta, grzyby, koper włoski, czosnek | marchew, pomidory, ogórki, papryka o wydłużonych strąkach, kapusta chińska, kiełki bambusa, seler, kukurydza, bakłażan, sałata, dynia, kabaczek, słodkie ziemniaki, szczypior |
| nabiał | twaróg, delikatne sery (mascarpone, ricotta), mleko skondensowane, jogurty, maślanka, mleko (krowie, owcze, kozie), kwaśna śmietana, bita śmietana | ser (szwajcarski, cheddar, parmezan, mozzarella), ser brie, mleko migdałowe, mleko ryżowe, masło, masło orzechowe, margaryna |
| inne | produkty pszenne, orzechy nerkowca, pistacje, produkty zawierające sorbitol i inne poliole (słodziki z mannitolem, ksylitolem, maltitolem), słodycze | mięso (wołowina, kurczak, ryby, wieprzowina, owoce morza, indyk, wędliny), jaja, kawa, herbata, oliwa z oliwek, większość przypraw i ziół, domowy bulion, musztarda, majonez, ocet balsamiczny, pieczywo bezglutenowe |
