Skuteczność diety o małej zawartości FODMAP u chorych z zespołem jelita drażliwego

10.06.2022
Omówienie artykułu: Efficacy of a low FODMAP diet in irritable bowel syn-drome: systematic review and network meta analysis
Ch.J. Black i wsp.
komentarz: prof. dr hab. n. med. Barbara Skrzydło-Radomańska
Gut, 2021; doi: 10.1136/gutjnl 2021-325214

Opracowały: Karolina Moćko, dr n. med. Małgorzata Szczepanek
Konsultowała prof. dr hab. n. med. Barbara Skrzydło-Radomańska, Katedra i Klinika Gastroenterologii z Pracownią Endoskopową, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Skróty: BDA – British Dietetic Association, CrI (credible interval) – przedział wiarygodności (w metaanalizie sieciowej odpowiednik przedziału ufności), FODMAP (fermentable oligo- di-, monosaccharides and polyols) – fermentujące oligo-, di- i monosacharydy oraz poliole, IBS (irritable bowel syndrome) – zespół jelita drażliwego, NICE – National Institute for Health and Care Excellence, RCT (randomized controlled trial) – badanie z randomizacją, RR (relative risk) – ryzyko względne

Metodyka: przegląd systematyczny z metaanalizą sieciową 13 RCT opublikowanych w latach 2012–2021; w tym opracowaniu przedstawiono wybrane wyniki porównań diety o małej zawartości FODMAP z dietą zalecaną przez BDA i/lub NICE, dietą pozorowaną, dotychczasową dietą, dietą z ograniczeniem pokarmów wzdymających lub wywołujących ból brzucha i zaleceniem unikania dużych porcji podczas posiłków oraz z dietą o dużej zawartości FODMAP u chorych z IBS (rozpoznaną na podstawie opinii lekarza lub określonych kryteriów diagnostycznych [Manninga, Kruisa lub rzymskich]).

Populacja: 944 dorosłych (kobiety 42–87%) leczonych z powodu IBS od ≥2 tygodni

Interwencja: dieta o małej zawartości FODMAP; chorzy otrzymywali poradę żywieniową od dietetyka lub gastroenterologa (1 badanie), a w większości badań również pisemne informacje na temat diety i/lub przykładowy jadłospis.

Kontrola: dieta zalecana przez BDA i/lub NICE (5 RCT; szczegółowy opis zaleceń – p. tab. 1 i 2), utrzymanie dotychczasowej diety (4 RCT), dieta pozorowana (dieta wykluczająca, z ograniczeniem spożycia podobnej liczby produktów i równie trudnej do wdrożenia co dieta lowFODMAP, w której nie zwracano uwagi na spożycie składników odżywczych, błonnika i FODMAP; 2 RCT), dieta z ograniczeniem pokarmów wzdymających lub wywołujących ból brzucha (owoców, warzyw, orzechów, fasoli, czosnku) oraz zaleceniem unikania dużych porcji podczas posiłków (1 RCT), dieta o dużej zawartości FODMAP (1 RCT).

Tabela 1. Ogólne porady dietetyczne dla chorych z IBS wg wytycznych NICE
• Spożywaj regularnie posiłki i poświęć odpowiednio dużo czasu na każdy posiłek.
• Unikaj opuszczania posiłków oraz długich przerw między nimi.
• Wypijaj co najmniej 8 filiżanek płynów dziennie (ok. 2 l), zwłaszcza wody i innych napojów bezkofeinowych, np. herbat ziołowych.
• Ogranicz picie kawy i herbaty do 3 filiżanek dziennie.
• Ogranicz picie alkoholu i napojów gazowanych.
• Pomocne może się okazać ograniczenie w diecie pokarmów bogatych w błonnik (np. pieczywa z mąki razowej, produktów zbożowych z otrębami oraz pełnoziarnistych, np. brązowego ryżu).
• Ogranicz spożycie „skrobi opornej” (to skrobia nieulegająca strawieniu w jelicie cienkim i w formie niezmienionej docierająca do jelita grubego), która jest często spotykana w przetwarzanych lub odgrzewanych potrawach.
• Ogranicz spożycie świeżych owoców do 3 porcji dziennie (jedna porcja to ok. 80 g).
• Osoby z biegunką powinny unikać sorbitolu – słodzika, dodawanego do bezcukrowych słodyczy (np. gum do żucia) i napojów, a także niektórych produktów przeznaczonych dla chorych na cukrzycę i osób odchudzających się.
• Osoby z wiatrami i wzdęciem mogą odczuć poprawę, spożywając produkty owsiane (płatki śniadaniowe, owsianka) oraz siemię lniane (maks. 1 łyżka stołowa dziennie).
Na podstawie: National Institute for Health and Care Excellence (NICE). CG61. Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management. Londyn 2017 (zalecenia dietetyczne zgodne z wytycznymi NICE z 2008 r.)

Tabela 2. Ogólne porady dietetyczne dla chorych z IBS wg wytycznych BDA
• Ocenić ilość wypijanego alkoholu i upijanie się (wypijanie dużych ilości alkoholu w krótkim czasiea). Chory powinien się upewnić, że pije alkohol w ilości uważanej za bezpiecznąb.
• Ograniczyć spożycie pikantnych potraw, jeśli ma związek z nasileniem objawów.
• Ograniczyć spożycie tłuszczu, jeżeli ma związek z nasileniem objawów. Określ zawartość tłuszczu w diecie i upewnij się, że jest zgodna z zalecaną w zdrowej diecie.
• U chorych z IBS, u których podejrzewa się nadwrażliwość na mleko, a wykonanie wodorowego testu oddechowego z laktozą jest niedostępne lub niemożliwe, zaleca się wprowadzenie na próbę diety o małej zawartości laktozy. Jest to szczególnie przydatne u osób o pochodzeniu etnicznym predysponującym do występowania pierwotnego niedoboru laktazy (pochodzenie z Afryki lub Azji). • U chorych z dodatnim wynikiem ww. testu należy wprowadzić dietę ubogolaktozową.
• Unikać suplementacji otrębów pszennych. Nie należy zalecać zwiększenia spożycia otrębów pszennych w codziennej diecie.
• Próba uzupełnienia diety chorych z IBS z zaparciem o nasiona lnu (≤2 łyżeczki dziennie przez 3 miesiące) może spowodować stopniową poprawę (w zakresie zaparcia, bólu brzucha i wzdęcia).
• Chorzy z IBS powinni rozważyć wprowadzenie diety o małej zawartości FODMAP przez 3–4 tygodnie w celu złagodzenia bólu brzucha, wzdęcia i/lub biegunki. Jeśli w ciągu 4 tygodni ścisłego przestrzegania tej diety nie nastąpi poprawa, należy odstawić tę dietę i rozważyć inne opcje terapeutyczne. Tolerancja FODMAP ma charakter indywidualny. Planowe i systematyczne ponowne wprowadzanie pokarmów bogatych w FODMAP pozwala określić stopień tej tolerancji oraz które pokarmy chory może spożywać.
• Przyjmowanie probiotyków w IBS uważa się za bezpieczne, ale istotne korzyści z tego wynikające w odniesieniu do objawów IBS są wątpliwe. Osobom decydującym się na przyjmowanie probiotyków zaleca się wybranie jednego produktu, stosowanie go w dawce zalecanej przez producenta przez 4 tygodnie i obserwowanie efektów.
• Stosowanie nieswoistych diet eliminacyjnych nie przynosi korzyści w łagodzeniu objawów IBS.
• Z uwagi na brak lub niewystarczającą ilość danych nie sformułowano zaleceń w odniesieniu do: spożycia kofeiny, picia płynów, zwyczajów żywieniowych (tj. częstości spożywania posiłków i odstępów między nimi, jedzenia w pozycji siedzącej, dokładnego żucia i unikania jedzenia w nocy) oraz diety bezglutenowej.
a upijanie się – binge drinking – definiowane przez National Health Service (NHS) jako wypijanie podczas jednej sesji picia ≥8 j. alkoholu przez mężczyznę, a ≥6 j. przez kobietę (1 j. alkoholu wg NHS to ilość zawierająca 8 g czystego etanolu)
b NHS za bezpieczne uważa picie ≤14 jednostek alkoholu tygodniowo (wartość dla obu płci).
na podstawie: Y.A. McKenzie i wsp.: British Dietetic Association systematic review and evidence-based practice guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults (2016 update). Journal of Human Nutrition and Dietetics, 2016; 29: 549–575 (uaktualniona wersja zaleceń BDA, uwzględniająca swoiste zalecenia dla różnych postaci IBS, dostępna na stronie internetowej: https://www.bda.uk.com/resource/irritable-bowel-syndrome-diet.html).

Wyniki: p. tab. 3

Tabela 3. Dieta o małej zawartości FODMAP w porównaniu z dietą zalecaną przez BDA i/lub NICE, dietą pozorowaną, poradą żywieniową i dietą o dużej zawartości FODMAP w leczeniu chorych z IBS, w okresie 3–6 tygodni
Punkty końcoweLiczba badań / liczba osób
RR (95% CrI)
Dieta zalecana przez BDA i/lub NICEDieta pozorowanaDieta dotychczasowa Dieta z ograniczeniem pokarmów wzdymających lub powodujących ból brzucha + zalecenie unikania dużych porcji podczas posiłków Dieta o dużej zawartości FODMAP
bez poprawy w zakresie ogólnego nasilenia objawów IBS13/9440,81 (0,67–0,97)0,70 (0,52–0,95) 0,67 (0,48–0,91)0,58 (0,38–0,87)0,44 (0,23–0,83)
bez poprawy w zakresie natężenia bólu brzucha12/9140,78 (0,57–1,06)0,51 (0,30–0,87) 0,72 (0,47–1,10)0,79 (0,39–1,59)0,47 (0,20–1,07)
bez poprawy w zakresie nasilenia wzdęć i powiększenia obwodu brzucha12/9140,72 (0,55–0,94)0,85 (0,51–1,43) 0,71 (0,47–1,06)0,95 (0,50–1,79)0,69 (0,36–1,32)
brak poprawy w zakresie rytmu wypróżnień10/8070,81 (0,61–1,07)0,83 (0,55–1,25) 0,62 (0,37–1,04)bd0,73 (0,36–1,48)
bd – brak danych

W analizie, której celem było uszeregowanie różnych diet od prawdopodobnie najskuteczniejszej do najmniej skutecznej, w porównaniu ze stosowaniem zwykłej diety, prawdopodobieństwo niepowodzenia:

  1. w zmniejszeniu nasilenia ogólnych objawów IBS było najmniejsze przy stosowaniu diety o małej zawartości FODMAP (prawdopodobieństwo pierwszej pozycji 99%), następnie diety zalecanej przez BDA i/lub NICE (71%), a największe przy stosowaniu diety o dużej zawartości FODMAP
  2. w zmniejszeniu natężenia bólu brzucha było najmniejsze przy stosowaniu diety o małej zawartości FODMAP (prawdopodobieństwo pierwszej pozycji 92%), następnie porady żywieniowej (60%), a największe przy stosowaniu diety o dużej zawartości FODMAP
  3. w zmniejszeniu nasilenia wzdęcia i powiększenia obwodu brzucha było największe przy stosowaniu diety o małej zawartości FODMAP (prawdopodobieństwo pierwszej pozycji 82%) i diety z ograniczeniem pokarmów wzdymających lub powodujących ból brzucha i zaleceniem unikania dużych porcji podczas posiłków (67%), a największe przy stosowaniu diety o dużej zawartości FODMAP i diety zalecanej przez BDA i/lub NICE
  4. w uzyskaniu poprawy rytmu wypróżnień było największe przy stosowaniu diety o małej zawartości FODMAP (prawdopodobieństwo pierwszej pozycji 88%), następnie diety pozorowanej (54%), a największe przy stosowaniu diety o dużej zawartości FODMAP.

Wnioski:

U chorych z IBS stosowanie diety o małej zawartości FODMAP przez 3–6 tygodni zmniejsza:
  1. w porównaniu z dietą zalecaną przez BDA i/lub NICE, dotychczasową dietą lub dietą z ograniczeniem pokarmów wzdymających bądź powodujących ból brzucha i zaleceniem unikania dużych porcji podczas posiłków, lub z dietą o dużej zawartości FODMAP – ryzyko niepowodzenia w zmniejszeniu nasilenia ogólnych objawów IBS
  2. w porównaniu z dietą pozorowaną – ryzyko niepowodzenia w zmniejszeniu nasilenia bólu brzucha
  3. w porównaniu ze stosowaniem diety zalecanej przez BDA i/lub NICE – ryzyko niepowodzenia w zmniejszeniu nasilenia wzdęcia i powiększenia obwodu brzucha;
natomiast nie wpływa na rytm wypróżnień.
Analiza, której celem było uszeregowanie różnych interwencji od prawdopodobnie najskuteczniejszych do najmniej skutecznych, wykazała, że w porównaniu ze zwykłą dietą najskuteczniejsza w zakresie analizowanych punktów końcowych jest dieta o małej zawartości FODMAP, choć dla większości porównań jej przewaga nad pozostałymi interwencjami nie jest istotna statystycznie.

KOMENTARZ

prof. dr hab. n. med. Barbara Skrzydło-Radomańska
Katedra i Klinika Gastroenterologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Jak cytować: Skrzydło-Radomańska B.: Komentarz. W: Skuteczność diety o małej zawartości FODMAP u chorych z zespołem jelita drażliwego – przegląd systematyczny z metaanalizą. Med. Prakt., 2022; 1: 118–121

Skróty: BDA – British Dietetic Association, FODMAP (fermentable oligo-, di-, monosaccharides and polyols) – fermentujące oligo-, dii monosacharydy oraz poliole, IBS (irritable bowel syndrome) – zespół jelita drażliwego, NICE – National Institute for Health and Care Excellence

Zespół jelita drażliwego (IBS), zwany też zespołem jelita nadwrażliwego, jest jedną z najczęstszych chorób czynnościowych przewodu pokarmowego. Od ostatnich ustaleń ekspertów dokonanych w Rzymie w 2016 roku, czyli według kryteriów rzymskich IV, choroby te nazywamy zaburzeniem funkcjonowania osi mózgowo-jelitowej z istotną rolą mikrobioty jelitowej.1
W wieloczynnikowej patogenezie IBS współuczestniczą czynniki genetyczne, środowiskowe i psychosocjalne, powodując zaburzenia funkcjonowania osi mózgowo-jelitowej. U chorych z IBS stwierdza się jakościowe i ilościowe zmiany w składzie mikrobioty jelitowej, co ma istotne implikacje terapeutyczne. Niekorzystna modyfikacja mikrobioty, która występuje na skutek zakażenia przewodu pokarmowego, stosowania antybiotykoterapii, hamowania wydzielania ochronnie działającego kwasu solnego, a także niewłaściwa dieta, wywołuje mikrozapalenie błony śluzowej. Aktywacja układu immunologicznego błony śluzowej jelita spowodowana wymienionymi czynnikami indukuje zaburzenia funkcji motorycznej przewodu pokarmowego z zaburzeniami rytmu wypróżnień i nadwrażliwość trzewną, której skutkiem są dokuczliwe, nawracające dolegliwości bólowe.2,3
Ponieważ nie ma jednego czynnika etiologicznego w IBS, postępowanie terapeutyczne jest ukierunkowane na złagodzenie występujących objawów, poprawę jakości życia i zmniejszenie poczucia bycia chorym. Istotnym celem terapeutycznym jest także korzystna modyfikacja mikrobioty.
Postępowanie niefarmakologiczne obejmuje modyfikację stylu życia (w tym diety): umiarkowany wysiłek fizyczny, regularne, częste posiłki o małej objętości spożywane w spokoju, a u osób otyłych dodatkowo racjonalne zmniejszenie masy ciała. Bardzo ważna jest równowaga psychiczna i umiejętność radzenia sobie ze stresem, stąd u osób niezdolnych do osiągnięcia tego celu samodziel nie cenna jest psychoterapia.1,4-6
Jeśli chodzi o postępowanie dietetyczne u chorych z IBS, na uwagę zasługuje próba stosowania przez 6 tygodni diety o małej zawartości fermentujących oligo-, dii monosacharydów oraz polioli (lowFODMAP). Jej działanie polega na ograniczeniu fermentacji tych drobnocząsteczkowych, ale długo obecnych w świetle jelita węglowodanów, zmniejszeniu produkcji gazu, wzdęcia i bólu.7 Skuteczność diety lowFODMAP wykazano u części chorych z IBS. Nie należy jednak podejmować ponownej próby jej wdrożenia, jeśli się nie obserwuje poprawy.
Co do innych modyfikacji odżywiania, to u chorych z IBS nie zaleca się stosowania diety bezglutenowej, nie przynosi ona bowiem w tej grupie korzyści terapeutycznych. Nie zaleca się też diety eliminacyjnej ustalanej na podstawie stężenia przeciwciał przeciwko poszczególnym składnikom pokarmowym. Indywidualne modyfikacje diety mogą wynikać z inicjatywy i doświadczeń chorego, ale należy unikać ortoreksji (patologicznego koncentrowania się na zdrowym jedzeniu, skutkującego znacznymi ograniczeniami żywieniowymi), ponieważ może ona prowadzić do niedożywienia.
W celu złagodzenia ogólnych objawów IBS we wszystkich postaciach choroby zaleca się dietę bogatą w błonnik rozpuszczalny.1,6,8 Do FODMAP zalicza się m.in. tak powszechnie występujące w diecie składniki, jak sacharoza (czyli cukier stołowy), fruktoza (obecna w miodzie i owocach), laktoza (składnik mleka i jego pochodnych) czy sorbitol (występujący w słodzikach spożywczych i gumie do żucia). Pokarmy eliminowane i zalecane do spożycia w diecie lowFODMAP przedstawia tabela. Taką dietę stosuje się od blisko 10 lat, traktując ją jako opcję terapeutyczną wdrażaną, gdy zawiodą interwencje w zakresie zmiany stylu życia i modyfikacje dietetyczne wynikające z osobistych doświadczeń chorego.9,10

Tabela. Dieta o małej zawartości fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli (FODMAP)
Grupy pokarmów Pokarmy o dużej zawartości FODMAP – wykluczyć lub zmniejszyć spożycie Pokarmy o małej zawartości FODMAP – preferowane
owoce awokado, jabłka, gruszki, arbuzy, mango, brzoskwinie, wiśnie, śliwki, morele, nektarynki, owoce suszone, owoce z puszki banany, winogrona, kiwi, mandarynki, pomarańcze, ananasy, grejpfruty, cytryny, jagody, truskawki
warzywa cebula, sałata, szparagi, karczochy, brokuły, kalafior, patisony, brukselka, soczewica, groszek zielony, pory, buraki ćwikłowe, kapusta, grzyby, koper włoski, czosnek marchew, pomidory, ogórki, papryka o wydłużonych strąkach, kapusta chińska, kiełki bambusa, seler, kukurydza, bakłażan, sałata, dynia, kabaczek, słodkie ziemniaki, szczypior
nabiał twaróg, delikatne sery (mascarpone, ricotta), mleko skondensowane, jogurty, maślanka, mleko (krowie, owcze, kozie), kwaśna śmietana, bita śmietana ser (szwajcarski, cheddar, parmezan, mozzarella), ser brie, mleko migdałowe, mleko ryżowe, masło, masło orzechowe, margaryna
inne produkty pszenne, orzechy nerkowca, pistacje, produkty zawierające sorbitol i inne poliole (słodziki z mannitolem, ksylitolem, maltitolem), słodycze mięso (wołowina, kurczak, ryby, wieprzowina, owoce morza, indyk, wędliny), jaja, kawa, herbata, oliwa z oliwek, większość przypraw i ziół, domowy bulion, musztarda, majonez, ocet balsamiczny, pieczywo bezglutenowe
strona 1 z 2
Wybrane treści dla pacjenta:
Zbiórka dla szpitali w Ukrainie!

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.