Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

60-letnia kobieta ze zwężeniem dróg żółciowych

Gastroenterologia. 60-letnia kobieta ze zwężeniem dróg żółciowych

17.08.2018
dr hab. n. med. Marcin Polkowski, Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Jak cytować: Polkowski M.: Praktyka kliniczna – gastroenterologia: 60-letnia kobieta ze zwężeniem dróg żółciowych. Med. Prakt., 2018; 5: 82–86

Skróty: ECPW – endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, EUS – ultrasonografia endoskopowa, PŻW – przewód żółciowy wspólny

Sytuacja kliniczna

W badaniu USG oraz tomografii komputerowej, które wykonano u 60-letniej kobiety z powodu bezbólowej żółtaczki, stwierdzono poszerzenie zewnątrz- i wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, bez widocznej przyczyny poszerzenia. Stężenia immunoglobulin G4 oraz antygenu Ca 19-9 w osoczu były prawidłowe. W endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW) uwidoczniono zwężenie na granicy środkowego i końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego (PŻW) na długości około 10 mm. Wykonano sfinkterotomię endoskopową i protezowanie dróg żółciowych protezą plastikową, po którym żółtaczka ustąpiła. Podczas ECPW nie pobrano materiału do badania cytologicznego ani histologicznego.

Pytanie

Właściwe postępowanie w tej sytuacji to:
A. operacja
B. powtórzenie badań obrazowych za 3 miesiące
C. usunięcie protezy, pobranie wymazów szczoteczkowych i/lub wycinków ze zwężenia i ponowne protezowanie
D. ultrasonografia endoskopowa

Prawidłowa odpowiedź: D

Zwężenie dróg żółciowych jest najczęściej spowodowane przez nowotwór złośliwy - raka trzustki lub dróg żółciowych. Przyczyny nienowotworowe są rzadsze - stanowią do 30% przypadków - niemniej zawsze uwzględnia się je w różnicowaniu (tab. 1). Diagnostyka jest trudna, szczególnie gdy w badaniach obrazowych nie widać guza ani innej przyczyny zwężenia, i zdarza się, że dopiero operacja pozwala ustalić rozpoznanie. Spośród chorych operowanych z powodu podejrzenia zwężenia nowotworowego 5–25% nie ma nowotworu.

Tabela 1. Przyczyny zwężenia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych1,2
nowotworowerak głowy trzustki
rak brodawki Vatera
rak dróg żółciowych
rak pęcherzyka żółciowego
przerzuty do węzłów chłonnych wnęki wątroby
nienowotworowe pooperacyjne (po cholecystektomii, przeszczepieniu wątroby)
zespół Mirizziego (ucisk i włóknienie przewodu żółciowego wspólnego wskutek ucisku przez złóg zlokalizowany w szyi pęcherzyka żółciowego)
pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
zapalenie dróg żółciowych związane z IgG4
przewlekłe/autoimmunologiczne zapalenie trzustki
inne: eozynofilowe zapalenie dróg żółciowych, sarkoidoza, biliopatia wrotna, cholangiopatia związana z HIV, niedokrwienie, zapalenia naczyń, po radioterapii

W opisanym przypadku nie wykorzystano jeszcze dostępnych możliwości diagnostycznych i decyzja o leczeniu chirurgicznym na tym etapie byłaby przedwczesna (odpowiedź A jest nieprawidłowa). Należy dążyć do ustalenia rozpoznania, ponieważ zwężenia nienowotworowe leczy się inaczej niż nowotworowe. Ze względu na istotne podejrzenie nowotworu diagnostyka powinna przebiegać szybko, tak aby nie opóźnić leczenia. Zaniechanie działań przez 3 miesiące jest w przedstawionej sytuacji zupełnie nieuzasadnione (odpowiedź B jest nieprawidłowa).

Zwężenie dróg żółciowych, którego charakteru nie udaje się ustalić pomimo badań laboratoryjnych (stężenie IgG4 i Ca 19-9), obrazowych i ECPW z pobraniem materiału do badania cytologicznego lub histologicznego określa się jako niewyjaśnione. W tej grupie mieści się około 20% zwężeń. W opisanym przypadku nie są spełnione wszystkie elementy powyższej definicji, gdyż podczas ECPW przed założeniem protezy nie pobrano ze zwężenia wymazów szczoteczkowych ani wycinków. Są to stosunkowo proste i bezpieczne zabiegi wykonywane za pomocą wprowadzonej do dróg żółciowych przez brodawkę Vatera szczoteczki cytologicznej lub kleszczyków biopsyjnych. Wprawdzie metody te mają ograniczoną czułość (wyniki są fałszywie ujemnie w 40–50% przypadków zwężeń nowotworowych), ale u pozostałych 50–60% chorych pozwalają potwierdzić nowotwór i wobec tego powinny być rutynowo wykonywane. Niestety, w opisanym przypadku (a nie jest to przypadek odosobniony) okazja do weryfikacji cyto- i/lub histologicznej zwężenia podczas ECPW nie została wykorzystana. Pobranie wymazów lub wycinków z wnętrza dróg żółciowych u omawianej chorej jest nadal możliwe, ale wymagałoby powtórnego zabiegu ECPW z usunięciem protezy, pobraniem materiału i ponownym protezowaniem. Biorąc pod uwagę ograniczoną czułość technik opartych na ECPW, powtórzenie zabiegu można rozważyć, gdy niedostępne są inne, skuteczniejsze metody diagnostyczne (odpowiedź C jest nieprawidłowa). Główną rolę w diagnostyce niewyjaśnionego zwężenia dróg żółciowych odgrywa ultrasonografia endoskopowa (EUS) i cholangioskopia (tab. 2).

Tabela 2. Metody stosowane w diagnostyce niewyjaśnionego zwężenia dróg żółciowych3-6
MetodaCzułość (95%CI)aSwoistość (95%CI)a
endoskopowa cholangiografia wsteczna
– wymazy szczoteczkowe
– wycinki
– wymazy + wycinki
45% (40–50)
48% (43–53)
59% (54–65)
99% (98–100)
99% (98–100)
100% (99–100)
biopsja igłowa pod kontrolą EUS
– wszystkie zwężenia
– zwężenie bliższego odcinka
– zwężenie dalszego odcinka
80% (74–86)
76% (66–85)
83% (68–98)
97% (94–99)
100% (95–100)
100% (63–100)
cholangioskopia
– wycinki
– ocena endoskopowa
60% (55–65)
84% (79–89)
99% (96–99)
83% (77–87)
a w wykrywaniu nowotworu złośliwego
CI – przedział ufności

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.