Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

54-letni mężczyzna z masywnym krwawieniem z przewodu pokarmowego o niewyjaśnionej przyczynie

15.04.2012
lek. Grażyna Piotrowska-Staworko, prof. dr hab. med. Andrzej Dąbrowski
Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych AM w Białymstoku

Opis przypadku

54-letni mężczyzna po przebytym przed 3 laty zawale serca, z cukrzycą typu 2, hospitalizowany w Klinice Chirurgii z powodu masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego, którego źródła jednoznacznie nie ustalono, został przeniesiony do kliniki gastroenterologii w celu dalszej diagnostyki. Podobny epizod krwawienia wystąpił przed 2 laty.

Badanie podmiotowe

1. Przez 2 dni przed przyjęciem do Kliniki Chirurgii chory oddawał ciemny stolec wymieszany z ciemnowiśniową krwią i skrzepami. Ponadto stopniowo narastało u niego uczucie ogólnego osłabienia i zaczął odczuwać stały ból w klatce piersiowej. Wystąpienie objawów krwawienia z przewodu pokarmowego było poprzedzone wzdęciem brzucha oraz uczuciem dyskomfortu w podbrzuszu.
2. Przed 2 laty chory był hospitalizowany w szpitalu terenowym z powodu podobnie przebiegającego masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego. Nie przeprowadzono wówczas diagnostyki endoskopowej, gdyż chory nie zgodził się na badania. Przetoczono wówczas 4 jednostki koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) oraz odstawiono kwas acetylosalicylowy, który chory przyjmował w ramach profilaktyki wtórnej po przebytym zawale serca. Od tamtej pory co kilka miesięcy, a ostatnio częściej, zauważał obecność ciemnowiśniowej krwi wymieszanej ze stolcem, ale w znacznie mniejszej ilości; problem ten bagatelizował. Ponadto chory zgłaszał występowanie częstych krwawień z nosa, zdarzających się również u jego syna, córki i ojca, oraz łatwe występowanie podbiegnięć krwawych.
3. W Klinice Chirurgii w badaniach laboratoryjnych stwierdzono znaczną niedokrwistość: erytrocyty 1,4 T/l; hemoglobina 4,0 g/dl, hematokryt 13,2%, płytki krwi 312 G/l, leukocyty 12,7 G/l. Przetoczono 6 jednostek KKCz i 3 jednostki świeżo mrożonego osocza (FFP). Po częściowym wyrównaniu parametrów morfologii krwi ustąpiły bóle dławicowe. W badaniu endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego nie stwierdzono cech czynnego krwawienia ani potencjalnych źródeł krwawienia w przełyku, żołądku i dwunastnicy. W badaniu kolonoskopowym (z oceną końcowego odcinka jelita krętego) stwierdzono przysadzisty polip w zstępnicy (o średnicy ok. 15 mm), 2 polipy w esicy (o średnicy ok. 10 mm), bez cech czynnego krwawienia. Ponieważ objawy krwawienia z przewodu pokarmowego samoistnie ustąpiły, chorego przekazano do Kliniki Gastroenterologii w celu przeprowadzenia dalszej diagnostyki.

Badanie przedmiotowe

1. Wzrost 174 cm, masa ciała 96 kg
2. Bladość skóry i błon śluzowych
3. Tętno 70/min, ciśnienie tętnicze 130/80 mm Hg
4. Badanie per rectum: bez cech krwawienia z przewodu pokarmowego (stolec barwy żółtej)

Badania pomocnicze

1. Badania laboratoryjne – tab.
2. W ponownie wykonanych badaniach endoskopowych w klinice gastroenterologii:
   1) górnego odcinka przewodu pokarmowego – nie stwierdzono zmian patologicznych
   2) dolnego odcinka przewodu pokarmowego – w jelicie grubym i odbytnicy nie stwierdzono potencjalnych źródeł krwawienia; równocześnie bez powikłań usunięto polipy zstępnicy i esicy, stwierdzone w poprzedniej kolonoskopii.

Tabela. Wyniki badań laboratoryjnych

Oznaczenie (jednostka)WynikNormaa
krew (O – osocze)  
erytrocyty (T/l)3,44–5,5
hemoglobina (g/dl)9,212–16
hematokryt (%)2937–47
płytki krwi (G/l)270130–350
leukocyty (G/l)8,94–10
retikulocyty (‰)273–15
żelazo, O (µg/dl)1860–160
całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC), O (µg/dl)314300–400
wskaźnik protrombinowy (%)97115–83
INR 1,02 0,85–1,15
czas retrakcji skrzepu (%)3225–65
czynnik von Willebranda, O (%)20650–160
a lub wartości pożądane u danego chorego; wartości prawidłowe w laboratorium, w którym wykonano oznaczenie


Jakie powinno być rozpoznanie wstępne oraz jakie badania diagnostyczne należy rozważyć w dalszej kolejności?

Rozpoznanie wstępne: krwawienie z przewodu pokarmowego o niewyjaśnionej przyczynie, prawdopodobnie z jelita cienkiego

Wśród możliwych przyczyn krwawienia z jelita cienkiego należy wziąć pod uwagę:
   1) zmiany naczyniowe: angiodysplazje, telangiektazje, np. w chorobie Rendu, Oslera i Webera, zmiany Dieulafoya (powiększona tętniczka powodująca punktowe owrzodzenie błony śluzowej), żylaki, zmiany po radioterapii
   2) owrzodzenia jelita cienkiego w przebiegu choroby Leśniowskiego i Crohna
   3) owrzodzenia i nadżerki w obrębie uchyłka Meckla zawierającego ektopową błonę śluzową żołądka
   4) polipy jelita cienkiego
   5) uszkodzenia polekowe, na przykład po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych
   6) niedokrwienie
   7) nowotwory jelita cienkiego: pierwotne, wśród których najczęściej wymienia się gruczolakoraki, rakowiaki, mięsaki podścieliskowe przewodu pokarmowego (gastrointestinal stromal tumors – GIST), chłoniaki i mięśniaki gładkokomórkowe oraz przerzutowe – najczęściej czerniak lub rak piersi
   8) inne, rzadziej występujące: autoimmunologiczne zapalenia naczyń, wrodzone osoczowe skazy krwotoczne, przetoka aortalno-jelitowa.

W celu weryfikacji rozpoznania wstępnego zaplanowano wykonanie enteroskopii lub badania za pomocą kapsułki endoskopowej. W 3. dobie po polipektomii ponownie wystąpiły objawy krwawienia z przewodu pokarmowego – krwisty stolec oraz znaczne zmniejszenie wartości parametrów morfologii krwi obwodowej.

Biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia powikłania po polipektomii, w trybie pilnym (bez przygotowania) wykonano kolonoskopię. W trakcie badania oceniono miejsca po polipektomiach i nie stwierdzono objawów czynnego krwawienia. Z powodu zanieczyszczenia wstępnicy i kątnicy masami kałowymi, których nie można było usunąć w trakcie badania, nie obejrzano końcowego odcinka jelita krętego. Obecność licznych skrzepów krwi w proksymalnym odcinku jelita grubego nasuwała podejrzenie, że źródło krwawienia może być zlokalizowane w jelicie cienkim. Z powodu niemożności wykonania enteroskopii w trybie pilnym wykonano badanie angiograficzne tętnicy krezkowej górnej. W obszarze zaopatrywanym przez tętnicę krętniczo-kątniczą stwierdzono dobrze unaczyniony twór guzowaty o średnicy około 43 mm, zlokalizowany w rzucie miednicy mniejszej po stronie prawej, najprawdopodobniej związany z końcowymi pętlami jelita krętego (ryc. 1). W celu oceny położenia guza w stosunku do sąsiednich narządów przed planowanym leczeniem operacyjnym wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej i stwierdzono guz wielkości 5 x 5 cm leżący między pętlami jelitowymi, modelujący górną ścianę pęcherza moczowego, bezpośrednio sąsiadujący z prawą ścianą odbytnicy, bez cech naciekania otoczenia i bez powiększonych okolicznych węzłów chłonnych (ryc. 2).

Ryc. 1. Obraz angiograficzny tętnicy krezkowej górnej. W obszarze zaopatrywanym przez tętnicę krętniczokątniczą widoczny dobrze unaczyniony guzowaty twór (strzałka) o średnicy około 43 mm, zlokalizowany w rzucie miednicy mniejszej po stronie prawej.

Ryc. 2. Obraz tomografii komputerowej jamy brzusznej ukazuje guz o wymiarach 5 x 5 cm (strzałka) leżący między pętlami jelitowymi, modelujący górną ścianę pęcherza moczowego, bezpośrednio sąsiadujący z prawą ścianą odbytnicy, bez cech naciekania otoczenia i bez powiększonych okolicznych węzłów chłonnych.

Chory został z powrotem przekazany do kliniki chirurgii w celu leczenia operacyjnego. Śródoperacyjnie uwidoczniono guz o średnicy 5 cm w uchyłku Meckla zlokalizowanym w odległości około 30 cm od zastawki krętniczo-kątniczej, zespolony ze ścianą odbytnicy oraz otrzewną zachyłka odbytniczo-pęcherzowego (ryc. 3). Wykonano odcinkową resekcję jelita cienkiego wraz z przyległą krezką, z zachowaniem marginesu tkanek zdrowych oraz zespoleniem jelita sposobem "koniec do końca". Chorego wypisano do domu w 7. dobie po zabiegu w stanie ogólnym dobrym. Wynik badania histologicznego usuniętego guza: leiomyoma.

Ryc. 3. Obraz śródoperacyjny – guz o średnicy 5 cm w uchyłku Meckla

Rozpoznanie ostateczne: masywne krwawienie z mięśniaka gładkokomórkowego jelita cienkiego

Komentarz

Krwawienie z przewodu pokarmowego stanowi częsty problem w praktyce lekarskiej. Krwawienie, którego źródło zlokalizowane jest proksymalnie względem więzadła Treitza, określa się jako krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, a dystalnie – jako krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Obraz kliniczny krwawienia zależy od przyczyny, lokalizacji jego źródła, a także od stopnia nasilenia. Do objawów krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego należą wymioty fusowate (melaenemesis), wymioty krwiste (haematemesis), smoliste stolce (melaena), stolce zmieszane z krwią (haematochezia). Smoliste stolce są objawem typowym dla krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Występują, gdy w świetle przewodu pokarmowego znalazło się >100 ml krwi; hem pod wpływem działania kwasu solnego z soku żołądkowego ulega przemianie w hematynę.

Najczęstszym objawem krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest domieszka krwi w stolcu. Im wyżej położone jest źródło krwawienia, tym większy jest stopień zmieszania krwi ze stolcem. Stolec wymieszany z krwią występuje również w masywnych krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego, którym zwykle towarzyszy przyśpieszony pasaż jelitowy. Jasnoczerwona krew pokrywająca stolec wskazuje na źródło krwawienia zlokalizowane w odbytnicy lub odbycie. Przyczyna krwawienia z przewodu pokarmowego w 75% przypadków jest zlokalizowana w górnym odcinku przewodu pokarmowego, a w około 25% dotyczy dolnego odcinka przewodu pokarmowego, głównie jelita grubego. Do najczęstszych przyczyn masywnego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego należą: wrzody trawienne żołądka i dwunastnicy (50–75%), gastropatia krwotoczna (10–20%), żylaki przełyku i sklepienia żołądka (10%), zespół Mallory'ego i Weissa (3–7%). Najczęstszą przyczyną masywnych krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego u osób w wieku 40–60 lat są uchyłki (40%) i angiodysplazja (10%), a u dzieci – uchyłek Meckla. Około 5% wszystkich krwawień z przewodu pokarmowego stanowią tzw. krwawienia o niewyjaśnionej przyczynie.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.