Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Choroby czynnościowe układu pokarmowego – wytyczne rzymskie IV (cz. 2)

Choroby czynnościowe układu pokarmowego – wytyczne rzymskie IV (2016). Część II: Choroby czynnościowe żołądka i dwunastnicy

15.12.2017
Na podstawie: Gastroduodenal disorders
V. Stanghellini, F.K.L. Chan, W.L. Hasler i wsp.
Gastroenterology, 2016; 150: 1380–1392

Opracowali: dr n. med. Małgorzata Szczepanek, lek. Łukasz Strzeszyński
Konsultował prof. dr hab. n. med. Andrzej Dąbrowski, Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Jak cytować: Szczepanek M., Strzeszyński Ł.: Choroby czynnościowe układu pokarmowego – wytyczne rzymskie IV (2016). Część II: Choroby czynnościowe żołądka i dwunastnicy. Med. Prakt., 2017; 27–38

Skróty: ChRP – choroba refluksowa przełyku, CHS (cannabinoid hyperemesis syndrome) – zespół niepowściągliwych wymiotów po kannabinoidach, CNVS (chronic nausea vomiting syndrome) – zespół przewlekłych nudności i wymiotów, CVS (cyclic vomiting syndrome) – zespół wymiotów cyklicznych, EPS (epigastric pain syndrome) – zespół bólu w nadbrzuszu, IPP – inhibitor(y) pompy protonowej, PDS (postprandial distress syndrome) – zespół zaburzeń poposiłkowych

Ocenia się, że co najmniej 20% populacji odczuwa przewlekłe dolegliwości, które można wiązać z zaburzeniami czynności żołądka i dwunastnicy.
U większości z nich nie stwierdza się przyczyny organicznej. Zaburzenia czynnościowe żołądka i dwunastnicy podzielono na 4 kategorie:
1) dyspepsja czynnościowa
2) zaburzenia odbijania
3) nudności i wymioty czynnościowe – w tym zespół przewlekłych nudności i wymiotów (CNVS), zespół wymiotów cyklicznych (CVS) i zespół niepowściągliwych wymiotów po kannabinoidach (CHS)
4) zespół ruminacji.

Dyspepsja czynnościowa

Definicja i epidemiologia

Dyspepsja wtórna to dyspepsja o ustalonej (za pomocą standardowych badań) przyczynie organicznej, układowej lub metabolicznej (np. choroba wrzodowa, dyspepsja związana z zakażeniem Helicobacter pylori, nowotwór, choroby trzustki i dróg żółciowych, zaburzenia endokrynologiczne, stosowanie leków), ustępująca całkowicie lub częściowo po wyleczeniu choroby podstawowej. Nie należy rozpoznawać dyspepsji wtórnej, jeśli się stwierdza nieprawidłowości patofizjologiczne o niepewnym znaczeniu klinicznym (niewyjaśniające występowania objawów) albo gdy objawy nie ustępują pomimo usunięcia możliwej przyczyny (np. po eradykacji zakażenia H. pylori). Dyspepsja czynnościowa oznacza występowanie przynajmniej 1 z następujących dolegliwości: poposiłkowe uczucie pełności, wczesne uczucie sytości, ból lub uczucie pieczenia w nadbrzuszu, które mają znaczący wpływ na codzienną aktywność chorego i pozostają niewyjaśnione po rutynowej ocenie klinicznej.
Dyspepsja czynnościowa może się przejawiać jako:
1) zespół zaburzeń poposiłkowych (PDS), który charakteryzuje się występowaniem objawów dyspeptycznych po spożyciu posiłku
2) zespół bólu w nadbrzuszu (EPS), który oznacza ból lub pieczenie w nadbrzuszu, niekoniecznie występujący po posiłku; dolegliwości mogą też występować na czczo i zmniejszać się po jedzeniu
3) nakładanie się PDS i EPS, tzn. współwystępowanie poposiłkowych objawów dyspeptycznych oraz bólu lub pieczenia w nadbrzuszu.
Zgaga nie należy do obrazu klinicznego dyspepsji, choć często współistnieje z objawami wywodzącymi się z żołądka i dwunastnicy. Zarówno z PDS, jak i z EPS mogą też współwystępować wzdęcie w nadbrzuszu, odbijanie i nudności. Wymioty natomiast są objawem nietypowym i wymagają dalszej diagnostyki. Typowy ból żółciowy różni się od bólu w EPS – jest silny lub bardzo silny, epizodyczny i nieprzewidywalny; na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego można go odróżnić od EPS.
Dyspepsja czynnościowa występuje, według różnych badań, u 10–30% osób na całym świecie, ale jej częstość w poszczególnych populacjach bardzo się różni. Badania różnią się w ocenie czynników ryzyka dyspepsji czynnościowej; stwierdzano, że należą do nich m.in. płeć żeńska, starszy wiek, wysoki status społeczno-ekonomiczny, mniejszy stopień urbanizacji, zakażenie H. pylori, przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych i niski poziom wykształcenia. Co ciekawe – nie stwierdzono związku dyspepsji z piciem alkoholu i kawy, a związek z paleniem tytoniu jest słaby.
Patogeneza dyspepsji czynnościowej jest wieloczynnikowa i nie w pełni wyjaśniona. Pod uwagę bierze się następujące mechanizmy i czynniki:
1) spowolnione (u 25–35% chorych) lub przyspieszone (<5% chorych) opróżnianie żołądka
2) zaburzenie akomodacji żołądka kontrolowanej przez odruch wagowagalny wyzwalany spożyciem posiłku; prowadzi do nieprawidłowego rozkładu pokarmu w żołądku, ze zmniejszonym gromadzeniem w proksymalnej części żołądka, a nadmiernym w części przedodźwiernikowej
3) nadwrażliwość żołądka i dwunastnicy na rozciąganie, kwas i inne substancje (np. tłuszcze) w świetle przewodu pokarmowego
4) niewielkiego stopnia zapalenie i zmianę przepuszczalności błony śluzowej dwunastnicy (będące następstwem zakażeń, stresu, ekspozycji dwunastnicy na kwas, palenia tytoniu lub alergii pokarmowej)
5) ostre zakażenie – może wywołać objawy dyspepsji u 10–20% chorych (dyspepsja poinfekcyjna); objawy trwają jednak krócej niż w przypadku poinfekcyjnego zespołu jelita drażliwego
6) czynniki psychospołeczne – szczególnie zaburzenia lękowe i depresję.

Rozpoznanie

Postępowanie diagnostyczne powinno obejmować szczegółowo zebrany wywiad i badanie przedmiotowe, z uwzględnieniem występowania objawów alarmowych. U wszystkich chorych z objawami alarmowymi (oraz u osób w starszym wieku [w Polsce przyjmuje się >45 lat], u których objawy wystąpiły po raz pierwszy – przyp. red.) należy bezzwłocznie wykonać endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego. U pozostałych pacjentów można rozważyć:
1) nieinwazyjny test w kierunku zakażenia H. pylori oraz leczenie eradykacyjne w razie dodatniego wyniku – strategia „zbadaj i lecz” (skuteczna zwłaszcza w regionach o dużej częstości zakażenia H. pylori); trwałe (na ≥6 mies.) ustąpienie objawów po eradykacji pozwala rozpoznać dyspepsję związaną z zakażeniem H. pylori
2) empiryczne leczenie lekami hamującymi wydzielanie kwasu solnego – inhibitorem pompy protonowej (IPP) lub antagonistą receptora histaminowego H2 (H2-blokerem) bądź lekami prokinetycznymi (zależnie od dominujących objawów – p. dalej). Jeśli objawy ustępują, to dalsza diagnostyka nie jest konieczna, a dyspepsję określa się jako niediagnozowaną. Kryteria diagnostyczne dyspepsji czynnościowej – p. tabela.

Tabela. Kryteria diagnostyczne chorób czynnościowych żołądka i dwunastnicy wg wytycznych rzymskich IV
dyspepsja czynnościowaa
1) spełnione ≥1 z poniższych:
   a) uciążliwe uczucie pełności poposiłkowej
   b) uciążliwe wczesne uczucie sytości
   c) uciążliwy ból w nadbrzuszu
   d) uciążliwe pieczenie w nadbrzuszu
oraz
2) nie ma cech wskazujących na chorobę organiczną (także w endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego), która mogłaby wytłumaczyć objawy.
Ponadto chorzy muszą spełniać kryteria rozpoznania PDS i/lub EPS – p. niżej (oba podtypy mogą współistnieć).
zespół zaburzeń poposiłkowych (PDS)a
Spełnione ≥1 z poniższych przynajmniej przez 3 dni w tygodniu:
1) uciążliwe uczucie poposiłkowej pełności (wystarczająco silne, by wpływać na zwykłą aktywność)
2) uciążliwe uczucie wczesnej sytości (niepozwalające na dokończenie posiłku o przeciętnej wielkości).
Uwagi uzupełniające:
– mogą również występować: poposiłkowy ból lub pieczenie w nadbrzuszu, wzdęcie w górnej części brzucha, nudności lub nadmierne odbijanie
– wymioty wymagają rozważenia innej choroby
– może współistnieć zgaga, która nie jest objawem dyspeptycznym
– jeśli objawy zmniejszają się po oddaniu stolca lub gazów, nie powinny być traktowane jako dyspeptyczne
– z PDS mogą współistnieć inne objawy ze strony przewodu pokarmowego, np. objawy choroby refluksowej przełyku i zespołu jelita drażliwego.
zespół bólu w nadbrzuszu (EPS)a
Spełnione ≥1 z poniższych przynajmniej przez 1 dzień w tygodniu:
1) uciążliwy ból zlokalizowany w nadbrzuszu (wystarczająco silny, by wpływać na zwykłą aktywność)
2) uciążliwe uczucie pieczenia zlokalizowane w nadbrzuszu (wystarczająco silne, by wpływać na zwykłą aktywność).
Uwagi uzupełniające:
– ból może być wywołany spożyciem posiłku, może ustąpić po spożyciu posiłku lub występować na czczo
– mogą występować: poposiłkowe wzdęcie w górnej części brzucha, odbijanie i nudności
– uporczywe wymioty sugerują inną chorobę
– może współistnieć zgaga, która nie jest objawem dyspeptycznym
– ból nie spełnia kryteriów bólu żółciowego
– jeśli objawy zmniejszają się po oddaniu stolca lub gazów, nie powinny być traktowane jako dyspeptyczne
– z EPS mogą współistnieć inne objawy ze strony przewodu pokarmowego, np. objawy choroby refluksowej przełyku i zespołu jelita drażliwego.
zaburzenia odbijaniaa
Uciążliwe (wystarczająco silne, by wpływać na zwykłą aktywność) odbijanie z przełyku lub żołądka występujące przez >3 dni w tygodniu.
Uwagi uzupełniające:
– częste, powtarzające się odbijanie wskazuje na odbijanie ponadżołądkowe
– odbijanie żołądkowe nie ma określonego obrazu klinicznego
– do odróżnienia odbijania ponadżołądkowego od żołądkowego można wykorzystać pomiar impedancji w świetle przełyku.
zespół przewlekłych nudności i wymiotów (CNVS)a
Spełnione wszystkie poniższe kryteria:
1) uciążliwe (wystarczająco silne, by wpływać na zwykłą aktywność) nudności, występujące co najmniej raz w tygodniu i/lub ≥1 epizod wymiotów w tygodniu
2) wykluczono wymioty prowokowane przez chorego, zaburzenia odżywiania, regurgitacje i ruminacje
3) w rutynowych badaniach diagnostycznych (w tym w endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego) nie stwierdzono chorób organicznych, układowych lub metabolicznych, które mogłyby tłumaczyć objawy.
zespół wymiotów cyklicznych (CVS)
Epizody wymiotów stereotypowe pod względem początku (ostry) i czasu trwania (<1 tydz.), spełniające oba poniższe kryteria:
1) ≥3 odrębne epizody w poprzednim roku i ≥2 epizody w ciągu ostatnich 6 miesięcy, występujące w odstępie ≥1 tygodnia
2) między epizodami wymioty nie występują, ale mogą występować inne łagodniejsze objawy.
Uwagi uzupełniające: migrenowe bóle głowy w wywiadzie osobniczym lub rodzinnym.
zespół niepowściągliwych wymiotów po kannabinoidach (CHS)a
Spełnione wszystkie poniższe kryteria:
1) typowe epizody wymiotów przypominające CVS pod względem początku, czasu trwania i częstotliwości
2) występują po przedłużonym nadmiernym stosowaniu kannabinoidów naturalnych (konopi)
3) ustąpienie epizodów wymiotów po trwałym zaprzestaniu używania konopi.
Uwagi uzupełniające: mogą być związane z patologicznymi zwyczajami kąpielowymi (przedłużone gorące kąpiele lub prysznice).
zespół ruminacjia
Spełnione oba kryteria:
1) utrwalone lub nawracające regurgitacje (cofanie się do jamy ustnej) niedawno spożytego pokarmu, z jego następowym wypluciem lub przeżuciem i powtórnym połknięciem
2) regurgitacji nie poprzedzają odruchy wymiotne.
Uwagi uzupełniające:
– regurgitacje nie są zwykle poprzedzone nudnościami
– regurgitacje zawierają rozpoznawalny pokarm, który może mieć przyjemny smak
– regurgitacje zwykle ustępują, gdy cofająca się treść staje się kwaśna.
a Kryteria muszą być spełnione co najmniej przez 3 ostatnie miesiące, z początkiem objawów co najmniej przed 6 miesiącami.

Leczenie

W leczeniu dyspepsji zwykle się zaleca uspokojenie chorego, poinformowanie o naturze dolegliwości, zmianę stylu życia i diety (posiłki mniejsze, spożywane częściej, unikanie pokarmów o dużej zawartości tłuszczu), ale skuteczność tych metod nie jest dostatecznie zbadana. Nie ma też danych o skuteczności unikania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, kawy, alkoholu i palenia tytoniu, choć wydaje się, że takie zalecenia są uzasadnione.
Leczenie farmakologiczne dyspepsji czynnościowej:
1) w EPS skuteczne są leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego – IPP i H2-blokery
2) w PDS wykazano skuteczność leków prokinetycznych, do których należą itopryd, cisapryd (ze względu na potencjalnie groźne działania niepożądane w Polsce zarejestrowany obecnie wyłącznie do leczenia ciężkiego zaostrzenia gastroparezy) oraz domperydon i akotiamid (w Polsce niedostępne); inne potencjalnie przydatne leki rozkurczające dno żołądka to agoniści receptora serotoninowego 5-HT1A (tandospiron i buspiron) i agoniści receptora 5-HT1B/D (sumatryptan)
3) w razie nieskuteczności wyżej wymienionych leków w leczeniu drugiego rzutu można rozważyć zastosowanie leków przeciwdepresyjnych (wykazano skuteczność amitryptyliny w małej dawce u chorych z objawami EPS). W razie niepowodzenia farmakoterapii może być przydatna psychoterapia, chociaż nie ma mocnych dowodów na jej skuteczność.

Zaburzenia odbijania

Definicja i epidemiologia

Odbijanie to słyszalne wydostawanie się powietrza z przełyku lub żołądka do gardła. Występuje powszechnie i może być uznane za zaburzenie tylko wtedy, gdy jest nadmierne i uciążliwe. W zależności od pochodzenia gazu odbijanie dzieli się na żołądkowe i ponadżołądkowe. Odbijanie żołądkowe jest zjawiskiem fizjologicznym – zabezpiecza żołądek przed nadmiernym rozciąganiem przez połknięte wraz z kęsem pokarmowym powietrze, które gromadzi się w proksymalnej części żołądka. W odbijaniu ponadżołądkowym powietrze nie pochodzi z żołądka, a jest zasysane lub „wstrzykiwane” do przełyku z gardła i zaraz potem wydostaje się z przełyku przez usta; nie towarzyszy mu rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku (jak w odbijaniu żołądkowym).
Odbijanie, zarówno żołądkowe jak i ponadżołądkowe, jest częstym objawem choroby refluksowej przełyku (ChRP). Częstość występowania nadmiernego odbijania nie jest znana, ale nie jest to zaburzenie rzadkie.

Rozpoznanie

Rozpoznanie opiera się na starannie zebranym wywiadzie. Odbijanie ponadżołądkowe ustaje podczas mówienia, odwrócenia uwagi chorego i snu. Istotnie pogarsza ono jakość życia, ma związek ze stresującymi wydarzeniami i zaburzeniami lękowymi. Nadmierne odbijanie może również wystąpić u chorych z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi, bulimią i zapaleniem mózgu.
Odbijanie ponadżołądkowe można odróżnić od odbijania żołądkowego za pomocą badania impedancji i manometrii o wysokiej rozdzielczości.
Kryteria diagnostyczne – p. tabela.

Leczenie

Niewiele jest danych na temat leczenia odbijania ponadżołądkowego. Ważne jest uspokojenie chorego co do łagodnej natury dolegliwości oraz wyjaśnienie mu mechanizmu odbijania. Niekiedy odbijanie można hamować przez rozszerzenie klatki piersiowej, wykonując głęboki wdech. Zwyczajowo zaleca się modyfikacje diety: unikanie ssania cukierków i żucia gumy, jedzenie powoli, połykanie małych porcji i unikanie picia napojów gazowanych. Jeśli nadmierne odbijanie występuje u chorego z dyspepsją lub ChRP, należy w pierwszej kolejności leczyć te choroby. Istnieją doniesienia o skuteczności metod terapii opartej na biologicznym sprzężeniu zwrotnym, terapii mowy i treningu oddychania przeponowego. W razie podejrzenia zaburzeń psychicznych jako przyczyny odbijania wskazana jest konsultacja psychiatryczna. Ostre i ciężkie epizody odbijania żołądkowego występują rzadko, zwykle u osób upośledzonych umysłowo. W przypadku zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego, którego skutkiem mogą być zaparcie i zaburzenia oddychania, wskazane jest wprowadzenie zgłębnika do żołądka, aby usunąć z niego powietrze. Leki uspokajające mogą zmniejszyć połykanie powietrza. Chorzy powinni unikać napojów gazowanych i jeść powoli. Wskazana może być terapia mowy, by zmniejszyć połykanie powietrza, pomocne może być też oddychanie przeponowe.
Baklofen – agonista receptora kwasu γ-aminomasłowego, który zmniejsza częstość relaksacji dolnego zwieracza przełyku – może być skuteczny w obu rodzajach odbijania.
Leki zmniejszające napięcie powierzchniowe, takie jak dimetykon i simetykon, mogą łagodzić objawy, ale nie ma dowodów upoważniających do zalecenia ich stosowania.

Zaburzenia przejawiające się nudnościami i wymiotami

Definicja i epidemiologia

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.