Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Postępowanie w dyspepsji

Postępowanie w dyspepsji. Podsumowanie wytycznych American College of Gastroenterology i Canadian Association of Gastroenterology 2017

15.03.2019
Na podstawie: ACG and CAG clinical guideline: management of dyspepsia
P.M. Moayyedi, B.E. Lacy, C.N. Andrews, R.A. Enns, C.W. Howden, N. Vakil
American Journal of Gastroenterology, 2017; 112: 988–1013

Opracowali: dr n. med. Małgorzata Szczepanek, dr n. med. Grzegorz Goncerz
Konsultował prof. dr hab. n. med. Andrzej Dąbrowski, Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Jak cytować: Szczepanek M., Goncerz G.: Postępowanie w dyspepsji. Podsumowanie wytycznych American College of Gastroenterology i Canadian Association of Gastroenterology 2017. Med. Prakt., 2018; 11: 32–41

Skróty: CI – przedział ufności, DC – dyspepsja czynnościowa, GOPP – górny odcinek przewodu pokarmowego, IPP – inhibitory pompy protonowej, NNH (number needed-to-harm) – liczba pacjentów, których poddanie interwencji wiąże się z wystąpieniem 1 dodatkowego niekorzystnego punktu końcowego, NNT (number needed-to-treat) – liczba pacjentów, których trzeba poddać interwencji, aby uzyskać 1 dodatkowy korzystny punkt końcowy, RR – ryzyko względne, TLP – trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

Tabela. Klasyfikacja siły zaleceń i jakości danych
Siła zaleceń
silne (S) większość pacjentów powinna być objęta zalecanym postępowaniem
warunkowe (W) wielu pacjentów może być objętych tym postępowaniem, ale u niektórych właściwe może być inne, w zależności od sytuacji i preferencji pacjenta
Jakość danych
wysoka (W) jest mało prawdopodobne, że przyszłe badania zmienią pewność oszacowania wielkości efektu interwencji
umiarkowana (U) jest prawdopodobne, że przyszłe badania mogą znacznie wpłynąć na pewność oszacowania efektu i mogą go zmienić
niska (N) jest bardzo prawdopodobne, że przyszłe badania zmienią oszacowanie efektu
bardzo niska (BN) oszacowanie efektu jest bardzo niepewne

Wprowadzenie

Objawy dyspepsji ma około 20% światowej populacji. Dyspepsja występuje częściej u kobiet, palaczy papierosów i osób przyjmujących niesteroidowe leki przeciwzapalne. Pogarsza jakość życia i wiąże się z istotnymi kosztami dla systemu opieki zdrowotnej (w USA ok. 18 mld dolarów rocznie) i kosztami społecznymi, w tym absencji w pracy. Podczas opracowania wytycznych korzystano ze światowego piśmiennictwa, więc mają one zasięg globalny. Należy jednak pamiętać, że zostały opracowane z perspektywy amerykańskiej i kanadyjskiej, w niektórych przypadkach mogą nie mieć zastosowania w innych krajach, na przykład z powodu różnic w częstości występowania chorób lub dostępności leków. W takich przypadkach należy postępować zgodnie z lokalnymi rekomendacjami.
Wytyczne zawierają 14 zaleceń. W niniejszym opracowaniu po każdym zaleceniu podano w nawiasie kwadratowym jego siłę i jakość danych, na których zostało oparte, według klasyfikacji przedstawionej w tabeli. Algorytm postępowania przedstawiono na rycinie.

(kliknij rycinę, by powiększyć)

Definicja dyspepsji

Termin „dyspepsja” początkowo oznaczał jakiekolwiek objawy związane z górnym odcinkiem przewodu pokarmowego (GOPP). Kryteria rzymskie IV (p. Choroby czynnościowe układu pokarmowego – wytyczne rzymskie IV (cz. 2) przyp. red.) precyzują definicję dyspepsji, wyłączając z niej zgagę i kwaśne regurgitacje, by uniknąć rozpoznawania dyspepsji u chorych na chorobę refluksową przełyku. Kryteria te pozwalają bardziej precyzyjnie kwalifikować chorych do badań naukowych, lecz mają mniejsze znaczenie w praktyce klinicznej, gdyż chorzy z dyspepsją często zgłaszają występowanie także tych objawów. Z tego powodu w tych wytycznych autorzy posługują się bardziej istotną z klinicznego punktu widzenia definicją uznającą za dyspepsję dominujący ból w nadbrzuszu występujący od co najmniej miesiąca. Bólowi mogą towarzyszyć inne objawy ze strony GOPP, takie jak uczucie pełności w nadbrzuszu, nudności, wymioty czy zgaga, pod warunkiem że ból w nadbrzuszu jest dolegliwością dominującą.
Pojęcie dyspepsji czynnościowej (DC) odnosi się do chorych z dyspepsją, u których badanie endoskopowe (i inne badania, jeśli były wskazane) wykluczyły zmiany organiczne, które mogłyby tłumaczyć zgłaszane objawy.

Zalecenia

1. Sugeruje się, aby u chorych z dyspepsją w wieku ≥60 lat wykonać endoskopię w celu wykluczenia nowotworu GOPP. [W/BN]
Dyspepsja może być pierwszym objawem raka żołądka, który jest trzecią co do częstości przyczyną zgonów z powodu nowotworów na świecie. Badanie endoskopowe powinno się wykonać u chorych obciążonych istotnym ryzykiem tej choroby; umożliwia rozpoznanie raka żołądka na wczesnym etapie rozwoju, a także wykrycie raka gruczołowego przełyku. Endoskopia jest jednak badaniem drogim, inwazyjnym i wiąże się z pewnym, choć niewielkim ryzykiem poważnych powikłań i zgonu. Z tego powodu we wszystkich wytycznych u osób, u których ryzyko choroby nowotworowej jest małe, zaleca się postępowanie alternatywne. W aktualnych wytycznych podniesiono granicę wieku, od którego sugeruje się wykonanie endoskopii u osób z dyspepsją, do 60 lat (poprzednio ≥55. rż.), gdyż analizy ekonomiczne wskazują, że od tego wieku jej wykonanie jest efektywne kosztowo. Ponadto w ostatnich 10 latach częstość występowania raka żołądka w USA i Kanadzie się zmniejszyła i koszty endoskopii w przeliczeniu na rozpoznanie 1 przypadku nowotworu GOPP były zbyt wysokie.
Zalecenie uznano za warunkowe z powodu bardzo niskiej jakości danych naukowych (głównie z narodowych baz danych ryzyka wystąpienia nowotworów GOPP, opisów serii przypadków wykrycia wczesnego raka żołądka i modelowania ekonomicznego). Dane tego rodzaju zwykle przeceniają korzyści z badania endoskopowego, dlatego u nielicznych wybranych chorych po 60. roku życia, u których w ocenie lekarza ryzyko nowotworu jest małe, można podjąć decyzję o odstąpieniu od gastroskopii. Przeciwnie – jeśli pacjent urodził się i spędził dzieciństwo w Azji Południowo-Wschodniej lub niektórych krajach Ameryki Południowej, ryzyko wystąpienia nowotworu GOPP jest większe i należy wykonać gastroskopię w młodszym wieku (obniżenie granicy wieku może dotyczyć też innych chorych, zależnie od oceny klinicznej). W przypadkach granicznych można wziąć pod uwagę płeć, gdyż ryzyko nowotworu GOPP jest około 2-krotnie większe u mężczyzn niż u kobiet. Przy podejmowaniu decyzji trzeba brać pod uwagę objawy podmiotowe i przedmiotowe, wyniki badań laboratoryjnych i radiologicznych oraz dane z piśmiennictwa (jeśli są dostępne).

2. Nie sugeruje się wykonywania endoskopii w celu wykluczenia nowotworu GOPP u osób do 60. roku życia z dyspepsją i objawami alarmowymi. [W/U]
W poprzednich wytycznych zalecano wykonanie gastroskopii niezależnie od wieku pacjenta w przypadku występowania objawów alarmowych – utraty masy ciała, niedokrwistości, dysfagii czy utrzymujących się wymiotów. Przegląd systematyczny 7 badań obejmujących ponad 46 000 chorych z dyspepsją, u których wykonano gastroskopię, wykazał, że objawy alarmowe mają ograniczoną wartość w diagnostyce nowotworów GOPP. Przydatność objawów alarmowych w wykrywaniu jakichkolwiek zmian organicznych (nowotworów, choroby wrzodowej czy zapalenia przełyku) również jest ograniczona. Czułość i swoistość objawów alarmowych, takich jak utrata masy ciała, niedokrwistość czy dysfagia, wynosi około 66%, a wskaźnik wiarygodności dla wyniku dodatniego 2,74. Oznacza to, że jeśli u chorego z dyspepsją występuje objaw alarmowy, to istnieje 2–3-krotnie większe prawdopodobieństwo, że przyczyną jest nowotwór GOPP. Ryzyko występowania choroby nowotworowej u osoby do 60. roku życia jest jednak zwykle bardzo małe i nawet jeżeli występują objawy alarmowe, to wciąż wynosi <1%, stąd jest bardzo mało prawdopodobne, że endoskopia wykonywana u wszystkich młodych osób z objawami alarmowymi będzie efektywna kosztowo. Również dane opublikowane po przeglądzie piśmiennictwa potwierdziły małą wartość predykcyjną objawów alarmowych, a co za tym idzie – ich ograniczone znaczenie w kwalifikacji chorych do endoskopii.
Autorzy wytycznych podkreślają, że nie dotyczą one chorych bez bólu w nadbrzuszu (czyli bez dyspepsji) zgłaszających się z objawami alarmowymi, takimi jak nasilająca się dysfagia i/lub utrata masy ciała. Podobnie chorzy z bólem w nadbrzuszu wskazującym na pochodzenie trzustkowe lub z dróg żółciowych (np. ból promieniujący do pleców) wymagają wykonania odpowiednich badań obrazowych (USG, tomografia komputerowa) Ponadto objawy alarmowe inne, niż opisane powyżej (np. żółtaczka), wymagają wykonania badań innych niż endoskopia.
Ból w nadbrzuszu może być objawem raka trzustki, więc należy wykluczyć ten nowotwór u osób, u których dyspepsja wystąpiła po 60. roku życia, wykonując endoskopię i badanie obrazowe pozwalające na ocenę tego narządu (np. USG jamy brzusznej). W USA u osób do 60. roku życia rak trzustki występuje rzadko, dlatego nie zaleca się rutynowej oceny trzustki w badaniach obrazowych u chorych z dyspepsją.
Warunkowy charakter zalecenia wynika z faktu, że pewna mała grupa chorych w wieku do 60 lat z objawami alarmowymi wymaga wykonania endoskopii, zwłaszcza gdy objawy mają znaczne nasilenie (np. utrata >9 kg masy ciała lub szybko postępująca dysfagia) albo jeśli występuje kilka z nich. Dostępne dane z badań naukowych nie uwzględniają ciężkich objawów lub współwystępowania kilku objawów, stąd zlecenie wykonania endoskopii w takich przypadkach wymaga indywidualnego rozważenia. Ryzyko choroby nowotworowej wzrasta z wiekiem, od niego więc zależy próg kierowania chorego z dyspepsją i objawami alarmowymi na endoskopię.
Podczas podejmowania decyzji diagnostycznych należy wziąć pod uwagę również występowanie nowotworów GOPP w rodzinie.

3. Zaleca się, aby u chorych do 60. roku życia z dyspepsją wykonać nieinwazyjne badanie w kierunku zakażenia Helicobacter pylori, a w przypadku dodatniego wyniku przeprowadzić leczenie eradykacyjne. [S/W] Badania, w których u chorych z niezdiagnozowaną dyspepsją porównano strategię „badaj i lecz” (czyli wykonanie nieinwazyjnego badania w kierunku zakażenia H. pylori i leczenie eradykacyjne w razie wyniku dodatniego) z niezwłocznym wykonaniem gastroskopii, nie wskazują na różnice między grupami w skuteczności leczenia po roku obserwacji (objawy dyspepsji utrzymywały się odpowiednio u 74% i 77% badanych). W grupie „badaj i lecz” jedynie u około 25% badanych wykonano gastroskopię, co dało istotne oszczędności finansowe. Sugeruje się, aby skuteczność eradykacji oceniać przynajmniej 4 tygodnie po zakończeniu leczenia. Badania porównujące skuteczność leczenia eradykacyjnego ze stosowaniem placebo w grupie chorych z dyspepsją i zakażeniem H. pylori wykazały przewagę eradykacji (RR dla utrzymywania się dyspepsji 0,81; 95% CI 0,70–0,94; NNT 7).
Porównanie strategii „badaj i lecz” z leczeniem inhibitorem pompy protonowej (IPP) nie wykazało statystycznie istotnej różnicy między grupami po rocznej obserwacji. Przegląd systematyczny wykazał trend w kierunku mniejszych kosztów leczenia w strategii „badaj i lecz” w porównaniu z leczeniem IPP, ale różnica nie była istotna statystycznie. W świetle tych danych autorzy wytycznych uznali, że u chorych z dyspepsją powinno się najpierw wykonać badanie w kierunku zakażenia H. pylori, a IPP stosować w przypadku niestwierdzenia zakażenia lub nieskuteczności eradykacji. Zalecenie uwzględnia częstość zakażenia H. pylori w populacji oraz dane wskazujące na zmniejszenie częstości raka żołądka w wyniku eradykacji.

4. Zaleca się, aby u chorych do 60. roku życia z dyspepsją bez zakażenia H. pylori lub z utrzymującymi się objawami po eradykacji stosować IPP. [S/W]
W 6 badaniach z randomizacją obejmujących 2709 chorych z dyspepsją porównujących skuteczność leczenia IPP ze stosowaniem placebo lub leczeniem zobojętniającym kwas solny objawy dyspepsji utrzymywały się u 50% leczonych IPP i 73% chorych z grupy placebo (NNT 6 [95% CI 7–11]). Analiza 7 badań z randomizacją (2456 chorych) porównujących skuteczność H2-blokerów z IPP nie wykazała istotnej statystycznie przewagi IPP, ale wyniki badań nie były zgodne: w 4 badaniach przewaga IPP była statystycznie istotna, w 2 nie było istotnej różnicy między grupami, a w 1 stwierdzono przewagę H2-blokera (niedostępnego w krajach zachodnich). Po wyłączeniu tego ostatniego badania z analizy przewaga IPP nad H2-blokerami była istotna, przy podobnych kosztach terapii. Uznano zatem, że IPP mają przewagę nad H2-blokerami. IPP stosowano raz dziennie w dawce standardowej i jest mało prawdopodobne, aby w dyspepsji stosowanie większych dawek przyniosło lepszy efekt.

5. Sugeruje się, aby u chorych do 60. roku życia z dyspepsją nieodpowiadającą na leczenie IPP lub eradykację H. pylori proponować leki prokinetyczne. [W/BN)]
Istnieje niewiele badań oceniających skuteczność leczenia prokinetycznego w niezdiagnozowanej dyspepsji i nie ma badań porównujących prokinetyki z placebo. Z 3 badań porównujących IPP i leki prokinetyczne w leczeniu dyspepsji w 2 wykazano trend w kierunku większej skuteczności IPP, w 1 natomiast była ona podobna. Leki prokinetyczne należy proponować po wykonaniu badania w kierunku zakażenia H. pylori i przeprowadzeniu eradykacji, jeśli była wskazana, oraz stwierdzeniu braku poprawy podczas leczenia IPP (IPP są skuteczniejsze w chorobie refluksowej przełyku, chorobie wrzodowej, a także w DC). W badaniach stosowano cyzapryd i mazapryd, które są niedostępne w większości krajów. Należy pamiętać o możliwych działaniach niepożądanych prokinetyków i stosować je w najmniejszych skutecznych dawkach zgodnie z obowiązującymi ograniczeniami (np. metoklopramid w Europie do 5 dni – przyp. red.).

6. Sugeruje się, aby chorym do 60. roku życia z dyspepsją nieopowiadającą na leczenie IPP lub eradykację H. pylori proponować leczenie trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi. [W/N]
Nie ma badań z randomizacją oceniających skuteczność leków przeciwdepresyjnych w niezdiagnozowanej dyspepsji, przeprowadzono natomiast badania porównujące leki psychotropowe z placebo u chorych z DC. Przyjęto, że wyniki tych badań odnoszą się również do chorych z dyspepsją niezdiagnozowaną (stąd niska jakość danych), zakładając, że w USA większość chorych z dyspepsją niezdiagnozowaną cierpi na DC. Badania potwierdziły skuteczność trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLP), natomiast inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny okazały się nieskuteczne. TLP nie mają wpływu na chorobę wrzodową ani na chorobę refluksową przełyku, stąd ich skuteczność w całej populacji chorych z dyspepsją jest mniejsza. Zalecenie sformułowano na podstawie danych z badania niskiej jakości i uwzględnia ono skutki uboczne, a także niechęć niektórych chorych do przyjmowania tych leków z obawy przed stygmatyzacją. Decyzję o wprowadzeniu TLP należy podejmować indywidualnie. Należy zauważyć, że zalecenia nie precyzują, który lek (przeciwdepresyjny czy prokinetyk) należy stosować w pierwszej kolejności.

7. Zaleca się leczenie eradykacyjne u chorych na DC z potwierdzonym zakażeniem H. pylori. [S/W]
DC należy rozpoznać u chorych z bólem w nadbrzuszu, u których nie stwierdzono zmian w endoskopii GOPP. Jeśli przed gastroskopią nie wykonano nieinwazyjnych badań w kierunku zakażenia H. pylori, należy podczas endoskopii pobrać wycinki w celu diagnostyki zakażenia. Przeanalizowane 22 badania z randomizacją porównujące leczenie eradykacyjne z placebo potwierdzają przewagę eradykacji w łagodzeniu objawów dyspepsji (po leczeniu eradykacyjnym objawy utrzymywały się u 67,9% chorych, w grupie placebo u 76,4%). Zalecenie uznano za silne, gdyż takie postępowanie jest efektywne kosztowo, a działania niepożądane antybiotyków zwykle mają charakter łagodny. Choć wpływ eradykacji na dyspepsję jest niewielki, zmniejsza ona ryzyko wystąpienia choroby wrzodowej i raka żołądka. Choć eradykacja H. pylori łagodzi objawy dyspepsji, istnieje możliwość, że skuteczność antybiotykoterapii wynika z niszczenia innego czynnika zakaźnego.

8. Zaleca się, aby chorych na DC, u których nie stwierdzono zakażenia H. pylori lub u których dyspepsja utrzymuje się pomimo eradykacji, stosować IPP. [S/U]
Przyczyną objawów u części chorych na DC może być nadwrażliwość na kwas. Analiza badań porównujących leczenie IPP ze stosowaniem placebo wykazała korzystny wpływ IPP na dyspepsję (objawy utrzymywały się u 69,6% chorych leczonych IPP i u 75,2% w grupie kontrolnej). Podwojenie dawki IPP nie przynosi korzyści, zatem jeśli chory nie odczuwa poprawy po 8 tygodniach leczenia standardową dawką IPP 1 × dz., lek należy odstawić. Skuteczność IPP jest największa w podgrupie chorych ze współistniejącą zgagą, ale nie ma różnicy pomiędzy podtypami DC – zespołem pełności poposiłkowej i zespołem bólu w nadbrzuszu.
Choć 2 badania z randomizacją wykazały podobną skuteczność IPP i H2-blokerów, nie wystarcza to, aby uznać, że H2-blokery, które słabiej zmniejszają wydzielanie kwasu solnego w żołądku, są równie skuteczne jak IPP. Udowodniono natomiast, że IPP są skuteczniejsze od leków prokinetycznych. Zalecenie ma charakter silny, jako że leczenie IPP jest dobrze tolerowane i niedrogie. Uznano, że doniesienia o możliwym związku długotrwałego stosowania IPP ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia złamania bliższego końca kości udowej, pozaszpitalnego zapalenia płuc, zakażenia C. difficile, zaburzeń elektrolitowych czy otępienia wynikają z nieuwzględnionych czynników zakłócających, a nawet jeśli istnieje związek przyczynowy między IPP a tymi stanami (NNH >1000), to korzyści z leczenia przeważają nad znanymi skutkami niekorzystnymi. Leczenie należy jednak zakończyć, gdy przestaje przynosić korzyści. Chorzy nie powinni długotrwale przyjmować IPP bez podejmowanych co 6–12 miesięcy prób ich odstawienia.

9. Zaleca się, aby chorym na DC nieodpowiadającym na leczenie IPP lub leczenie eradykacyjne (jeśli było wskazane) zaproponować leczenie TLP. [W/U]
Skuteczność leków przeciwdepresyjnych wykazano w badaniach z randomizacją w leczeniu zespołu jelita drażliwego, który często współistnieje z DC. W badaniach z randomizacją wykazano skuteczność TLP w porównaniu z placebo, nie obserwowano natomiast takiego efektu w przypadku inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny.
Zalecenie ma charakter warunkowy, z uwagi na działania niepożądane TLP (m.in. zaparcie, suchość w jamie ustnej, zatrzymanie moczu, zaburzenia snu) oraz niechęć wielu chorych do przyjmowania leków przeciwdepresyjnych. Badania wskazują na większą skuteczność TLP od leków prokinetycznych w DC, stąd taką kolejność należy zachować podczas wyboru leczenia.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.