Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Postępowanie w dyspepsji - strona 2

Postępowanie w dyspepsji. Podsumowanie wytycznych American College of Gastroenterology i Canadian Association of Gastroenterology 2017

15.03.2019
Na podstawie: ACG and CAG clinical guideline: management of dyspepsia
P.M. Moayyedi, B.E. Lacy, C.N. Andrews, R.A. Enns, C.W. Howden, N. Vakil
American Journal of Gastroenterology, 2017; 112: 988–1013
10. Sugeruje się, aby chorym na DC nieodpowiadającym na IPP, eradykację H. pylori lub TLP, proponować leki prokinetyczne. [W/BN]
Zaburzenia motoryki żołądka często występują u chorych na DC. Leki prokinetyczne ocenione w badaniach spełniających kryteria tych wytycznych nie są jednak dostępne w USA, Kanadzie ani Europie.
Nie przeprowadzono badań oceniających skuteczność metoklopramidu w DC. Z uwagi na dostępność domperydonu podsumowano wyniki badań oceniających jego skuteczność, mimo że nie spełniały kryteriów włączenia do analizy. Stwierdzono, że ma działanie korzystne (NNT 3). Wyniki badań oceniających inne leki prokinetyczne nie były jednoznaczne (badania na małej grupie chorych potwierdzały korzystne działanie leków, na dużej – brak wpływu lub mały wpływ). Jakość danych jest zatem bardzo niska. Zalecenie uznano za warunkowe z powodu istotnych działań niepożądanych (dystonia, parkinsonizm lub późne dyskinezy w przypadku metoklopramidu, możliwe wydłużenie odstępu QT i poważne zaburzenia rytmu serca w przypadku domperydonu).

11. Sugeruje się, aby w przypadku nieskuteczności leczenia farmakologicznego proponować chorym na DC psychoterapię. [W/BN]
Wiele badań (niskiej jakości) potwierdza skuteczność psychoterapii w zespole jelita drażliwego. Wyniki 12 badań z randomizacją wykazują korzyść z psychoterapii porównywanej zwykle z leczeniem standardowym, przy czym oceniano różne rodzaje interwencji psychologicznych – najczęściej terapię poznawczo-behawioralną lub inne rodzaje psychoterapii.
Stwierdzono wyraźne zmniejszenie objawów dyspepsji w wyniku psychoterapii, ale jakość danych jest bardzo niska. Badania są obciążone dużym ryzykiem błędu systematycznego, gdyż nie były przeprowadzone metodą ślepej próby, co jest bardzo ważne, gdyż ocena poprawy w dyspepsji jest subiektywna. Ponadto w badaniach stosowano różne metody psychoterapii, stąd brak możliwości precyzyjnej oceny wpływu konkretnej interwencji psychologicznej.

12. Nie zaleca się rutynowego stosowania metod komplementarnych i alternatywnych w DC. [W/BN]
Leczenie komplementarne i alternatywne stosuje około 20% populacji ogólnej z powodu objawów ze strony przewodu pokarmowego, a wśród chorych na DC odsetek ten może być większy. Wiele leków ziołowych i innych metod było przedmiotem badań z randomizacją, ale były one zbyt zróżnicowane, by można było wyciągnąć ostateczne wnioski. Jedno z największych badań oceniało STW 5 (w Polsce preparat zarejestrowany pod nazwą Iberogast – przyp. red.), który zawiera wyciągi z ziela ubiorka gorzkiego, kwiatu rumianku, owocu kminku, liści melisy, liści mięty pieprzowej i korzenia lukrecji. Po 8 tygodniach leczenia stwierdzono niewielką poprawę, ale nie wiadomo, czy klinicznie istotną. Przegląd systematyczny badań dotyczących chińskiego ziołolecznictwa pozwala wyciągnąć wniosek, że niektóre zioła mogą łagodzić objawy DC, ale badania były bardzo niskiej jakości. Podobnie przegląd Cochrane obejmujący badania oceniające wpływ akupunktury na dyspepsję czynnościową wskazuje na bardzo słabą jakość danych i pozostaje niejasne, czy metoda ta jest skuteczna w dyspepsji.
Leczenie komplementarne i alternatywne może być odpowiednie dla pojedynczych chorych zainteresowanych nim, pod warunkiem że są oni świadomi, że dane dotyczące skuteczności takiego postępowania są niewystarczające.

13. Nie zaleca się rutynowego wykonywania badań motoryki przewodu pokarmowego u chorych na DC. [W/BN]
Zaburzenia rozciągania żołądka stwierdzano nawet u 40% chorych na DC, ale badania pozwalające na ich rozpoznanie nie są szeroko dostępne. Opóźnione opróżnianie żołądkowe, zwykle niewielkiego stopnia, stwierdzono u nie więcej niż około 30% chorych, a w nowym wieloośrodkowym badaniu – u 21% chorych na DC (rozpoznawaną na podstawie kryteriów rzymskich II).

Objawy DC mogą być wynikiem wcześniejszego zakażenia (wirusowego, bakteryjnego, pierwotniakowego), nadwrażliwości trzewnej, przyjmowanych leków, eozynofilii dwunastnicy i nieprawidłowego lub nasilonego sprzężenia zwrotnego z górnej części jelita cienkiego. Niestety rozpoznanie mechanizmów patofizjologicznych będących przyczyną dyspepsji czynnościowej nie miało bezpośredniego wpływu na wybór postępowania (np. kilka badań wskazuje na brak związku między objawami dyspepsji a opróżnianiem żołądkowym). Z uwagi na ten fakt oraz na praktyczną niedostępność, koszt i inwazyjność nie zaleca się rutynowych badań motoryki.

14. Sugeruje się wykonanie badań czynnościowych u wybranych chorych na dyspepsję czynnościową, u których istnieje silne podejrzenie gastroparezy. [W/BN]
Gastroparezę można rozpoznać na podstawie objawów (takich jak nudności, wymioty, ból brzucha, wczesne uczucie sytości i wzdęcie) i badania endoskopowego niewykazującego przeszkody mechanicznej oraz stwierdzenia opóźnienia opróżniania żołądkowego w scyntygrafii radioizotopowej. DC rozpoznaje się również na podstawie takich samych objawów i prawidłowego obrazu endoskopowego. Choć są to 2 odrębne jednostki chorobowe, mogą się na siebie nakładać i prawdopodobnie są żołądkowymi zaburzeniami czuciowo-ruchowymi.
U większości chorych na DC czas opróżniania żołądkowego jest prawidłowy, więc nie ma potrzeby wykonywania u nich badań czynnościowych, a jeśli występuje opóźnienie opróżniania żołądkowego, to jest ono niewielkie. Bardzo rzadko chorzy z utrzymującymi się nudnościami i wymiotami mogą mieć istotnie opóźnione opróżnianie żołądkowe i rozpoznanie tego zaburzenia mogłoby zmienić leczenie. Niestety brakuje danych z badań z randomizacją, jak zmienić terapię w przypadku znacznego opóźnienia opróżniania żołądkowego. U chorych, u których wymioty występują codziennie lub są uporczywe, należy podejrzewać gastroparezę, a nie DC i przeprowadzić badania w tym kierunku. U chorych na DC, u których dominują nudności i wymioty nieustępujące po leczeniu empirycznym, należy ocenić opróżnianie żołądka za pomocą scyntygrafii radioizotopowej.

KOMENTARZ

prof. dr hab. n. med. Andrzej Dąbrowski
Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Jak cytować: Dąbrowski A.: Komentarz. W: Szczepanek M., Goncerz G.: Postępowanie w dyspepsji. Podsumowanie wytycznych American College of Gastroenterology i Canadian Association of Gastroenterology 2017. Med. Prakt., 2018; 11: 40–41

Skróty: ACG – American College of Gastroenterology, CAG – Canadian Association of Gastroenterology

Wytyczne American College of Gastroenterology (ACG) i Canadian Association of Gastroenterology (CAG) są zorientowane przede wszystkim pod kątem codziennej praktyki, systematyzują i porządkują wiedzę na temat dyspepsji. Ciekawa i klarowna jest ogólna definicja dyspepsji, ukierunkowana przede wszystkim na aspekty praktyczne. Niektóre z zaleceń omawianych wytycznych wydają się wręcz drastyczne, ale w dużej mierze wynikają z rachunku ekonomicznego badań całych populacji. Oczywiście z tych czysto statystycznych analiz wymykają się indywidualne przypadki chorych. W USA i Kanadzie średni (nieuwzględniający niedawnej imigracji z krajów o niskim rozwoju gospodarczym) odsetek mieszkańców zakażonych H. pylori jest 2–3-krotnie mniejszy niż w Polsce. Idzie z tym w parze kilkakrotnie mniejsza zachorowalność na raka żołądka. Co więcej, Polska znajduje się wśród krajów o największej zachorowalności na raka żołądka i dlatego od kilku dekad stosujemy w tym aspekcie zaostrzone kryteria. Przyjmujemy zasadę, że wskazaniem do pilnej endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorego z dyspepsją jest wiek >45 lat lub występowanie objawów alarmowych. Tymczasem w większości nowych zaleceń ACG i CAG przyjęto „rewolucyjny” próg 60. roku życia. Czasy się jednak zmieniają, a Polska coraz bardziej się upodabnia do krajów Zachodu – także pod względem odsetka populacji zakażonej H. pylori (dotyczy to na razie młodego pokolenia). Raka żołądka nadal jednak zbyt często wykrywamy dopiero w zaawansowanym stadium. Rozważając te argumenty, myślę, że nie będzie błędem, jeżeli w decyzjach diagnostycznych u pacjentów z dyspepsją zdecydujemy się na większą dozę indywidualizacji, biorąc pod uwagę nie tylko „sztywno” wiek pacjenta, ale też inne uwarunkowania – całokształt obrazu klinicznego, szczególnie wywiad rodzinny pod kątem nowotworów. Trzeba też zaznaczyć, że nie ustalimy pełnego rozpoznania dyspepsji czynnościowej bez endoskopii.

Co do miejsca leków prokinetycznych w leczeniu dyspepsji, to z powodu niejednoznacznych wyników badań klinicznych wytyczne ACG i CAG wskazują na nie jako ewentualną terapię trzeciego lub nawet czwartego rzutu – w przypadku braku poprawy po eradykacji H. pylori i/lub stosowaniu inhibitorów pompy protonowej oraz trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLP). W Polsce spośród leków prokinetycznych do długotrwałego i bezpiecznego stosowania mamy do dyspozycji tylko itopryd. Warto pamiętać, że w dyspepsji czynnościowej badania wskazują na większą skuteczność TLP niż leków prokinetycznych, stąd taką kolejność należy zachować podczas wyboru leczenia.

Z dużą rezerwą wytyczne ACG i CAG podchodzą do rutynowego stosowania metod medycyny komplementarnej i alternatywnej w dyspepsji czynnościowej, co wynika z faktu, że badania kliniczne na ten temat nie dają przekonujących dowodów. Pamiętajmy też jednak o dużym efekcie placebo u tych chorych. Jeżeli więc te metody nie będą szkodziły, to w indywidualnych przypadkach można po nie sięgać – szczególnie gdy konwencjonalne metody leczenia są nieskuteczne.

strona 2 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.