Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Choroby trzustki – postępy 2019

28.08.2020
prof. dr hab. n. med. Andrzej Dąbrowski, Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Jak cytować: Dąbrowski A.: Choroby trzustki – postępy 2019. Med. Prakt., 2020; 4: 71–75

Skróty: ACG – American College of Gastroenterology, AGA – American Gastroenterological Association, ALT – aminotransferaza alaninowa, AST – aminotransferaza asparaginianowa, BAC – biopsja aspiracyjna cienkoigłowa, ECPW – endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, EUS – ultrasonografia endoskopowa, IL-1 – interleukina-1, IPMN (intraductal papillary mucinous neoplasms) – wewnątrzprzewodowe brodawkowate nowotwory śluzowe, IPP – inhibitory pompy protonowej, MR (magnetic resonance) – rezonans magnetyczny, MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography) – cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego, OZT – ostre zapalenie trzustki, PZT – przewlekłe zapalenie trzustki, TK – tomografia komputerowa

Uwaga: Przegląd publikacji obejmuje okres od 21.04.2019 r. do 3.03.2020 r.

Ostre zapalenie trzustki

U większości chorych ostre zapalenie trzustki (OZT) ma łagodny przebieg kliniczny i ustępuje samoistnie w ciągu kilku tygodni. W 10–20% przypadków przebiega jednak z martwicą trzustki i okolicznych tkanek, co wydłuża hospitalizację. W przypadku zakażenia zbiorników wypełnionych masami martwiczymi śmiertelność sięga 20–30%. Chorzy z martwiczą postacią OZT wymagają więc szczególnego postępowania klinicznego. W jednym z ostatnich numerów czasopisma „Gastroenterology” opublikowano wytyczne American Gastroenterological Association (AGA) dotyczące postępowania u chorych z martwicą trzustki.1 Zostaną one przedstawione szczegółowo w osobnym artykule na łamach „Medycyny Praktycznej”, a w niniejszym opracowaniu zwrócę uwagę jedynie na kilka najistotniejszych zaleceń.
Autorzy wytycznych AGA przypominają, że martwica trzustkowa wiąże się ze znacznym ryzykiem chorobowym i ryzykiem zgonu. W związku z tym optymalne postępowanie wymaga wielodyscyplinarnego podejścia z udziałem gastroenterologów, chirurgów, radiologów zabiegowych, anestezjologów oraz specjalistów z zakresu żywienia. W razie braku odpowiedniego doświadczenia klinicznego należy rozważyć przeniesienie chorego z rozległą martwicą trzustki do właściwego ośrodka specjalistycznego. Przy podejrzeniu zakażonej martwicy preferuje się podawane dożylnie antybiotyki o szerokim spektrum działania, zdolne do przenikania do martwicy trzustki, takie jak karbapenemy, fluorochinolony i metronidazol. Nie zaleca się rutynowego stosowania leków przeciwgrzybiczych. W większości przypadków do podjęcia decyzji o antybiotykoterapii nie jest konieczna biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) pod kontrolą tomografii komputerowej (TK) z barwieniem metodą Grama i posiewami uzyskanego materiału. U chorych z martwicą trzustki należy wcześnie rozpocząć żywienie dojelitowe, aby zmniejszyć ryzyko zakażenia martwicy. U chorych bez nudności, wymiotów i niedrożności przewodu pokarmowego zaleca się niezwłoczne przeprowadzenie próby żywienia doustnego. Gdy żywienie doustne nie jest możliwe, należy jak najszybciej rozpocząć żywienie dojelitowe przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, nosowo-dwunastniczy albo nosowo-jelitowy.
Pełne żywienie pozajelitowe należy rozważać tylko w przypadkach, gdy żywienie doustne lub dojelitowe jest niemożliwe bądź nietolerowane. U chorych z zakażoną martwicą wskazany jest drenaż i/lub usunięcie martwej tkanki trzustki. Usuwania martwej tkanki trzustki należy unikać we wczesnym, ostrym okresie choroby (pierwsze 2 tyg.), ponieważ wiąże się ono z pogorszeniem przebiegu choroby i zwiększoną śmiertelnością. Optymalnie zabiegi usuwania martwej tkanki powinno się odroczyć o 4 tygodnie. Wcześniejsze ich wykonanie można rozważać tylko w przypadku „zorganizowanego” zbiornika lub silnych wskazań (np. dokuczliwych objawów związanych z obecnością zbiornika martwiczej treści).

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) jest jednym z najtrudniejszych technicznie badań endoskopowych. Aktualnie badanie to rzadko wykonuje się wyłącznie w celach diagnostycznych i najczęściej łączy się je z zabiegiem endoskopowej sfinkterotomii zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej. ECPW jest obciążona znacznym ryzykiem powikłań, spośród których najczęstszym jest OZT. Szacuje się, że OZT rozwija się u około 3% pacjentów poddawanych diagnostycznej ECPW oraz u 5% pacjentów poddawanych zabiegowej ECPW. Ostatnio w wytycznych wielu towarzystw zalecono, by bezpośrednio przed lub po ECPW podać pacjentowi doodbytniczo czopek ze 100 mg indometacyny lub diklofenaku w celu zmniejszenia ryzyka OZT. Nadal podejmuje się próby poprawy skuteczności profilaktyki OZT. W 2019 roku opublikowano wyniki poświęconego temu zagadnieniu wieloośrodkowego badania klinicznego autorów z Japonii.2 Jako że z wcześniejszych badań wynikało, iż podawanie podjęzykowo azotanu także może zmniejszać ryzyko wystąpienia OZT po ECPW, w 12 pracowniach endoskopowych oceniono efekt profilaktyki złożonej (azotan i diklofenak).

W tym celu badacze przydzielili losowo chorych do jednej z 2 grup: profilaktyki wyłącznie diklofenakiem (n = 442; czopek diklofenaku 50 mg w ciągu 15 min po zakończeniu ECPW) albo profilaktyki złożonej (n = 444; diazotan izosorbidu 5 mg s.l. 5 min przed ECPW oraz czopek diklofenaku jak w grupie pierwszej). Ryzyko OZT po ECPW w grupie chorych poddanych profilaktyce złożonej było mniejsze w porównaniu z grupą chorych otrzymujących sam diklofenak (5,6% [w tym u 4 pacjentów wystąpiła postać umiarkowana lub ciężka] vs 9,5% [w tym u 10 pacjentów wystąpiła postać umiarkowana lub ciężka]; HR 0,59; 95% CI: 0,37–0,95). Zastosowanie profilaktyki złożonej nie wiązało się z wystąpieniem istotnych skutków niepożądanych. Autorzy badania stwierdzają, że zastosowanie profilaktyki złożonej (azotanu i diklofenaku) jest skuteczniejsze niż podanie samego czopka z diklofenakiem. Możliwe, że zalecenie złożonej profilaktyki pojawi się w nowych wytycznych towarzystw gastroenterologicznych i endoskopowych, jeśli tylko efekty takiego postępowania zostaną potwierdzone w innych badaniach (szczególnie pożądane są badania z podwójnie ślepą próbą, czego zabrakło w omawianej publikacji).
Jednym z najważniejszych działań we wczesnej fazie OZT jest skuteczna terapia przeciwbólowa. W opublikowanym w kwietniu 2019 roku badaniu oceniono skuteczność pentazocyny (agonisty receptora opioidowego κ) w uśmierzaniu bólu u chorych z OZT.3 Chorych z łagodną postacią OZT przydzielono losowo do jednej z 2 grup, w których przez 24 godziny podawano dożylnie co 8 godzin diklofenak (75 mg, n = 26) albo pentazocynę (30 mg, n = 24). Jako ratunkową terapię przeciwbólową stosowano fentanyl w pompie kontrolowanej przez pacjenta (dawka fentanylu na żądanie wynosiła 0,3 µg/kg mc. w odstępach 15 min, a maksymalna dawka leku na 1 h – 1,2 µg/kg mc.). Pentazocyna okazała się skuteczniejsza od diklofenaku, ponieważ pacjenci leczeni tym opioidem wymagali znacznie mniejszej dawki fentanylu (126 µg vs 225 µg; p = 0,028) i odnotowano u nich dłuższe okresy bezbólowe (31,1 h vs 27,9 h, p = 0,047). Skutki niepożądane terapii wystąpiły z podobną częstością w obu grupach. Autorzy badania wnioskują, że pentazocyna jest w leczeniu bólu w OZT znacznie lepsza od diklofenaku.

Na całym świecie najczęstszymi przyczynami OZT są kamica żółciowa i picie alkoholu (łącznie ok. 70% wszystkich przypadków). Kilka procent przypadków OZT można powiązać z hiperlipidemią, przyjmowaniem określonych leków lub przewlekłą hiperkalcemią. W pozostałych przypadkach (do 30%) nie udaje się ustalić przyczyny, w związku z czym kwalifikuje się je jako idiopatyczne OZT. Od wielu lat sugeruje się, że za znaczny odsetek tych ostatnich odpowiada utajona choroba dróg żółciowych, szczególnie mikrolitiaza. W przypadkach OZT o oczywistej etiologii żółciowej uznanym sposobem zapobiegania nawrotom OZT jest cholecystektomia. W opublikowanym w 2019 roku przeglądzie systematycznym z metaanalizą 9 badań (głównie obserwacyjnych) oceniono, czy cholecystektomia może zapobiegać nawrotom idiopatycznego OZT.4 Badaniami objęto łącznie 524 chorych z idiopatycznym OZT, z których u 126 chorych wykonano cholecystektomię. W pierwszej kolejności analizowano przypadki chorych z podejrzeniem idiopatycznego OZT – wysuniętym przez wykluczenie znanych przyczyn na podstawie wywiadu osobniczego (kamica żółciowa, alkohol, hiperlipidemia, leki, niedawno wykonane ECPW itd.), występowania chorób trzustki w rodzinie, wyników badań laboratoryjnych (stężenia wapnia, triglicerydów, bilirubiny oraz aktywność aminotransferaz alaninowej [ALT] i asparaginianowej [AST]) oraz USG jamy brzusznej. Ryzyko nawrotu OZT w grupie pacjentów, u których wykonano cholecystektomię, było znamiennie mniejsze niż w grupie chorych, u których nie wykonano tego zabiegu (11,1% vs 35,2%; RR 0,44; 95% CI: 0,27–0,71). W drugiej kolejności analizie poddano grupę pacjentów, u których wykonano badania uzupełniające: TK, ECPW, badanie żółci, ultrasonografię endoskopową (EUS) i cholangiopankreatografię rezonansu magnetycznego (MRCP) i na podstawie tego, że nie stwierdzono kamicy żółciowej wyodrębniono chorych z „prawdziwym” idiopatycznym OZT. W tej grupie częstość nawrotów OZT była mniejsza w przypadku wykonania cholecystektomii w porównaniu z grupą, w której tego zabiegu nie wykonano, aczkolwiek różnica nie była istotna statystycznie (11% vs 38,9%; RR 0,41; 95% CI: 0,16–1,07). Autorzy badania wyciągnęli stąd 2 istotne wnioski:
1) cholecystektomia po epizodzie idiopatycznego OZT zmniejsza ryzyko nawrotu tej choroby
2) współczesne metody diagnostyki są niewystarczające do wykluczenia żółciowej przyczyny OZT.

Przewlekłe zapalenie trzustki

American College of Gastroenterology (ACG) opublikowało ostatnio wytyczne postępowania u chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki (PZT).5 W niniejszym opracowaniu ograniczę się do przytoczenia najistotniejszych zmian w stosunku do wcześniejszych zaleceń.
W zakresie rozpoznawania PZT potwierdza się zasadniczą rolę badań obrazowych. Dotychczas sugerowano dużą przydatność EUS, a najnowsze wytyczne ACG zalecają wykonywanie TK lub rezonansu magnetycznego (MR) jako równowartościowych badań pierwszego wyboru w diagnostyce PZT. EUS, ze względu na inwazyjny charakter i brak swoistości w stosunku do PZT, należy wykorzystywać, jeśli TK lub MR nie dają rozstrzygających wyników.
Do patogenetycznych czynników PZT odnoszą się silne zalecenia dotyczące zaprzestania picia alkoholu i palenia tytoniu.
Dominującym objawem u chorych na PZT jest ból brzucha. W leczeniu bólu występującego w przebiegu PZT z niedrożnością przewodów trzustkowych w razie nieskuteczności standardowych zabiegów endoskopowych (sfinkterotomia trzustkowa, usuwanie złogów, poszerzanie zwężeń, stentowanie przewodu trzustkowego) zaleca się interwencję chirurgiczną (dekompresja przewodów trzustkowych, częściowa resekcja trzustki). Można też rozważyć blokadę splotu trzewnego. Nieskuteczną metodą leczenia przeciwbólowego jest natomiast suplementacja enzymów trzustkowych.
Dominującą rolę interwencji chirurgicznej w leczeniu bólu u chorych na PZT podkreślają również ostatnio opublikowane wyniki badania z randomizacją ESCAPE.6 W praktyce klinicznej u chorych z napadami bólu w przebiegu PZT leczenie chirurgiczne odkłada się do czasu, kiedy terapia zachowawcza i endoskopowa okażą się nieskuteczne. Wyniki dotychczasowych badań o charakterze obserwacyjnym sugerowały, że wcześnie wykonany zabieg chirurgiczny może złagodzić przebieg choroby, zapewnić lepszą kontrolę bólu i zachować czynność trzustki. W badaniu ESCAPE oceniono, czy wcześnie wykonany zabieg chirurgiczny daje lepsze efekty niż rozpoczynanie od leczenia endoskopowego. Do badania włączono 88 chorych na PZT (wiek śr. 52 lata, kobiety 24%) leczonych w latach 2011–2016 w 30 szpitalach w Holandii. Chorzy mieli poszerzony przewód trzustkowy główny i niedawno rozpoczęli przyjmowanie leków opioidowych z powodu silnego bólu (silnych opioidów przez ≤2 mies. lub słabych opioidów przez ≤6 mies.). Pacjentów przydzielono losowo do grupy, w której zastosowano wczesną interwencję chirurgiczną (drenaż trzustkowy w ciągu 6 tyg. od randomizacji), albo do grupy, w której rozpoczynano terapię od leczenia zachowawczego z wykonywanymi w razie potrzeby endoskopową litotrypsją lub zabiegiem chirurgicznym.
W ciągu 18 miesięcy obserwacji oceniano natężenie bólu (w skali Izbickiego; zakres 0–100 pkt, większe wartości oznaczają większe natężenie bólu), liczbę interwencji zabiegowych, powikłań oraz hospitalizacji, a także czynność trzustki (niewydolność zewnątrzwydzielnicza oceniana na podstawie stężenia elastazy w kale <200 µg/g, niewydolność wewnątrzwydzielnicza oceniana na podstawie potrzeby stosowania leków przeciwcukrzycowych) i jakość życia (z zastosowaniem kwestionariusza SF-36). U chorych poddanych wczesnej interwencji chirurgicznej stwierdzono mniejsze wartości wskaźników natężenia bólu w porównaniu z grupą chorych poddanych terapii endoskopowej (37 pkt vs 49 pkt w skali Izbickiego; różnica między grupami –12 pkt; 95% CI: od –22 do –2). Całkowite lub częściowe ustąpienie bólu uzyskano u 23 spośród 40 chorych z grupy wczesnej interwencji chirurgicznej (58%) w porównaniu z 16 z 41 (39%) chorych z grupy terapii endoskopowej (p = 0,10). Całkowita liczba interwencji medycznych była mniejsza w grupie wczesnej interwencji chirurgicznej (1 vs 3 [mediana]; p <0,001). Nie stwierdzono znamiennej różnicy między grupami pod względem częstości występowania powikłań (27% vs 25%), liczby hospitalizacji, czynności trzustki, jakości życia oraz śmiertelności (0% w obu grupach). Autorzy badania wnioskują, że wśród chorych na PZT wczesna interwencja chirurgiczna łagodzi dolegliwości bólowe oceniane w ciągu 18 miesięcy obserwacji skuteczniej niż terapia endoskopowa. Potrzebne są dalsze badania w celu potwierdzenia tych wyników oraz oceny, czy przewaga wczesnej interwencji chirurgicznej potwierdzi się także w perspektywie długoterminowej.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.