Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii i Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Gastroenterologii dotyczące postępowania z pacjentem z nieswoistą chorobą zapalną jelit w dobie pandemii COVID-19 (z dnia 8.04.2020)

14.04.2020
Michał Łodyga1, Piotr Eder2, Agnieszka Dobrowolska2, Jarosław Reguła3, Grażyna Rydzewska1,4
1 Klinika Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit, CSK MSWiA, Warszawa
2 Katedra i Klinika Gastroenterologii, Dietetyki i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Szpital Kliniczny im. H. Święcickiego w Poznaniu
3 Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej CMKP, Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Warszawa
4 Collegium Medicum Uniwersytetu Jana Kochanowskiego, Kielce

Wstęp

Pandemia COVID-19 (ang. coronavirus disease 2019), spowodowana przez szerzące się na wszystkich kontynentach zakażenie wirusem SARS-CoV-2 (ang. severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) w ciągu zaledwie kilku miesięcy radykalnie zmieniła współczesny świat.

Wśród osób szczególnie dotkniętych obecną sytuacją są pacjenci z chorobami przewlekłymi, w tym również nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit (NChZJ). Powszechne użycie leków immunosupresyjnych w terapii tej grupy chorób rodzi poważne obawy zarówno pacjentów, jak i lekarzy. Dokument ten powstał, aby ułatwić podejmowanie decyzji diagnostycznych i terapeutycznych w dobie pandemii.

Należy podkreślić, że krótki czas od początku pandemii nie pozwolił na powstanie dobrej jakości danych o dużej sile dowodów. Niniejsze stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii oparte jest na doświadczeniach chińskich, a także stanowi adaptację powstałych dotychczas dokumentów British Society of Gastroenterology (BSG) oraz European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) [1-5].

Manifestacje jelitowe COVID-19

Najczęstszymi objawami COVID-19 są: gorączka, suchy kaszel, duszność, osłabienie. U części pacjentów występują także objawy ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka. Cząsteczki wirusa obecne są głównie w wydzielinach dróg oddechowych, w mniejszym odsetku także w stolcu. Nie potwierdzono roli drogi fekalnooralnej w rozprzestrzenianiu zakażenia. Na ma także doniesień na temat wpływu zakażenia na występowanie zaostrzeń NChZJ [1-5].

Ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 u pacjentów z NChZJ

Wirus SARS-CoV-2 rozprzestrzenia się w zbiorowościach ludzkich. Im większa liczba osób i dłuższy czas kontaktu, tym większe ryzyko zakażenia. Dlatego dotychczasowe obserwacje z rejonów o największej zapadalności na COVID-19 wskazują na znaczny odsetek zakażeń związanych z wizytami w szpitalach lub przychodniach. Jest to najważniejszy czynnik zwiększający ryzyko zakażenia u pacjentów z zaostrzeniem NChZJ. Do potencjalnych czynników ryzyka w przypadku zaostrzenia NChZJ zaliczyć można także stosowane leki – w tym głównie steroidy. Nie stwierdzono natomiast, aby NChZJ w sposób niezależny zwiększały prawdopodobieństwo zakażenia, zwłaszcza jeśli choroba jest w remisji [1, 6-7].

Ogólne zasady, mające na celu zmniejszenie ryzyka zakażenia SARS-CoV-2 u chorego z NChZJ

Pacjenci powinni ograniczyć kontakt z pracownikami ochrony zdrowia, ale nie należy przerywać stosowanego leczenia, które zapewnia remisję NChZJ. Dotyczy to również terapii biologicznej lekami, stosowanymi wewnątrzszpitalnie - kluczowe znaczenie ma bowiem utrzymanie remisji NChZJ. Ponadto, aby zmniejszyć ryzyko transmisji zakażenia, konieczne jest przestrzeganie powszechnych zaleceń, zmierzających do ograniczenia kontaktu z innymi ludźmi (zwłaszcza bezpośredniego, szczególnie z osobami wykazującymi jakiekolwiek objawy infekcji, a także z osobami, które w ostatnim czasie podróżowały), częstego mycia dłoni, unikania dotykania oczu, ust, nosa (w Polsce wszelkie informacje na ten temat można znaleźć na stronie www.pzh.gov.pl). Zaleca się także niekorzystanie ze środków publicznego transportu, zwłaszcza w godzinach szczytu. Istnieją bowiem liczne dowody, że replikacja wirusa jest szczególnie nasilona w okresie prodromalnym. Skutkuje to dużym ryzykiem rozprzestrzeniania się zakażenia, którego źródłem mogą być osoby nie odczuwające jeszcze ewidentnych objawów chorobowych. Szacuje się, że współczynnik Ro dla SARS-CoV-2 (czyli liczba kolejnych osób, które mogą zakazić się od jednej zakażonej osoby) wynosi 2,5 [2-4].

Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 u pacjentów z NChZJ

Wzorując się na dokumencie opracowanym przez BSG, pacjentów z NChZJ można podzielić na grupę wysokiego, średniego i niskiego ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, chociaż dane na podstawie których dokonano takiego podziału są słabej jakości. Przynależność do poszczególnych grup determinuje zalecenia epidemiologiczne [1].

Grupa wysokiego ryzyka – wskazana bezwzględna izolacja

1. Pacjenci z NChZJ, u których występują choroby dodatkowe (układu krążenia, oddechowego, cukrzyca) i/lub chorzy ≥70 roku życia, otrzymujący leczenie wskazane w grupie średniego ryzyka.
2. Pacjenci z NChZJ niezależnie od wieku i chorób dodatkowych, spełniających co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
- przyjmowanie steroidów dożylnych lub doustnych w dawce ≥20 mg prednizolonu (lub równoważnej)
- rozpoczęta terapia skojarzona (lek biologiczny oraz lek immunosupresyjny - w ciągu pierwszych 6 tygodni)
- umiarkowana do ciężkiej postać choroby, pomimo stosowania leczenia immunosupresyjnego/terapii biologicznej
- zespół krótkiego jelita
- konieczność żywienia parenteralnego.

Grupa średniego ryzyka – wskazane ścisłe ograniczenie kontaktów społecznych

Pacjenci przyjmujący następujące leki:
- anty-TNF w monoterapii,
- wedolizumab,
- ustekinumab,
- metotreksat,
- tiopuryny,
- inhibitory kalcyneuryny,
- inhibitory kinaz Janusowych,
- terapia skojarzona po 6 tygodniach leczenia.

Grupa niskiego ryzyka – wskazane ograniczenie kontaktów społecznych

Pacjenci przyjmujący następujące leki:
- preparaty 5-ASA,
- leki miejscowe,
- steroidy o działaniu miejscowym (budezonid),
- antybiotyki,
- leki przeciwbiegunkowe.

Podstawowymi czynnikami zwiększającymi ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 są choroby dodatkowe oraz wiek. Dane na temat wpływu leków są ograniczone i nie wskazują jednoznacznie, aby stosowanie leków immunosupresyjnych/immunomodulujących wiązało się z większym ryzykiem ciężkiego przebiegu COVID-19. Co więcej, ponieważ w patogenezie COVID-19 o ciężkim przebiegu podkreśla się rolę tzw. burzy cytokinowej jako głównego czynnika uszkadzającego, leki antycytokinowe są eksperymentalnie stosowane w leczeniu COVID-19 [1,2].

Zalecenia organizacji pracy ośrodków leczących NChZJ

Epidemia COVID-19 spowodowała ogromną zmianę organizacji systemu ochrony zdrowia. Priorytetem stało się zmniejszenie ryzyka zakażenia zarówno pacjentów, jak i personelu oraz szybka identyfikacja, izolacja i leczenie pacjentów z podejrzeniem COVID-19. Do zmienionych warunków funkcjonowania należy dostosować pracę ośrodków leczących pacjentów z NChZJ, zarówno w zakresie leczenia stacjonarnego, ambulatoryjnego, jak i warunków terapii biologicznej [1-5]. Najważniejsze zalecenia:

1. Osobiste wizyty pacjentów w ośrodkach powinny zostać ograniczone do niezbędnego minimum.

2. Osobiste wizyty w poradni powinny zostać zastąpione wizytami wirtualnymi, zwłaszcza w przypadku pacjentów pozostających w remisji klinicznej.

3. Należy umożliwić pacjentom stały telefoniczny lub mailowy kontakt z ośrodkiem.

4. Każda wizyta w ośrodku powinna być poprzedzona wywiadem w kierunku objawów infekcji dróg oddechowych oraz pomiarem temperatury ciała.

5. Badania diagnostyczne powinny zostać ograniczone do niezbędnego minimum, a przesiewowe badania endoskopowe powinny zostać odroczone.

6. Należy rozważyć zastąpienie badań inwazyjnych (badania endoskopowe) metodami nieinwazyjnymi (oznaczenie kalprotektyny, USG jamy brzusznej, TK).

7. Miejsce podawania leków biologicznych powinno znajdować się w strefie czystej szpitala, z dala od obszarów przebywania pacjentów z podejrzeniem COVID-19. Należy je ponadto tak zreorganizować, aby unikać nadmiernego gromadzenia pacjentów w tym samym czasie (odpowiednie odległości między chorymi – zwykle ok. 2 metry, ograniczenie liczby osób personelu medycznego, kontaktującego się z chorymi).

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.