Postępowanie w zaparciu wywołanym opioidami

Postępowanie w zaparciu wywołanym opioidami. Omówienie wytycznych American Gastroenterological Association

16.04.2021
prof. dr hab. n. med. Wojciech Leppert

Jak cytować: Leppert W.: Postępowanie w zaparciu wywołanym opioidami. Omówienie wytycznych American Gastroenterological Association. Med. Prakt., 2021; 1: 54–57

Skróty: AGA – American Gastroenterological Association, BFI (bowel function index) – wskaźnik czynności jelit, ESAS – Edmonton Symptom Assessment System, ESMO – European Society for Medical Oncology, MASCC – Multinational Association of Supportive Care in Cancer, ZJWO – zaburzenia jelitowe wywołane opioidami, ZWO – zaparcie wywołane opioidami, PAMORA (peripherally acting μ-opioid receptor antagonists) – działający obwodowo antagoniści receptora opioidowego μ

Wprowadzenie

Do zaburzeń jelitowych wywołanych opioidami (ZJWO) należą: zaparcie (zaparcie wywołane opioidami – ZWO), refluks żołądkowo-przełykowy, wzdęcie, ból brzucha oraz nudności i wymioty. Wiążą się one ze znacznym pogorszeniem jakości życia chorych, a pośrednio także ich rodzin.
ZWO stanowi istotny problem kliniczny – występuje u 40–80% chorych leczonych opioidami z powodu bólu o umiarkowanym i dużym natężeniu, zarówno u chorych na nowotwory złośliwe, jak i u chorych z bólem pochodzenia nienowotworowego. ZWO może występować również u chorych otrzymujących opioidy z powodu bólu ostrego, zwłaszcza pooperacyjnego. Wystąpienie ZWO lub ZJWO powoduje, ze chorzy przyjmują zbyt małe dawki opioidów, nie zapewniające kontroli bólu1. Działanie opioidów na przewód pokarmowy jest wynikiem aktywacji receptorów opioidowych (μ, κ i δ) znajdujących się w splotach nerwowych ściany jelit. Do wystąpienia ZWO dochodzi głównie wskutek aktywacji receptorów μ zlokalizowanych w jelicie cienkim i początkowej części jelita grubego, która powoduje nasilenie niepropulsywnych, segmentowych skurczów jelita cienkiego i jelita grubego, zwiększenie wchłaniania wody, a w konsekwencji odwodnienie kału. Uważa się również, że opioidy podnoszą próg pobudzenia czuciowego (próg wrażliwości czuciowej) odbytnicy i zwiększają napięcie zwieraczy odbytu. Ponadto hamują produkcję soków trawiennych, osłabiają odruch defekacji i zwiększają napięcie zwieraczy w przewodzie pokarmowym – odźwiernika i zastawki krętniczo-kątniczej. Prawdopodobne jest także ośrodkowe działanie opioidów prowadzące do ZWO3.
Przedstawione w niniejszym artykule zalecenia American Gastroenterological Association (AGA) dotyczące ZWO zostały opracowane z zastosowaniem metodologii GRADE i sklasyfikowane jako silne [S] lub warunkowe [W], a jakość danych, na których je oparto, określano jako wysoką [W], umiarkowaną [U], niską [N] lub bardzo niską [BN]2.

Definicja zaparcia wywołanego opioidami

ZWO definiuje się jako zaparcie, które jest wynikiem przyjmowania opioidów. Według kryteriów rzymskich IV ZWO rozpoznaje się, jeśli zaparcie pojawi się po raz pierwszy lub nasili się po rozpoczęciu albo zmianie dawkowania analgetyku opioidowego i występują ≥2 z poniższych cech:

    1) zwiększony wysiłek (parcie) podczas >25% defekacji
    2) grudkowaty lub twardy stolec w >25% defekacji
    3) uczucie niepełnego wypróżnienia >25% defekacji
    4) uczucie przeszkody w odbytnicy lub odbycie podczas >25% defekacji
    5) konieczność manualnego wspomagania wypróżnienia (np. ręczne wydobywanie stolca, unoszenie dna miednicy) podczas >25% defekacji
    6) <3 samoistne wypróżnienia w tygodniu4.
Obecnie bardziej zwraca się uwagę na kryteria jakościowe (zmiana konsystencji stolca), a nie tylko ilościowe (zmniejszenie częstości wypróżnień). Jest to szczególnie istotne w kontekście zapobiegania ZWO i wczesnego wdrażania skutecznego postępowania terapeutycznego.

Postępowanie w przypadku podejrzenia zaparcia wywołanego opioidami

Postępowanie w przypadku podejrzenia ZWO należy rozpocząć od zebrania dokładnego wywiadu dotyczącego odżywiania się i defekacji (częstotliwości wypróżnień, konsystencji stolca, występowania cech defekacji dyssynergicznej [np. uczucie niepełnego wypróżnienia]), występowania objawów alarmowych (krew w stolcu lub utrata masy ciała), chorób współistniejących oraz stosowanych leków. Należy wykluczyć inne przyczyny zaparcia, takie jak niedrożność mechaniczna i zaburzenia metaboliczne.
W pierwszej kolejności należy zalecić modyfikację stylu życia: zwiększenie ilości przyjmowanych płynów, regularne ćwiczenia fizyczne o umiarkowanej, tolerowanej przez chorego intensywności oraz podejmowanie przez chorego próby oddania stolca jak najszybciej, gdy poczuje parcie. Skuteczna może być też zmiana leku opioidowego na inny z tej samej grupy, ale o mniejszym potencjale zapierającym. Morfina stosowana doustnie czy pozajelitowo działa silniej zapierająco niż opioidy w postaci przezskórnej (np. fentanyl, buprenorfina). Zaparcie występuje też rzadziej w przypadku połączenia agonisty receptorów opioidowych z antagonistą tych receptorów, na przykład oksykodonu z naloksonem.

Ocena kliniczna

Do oceny zaparcia i skuteczności jego leczenia można wykorzystać wskaźnik czynności jelit (BFI) – skalę, w której pacjent ocenia nasilenie objawów w ciągu ostatnich 7 dni (w przedziale od 0 do 100 punktów, 0 to niewystępowanie danego objawu a 100 – jego maksymalne nasilenie)5:

    1) trudność oddania stolca
    2) odczucie niepełnego wypróżnienia
    3) nasilenie zaparcia.
Wynik (średnia z punktacji 1–3) ≥30 uważa się za istotne zaparcie.
Sugeruje się, aby leki w ZWO przepisywać chorym, u których BFI wynosi ≥30 pomimo postępowania pierwszego wyboru, tj. wprowadzenia zaleceń niefarmakologicznych oraz tradycyjnych leków przeczyszczających (nie wpływają na mechanizm zaparcia w ZWO).
Do oceny zaparcia i jakości życia chorych można wykorzystać także zmodyfikowany kwestionariusz ESAS (Edmonton Symptom Assessment System)6,7.

Leczenie

Możliwe opcje terapeutyczne w ZWO obejmują tradycyjne leki przeczyszczające, działających obwodowo antagonistów receptorów opioidowych μ (PAMORA), leki zwiększające wydzielanie jelitowe i leki z grupy selektywnych agonistów receptorów 5-HT4 (tab.).

Tabela. Leki stosowane w terapii zaparcia wywołanego opioidami (ZWO) i ich mechanizmy działania
Grupa leków przeczyszczającychPrzykładyMechanizmy działania
tradycyjne
osmotycznemakrogole, laktulozaściągają wodę do światła jelita i powodują zwiększenie ilości wody w kale i jego zmiękczenie
pobudzające sploty nerwowe jelitpochodne senesu, pikosiarczan sodowy, bisakodylpobudzają sploty nerwowe jelita grubego, nasilają perystaltykę propulsywną i zmniejszają wchłanianie wody z jelita grubego
zmiękczające masy kałowedokuzynian soduułatwia wnikanie tłuszczu i wody w głąb mas kałowych, co powoduje zwiększenie objętości i zmiękczenie stolca
parafinahamuje zwrotne wchłanianie wody z jelita, powleka błonę śluzową jelit i rozmiękcza masy kałowe
nowe
działający obwodowo antagoniści receptorów opioidowych μ (PAMORA)naldemedyna
naloksegola
metylonaltrekson
blokują receptory opioidowe μ w ścianie jelita, dzięki czemu skutecznie przywracają prawidłową czynność układu nerwowego jelit
zwiększające wydzielanie jelitowelubiprostonaaktywuje wybiórczo kanały chlorkowe typu 2 w jelicie, co zwiększa wydzielanie płynów do światła jelit
selektywni agoniści receptorów serotoninowych 5-HT4prukaloprydpobudza receptory 5-HT4, powodując nasilenie perystaltyki propulsywnej jelita grubego
a obecnie niedostępne w Polsce

Tradycyjne leki przeczyszczające

W ZWO zaleca się stosowanie tradycyjnych leków przeczyszczających jako leczenie pierwszego wyboru [S/U].
Leki te są łatwo dostępne (w większości bez recepty), tanie i zazwyczaj dobrze tolerowane. Należy jednak podkreślić, że nie wpływają na patomechanizm ZWO. W wytycznych AGA podkreślono, że dane naukowe dotyczące skuteczności tradycyjnych leków przeczyszczających w ZWO są ograniczone. Z przeprowadzonych badań wynika, że makrogole i pikosiarczan sodowy są skuteczniejsze od laktulozy8-10. Spośród leków przeczyszczających najczęściej zaleca się środki osmotyczne, zwłaszcza makrogole w monoterapii bądź – przy braku efektu – w skojarzeniu z lekami pobudzającymi sploty nerwowe jelita grubego (pochodne senesu, pikosiarczan sodowy i bisakodyl oraz preparat złożony antranoidów [zawierający wyciąg z aloesu i kory kruszyny]). Podobnie jak w zaleceniach European Society for Medical Oncology (ESMO) i Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) nie zaleca się stosowania środków zwiększających objętość stolca (błonnika, np. nasion babki płesznika) ze względu na ograniczoną skuteczność11,12. Niewielką skuteczność wykazują także leki zmiękczające masy kałowe – o działaniu zwiększającym ilość wody i lipidów w kale (detergenty, np. dokuzynian sodu) lub środki poślizgowe (parafina), ułatwiające przesuwanie mas kałowych w jelitach.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.