Diagnostyka endoskopowa niedokrwistości z niedoboru żelaza

01.11.2021
dr hab. n. med. Jarosław Daniluk
Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Jak cytować: Daniluk J.: Diagnostyka endoskopowa niedokrwistości z niedoboru żelaza. Podsumowanie wytycznych American Gastroenterological Association 2020. Med. Prakt., 2021; 7-8: 27–33

Skróty: AGA – American Gastroenterological Association, BN – bardzo niska (jakość danych), BSG – British Society of Gastroenterology, CRP (C-reactive protein) – białko C-reaktywne, Hb – hemoglobina, NNŻ – niedokrwistość z niedoboru żelaza, N – niska (jakość danych), S – (zalecenie) silne, TK – tomografia komputerowa, U – umiarkowana (jakość danych), W – (zalecenie) warunkowe, W – wysoka (jakość danych), WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia

Wprowadzenie

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje niedokrwistość jako stężenie hemoglobiny (Hb) <13 g/dl u mężczyzn >15. roku życia, <12 g/dl u nieciężarnych kobiet >15. roku życia i <11 g/dl u kobiet w ciąży.1 Niedokrwistość z niedoboru żelaza (NNŻ) jest najczęstszą postacią niedokrwistości i występuje w Stanach Zjednoczonych u 2–5% dorosłych mężczyzn i kobiet po menopauzie.2 Jest również przyczyną 4–13% wszystkich skierowań do gastroenterologa.3 Do przyczyn NNŻ należą: ograniczona podaż żelaza w diecie, zaburzenia wchłaniania żelaza, przewlekła utrata żelaza przez przewód pokarmowy lub inną drogą (np. podczas krwawienia miesiączkowego). Ludzki organizm zawiera średnio 3–4 g żelaza, które w większości znajduje się w Hb (ok. 2,5 g). Dzienna utrata żelaza wynosi 1 mg u mężczyzn, 1,5 mg u miesiączkujących kobiet i 2 mg u kobiet ciężarnych, głównie wskutek złuszczania się komórek skóry, enterocytów oraz niewielkich krwawień. W standardowej diecie znajduje się 10–15 mg żelaza, z czego wchłania się zaledwie 1 mg, głównie w dwunastnicy i bliższym odcinku jelita czczego, a proces ten ściśle zależy od aktualnego zapotrzebowania ustroju. Należy pamiętać, że u niektórych pacjentów po operacji bariatrycznej (wyłączenia żołądkowego z zespoleniem omijającym), w której omija się odcinek dwunastnicy, gdzie żelazo jest wchłaniane, dochodzi do jego niedoboru. W pokarmach żelazo występuje w postaci jonu żelazowego Fe3+, natomiast w żołądku, pod wpływem niskiego pH, dochodzi do jego redukcji do lepiej przyswajalnego jonu żelazawego Fe2+. Głównym białkiem magazynującym żelazo, a jednocześnie białkiem ostrej fazy, jest ferrytyna. Jej zawartość w organizmie dorosłego człowieka wynosi 1–1,5 g i jest ona dobrym wskaźnikiem zawartości żelaza w ustroju.
W praktyce klinicznej postępowanie na wstępnym etapie diagnostyki przewodu pokarmowego z powodu NNŻ jest zróżnicowane. Istnieją rozbieżności dotyczące kryteriów rozpoznania, wyboru oraz kolejności wykonywania badań endoskopowych i nieinwazyjnych, potrzeby pobierania wycinków z żołądka (w kierunku zakażenia Helicobacter pylori i autoimmunologicznego zapalenia żołądka) lub dwunastnicy (w kierunku celiakii). Ponadto właściwe podejście diagnostyczne różni się u mężczyzn i kobiet w różnym wieku w zależności od ryzyka wystąpienia istotnych chorób przewodu pokarmowego, takich jak nowotwory. W 2020 roku eksperci American Gastroenterological Association (AGA) opublikowali wytyczne dotyczące diagnostyki gastroenterologicznej (w tym endoskopowej) u pacjentów z NNŻ, a w niniejszym artykule je podsumowano. Wytyczne te są przeznaczone dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, gastroenterologów i lekarzy innych specjalności.
W niniejszym opracowaniu po każdym zaleceniu podano w nawiasie kwadratowym jego siłę (silne [S], warunkowe [W]) i jakość danych, na których zostało oparte (wysoka [W], umiarkowana [U], niska [N], bardzo niska [BN]) według klasyfikacji GRADE.

Zalecenia i komentarze

  1. AGA zaleca, by przyjąć stężenie ferrytyny <45 ng/ml (zamiast 15 ng/ml) jako kryterium rozpoznania niedoboru żelaza u osób z niedokrwistością [S/W].
Komentarz: U pacjentów z chorobą zapalną lub przewlekłą chorobą nerek do rozpoznania NNŻ oprócz stężenia ferrytyny mogą być także potrzebne oznaczenia: białka C-reaktywnego (CRP), wysycenia transferyny żelazem lub rozpuszczalnego receptora dla transferyny. Ustalenie patomechanizmu niedokrwistości ma zasadnicze znaczenie, ponieważ wpływa na dalsze postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne. Ostateczne potwierdzenie niedoboru żelaza jako przyczyny niedokrwistości jest możliwe za pomocą biopsji szpiku, jednak z uwagi na inwazyjność tego badania nie wykonuje się go powszechnie. W praktyce klinicznej najczęściej zaleca się ocenę stężenia ferrytyny w surowicy. Przydatność tego badania w diagnostyce NNŻ potwierdzono w przeglądzie systematycznym obejmującym 55 badań.4 Eksperci AGA przyjęli za optymalny punkt odcięcia stężenie ferrytyny wynoszące 45 ng/ml, co pozwala zidentyfikować większość chorych z rzeczywistym niedoborem żelaza (maksymalna czułość), a jednocześnie zapewnia akceptowalny odsetek wyników fałszywie dodatnich (dopuszczalna swoistość). Stężenie ferrytyny 45 ng/ml w rozpoznaniu NNŻ ma czułość 0,85 (95% CI: 0,82–0,87) i swoistość 0,92 (95% CI: 0,91–0,94).4 Jeżeli przyjęto by za punkt odcięcia stężenie ferrytyny 15 ng/ml, to czułość zmniejszyłaby się do 0,59 (95% CI, 0,55–0,62), a swoistość wyniosła 0,99 (95% CI 0,89–0, 99) – oznacza to, że u 41% chorych z NNŻ nie ustalono by prawidłowego rozpoznania. W chorobach zapalnych (np. jelit) stężenie ferrytyny jako białka ostrej fazy może być zwiększone pomimo występującego niedoboru żelaza. Stężenie ferrytyny może być również trudne do interpretacji u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, po przetoczeniu krwi, a także u chorych przyjmujących preparaty żelaza doustnie lub dożylnie. W takich przypadkach AGA zaleca oznaczenie stężenia CRP w celu oceny nasilenia stanu zapalnego oraz wykonanie innych badań biochemicznych gospodarki żelazowej (p. wyżej).

  1. AGA zaleca endoskopię górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego u kobiet po menopauzie i mężczyzn z niedokrwistością z niedoboru żelaza bez objawów ze strony przewodu pokarmowego [S/U].
Komentarz: Dostępne dane sugerują, że u pacjentów bez jawnego źródła przewlekłej utraty krwi korzyści z wykrycia istotnej patologii za pomocą endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego przeważają nad niewielkim ryzykiem powikłań związanych z tymi badaniami inwazyjnymi. Zalecenie to nie odnosi się do osób, u których występują objawy ze strony układu pokarmowego. W takim przypadku wybór badania (gastroskopia lub kolonoskopia) powinien być uzależniony od konkretnych objawów i całego obrazu klinicznego. Badanie przedmiotowe może dostarczyć cennych informacji na temat przyczyny krwawienia: objawy choroby wątroby (powiększenie śledziony, wodobrzusze, pajączki naczyniowe, przykurcz Dupuytrena) sugerują nadciśnienie wrotne; rogowacenie ciemne (acanthosis nigricans) może być objawem nowotworu (w szczególności raka żołądka); teleangiektazje w obrębie skóry i/lub błon śluzowych mogą świadczyć o chorobie Rendu, Oslera i Webera (wrodzonej naczyniakowatości krwotocznej); zmiany barwnikowe na wargach obserwuje się w zespole Peutza i Jeghersa. Ponieważ jednoczesne występowanie dwóch różnych zmian patologicznych w przewodzie pokarmowym powodujących NNŻ jest rzadkie, w przypadku wykrycia oczywistej patologii odpowiadającej za krwawienie, takiej jak zmiana nowotworowa, duże owrzodzenie lub nasilony stan zapalny, dalsza diagnostyka jest zbędna. Istnieją jednak kontrowersje co do tego, czy u chorego, u którego gastroskopia jednoznacznie wykazała źródło krwawienia, należy wykonać kolonoskopię. W takich przypadkach decyzję powinno się indywidualizować na podstawie bilansu ryzyka i korzyści związanych z procedurą oraz występowania czynników ryzyka raka jelita grubego u danego pacjenta. Jednocześnie należy wykluczyć inne potencjalne przyczyny NNŻ, takie jak częsta donacja krwi, niedobory żywieniowe (dieta wegańska lub wegetariańska), utrata krwi poza przewodem pokarmowym, zaburzenia wchłaniania.
Nie ma danych z badań porównujących strategię badań endoskopowych z obserwacją kliniczną lub z suplementacją żelaza. Analiza danych uzyskanych z 18 badań (9632 pacjentów) oceniających skuteczność diagnostyczną endoskopii u mężczyzn i kobiet po menopauzie z NNŻ wykazała występowanie nowotworu dolnego odcinka przewodu pokarmowego u 8,9% (95% CI: 8,3–9,5%) oraz nowotworu górnego odcinka przewodu pokarmowego u 2,0% (95% CI: 1,7–2,3%) osób.5 Częstość występowania nowotworu przewodu pokarmowego u bezobjawowych osób z NNŻ jest prawdopodobnie mniejsza (w analizowanych badaniach uczestniczyli zarówno pacjenci objawowi, jak i bezobjawowi). Dostępne dane wskazują jednak, że ryzyko nowotworu u tych chorych jest wielokrotnie większe niż w grupie pacjentów bezobjawowych poddanych badaniom przesiewowym w kierunku raka jelita grubego. W opublikowanej niedawno metaanalizie wykazano, że częstość występowania raka jelita grubego u osób po 50. roku życia wynosi 0,8% (95% CI: 0,4–0,7%).6
Podsumowując: wobec częstego występowania nowotworów przewodu pokarmowego u osób z NNŻ diagnostyka endoskopowa prowadzi do wykrycia nowotworu i poprawia wyniki leczenia. Stwierdzenie to jest szczególnie prawdziwe w odniesieniu do raka jelita grubego. Co więcej, endoskopia górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego pozwala wykryć inne potencjalne przyczyny NNŻ, takie jak nadżerkowe zapalenie przełyku, choroba wrzodowa żołądka, celiakia i choroby zapalne jelit. Korzyści wynikające z takiego postępowania przewyższają niewielkie ryzyko powikłań endoskopii.

  1. AGA sugeruje wykonanie endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego zamiast samej terapii preparatem żelaza u kobiet przed menopauzą z NNŻ bez objawów ze strony przewodu pokarmowego[W/U].
Komentarz: Pacjenci, dla których istotne jest uniknięcie nawet niewielkiego ryzyka powikłań endoskopii, szczególnie osoby młode, mogące mieć inne prawdopodobne przyczyny NNŻ, nieobawiające się bardzo małego ryzyka przeoczenia nowotworu przewodu pokarmowego, mogą rozpocząć leczenie żelazem bez wykonywania endoskopii. Zalecenie to jest zasadne pod warunkiem wykluczenia innych potencjalnych przyczyn NNŻ (częste donacje krwi, inne źródła krwawienia [np. obfite krwawienia miesiączkowe], zespół upośledzonego wchłaniania, niedobory żywieniowe) na podstawie dokładnie zebranego wywiadu i badania przedmiotowego. Nie ma danych z badań z randomizacją, w których porównano by suplementację żelaza (bez uprzedniej endoskopii) z wykonaniem najpierw endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego w tej grupie pacjentów. Dlatego też zalecenie oparto na wynikach badań obserwacyjnych. Na podstawie analizy danych z 10 badań stwierdzono występowanie nowotworów dolnego odcinka przewodu pokarmowego u 0,9% (95% CI: 0,3–1,9%) i nowotworów górnego odcinka przewodu pokarmowego u 0,2% (95% CI: 0–0,9%) kobiet z NNŻ przed menopauzą (w tym pacjentek z objawami ze strony przewodu pokarmowego). W opublikowanej niedawno metaanalizie stwierdzono występowanie raka jelita grubego u 0,1% (95% CI: 0% –0,1%) osób w wieku <50 lat, ale nie oszacowano chorobowości oddzielnie dla kobiet i mężczyzn.6 Ryzyko związane z endoskopią przewodu pokarmowego w tej grupie kobiet jest niewielkie. Nie ma wiarygodnych danych pozwalających określić wiek lub stężenie ferrytyny u kobiet przed menopauzą, stanowiące wskazanie do zastosowania suplementacji żelaza i monitorowania pacjentki przed wykonaniem endoskopii. Należy więc rozważyć z pacjentką z jednej strony bardzo małe ryzyko przeoczenia nowotworu przewodu pokarmowego w razie odroczenia endoskopii, a z drugiej niewielkie ryzyko powikłań endoskopii w tej grupie.

  1. U pacjentów z NNŻ, u których endoskopia górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego nie wykazała przyczyny, AGA sugeruje wykonanie nieinwazyjnego badania w kierunku zakażenia Helicobacter pylori i jego leczenie w razie wyniku dodatniego [W/N].
Komentarz: Zakażenie H. pylori może powodować zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka i hipochlorhydrię, co z kolei skutkuje zmniejszonym wchłanianiem żelaza. Badania obserwacyjne wykazały związek pomiędzy zakażeniem H. pylori a niedoborem żelaza.7 Dlatego też uważa się, że eradykacja tej bakterii może prowadzić do ustąpienia niedoboru żelaza. W wytycznych brytyjskich zaleca się badanie w kierunku zakażenia H. pylori i leczenie w razie wyniku dodatniego u pacjentów z nawracającą NNŻ i ujemnym wynikiem endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego.8 W omawianych wytycznych amerykańskich zbiorcza analiza 3 badań z randomizacją wykazała, że badanie w kierunku zakażenia H. pylori i jego leczenie połączone z suplementacją żelaza powodowało większy przyrost średniego stężenia Hb (2,2 g/dl; 95% CI: 1,3– 3 g/dl) i stężenia ferrytyny (23,2 ng/ml; 95% CI: 12,2–34,3 ng/ml) w porównaniu z samą suplementacją żelaza.5 Ponadto leczenie zakażenia H. pylori może się przyczynić do zmniejszenia częstości występowania raka żołądka.9 W opinii ekspertów oszczędności związane ze strategią polegającą na wykonaniu testu oddechowego w kierunku zakażenia H. pylori w porównaniu z rutynowym wykonywaniem biopsji żołądka u wszystkich pacjentów były znaczne. Dlatego też uznano, że nieinwazyjna strategia badania w kierunku H. pylori po ujemnym wyniku gastroskopii i kolonoskopii zapewnia wystarczającą czułość i swoistość, połączoną z oszczędnością kosztów, i jest zalecana zamiast strategii rutynowych biopsji żołądka w czasie endoskopii. W warunkach polskich ograniczeniem w stosowaniu testu oddechowego jest jego mała dostępność i wysoka cena, test ureazowy natomiast nie zwiększa w istotny sposób kosztu endoskopii. Warto zatem pamiętać, aby u chorych z niedokrwistością z niedoboru żelaza wykonać test ureazowy podczas gastroskopii. Inne metody nieinwazyjnej diagnostyki zakażenia H. pylori to oznaczanie przeciwciał przeciwko H. pylori w surowicy i antygenu H. pylori w kale.

  1. AGA sugeruje niewykonywanie rutynowych biopsji żołądka w celu rozpoznania zanikowego zapalenia żołądka u pacjentów z NNŻ [W/BN].
Komentarz: Zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka może być spowodowane długotrwałym zakażeniem H. pylori lub mieć podłoże autoimmunologiczne. W przypadku etiologii infekcyjnej zapalenie i zanik błony śluzowej dotyczy głównie okolicy przedodźwiernikowej, choć może obejmować również trzon żołądka. W autoimmunologicznym zanikowym zapaleniu żołądka (AZZŻ) zanik komórek okładzinowych trzonu prowadzi do hipo- lub achlorhydrii, co upośledza wchłanianie żelaza i prowadzi do NNŻ. Wraz z postępem choroby dochodzi również do niedoboru witaminy B12. Rozpoznanie AZZŻ opiera się na wyniku badania histologicznego wycinków z okolicy przedodźwiernikowej i trzonu żołądka. W rozpoznaniu AZZŻ pomocne może być oznaczenie stężenia gastryny oraz przeciwciał przeciwko H. pylori, komórkom okładzinowym i czynnikowi wewnętrznemu. Eksperci AGA dokonali analizy 6 badań (567 pacjentów) i stwierdzili AZZŻ u 10,1% (95% CI: 7,6–12,8%) pacjentów z NNŻ. Należy podkreślić, że w części z tych badań nie różnicowano zaniku spowodowanego zakażeniem H. pylori od zaniku o podłożu autoimmunologicznym.5 Nie znaleziono dowodów na to, że wcześniejsze wykrycie AZZŻ wpływa na postępowanie kliniczne u chorych z NNŻ. Niektóre badania obserwacyjne wskazują na zwiększone ryzyko gruczolakoraka żołądka i rakowiaków u chorych na AZZŻ. Dlatego też European Society of Gastrointestinal Endoscopy zaleca kontrolę endoskopową co 3–5 lat u tych chorych, aczkolwiek zalecenie to opiera się na danych niskiej jakości10 (p. także „Pacjent o zwiększonym ryzyku raka żołądka – diagnostyka i leczenie. Omówienie wytycznych British Society of Gastroenterology”, Med. Prakt. 12/2020, s. 63–78 – przyp. red.). Z uwagi na to, że nie ma dobrze udokumentowanych implikacji terapeutycznych po rozpoznaniu zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka i mocnych dowodów na to, że wcześniejsze rozpoznanie poprawia wyniki leczenia, rutynowe wykonywanie biopsji żołądka w diagnostyce tej choroby w opinii ekspertów AGA jest nieuzasadnione.

  1. U dorosłych pacjentów z NNŻ bez objawów ze strony przewodu pokarmowego oraz z prawdopodobnym rozpoznaniem celiakii AGA sugeruje wykonanie badań serologicznych w kierunku tej choroby. AGA sugeruje wykonanie biopsji jelita cienkiego jedynie w przypadku dodatniego wyniku badania serologicznego [W/BN].
Komentarz: Celiakia należy do przyczyn NNŻ, nawet u osób bezobjawowych, dlatego należy ją uwzględnić w diagnostyce różnicowej. Mechanizm rozwoju NNŻ w celiakii obejmuje krwawienia utajone i zaburzenia wchłaniania żelaza. Mimo że celiakia jest uznaną przyczyną NNŻ, nie opracowano optymalnej strategii postępowania diagnostycznego. W dotychczasowych wytycznych postępowania w celiakii u pacjentów z NNŻ zalecano rutynowe wykonywanie biopsji jelita cienkiego niezależnie od wyniku badań serologicznych w kierunku celiakii.11 Eksperci AGA nie znaleźli badań z randomizacją ani badań obserwacyjnych porównujących rutynowe wykonywanie biopsji jelita cienkiego z wykonywaniem badań serologicznych u pacjentów bezobjawowych. W związku z tym eksperci sformułowali opinię na podstawie częstości występowania celiakii u pacjentów z NNŻ, czułości i swoistości nieinwazyjnych badań diagnostycznych w populacji ogólnej oraz kosztów związanych z wykonaniem biopsji jelita cienkiego i badań serologicznych. Ustalono, że bilans oczekiwanych korzyści i poniesionych kosztów przemawia za wykonaniem badań serologicznych w diagnostyce wstępnej, pod warunkiem że częstość występowania celiakii w badanej populacji nie przekracza 5%. Zalecenie to znalazło poparcie w niedawno opublikowanym badaniu, w którym wykazano, że częstość występowania celiakii u osób z ujemnym wynikiem badania serologicznego była bardzo mała (0,06%; 95% CI: 0,01–0,11%) w niemal 9-letnim okresie obserwacji.12 Zalecenia te nie dotyczą pacjentów z celiakią w wywiadzie rodzinnym, chorobą autoimmunologiczną (np. cukrzycą typu 1) oraz chorych objawowych. U takich osób wykonanie biopsji jelita cienkiego może być uzasadnione. Podobne postępowanie zaleca się wtedy, gdy w trakcie gastroskopii stwierdza się nieprawidłowości w dwunastnicy nasuwające podejrzenie celiakii. Biopsję jelita cienkiego należy również rozważyć u tych pacjentów, u których pomimo ujemnych wyników wstępnych badań serologicznych suplementacja żelaza nie przyniosła efektów.

  1. U pacjentów z NNŻ bez objawów ze strony przewodu pokarmowego, u których w badaniach endoskopowych górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego nie stwierdzono przyczyny tego stanu, AGA sugeruje wstępną suplementację żelaza zamiast wykonania endoskopii kapsułkowej [W/BN].
Komentarz: Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z chorobami współistniejącymi, przyjmujących leki przeciwkrzepliwe i/lub przeciwpłytkowe, u których wykrycie patologii jelita cienkiego zmieni postępowanie terapeutyczne. Liczne choroby jelita cienkiego, takie jak nowotwory, owrzodzenia, malformacje naczyniowe lub choroba Leśniowskiego i Crohna, mogą być przyczyną krwawienia u pacjentów z NNŻ. W ostatnim czasie możliwości diagnostyki jelita cienkiego istotnie się poprawiły dzięki wprowadzeniu endoskopii kapsułkowej oraz enteroskopii balonowej. W opinii ekspertów AGA z uwagi na nieinwazyjny charakter badania endoskopia kapsułkowa ma przewagę nad enteroskopią balonową w diagnostyce NNŻ. Niemniej jednak analiza 16 badań (2899 pacjentów) nie wykazała jednoznacznej korzyści z endoskopii kapsułkowej dla dalszego postępowania klinicznego. Dlatego też w opinii ekspertów AGA rutynowe wykonywanie endoskopii kapsułkowej u bezobjawowych pacjentów z NNŻ, u których nie stwierdza się jawnego krwawienia z przewodu pokarmowego, nie jest uzasadnione. W takiej sytuacji zaleca się próbę suplementacji żelaza, a diagnostykę jelita cienkiego jedynie w przypadku utrzymywania się niedoboru żelaza mimo jego suplementacji. Nie ma jednak badań porównujących obie strategie.
Zalecenie to nie dotyczy pacjentów z objawami wskazującymi na chorobę jelita cienkiego oraz osób obciążonych zwiększonym ryzykiem wystąpienia zmian patologicznych w jelicie cienkim (np. angiodysplazji), a także sytuacji, w której wykrycie nieprawidłowości w jelicie cienkim wpłynie na postępowanie terapeutyczne, szczególnie u osób przyjmujących leki przeciwkrzepliwe lub przeciwpłytkowe. W takich przypadkach wykonanie endoskopii kapsułkowej może być wskazane. Podobne postępowanie może być uzasadnione u pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrej niedokrwistości oraz z ujemnym wynikiem endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

strona 1 z 2
Wybrane treści dla pacjenta:

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.