Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Postępowanie w alkoholowej chorobie wątroby. Wytyczne EASL

Postępowanie w alkoholowej chorobie wątroby. Podsumowanie wytycznych European Association for the Study of the Liver 2012

30.10.2013
Na podstawie: European Association for the Study of the Liver: EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease
Journal of Hepatology, 2012; 57: 399–420

Opracował lek. Łukasz Strzeszyński
Konsultował prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb, Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Od Redakcji: W artykule przedstawiono zalecenia z wytycznych EASL dotyczące praktyki klinicznej oraz wybrane objaśnienia i komentarze. Wytyczne te opracowano zgodnie z systemem GRADE. Przy każdym zaleceniu podano w nawiasach kwadratowych jego siłę (1 – silne, 2 – słabe) oraz jakość danych, na których zostało oparte (A – wysoka, B – umiarkowana, C – niska).

Skróty: ALD (alcoholic liver disease) – alkoholowa choroba wątroby, ASH (alcoholic steatohepatitis) – alkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, AWS (alcoholic withdrawal syndrome) – alkoholowy zespół abstynencyjny, GKS – glikokortykosteroidy

Wprowadzenie

Alkoholowa choroba wątroby (ALD) jest w Europie najczęstszą chorobą wątroby. Częstość występowania wyrównanej alkoholowej marskości wątroby w populacji ogólnej oraz wśród osób pijących dużo alkoholu nie jest dokładnie znana. Najlepszym dostępnym miernikiem, choć obciążonym ograniczeniami, jest umieralność z powodu marskości wątroby ogółem. W ciągu ostatnich 30 lat w około połowie krajów Europy umieralność z tego powodu znacznie spadła, natomiast w innych krajach (głównie w Europie Wschodniej, w tym w Polsce) stale rośnie.

Postacie i patogeneza ALD

Spektrum ALD obejmuje proste stłuszczenie, alkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (ASH), postępujące włóknienie, marskość wątroby i raka wątrobowokomórkowego.

Patomechanizmy ALD nie są w pełni wyjaśnione. Na indywidualną podatność i przebieg kliniczny ALD mają wpływ:
1) czynniki środowiskowe – ilość i rodzaj spożywanych napojów alkoholowych, czas trwania nadużywania alkoholu, sposób picia (upijanie się), wirusowe zapalenia wątroby, zakażenie wirusem HIV, otyłość i insulinooporność, palenie papierosów
2) czynniki genetyczne – płeć żeńska, niektóre polimorfizmy genowe, hemochromatoza i inne wrodzone choroby związane z przeładowaniem żelazem, pochodzenie etniczne.

Istnieje wyraźna zależność między ilością spożywanego alkoholu i ryzykiem wystąpienia ALD, przy czym prawdopodobnie nie ma wartości progowej albo jest ona znacznie mniejsza, niż dotychczas sądzono (<10–12 g/d). Stłuszczenie wątroby stwierdza się u 60% osób wypijających dziennie >60 g alkoholu (np. 1 butelki wina lub >1 l piwa), a ryzyko rozwoju marskości jest największe u spożywających >120 g. Również mniejsze dobowe dawki alkoholu mogą u niektórych osób prowadzić do istotnego uszkodzenia wątroby. Picie dziennie >40 g alkoholu przez chorych z niepowikłanym alkoholowym stłuszczeniem wątroby wiąże się 30% ryzykiem rozwoju marskości, a w przypadku włóknienia w wątrobie ryzyko to wynosi 37%. Kobiety są bardziej podatne na hepatotoksyczny efekt alkoholu i ALD rozwija się u nich szybciej niż u mężczyzn spożywających te same ilości alkoholu.

Wśród licznych badań przesiewowych w kierunku nadużywania i uzależnienia od alkoholu „złotym standardem” jest kwestionariusz AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test), opracowany przez Światową Organizację Zdrowia w 1982 roku. Jego dobrą czułość i swoistość w warunkach klinicznych potwierdzono w wielu krajach (wersja polska – tab.).

Tabela. Kwestionariusz AUDIT (wersja polska)a
Pytania
Punktacja
0 1 2 3 4
1. Jak często pije Pan/Pani napoje zawierające alkohol? nigdy raz w miesiącu lub rzadziej 2–4 razy w miesiącu 2–3 razy w tygodniu ≥4 razy w tygodniu
2. Ile standardowych porcji zawierających alkohol wypija Pan/Pani w dniu, w którym Pan/Pani pije? 1–2 porcje 3–4 porcje 5–6 porcji 7– 9 porcji ≥10 lub więcej porcji
3. Jak często wypija Pan/Pani sześć lub więcej porcji alkoholu podczas jednego dnia? nigdy rzadziej niż raz w miesiącu około raz w miesiącu około raz w tygodniu codziennie lub prawie codziennie
4. Jak często w ostatnim roku nie mógł Pan/Pani zaprzestać picia po jego rozpoczęciu? nigdy rzadziej niż raz w miesiącu około raz w miesiącu około raz w tygodniu codziennie lub prawie codziennie
5. Jak często w ciągu ostatniego roku z powodu picia alkoholu zrobił Pan/Pani coś niewłaściwego, co naruszyło przyjęte w Pana/Pani środowisku normy postępowania? nigdy rzadziej niż raz w miesiącu około raz w miesiącu około raz w tygodniu codziennie lub prawie codziennie
6. Jak często w ostatnim roku potrzebował Pan/Pani napić się alkoholu rano następnego dnia po „dużym piciu”, aby móc dojść do siebie? nigdy rzadziej niż raz w miesiącu około raz w miesiącu około raz w tygodniu codziennie lub prawie codziennie
7. Jak często w ostatnim roku miał Pan/Pani poczucie winy lub wyrzuty sumienia po piciu alkoholu? nigdy rzadziej niż raz w miesiącu około raz w miesiącu około raz w tygodniu codziennie lub prawie codziennie
8. Jak często w ostatnim roku nie mógł Pan/Pani przypomnieć sobie, co zdarzyło się poprzedniego dnia lub nocy, z powodu picia? nigdy rzadziej niż raz w miesiącu około raz w miesiącu około raz w tygodniu codziennie lub prawie codziennie
9. Czy kiedykolwiek Pan/Pani lub ktoś inny doznał jakiegoś urazu fizycznego w wyniku Pana/Pani picia? nie   tak, ale nie w ostatnim roku   tak, w ostatnim roku
10. Czy ktoś z rodziny, lekarzy lub innych pracowników służby zdrowia interesował się Pana/Pani piciem albo sugerował ograniczenie? nie   tak, ale nie w ostatnim roku   tak, w ostatnim roku
Aby uzyskać wynik, należy zsumować punkty dla każdego z 10 pytań. Łączny wynik ≥8 pkt dla mężczyzn w wieku ≤60 lat albo ≥4 pkt dla kobiet, nastolatków i mężczyzn w wieku >60 lat oznacza dodatni wynik testu przesiewowego.
a Test rozpoznawania zaburzeń związanych z piciem alkoholu AUDIT: przewodnik dla podstawowej opieki zdrowotnej: publikacja Światowej Organizacji Zdrowia. Warszawa, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, 1998

Rozpoznanie ALD

Zalecenia

  1. ALD można podejrzewać na podstawie parametrów klinicznych, biologicznych i ultrasonograficznych. Do potwierdzenia rozpoznania i do oceny nasilenia ALD konieczne jest jednak badanie histologiczne. [B1]
  2. Biopsję wątroby należy rozważyć u chorych z agresywnymi postaciami ALD wymagającymi swoistego leczenia, a także u chorych, u których występują dodatkowe czynniki sprzyjające uszkodzeniu wątroby (p. wyżej). [B1],/li>

Komentarze

Spośród zmian histologicznych najwcześniej i najczęściej występującym objawem alkoholowego uszkodzenia wątroby jest stłuszczenie wielkokropelkowe. Trwają dyskusje, czy proste stłuszczenie jest stanem łagodnym, czy też może prowadzić do cięższych postaci ALD. Niektóre badania wskazują, że stłuszczenia nie można uważać za stan łagodny, ponieważ u 10% osób z prostym stłuszczeniem (bez włóknienia i zapalenia) przeciętnie po 10 latach rozwija się marskość wątroby.

Rozpoznanie histologiczne ALD wymaga wykonania biopsji wątroby. U większości pacjentów można ją wykonać przezskórnie, natomiast chorzy z małą liczbą płytek krwi lub z przedłużonym czasem protrombinowym mogą wymagać wykonania biopsji z dostępu przez żyłę szyjną wewnętrzną. Biopsja wątroby jest zabiegiem inwazyjnym obciążonym ryzykiem powikłań, dlatego nie można jej zalecać u wszystkich pacjentów z podejrzeniem ALD. Uważa się, że jest wskazana u chorych z agresywnymi postaciami ALD, takimi jak ciężkie ASH wymagające swoistego leczenia (np. glikokortykosteroidami [GKS] i/lub pentoksyfiliną), oraz u chorych ze współistniejącymi innymi czynnikami odpowiedzialnymi za uszkodzenie wątroby.

Większość chorych z mniej nasiloną ALD nie ma objawów klinicznych, więc chorobę można u nich wykryć tylko za pomocą badań przesiewowych. U niektórych chorych występują objawy wskazujące na nadużywanie alkoholu, takie jak obustronne powiększenie ślinianek przyusznych, zanik mięśni, niedożywienie, objaw Dupuytrena czy symetryczna neuropatia obwodowa. U chorych z marskością wątroby większość objawów przedmiotowych nie jest swoista dla etiologii, niemniej jednak niektóre objawy, na przykład ginekomastia i gwiaździste teleangiektazje („pajączki wątrobowe”) mogą występować częściej u chorych, u których główną przyczyną choroby wątroby jest alkohol.

Żaden pojedynczy parametr laboratoryjny nie jest pewnym wskaźnikiem przewlekłego nadużywania alkoholu. Najczęściej oznacza się γ-glutamylotranspeptydazę (GGTP) w surowicy, ponieważ jest to badanie szeroko dostępne i tanie.

Badania obrazowe – ultrasonografia (USG), rezonans magnetyczny (MR) i tomografia komputerowa (TK) pozwalają wykryć stłuszczenie i pomagają wykluczyć inne przyczyny przewlekłej choroby wątroby, a także są przydatne w wykrywaniu zaawansowanej choroby wątroby i jej powikłań, niezależnie od etiologii. Badania te nie pozwalają jednak stwierdzić, czy przyczyną choroby wątroby jest alkohol. Stłuszczenie można monitorować za pomocą USG, TK i MR. USG cechuje prawdopodobnie najmniejsza czułość i swoistość, zwłaszcza gdy stłuszczenie obejmuje mniej niż 20–30% hepatocytów. W praktyce klinicznej można jednak zaproponować USG jako badanie przesiewowe w wykrywaniu stłuszczenia wątroby u osób pijących dużo alkoholu. USG jest też przydatna w wykrywaniu cech marskości wątroby i nadciśnienia wrotnego, na przykład zmienionych obrysów wątroby, naczyń wrotno-systemowego krążenia obocznego i powiększenia śledziony.

Alkoholowe zapalenie wątroby (alkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby)

Zalecenia

  1. W razie dekompensacji ALD należy podejrzewać nałożenie się ASH na przewlekłe uszkodzenie wątroby. [B1]
  2. ASH można podejrzewać na podstawie obrazu klinicznego i badań biochemicznych, ale ostateczne rozpoznanie ASH wymaga wykonania biopsji wątroby. [A1]
  3. Do identyfikacji chorych z ciężkim ASH zagrożonych wczesnym zgonem (w ciągu 1–3 miesięcy) należy wykorzystywać istniejące skale punktowe. [A1]
  4. U chorych z ciężkim ASH należy uważnie monitorować czynność nerek i wcześnie wykrywać zakażenia. [A1]
  5. Leczeniem pierwszego wyboru w ciężkim ASH są GKS albo – w przypadku sepsy – pentoksyfilina (ryc.). [B1]
  6. U chorych z ciężkim ASH leczonych GKS użytecznym lekiem może być N-acetylocysteina. [B2]


Ryc. Algorytm leczenia alkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (ASH) według wytycznych EASL 2012 (zmodyfikowane)

Komentarze

ASH jest zespołem klinicznym cechującym się nagłym wystąpieniem żółtaczki i/lub wodobrzusza u chorego stale nadużywającego alkoholu. Nasilająca się żółtaczka jest głównym objawem ASH. Choroba może współwystępować z gorączką (z zakażeniem lub bez zakażenia bakteryjnego), utratą masy ciała i niedożywieniem oraz z powiększeniem i tkliwością wątroby. W ciężkich przypadkach ASH prowadzi do dekompensacji z wystąpieniem wodobrzusza i encefalopatii, czasem z krwawieniem do przewodu pokarmowego. W badaniach laboratoryjnych aktywność aminotransferazy asparaginianowej (AST) zwykle przekracza górną granicę normy 2–6-krotnie, wskaźnik AST/ALT wynosi >2, ponadto występuje hiperbilirubinemia i często neutrofilia. W cięższych przypadkach można stwierdzić zmniejszone stężenie albuminy w surowicy, wydłużony czas protrombinowy i zwiększony INR. Chorzy z ciężkim ASH są podatni na zakażenia bakteryjne oraz na ostre uszkodzenie nerek pod postacią zespołu wątrobowo-nerkowego typu 1.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.