22 lutego 2019 roku
poczta
zaloguj się
 
Podręcznik Interna
medycyna praktyczna dla lekarzy

Minuta medycznej prasówki – 16.01.2019

15.01.2019

Nasi redaktorzy polecają lekturę najciekawszych artykułów, które ukazały się ostatnio w prasie medycznej.

Rola farmaceutów w zmniejszeniu liczby przepisywanych leków

Martin P., Tamblyn R., Benedetti A. i wsp.: Effect of a Pharmacist-Led Educational Intervention on Inappropriate Medication Prescriptions in Older Adults: The D-PRESCRIBE Randomized Clinical Trial. JAMA, 2018 Nov 13; 320 (18): 1889–1898, doi: 10.1001/jama.2018.16131. PubMed PMID: 30422193; PubMed Central PMCID: PMC6248132

W badaniu oceniano wpływ farmaceutów z prowincji Quebec (Kanada) na ponowną ocenę stosowania i możliwość odstawienia jednej z 4 grup leków, które mają potencjalne działania niepożądane u pacjentów w starszym wieku i prawdopodobnie istnieją bezpieczniejsze od nich leki alternatywne. Dotyczyło to leków uspokajająco-nasennych, leków przeciwhistaminowych o działaniu uspokajającym, glibenklamidu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). W grupie eksperymentalnej farmaceuci wysłali broszury edukacyjne do >200 pacjentów (>65. rż., przyjmujących ≥1 z wymienionych leków) i w tym samym czasie dostarczyli lekarzowi prowadzącemu każdego pacjenta opartą na dowodach naukowych opinię, w której analizowali możliwość zmniejszenia liczby przepisywanych leków.

Po 6 miesiącach odstawiono leki uspokajająco-nasenne u 43% pacjentów z grupy eksperymentalnej, w porównaniu z 9% z grupy kontrolnej; leki przeciwcukrzycowe odstawiono odpowiednio u 31% i 14%, a NLPZ odpowiednio u 58% i 22%. Wśród pacjentów, u których zmniejszono dawki leków uspokajająco-nasennych, 38% zgłosiło objawy odstawienia. Wszystkie różnice między grupami były istotne statystycznie.

Czy jeśli leki są przepisywane przez doświadczonego lekarza, farmaceuta powinien udzielać pacjentom rad na temat potencjalnej potrzeby/możliwości/korzyści z ich odstawienia? Kliknij tutaj, żeby udzielić odpowiedzi w MetaClinician, i zobacz, co zrobiliby Twoi koledzy.

POChP: nie stwierdzono jednoznacznych korzyści z dodania teofiliny do leczenia

Devereux G., Cotton S., Fielding S. i wsp.: Effect of Theophylline as Adjunct to Inhaled Corticosteroids on Exacerbations in Patients With COPD: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2018 Oct 16; 320 (15): 1548–1559, doi: 10.1001/jama.2018.14432. PubMed PMID: 30326124; PubMed Central PMCID: PMC6233797 Criner G.J., Celli B.R.: Failure of Low-Dose Theophylline to Prevent Exacerbations in Patients With COPD. JAMA, 2018 Oct 16; 320 (15): 1541–1542, doi: 10.1001/jama.2018.14295. PubMed PMID: 30326108

Teofilina jest nadal stosowana w leczeniu chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP). Badaniem objęto >1500 pacjentów, u których stosunek nasilonej pierwszosekundowej objętości wydechowej (FEV1) do natężonej pojemności życiowej (FVC) wynosił <0,7, a w wywiadzie stwierdzano palenie tytoniu w ilości >10 paczkolat i ≥2 zaostrzenia POChP leczone antybiotykami i/lub doustnymi glikokortykosteroidami (GKS) w ciągu poprzedzającego roku. Przy włączeniu do badania chorzy byli leczeni wziewnymi glikokortykosteroidami (wGKS): ~2% chorych stosowało tylko wGKS, ~2% otrzymywało wGKS w skojarzeniu z długo działającymi antagonistami receptorów muskarynowych (LAMA), ~17% stosowało wGKS w skojarzeniu z długo działającymi β2-mimetykami wziewnymi (LABA); pozostali (prawie 80%) otrzymywali 3 leki wziewne (wGKS + LABA + LAMA). Chorych losowo przydzielano do grupy stosującej małą dawkę teofiliny (200 mg raz lub 2 razy na dobę do uzyskania w osoczu stężenia 1–5 mg/l) lub do grupy otrzymującej placebo.

W rocznym okresie obserwacji średnia liczba zaostrzeń o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, wymagających stosowania antybiotykoterapii i/lub doustnych GKS była w badanych grupach taka sama (2,24 zaostrzenia/rok w grupie otrzymującej teofilinę i 2,23 zaostrzenia/rok w grupie otrzymującej placebo). Ciężkie działania niepożądane występowały z podobną częstością (odpowiednio 13,2% vs 14%). W grupie otrzymującej teofilinę odnotowano mniej hospitalizacji z powodu POChP, odpowiednio 0,17 i 0,24/pacjenta/rok (średnia różnica: -0,07 [95% CI: od -0,13 do -0,01]).

Według autorów te wyniki nie uzasadniają stosowania małych dawek teofiliny u pacjentów, u których występuje ryzyko zaostrzenia POChP. W towarzyszącym komentarzu redakcyjnym autorzy stwierdzili nieznacznie zmniejszony odsetek hospitalizacji z powodu POChP u pacjentów leczonych teofiliną, zauważyli jednak, że ten potencjalny korzystny efekt wystąpił u pacjentów z uprzednimi hospitalizacjami w wywiadzie. Autorzy podsumowują, że konieczne wydają się dalsze badania w tej populacji.

Czy stosujesz teofilinę, aby zapobiec zaostrzeniom POChP u pacjentów z grupy ryzyka? Kliknij tutaj, żeby udzielić odpowiedzi w MetaClinician, i zobacz, co zrobiliby Twoi koledzy.

PCKS9 u pacjentów z OZW

Schwartz G.G., Steg P.G., Szarek M. i wsp.; ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators: Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N. Engl. J. Med., 2018 Nov 29; 379 (22): 2097–2107, doi: 10.1056/NEJMoa1801174. Epub 2018 Nov 7. PubMed PMID: 30403574

Zastosowanie inhibitorów proproteinowej konwertazy subtylizyny/keksyny typu 9 (PCKS9) poprawia rokowanie u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW), u których stężenie cholesterolu nie jest kontrolowane statynami.

Ryzyko nawrotu ostrego zdarzenia związanego z miażdżycą po OZW jest mniejsze u pacjentów leczonych lekami zmniejszającymi stężenie cholesterolu (w większości wcześniejszych badań stosowano statyny).

Prawie 19 000 pacjentów, u których wystąpił OZW w ciągu poprzedzających 12 miesięcy i u których stężenie cholesterolu LDL wynosiło ≥1,8 mmol/l (70 mg/dl) podczas stosowania dużych dawek statyn, leczono alirokumabem, ludzkim przeciwciałem monoklonalnym przeciwko PCKS9. Docelowe stężenie cholesterolu w grupie eksperymentalnej wynosiło 25–50 mg/dl (0,6–1,3 mmol/l). Po okresie leczenia, którego mediana wynosiła 2,8 roku, u pacjentów leczonych alirokumabem stwierdzono mniejsze ryzyko zgonu (3,5% vs 4,1%; ryzyko względne [HR]: 0,85; 95% CI: 0,73–0,98) i mniejsze ryzyko wystąpienia złożonego punktu końcowego, obejmującego zgon spowodowany chorobą niedokrwienną serca, zawał serca niezakończony zgonem, udar niedokrwienny mózgu zakończony lub niezakończony zgonem i niestabilną dławicę piersiową wymagającą hospitalizacji (9,5% vs 11,1%; HR: 0,85, 95% CI: 0,78–0,93).

Komentarz redaktora McMaster: Zgodnie z wynikami tego badania trzeba leczyć >160 pacjentów przez 2,8 roku, aby uniknąć 1 zgonu, i >60 pacjentów, aby uniknąć wystąpienia 1 złożonego punktu końcowego. Szacowany koszt stosowania tych leków u 60 pacjentów w niektórych regionach może przekraczać 2 mln USD; prawdopodobnie suma ta będzie mniejsza u pacjentów z większym wyjściowym ryzykiem / większym wyjściowym stężeniem cholesterolu.

Przy założeniu, że możesz zastosować interwencję, która mogłaby opóźnić o kilka lat zgon jednego spośród 50 pacjentów poddanych leczeniu: czy istnieje jakiś graniczny koszt, powyżej którego w Twojej opinii interwencji nie należy proponować (zakładając, że koszty pokrywa ubezpieczenie)Kliknij tutaj, żeby udzielić odpowiedzi w MetaClinician, i zobacz, co zrobiliby Twoi koledzy.

Profesor Andrzej Szczeklik

Profesor Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Jagiellońskiego, pisarz eseista i filozof medycyny, wiceprezes Polskiej Akademii Umiejętności, animator Akademii Młodych "PAUeczka Akademicka".