1 Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2 Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
3 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny
Po raz pierwszy Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) opublikowało zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę w 2004 roku, z mocą obowiązującą w roku 2005.1 Inicjatorem tworzenia przez PTD zaleceń był ówczesny prezes Towarzystwa, prof. Jacek Sieradzki. Grupie ekspertów opracowujących Zalecenia od początku przewodniczy prof. Władysław Grzeszczak. Obecnie gremium to liczy 22 osoby (początkowo – 17), jego skład jest zasadniczo stały. Zalecenia PTD są aktualizowane co roku, ostateczna wersja na kolejny rok jest przyjmowana na listopadowym spotkaniu zespołu, tak aby już w styczniu dokument mógł być powszechnie dostępny, m.in. na stronie internetowej PTD www.cukrzyca.info.pl.
Zalecenia PTD są adresowane do szerokiego kręgu odbiorców. Sięgają po nie lekarze stawiający pierwsze kroki w leczeniu chorych na cukrzycę, lekarze w trakcie specjalizacji z diabetologii, specjaliści w tej dziedzinie oraz lekarze innych specjalności, aby ugruntować swoją wiedzę w zakresie postępowania z chorymi na cukrzycę i uzyskać pomoc w rozstrzyganiu wątpliwości diagnostycznych i terapeutycznych. Zalecenia stanowią podstawę formułowania zasad realizacji świadczeń medycznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a także podstawę decyzji podejmowanych przez różne ciała orzecznicze (biegli sądowi, rzecznicy odpowiedzialności zawodowej, orzecznicy ZUS itp.). Dla PTD sam fakt istnienia aktualizowanych corocznie Zaleceń jest doskonałą metodą promocji tematyki diabetologicznej wśród ogółu lekarzy. Należy jednocześnie podkreślić, że Zalecenia PTD nie są podręcznikiem ani encyklopedią diabetologii, nie są też głównym źródłem pytań specjalizacyjnych na egzamin testowy z diabetologii i nie zawierają odpowiedzi na wszystkie wątpliwości i trudności pojawiające się w trakcie leczenia chorych na cukrzycę.
Aktualizowanie zaleceń opiera się na wynikach publikacji naukowych wnoszących nowe, ważne i dobrze udokumentowane elementy wiedzy na temat cukrzycy i sposobu jej leczenia. W przypadku pojawienia się takich danych naukowych treść Zaleceń ulega znaczącym zmianom, co miało miejsce w przypadku Zaleceń na rok 2011. Istotnej zmianie uległy wartości docelowe kontroli glikemii oraz ciśnienia tętniczego, zmodyfikowano rozdział dotyczący postępowania psychologicznego, wprowadzono nowy rozdział poświęcony ogólnym zasadom postępowania z chorymi na cukrzycę typu 1, uaktualniono informacje na temat leków przeciwcukrzycowych, leczenia niektórych powikłań oraz postępowania diagnostycznego w chorobie niedokrwiennej serca. Część rozdziałów (m.in. dotyczących samokontroli glikemii oraz postępowania w ciąży) została skrócona.
Wartości docelowe glikemii i ciśnienia tętniczego
W 2011 roku utrzymano odsetek hemoglobiny glikowanej (HbA1c) =<7% jako ogólne kryterium optymalnego wyrównania glikemii, nie zmieniło się również kryterium szczegółowe HbA1c =<6,5% w odniesieniu do cukrzycy typu 1 i krótkotrwałej cukrzycy typu 2. Wprowadzono jednak do celów terapeutycznych w cukrzycy kolejną, nową wartość HbA1c wynoszącą <8%. Dotyczy ona chorych w wieku >70 lat z wieloletnią cukrzycą (>20 lat) i z istotnymi powikłaniami makroangiopatycznymi (przebyty zawał serca i/lub udar mózgu). Umieszczenie w Zaleceniach PTD 2011 mniej restrykcyjnego kryterium kontroli metabolicznej cukrzycy w odniesieniu do pacjentów w starszym wieku z zaawansowaną cukrzycą jest konsekwencją analizy wyników badań ACCORD i VADT.2-5 Wskazuje ona jednoznacznie, że korzyści z intensywnego leczenia hipoglikemizującego odnoszą przede wszystkim chorzy, u których cukrzycę rozpoznano niedawno i u których nie doszło jeszcze do rozwoju powikłań naczyniowych. Natomiast u chorych z wieloletnią cukrzycą i powikłaniami narządowymi ścisła kontrola glikemii ma znaczenie drugorzędne.6,7
Zrezygnowano również z podawania docelowych wartości glikemii na czczo i po posiłku. W toczącej się od ponad dekady dyskusji między zwolennikami poglądu, że głównym czynnikiem uszkadzającym narządy i układy w cukrzycy jest hiperglikemia na czczo, a wyznawcami opinii, że niekorzystna jest przede wszystkim hiperglikemia poposiłkowa, wydaje się zwyciężać pogląd łączący te dwa stanowiska – że niekorzystne jest samo narażenie organizmu ludzkiego na ogólne działanie hiperglikemii, co można ocenić na podstawie odsetka HbA1c. Odzwierciedleniem ewolucji poglądów na temat znaczenia poszczególnych rodzajów hiperglikemii w patogenezie powikłań cukrzycy jest umieszczenie w Zaleceniach 2011 tabeli pokazującej równoważność HbA1c i średniej glikemii dobowej. Jest to także krok w kierunku modyfikacji sposobu przekazywania pacjentowi informacji o stopniu wyrównania metabolicznego jego cukrzycy. Pojawiają się bowiem coraz częściej opinie, że zamiast tłumaczyć chorym, czym jest dana wartość HbA1c – co samo w sobie jest dość skomplikowane – moglibyśmy używać średniej glikemii dobowej obliczonej właśnie na podstawie HbA1c. Nie oznacza to oczywiście, że HbA1c nie będzie już dłużej używana w ocenie kontroli metabolicznej cukrzycy – pozostaje ona podstawowym parametrem służącym zarówno do określenia skuteczności leczenia, jak i do podjęcia decyzji o jego utrzymaniu lub zmianie.
Dodatkową przesłanką do rezygnacji z podawania wartości glikemii na czczo i po posiłku jako celów terapii był fakt, że u chorych na cukrzycę typu 2 glikemia na czczo często jest większa od glikemii poposiłkowej (co jest oznaką insulinooporności wątrobowej występującej np. w stłuszczeniowej chorobie wątroby). Pacjentom tym nierzadko zaleca się przyjmowanie większych dawek leków przeciwcukrzycowych pomimo optymalnego odsetka HbA1c, wynoszącego na przykład 6,2%.
Wprowadzone do Zaleceń zmiany nie oznaczają jednak tego, że pomiary glikemii na czczo i około 2 godziny po posiłkach nie są uzasadnione – wprost przeciwnie, to właśnie dzięki nim jest możliwe precyzyjne monitorowanie i modyfikacja terapii.
Uległo zmianie także kryterium kontroli ciśnienia tętniczego. Obecnie – także na podstawie wyników jednego z ramion badania ACCORD8 oraz zgodnie z najnowszą rewizją zaleceń Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego9 – wskazane jest leczenie pacjenta z cukrzycą tak, aby wartość ciśnienia tętniczego wynosiła <140/90 mm Hg. Jednakże w zgodzie z filozofią zmian wprowadzonych w zakresie docelowych wartości glikemii w aktualnych Zaleceniach podkreślono, że u chorych z nowo rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym i bez powikłań narządowych nadciśnienia wskazane jest podjęcie próby uzyskania ciśnienia tętniczego <130/80 mm Hg.
Tabela. Zależność między odsetkiem HbA1c a średnią glikemią w czasie 3 miesięcy
| HbA1c (%) | Średnie stężenie glukozy w surowicy mmol/l (mg/dl) |
| 6 | 7,0 (126) |
| 7 | 8,6 (154) |
| 8 | 10,2 (183) |
| 9 | 11,8 (212) |
| 10 | 13,4 (240) |
| 11 | 14,9 (269) |
| 12 | 16,5 (298) |
| na podstawie: Diabetes Care, 2008; 31: 1473–1478 | |
Postępowanie psychologiczne z chorymi na cukrzycę
W tym rozdziale, który obecnie zyskał bardziej praktyczny charakter, umieszczono w 2011 roku 2 pytania, które lekarz powinien zadać pacjentowi, jeśli podejrzewa u niego występowanie depresji.
Pytania te brzmią następująco:
1) Czy w ciągu ostatniego miesiąca często dokuczało Panu/Pani przygnębienie lub poczucie beznadziejności?
2) Czy w ciągu ostatniego miesiąca często dokuczała Panu/Pani utrata zainteresowań wykonywaniem różnych czynności lub utrata odczuwania przyjemności z ich wykonywania? Udzielenie odpowiedzi twierdzącej na jedno z tych 2 pytań charakteryzuje się 97% czułością i 67% swoistością w rozpoznawaniu depresji.
Leczenie cukrzycy i jej powikłań
Algorytm leczenia cukrzycy od kilku lat ujęty jest w postaci schematu (ryc.), który dzieli cały proces na cztery etapy:
1) monoterapię doustną (etap 1)
2) terapię doustną skojarzoną (etap 2)
3) insulinoterapię prostą (etap 3)
4) insulinoterapię złożoną (etap 4).
Jest to przejrzyste ujęcie przebiegu intensyfikowania terapii cukrzycy typu 2, którego szczegóły opisane są w treści Zaleceń.
W porównaniu z Zaleceniami na rok 2010 wprowadzono niewielkie zmiany w algorytmie leczenia cukrzycy typu 2. Uaktualniono tabelę porównującą mechanizmy i skuteczność działania leków doustnych i leków inkretynowych, a także usunięto z niej dane o glinidach i glitazonach – lekach obecnie w Polsce praktycznie niedostępnych.
Podstawowym modelem rozpoczynania insulinoterapii powinno być stosowanie jednej dawki insuliny izofanowej lub analogu długo działającego, z utrzymaniem stosowania metforminy na każdym etapie leczenia cukrzycy. Ogólnie nie zaleca się kojarzenia pochodnych sulfonylomocznika z insuliną, choć w wybranych przypadkach można stosować takie leczenie, powinno to mieć jednak miejsce dużo rzadziej niż kojarzenie insuliny z metforminą. Ponadto również w wybranych przypadkach, kiedy wprowadzenie insuliny było zbyt długo odwlekane, w wyniku czego u pacjenta występuje nasilona hiperglikemia a odsetek HbA1c znacznie przekracza cel terapeutyczny – zalecono rozważenie wprowadzenia od razu mieszanek insulinowych lub insulinoterapii intensywnej. Podkreślono, że nie ma obecnie przekonujących dowodów na większą efektywność terapeutyczną lub większe bezpieczeństwo stosowania mieszanek insulin ludzkich lub analogowych. W algorytmie istotną pozycję zajmują leki inkretynowe, które według Zaleceń można stosować w skojarzeniu z metforminą, a niekiedy z jeszcze jednym lekiem doustnym. Komitet ekspertów PTD doskonale zdaje sobie sprawę z kosztów terapii lekami inkretynowymi (nadal nie są one refundowane), ale ich istotne zalety oprócz siły działania przeciwhiperglikemicznego – tj. niewywoływanie hipoglikemii i korzystny wpływ na masę ciała – czynią tę grupę leków szczególnie atrakcyjną w leczeniu cukrzycy typu 2.
Ujednolicono także zalecenia dotyczące diagnostyki choroby niedokrwiennej serca u chorych na cukrzycę tak, aby były zgodne z wytycznymi towarzystw kardiologicznych (m.in. zrezygnowano z zalecenia wykonywania EKG spoczynkowego co 6–12 miesięcy i próby wysiłkowej co 2 lata u chorych bez objawów klinicznych choroby wieńcowej). Zwrócono uwagę, że skuteczność stosowania kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej u chorych na cukrzycę nie jest potwierdzona; zaleca się stosowanie tego leku w dawce 75–150 mg/d u chorych na cukrzycę typu 2 i u chorych na cukrzycę typu 1 w wieku >40 lat wówczas, gdy występuje u nich zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe (tj. gdy ryzyko zgonu z powodu incydentu sercowo-naczyniowego w ciągu 10 lat wynosi >5%).
W rozdziale dotyczącym retinopatii cukrzycowej dodano wzmiankę o nowych metodach leczenia obrzęku plamki (pegaptanib, ranibizumab), podkreślając jednocześnie, że leki te nie są dotychczas zarejestrowane do tego celu. Zrezygnowano także z zalecania stosowania leków o mocno wątpliwej skuteczności w leczeniu retinopatii cukrzycowej, takich jak dobesylan wapnia, tiklopidyna czy związki flawonowe. Zaleca się intensyfikację leczenia hipoglikemizującego u chorych ze złym wyrównaniem metabolicznym cukrzycy, intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego (w pierwszej kolejności przy zastosowaniu inhibitorów ACE lub blokerów receptora angiotensynowego) i leczenie zaburzeń parametrów gospodarki lipidowej; w tym ostatnim przypadku celowe jest zastosowanie fenofibratu.
Jakich zmian nie wprowadzono?
PTD w 2011 roku, podobnie jak w roku ubiegłym, nie zaleca oznaczania odsetka HbA1c w celu rozpoznawania cukrzycy. Parametr ten od 2010 roku jest stosowany w diagnostyce cukrzycy w Stanach Zjednoczonych.10
Ożywiona dyskusja na temat przydatności HbA1c do tego celu toczy się od wielu lat. W pewnym uproszczeniu można stwierdzić, że najczęściej wymienia się 4 argumenty za wprowadzeniem i 4 argumenty przeciw wprowadzeniu HbA1c do arsenału metod rozpoznawania cukrzycy:
1) "4 × za" – stabilność analityczna; odzwierciedlenie stopnia przewlekłej hiperglikemii; wysoka powtarzalność; nie trzeba wykonywać badania na czczo
2) "4 × przeciw" – ograniczony dostęp do metody referencyjnej; nie ma zdefiniowanego progu odcięcia w polskiej populacji; wysoki koszt; wpływ niedokrwistości (szczególnie hemolitycznej), dyslipidemii, chorób nerek i wątroby na wynik oznaczenia.
Ciężar argumentów "przeciw" przeważył i grono ekspertów PTD nie zdecydowało się poszerzyć panelu diagnostycznego cukrzycy w 2011 roku.11 Nie wprowadzono także do Zaleceń w bieżącym roku nowych kryteriów rozpoznania cukrzycy ciążowej (gestational diabetes mellitus – GDM). Niektóre gremia naukowe na świecie (w tym i Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne [ADA])10,12 w ubiegłym roku obniżyły wartości glikemii, powyżej których należy rozpoznawać cukrzycę u kobiet w ciąży; odchodzi się również od badania przesiewowego z użyciem 50 g glukozy, zastępując go doustnym testem tolerancji 75 g glukozy. Nie wiadomo jednak, w jakim stopniu proponowane kryteria są właściwe dla populacji polskiej. Wydaje się, że bez przeprowadzenia odpowiednich badań odpowiedź na to pytanie będzie bardzo trudna.
Podsumowanie
W Zaleceniach PTD na rok 2011 wprowadzono nowe, zindywidualizowane wartości docelowe HbA1c oraz nowe wartości docelowe ciśnienia tętniczego. Generalnie zachowano natomiast algorytm diagnostyczny i terapeutyczny cukrzycy. Jednocześnie zwrócono większą uwagę na cukrzycę typu 1 u osób dorosłych oraz na możliwości wczesnego rozpoznawania depresji. Nie przyjęto żadnej wartości odsetka HbA1c jako progu diagnostycznego cukrzycy, nie obniżono też progu glikemii służącego do rozpoznawania cukrzycy u kobiet ciężarnych.
Opracowanie zaleceń PTD stawia przed komitetem redakcyjnym niezwykle trudne zadanie. Wymaga dokładnego i stałego śledzenia piśmiennictwa naukowego, konfrontowania go z własnym doświadczeniem i krajowymi realiami opieki zdrowotnej. Wymaga wreszcie kompromisu w grupie ekspertów, z których każdy ma nieco inne własne doświadczenia, interpretację wyników badań czy wypracowaną wieloletnią praktyką filozofię postępowania. Coroczna aktualizacja Zaleceń Towarzystwa pozwala na stałe doskonalenie ich formy i treści tak, aby były one jak najbardziej zrozumiałe i przydatne w codziennej praktyce wszystkich lekarzy zajmujących się opieką nad chorymi na cukrzycę.
Piśmiennictwo
1. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2005. Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna, 2004; 4 (supl. E): E1-E42
2. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group: Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N. Engl. J. Med., 2008; 358: 2545–2559
3. Duckworth W., Abraira C., Moritz T. i wsp.: Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N. Engl. J. Med., 2009; 360: 129–139
4. Turnbull F.M., Abraira C., Anderson R.J. i wsp. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia, 2009; 52: 2288–98
5. Riddle M.C., Ambrosius W.T., Brillon D.J. i wsp.: Epidemiologic relationships between A1C and all-cause mortality during a median 3.4-year follow-up of glycemic treatment in the ACCORD trial. Diabetes Care, 2010; 33: 983–990
6. Greenfield S., Billimek J., Pellegrini F. i wsp.: Comorbidity affects the relationship between glycemic control and cardiovascular outcomes in diabetes: a cohort study. Ann. Intern. Med., 2009; 151: 854–860
7. Czupryniak L., Szymanska-Garbacz E ., Pawłowski M. i wsp.: Intensified glucose lowering in type 2 diabetes: time for a bolder reappraisal. Diabetologia, 2011; 54: 701–702
8. ACCORD Study Group. Effects of intensive-blood pressure control in type 2 diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 2010; 362: 1575–1585
9. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. i wsp. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a E uropean Society of Hypertension Task Force document. J. Hypertens., 2009; 27: 2121–2158
10. American Diabetes Association. Standards of Medical Care – 2010. Diabetes Care, 2010; 33 (suppl. 1): S11-S61
11. Małecki M., Czupryniak L. Rozpoznawanie cukrzycy na podstawie odsetka HbA1c – czy nadszedł już czas? Med. Prakt., 2010; 12: 93–94
12. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care, 2010; 33: 676–682
