Śródmiąższowe (cewkowo-śródmiąższowe) zapalenie nerek to zapalenie toczące się w tkance śródmiąższowej nerek. Może być to proces ostry (pojawiający się nagle) lub przewlekły (trwający co najmniej 3 mies.). Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek jest najczęściej spowodowane przyjmowanymi lekami. Jego objawy to przede wszystkim gorączka, bóle w okolicy nerek oraz osutka. Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek może przebiegać bezobjawowo przez wiele lat. Leczenie polega przede wszystkim na usunięciu przyczyny wywołującej zapalenie.
Co to jest śródmiąższowe zapalenie nerek?
Śródmiąższowe zapalenie nerek (nazywane również cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek) to proces zapalny, który się rozwija głównie w strukturach nerki poza kłębuszkami nerkowymi. Struktury te, czyli tkanka śródmiąższowa nerek i cewki nerkowe, ulegają nacieczeniu komórkami zapalnymi, co prowadzi do zaburzeń czynności nerek.
Gdy zapalenie wystąpi nagle, u osoby ze zdrowymi nerkami, mamy do czynienia z ostrym śródmiąższowym zapaleniem nerek. Jeśli przyczyna nie zostanie usunięta i proces zapalny utrzymuje się długi czas (powyżej 3 mies.), mówimy o przewlekłym śródmiąższowym zapaleniu nerek. W przypadku przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek z czasem rozwija się włóknienie (bliznowacenie) tkanki cewkowo-śródmiąższowej, wtórne uszkodzenie kłębuszków nerkowych i – u części osób – dochodzi do niewydolności nerek.
Przyczyny śródmiąższowego zapalenie nerek
Przyczyny ostrego procesu zapalnego
Przyczyną ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek najczęściej (w ponad 75% przypadków) są leki. Praktycznie każdy lek może wywołać ostre śródmiąższowe zapalenie nerek u osób cechujących się nadwrażliwością na jego działanie. Najczęściej są to:
- antybiotyki
- niesteroidowe leki przeciwzapalne.
Spośród antybiotyków głównie ampicylina, metycylina, penicylina, cefalosporyny, fluorochinolony, sulfonamidy, wankomycyna, erytromycyna, tetracykliny, ryfampicyna.
Spośród niesteroidowych leków przeciwzapalnych przyczynę najczęściej stanowią fenoprofen, fenylobutazon, ibuprofen, indometacyna, naproksen, piroksykam.
Mogą to być także inhibitory pompy protonowej (wszystkie, najczęściej omeprazol), tzw. inhibitory immunologicznych punktów kontrolnych (np. pembrolizumab, niwolumab, ipilimumab), leki moczopędne (furosemid), allopurynol, febuksostat, leki stosowane leczeniu nadciśnienia tętniczego (tzw. ACE-inhibitory), interferon, leki przeciwwirusowe, leki przeciwdrgawkowe i inne, a także preparaty ziołowe bez certyfikatu wydanego przez instytucje państwowe (najczęściej tzw. chińskie zioła odchudzające).
W ok. 15–20% przypadków ostre śródmiąższowe zapalenie nerek jest powikłaniem zakażenia ogólnoustrojowego (np. legionelloza, salmonelloza, bruceloza, zakażenie wirusem cytomegalii) lub innej choroby ogólnoustrojowej (np. sarkoidoza), a także zaburzeń metabolicznych (np. ostra nefropatia szczawianowa, ostra nefrokalcynoza, ostra nefropatia moczanowa) lub toksyn, np. orelaniny (zatrucie zasłonakiem rudym). U około 10% chorych przyczyna jest nieznana, wówczas mówi się o ostrym idiopatycznym zapaleniu nerek.
Przyczyny przewlekłego procesu zapalnego
Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek może być spowodowane:
- przewlekłym zakażeniem szerzącym się od strony dróg moczowych (tzw. przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek)
- gruźlicą nerek
- lekami (np. leki przeciwbólowe - niesteroidowe leki przeciwzapalne, sole litu, cyklosporyna)
- przewlekłym narażeniem na ołów lub kadm (np. praca w hutnictwie)
- chorobami metabolicznymi (np. dna moczanowa, choroby przebiegające z nieprawidłowo dużym stężeniem wapnia lub małym stężeniem potasu w surowicy).
Może również towarzyszyć chorobom immunologicznym (np. zespół Sjögrena).
Jak często występuje śródmiąższowe zapalenie nerek?
Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek jest chorobą stosunkowo rzadką. Nie ma szczegółowych informacji o częstości występowania. Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek jest przyczyną około 15% przypadków ciężkiej ostrej niewydolności nerek (zobacz odpowiednie rozdziały). Występuje w każdym wieku, jednak najczęściej u osób w starszym wieku. Częstość przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek również nie jest znana, natomiast stanowi ono przyczynę 5–10% przypadków schyłkowej przewlekłej niewydolności nerek wymagającej leczenia nerkozastępczego.
Jak się objawia śródmiąższowe zapalenie nerek?
Objawy ostrego śródmiąższowego zapalenia
Objawy ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek mogą się pojawić od pierwszego dnia do ponad 2 miesięcy (przeciętnie w okresie 3 tyg.) po zadziałaniu przyczyny (np. rozpoczęcie przyjmowania leku). Najczęstsze objawy to:
- pojawienie się gorączki (od stanów podgorączkowych do przekraczającej 39°C)
- tępe bóle w okolicy lędźwiowej
- osutka na skórze o różnej lokalizacji.
Mogą występować bóle stawów, obrzęki i nadciśnienie tętnicze. Mocz może mieć czerwone zabarwienie (krwiomocz), a jego objętość może się zmniejszać, co jest objawem wskazującym na rozwijającą się ostrą niewydolność nerek. Mogą występować też inne objawy ostrej niewydolności nerek.
Objawy przewlekłego śródmiąższowego zapalenia
Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek może przebiegać bezobjawowo przez wiele lat. Nie wywołuje charakterystycznych objawów i jest przyczyną przewlekłej choroby nerek. Częściej niż w innych przewlekłych chorobach nerek występują zaburzenia czynności cewek nerkowych, co może objawiać się obecnością w moczu glukozy (u osób bez cukrzycy), utratą potasu, fosforu lub kwasicą cewkową (zobacz rozdział o tubulopatiach).
Co robić w razie wystąpienia objawów śródmiąższowego zapalenia nerek?
W razie uzyskania nieprawidłowego wyniku badania moczu lub wystąpienia objawów przedstawionych wyżej należy się niezwłocznie zgłosić do lekarza. Należy również przerwać stosowanie podejrzanego leku (lub leków) i powiadomić o tym lekarza, informując go jednocześnie szczegółowo o dotychczasowym przebiegu choroby od początku i o stosowanych lekach.
Śródmiąższowe zapalenie nerek – rozpoznanie
Lekarz wstępnie rozpoznaje ostre śródmiąższowe zapalenie nerek na podstawie wywiadu (w którym istotne znaczenie ma kolejność pojawiania się objawów w związku ze stosowaniem nowego leku lub narażeniem na substancje toksyczne) oraz badania przedmiotowego.
Lekarz zwykle kieruje chorego do szpitala. Na podstawie badań krwi oraz moczu ocenia się stopień uszkodzenia nerek i istniejące zaburzenia funkcjonowania organizmu. Zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy świadczy o ostrej niewydolności nerek. Konieczne jest wówczas wykonanie odpowiednich badań (zobacz: ostra niewydolność nerek). Dla ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek wywołanego substancjami chemicznymi (najczęściej leki) charakterystyczne jest zwiększenie w obrazie krwi odsetka leukocytów kwasochłonnych (tzw. eozynofile).
W badaniu ogólnym moczu często występują białkomocz, zwiększona liczba erytrocytów i leukocytów. W przypadkach, gdy rozpoznanie jest niepewne, zwłaszcza u osób z niewydolnością nerek, wykonuje się biopsję nerki.
W przypadku przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek lekarz na podstawie utrzymujących się ponad 3 miesiące cech uszkodzenia nerek rozpoznaje przewlekłą chorobę nerek. Następnie na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego oraz wykonanych badań laboratoryjnych i obrazowych rozpoznaje przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek jako przyczynę przewlekłego ich uszkodzenia.
Śródmiąższowe zapalenie nerek - leczenie
Należy niezwłocznie wyeliminować przyczynę ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek – zaprzestać stosowania leku (leków) lub innych substancji mogących stanowić przyczynę lub intensywnie leczyć zakażenie ogólnoustrojowe. Należy unikać leków mogących potencjalnie uszkodzić nerki (nefrotoksycznych) oraz często wywołujących śródmiąższowe zapalenie nerek.
U chorych wyrównuje się zaburzenia elektrolitowe i kwasowo-zasadowe, w razie obrzęków stosuje leki moczopędne, a w razie wysokiego ciśnienia krwi – leki hipotensyjne, czyli obniżające ciśnienie tętnicze. W większości przypadków postępowanie takie prowadzi do stopniowego ustępowania objawów. W ciężkich przypadkach, zwłaszcza gdy wynik biopsji nerki potwierdził rozpoznanie, stosuje się krótkotrwałe leczenie immunosupresyjne glikokortykosteroidami, a w razie nieskuteczności takiego leczenia także innymi lekami immunosupresyjnymi: cyklofosfamidem lub mykofenolanem mofetylu.U części chorych z ostrą niewydolnością nerek konieczne jest leczenie nerkozastępcze, zwykle hemodializami.
Również w przypadku przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek podstawowe znaczenie ma usunięcie przyczyny: zaprzestanie przyjmowania leków wywołujących uszkodzenie nerek, eliminacja narażenia na substancje toksyczne, skuteczne leczenie dny moczanowej oraz innych zaburzeń lub chorób metabolicznych, gdy zostają uznane za przyczynę choroby. W każdym przypadku należy wdrożyć leczenie zwalniające postęp przewlekłej choroby nerek oraz leczyć istniejące powikłania przewlekłej niewydolności nerek.
Czy możliwe jest całkowite wyleczenie śródmiąższowego zapalenia nerek?
U około połowy chorych z ostrym śródmiąższowym zapaleniem nerek dochodzi do całkowitego wyleczenia, gdy przyczyna została wcześnie usunięta i nie było konieczności stosowania leczenia nerkozastępczego z powodu ostrej niewydolności nerek.
W przypadkach o ciężkim przebiegu zwykle pozostaje uszkodzenie nerek, a ok. 10% chorych trwale wymaga leczenia nerkozastępczego.
W przypadku przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek całkowite wyleczenie nie jest możliwe, natomiast usuwając przyczynę oraz wdrażając leczenie chroniące nerki (nefroprotekcyjne) można zahamować lub zwolnić postęp przewlekłej choroby nerek.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia śródmiąższowego zapalenia nerek?
Należy bezwzględnie unikać substancji lub leku, który wcześniej wywołał chorobę. Po przebyciu ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek zwykle konieczny jest nadzór specjalistyczny przez nefrologa przez kilka miesięcy w przypadku osób całkowicie zdrowiejących lub na stałe u osób z trwałym uszkodzeniem nerek. Osoby z przewlekłym śródmiąższowym zapaleniem nerek powinny być pod okresowym lub stałym nadzorem nefrologa.
Co robić, aby uniknąć zachorowania na śródmiąższowe zapalenie nerek?
Stosowanie wszystkich leków, a zwłaszcza antybiotyków i niesteroidowych leków przeciwzapalnych należy ograniczyć do istotnych wskazań, zgodnie z zaleceniami wyłącznie lekarza (a nie farmaceuty, rodziny, znajomych). Trzeba unikać narażenia na substancje toksyczne oraz stosowania nielegalnych substancji „leczniczych”, w tym preparatów ziołowych bez certyfikatu dopuszczającego do użycia wydanego przez oficjalne instytucje państwowe. Należy zrezygnować z przewlekłego nadużywania leków przeciwbólowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych, zwłaszcza w dużych dawkach, a także preparatów litu. Konieczne jest unikanie przewlekłego narażenia na substancje toksyczne, np. ołów i kadm oraz właściwe leczenie zaburzeń metabolicznych i chorób wywołujących przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek.
